Nefropati kehamilan

Nefropati kehamilan merupakan komplikasi pada paruh kedua kehamilan, yang ditandai dengan hipertensi arteri, proteinuria, sering dikombinasikan dengan edema, yang dapat bersifat progresif dengan berkembangnya kondisi kritis pada ibu dan janin (eklampsia, sindrom HELLP, sindrom DIC, retardasi pertumbuhan intrauterin, dan kematian janin).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penyebab nefropati maternal

Penyebab nefropati kehamilan masih belum jelas, sementara mekanisme patofisiologinya telah dipelajari dengan cukup baik. Menurut konsep modern, nefropati kehamilan harus dianggap sebagai komplikasi sistemik kehamilan, di mana hampir semua organ vital terpengaruh, dan hipertensi arteri hanyalah salah satu aspek dari masalah tersebut. Ciri patogenetik utama preeklamsia adalah kerusakan dan disfungsi endotel vaskular, terutama yang terlihat di tempat tidur mikrosirkulasi plasenta dan ginjal.

Akibat patologi endotel, sintesis vasodilator, faktor antiplatelet dan antikoagulan (prostasiklin, oksida nitrat, antitrombin III), yang memberikan atrombogenisitas alami endotelium, menurun, dan sebaliknya, pelepasan vasokonstriktor dan prokoagulan (endotelin, tromboksan, faktor von Willebrand, fibronektin, penghambat aktivator plasminogen) meningkat. Perubahan ini menyebabkan gangguan berikut:

• Meningkatnya kepekaan dinding pembuluh darah terhadap efek tekanan dan vasokonstriksi.
• Meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah dengan kebocoran sebagian plasma ke ruang interstisial, yang disertai dengan perkembangan edema, penurunan volume cairan yang bersirkulasi dan penebalan darah.
• Aktivasi hubungan trombosit dan plasma hemostasis dengan pengembangan koagulasi darah intravaskular.

Kombinasi vasokonstriksi, penurunan volume cairan sirkulasi, dan pembentukan trombus menyebabkan terganggunya perfusi organ dan jaringan dengan berkembangnya iskemia organ, terutama plasenta, ginjal, otak, dan hati.

Mekanisme pemicu yang memulai proses yang dijelaskan belum ditetapkan dengan jelas. Namun, menurut hipotesis CJM de Groot dan RN Taylor yang paling umum saat ini, mekanisme utama dianggap sebagai pelanggaran adaptasi arteri spiralis uterus terhadap kehamilan yang sedang berkembang, yang mengarah pada perkembangan insufisiensi plasenta sirkulasi. Hal ini mengakibatkan produksi faktor-faktor oleh plasenta iskemik yang memiliki sifat-sifat toksin endotel dan menyebabkan kerusakan sistemik pada endotelium pada nefropati kehamilan. Faktor-faktor lain yang menginduksi kerusakan endotel pada preeklamsia meliputi aktivasi neutrofil yang dimediasi sitokin, peroksidasi lipid, dan stres oksidatif.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Faktor risiko

Faktor risiko utama nefropati pada ibu hamil adalah kehamilan pertama, di mana kemungkinan terjadinya nefropati 15 kali lebih tinggi dibandingkan pada kehamilan kedua. Hipertensi gestasional juga lebih sering terjadi pada kehamilan pertama.

Faktor risiko penting lainnya untuk nefropati pada wanita hamil adalah patologi somatik: penyakit pada sistem kardiovaskular (terutama hipertensi arteri), ginjal, penyakit sistemik jaringan ikat, diabetes melitus, obesitas.

Faktor risiko tambahan untuk nefropati kehamilan meliputi usia ibu (di atas 35 dan di bawah 19 tahun), merokok, riwayat keluarga nefropati kehamilan pada pihak ibu, dan kehamilan ganda.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenesis

Perubahan utama pada nefropati kehamilan terjadi pada pembuluh darah plasenta dan ginjal. Perubahan ini diamati secara konstan, terlepas dari keterlibatan organ dan sistem lain dalam proses tersebut.

Patomorfologi tempat tidur uteroplasenta

Selama kehamilan normal, pembentukan sistem vaskular plasenta terjadi melalui interaksi trofoblas (lapisan luar sel embrio) dengan arteri spiralis uterus. Trofoblas memiliki kemampuan untuk tumbuh secara invasif jauh ke dalam uterus dan membentuk vili. Secara bertahap, vili tumbuh, membentuk sistem vaskularnya sendiri yang terhubung melalui tali pusat ke sistem peredaran darah janin. Pada saat yang sama, dengan invasi trofoblas ke dalam arteri spiralis uterus, perubahan struktural pada pembuluh ini berkembang, yang diekspresikan dalam hilangnya lapisan endotel dan otot, membran elastis internal, yang mengakibatkan mereka secara praktis berubah dari arteri otot menjadi sinusoid yang menganga. Dalam proses transformasi tersebut, arteri spiralis memendek, mengembang, dan meluruskan, kehilangan kemampuan untuk merespons efek tekanan. Perubahan ini, yang dialami setiap arteri spiralis, merupakan mekanisme adaptif yang memastikan masuknya darah ibu ke ruang intervili sesuai dengan kebutuhan janin. Transformasi arteri spiralis uterus dan pembentukan sistem vaskular plasenta dan janin selesai pada minggu ke-18-22 kehamilan. Dari periode inilah preeklamsia (eklamsia) dapat berkembang.

Pada nefropati kehamilan, perubahan adaptif dialami oleh setengah hingga dua pertiga arteri spiralis, dan reorganisasi struktural tidak selesai di dalamnya, karena lapisan otot sebagian atau seluruhnya terpelihara di dalam pembuluh darah. Ketidakcukupan kualitatif dan kuantitatif reorganisasi fisiologis tersebut menyebabkan penurunan aliran darah plasenta, yang meningkat seiring dengan perkembangan kehamilan. Selain itu, lapisan otot yang tersisa di dalam pembuluh darah mempertahankan kepekaannya terhadap rangsangan vasomotor dan, oleh karena itu, kemampuan untuk melakukan vasokonstriksi.

Tanda khas lain, meskipun tidak spesifik, dari patologi vaskular pada tempat tidur plasenta pada nefropati kehamilan adalah "aterosis akut." Istilah ini merujuk pada arteriopati nekrosis yang ditandai dengan nekrosis fibrinoid pada dinding pembuluh darah, akumulasi sel busa (makrofag yang mengandung lipid) pada dinding pembuluh darah yang rusak, proliferasi fibroblas, dan infiltrasi perivaskular sel mononuklear.

Perubahan-perubahan ini menyebabkan meningkatnya iskemia plasenta, yang pada kasus-kasus paling parah menyebabkan infark plasenta dan kerusakan janin: kemungkinan terjadinya retardasi pertumbuhan intrauterin dan kematian janin pada preeklamsia meningkat 2-10 kali lipat.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patomorfologi ginjal

Tanda morfologi khas nefropati kehamilan adalah endoteliosis glomerulus-kapiler - perubahan pada glomerulus yang disebabkan oleh patologi endotel. Glomerulus membesar, lumen lengkung kapiler menyempit tajam karena pembengkakan sel endotel. Dalam kebanyakan kasus, peningkatan matriks mesangial juga dicatat, interposisi proses mesangiosit antara membran dasar dan endotelium dengan akumulasi matriks di area ini, yang dapat diambil untuk penebalan membran dasar. Terkadang endapan fibrin dan IgM ditemukan di glomerulus. Tingkat keparahan perubahan morfologi berkorelasi dengan tingkat keparahan manifestasi klinis nefropati kehamilan. Endoteliosis glomerulus-kapiler sepenuhnya reversibel dan menghilang dalam beberapa minggu setelah melahirkan.

Tanda morfologis preeklamsia yang langka (khas untuk kasus dengan onset dini dan perjalanan penyakit yang parah) dianggap sebagai hialinosis glomerulus segmental fokal, yang terdeteksi selama biopsi ginjal pada periode pascapersalinan. Perkembangannya dikaitkan dengan endoteliosis glomerulus dan koagulasi darah intraglomerulus, yang menyebabkan iskemia ginjal. Tanda morfologis nefropati kehamilan yang parah lainnya adalah nekrosis fibrinoid dan sklerosis arteri interlobaris, yang berkembang sebagai akibat dari efek kerusakan langsung dari hipertensi arteri akut dan tinggi. Pada wanita dengan hialinosis glomerulus segmental fokal dan sklerosis pembuluh darah intrarenal, hipertensi arteri kemudian berlanjut, terkadang dengan perjalanan penyakit yang ganas.

Perubahan anatomi dan fungsi pada sistem urin

Selama kehamilan normal, ginjal bertambah besar: panjangnya bertambah 1,5-2 cm. Perubahan anatomi utama memengaruhi pelvis renalis: pelebaran pelvis renalis, kaliks, dan ureter, yang disebabkan oleh hiperprogestinemia, sudah terlihat pada tahap awal kehamilan. Biasanya, pelebaran pelvis renalis lebih jelas di sebelah kanan. Pada paruh kedua kehamilan, perubahan pada saluran kemih berlanjut karena tidak hanya faktor hormonal, tetapi juga efek mekanis dari rahim yang membesar. Perubahan ini, yang menyebabkan gangguan urodinamik dan stasis urin, menjadi faktor risiko untuk perkembangan infeksi saluran kemih (dari bakteriuria asimtomatik hingga pielonefritis akut) pada wanita hamil.

[ 20 ]

Perubahan hemodinamik ginjal dan fungsi ginjal

Kehamilan fisiologis ditandai dengan vasodilatasi sistemik yang signifikan, yang berkembang sejak awal kehamilan. Pada wanita hamil, aliran darah ginjal dan SCF meningkat: nilai maksimum indikator ini tercatat pada trimester pertama dan, rata-rata, melebihi nilai pada wanita yang tidak hamil sebesar 35-50%. Peningkatan aliran darah ginjal dan SCF dikaitkan dengan pelebaran pembuluh ginjal dan peningkatan aliran plasma glomerulus, yang ditetapkan dengan metode mikropunktur pada model eksperimental kehamilan pada tikus.

• Selama kehamilan, produksi kreatinin tidak meningkat, sehingga peningkatan SCF menyebabkan penurunan konsentrasi kreatinin dalam darah, serta produk metabolisme nitrogen lainnya. Kadar kreatinin normal selama kehamilan tidak melebihi 1 mg/dL, asam urat - 4,5 mg/dL, nitrogen urea - 12 mg/dL.
• Peningkatan SCF dengan reabsorpsi tubulus yang tidak berubah selama kehamilan merupakan penyebab peningkatan ekskresi glukosa, asam urat, kalsium, asam amino, dan bikarbonat melalui urin. Bikarbonaturia dianggap sebagai reaksi kompensasi sebagai respons terhadap perkembangan hipokapnia (alkalosis pernapasan berkembang pada wanita hamil akibat hiperventilasi fisiologis). Reaksi urin alkali yang terus-menerus, karakteristik kehamilan, merupakan faktor risiko lain untuk perkembangan infeksi saluran kemih.
• Akibat peningkatan SCF, proteinuria fisiologis pada ibu hamil juga berkembang. Ekskresi protein harian selama kehamilan adalah 150-300 mg.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Perubahan keseimbangan air-garam

Selama kehamilan fisiologis, terjadi perubahan signifikan pada keseimbangan air-garam. Akibat hiperproduksi mineralokortikoid, terjadi retensi ion natrium dan air yang signifikan. Pada akhir kehamilan, sekitar 900 mEq natrium terakumulasi dalam tubuh wanita hamil, yang setara dengan 6-8 liter cairan, yang menyebabkan peningkatan volume plasma yang bersirkulasi selama kehamilan hingga 40-50%, dengan peningkatan maksimum terjadi pada paruh kedua kehamilan. Sekitar dua pertiga dari natrium yang terakumulasi (atau volume yang setara) terkandung dalam jaringan janin, sepertiga - dalam tubuh ibu, didistribusikan secara merata antara dasar vaskular dan interstitium. Akibatnya, seiring dengan peningkatan volume darah intravaskular, hidrofilisitas jaringan meningkat dan edema fisiologis berkembang, terdeteksi pada berbagai tahap kehamilan pada 80% wanita. Edema ini tidak stabil, tidak dikombinasikan dengan proteinuria dan / atau peningkatan tekanan darah dan tidak memerlukan pengobatan dalam hal ini.

Akibat retensi ion natrium dan air, fenomena pengenceran darah berkembang. Hal ini dapat didiagnosis berdasarkan penurunan hematokrit hingga 35-36%, konsentrasi hemoglobin hingga 120-100 g/l, dan penurunan konsentrasi total protein dan albumin dalam darah rata-rata 10 g/l.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Pengaturan tekanan darah selama kehamilan

Selama kehamilan, terjadi penurunan tekanan darah, yang mencapai nilai minimumnya pada akhir trimester pertama. Pada wanita hamil, tekanan darah sistolik rata-rata 10-15 mmHg, dan tekanan darah diastolik 5-15 mmHg lebih rendah daripada sebelum kehamilan. Sejak awal trimester kedua, tekanan darah meningkat secara bertahap sangat lambat dan pada akhir kehamilan dapat mencapai tingkat yang diamati sebelum pembuahan. Penurunan tekanan darah terjadi meskipun terjadi peningkatan volume darah yang bersirkulasi dan volume menit sirkulasi darah, yang merupakan karakteristik kehamilan. Alasan utama penurunan tekanan darah adalah perkembangan vasodilatasi, yang pada gilirannya, merupakan hasil dari efek hormon plasenta pada endotelium vaskular. Selama perjalanan fisiologis kehamilan, plasenta menghasilkan sejumlah besar prostasiklin 1 ₂ dan faktor relaksasi endotel (nitrit oksida), yang memiliki sifat vasodilatasi dan antiplatelet. Selain vasodilatasi, aksi prostasiklin dan oksida nitrat selama kehamilan dikaitkan dengan refrakter dinding pembuluh darah terhadap aksi faktor penekan, yang akhirnya menyebabkan penurunan tekanan darah. Sebagai respons terhadap vasodilatasi dan penurunan tekanan darah selama kehamilan, RAAS diaktifkan.

Sejak awal kehamilan, peningkatan yang nyata dalam aktivitas renin plasma dicatat, mencapai nilai maksimumnya (rata-rata 4 kali lebih banyak daripada sebelum kehamilan) pada paruh kedua kehamilan.

• Peningkatan kadar renin dalam darah disertai dengan peningkatan sekresi aldosteron.
• Keadaan produksi angiotensin II pada wanita hamil belum diteliti secara memadai, tetapi kadarnya tampaknya juga meningkat, karena respons berlebihan terhadap blokade ACE akut terdeteksi pada wanita hamil dengan tekanan darah normal.

Dengan demikian, dapat diasumsikan bahwa aktivasi RAAS selama kehamilan berfungsi sebagai mekanisme penting untuk mencegah hipotensi, karena tekanan darah tetap normal.

Gejala nefropati maternal

Nefropati kehamilan selalu berkembang pada paruh kedua kehamilan. Gejala nefropati kehamilan disajikan di bawah ini.

• Gejala utama nefropati kehamilan adalah proteinuria yang melebihi 0,3 g/hari, yang tingkat keparahannya berfungsi sebagai indikator tingkat keparahan penyakit. Ciri khas proteinuria pada preeklamsia adalah laju peningkatannya: terkadang hanya beberapa jam berlalu dari saat protein muncul dalam urin hingga perkembangan proteinuria masif (5-10 atau bahkan 15-30 g/l). Dalam hal ini, dengan persalinan tepat waktu, sindrom nefrotik mungkin tidak berkembang. Dengan keberadaan proteinuria yang relatif lama (1 minggu atau lebih) yang melebihi 3 g/hari, perkembangan sindrom nefrotik mungkin terjadi, yang indikatornya pada wanita hamil adalah konsentrasi albumin darah kurang dari 25 g/l. Sebagai aturan, proteinuria dikombinasikan dengan hipertensi arteri yang parah. Namun, dalam beberapa kasus, tekanan darah sedikit meningkat, yang tidak menyingkirkan perkembangan preeklamsia/eklamsia, yang memanifestasikan dirinya sebagai proteinuria terisolasi.
• Hipertensi arteri merupakan gejala penting lain dari nefropati pada ibu hamil. Kriteria hipertensi arteri pada ibu hamil adalah peningkatan tekanan darah secara berulang hingga mencapai 140/90 mmHg.
  • Peningkatan tekanan darah diastolik yang terus-menerus hingga 90 mmHg atau lebih, yang tercatat setelah 20 minggu kehamilan, menunjukkan perkembangan hipertensi arteri yang disebabkan oleh kehamilan dan memiliki nilai prognosis yang tidak baik, karena telah ditetapkan bahwa tekanan darah diastolik yang melebihi level ini pada wanita hamil disertai dengan peningkatan mortalitas perinatal. Tekanan darah diastolik yang sama dengan 110 mmHg atau lebih dianggap sebagai tanda preeklamsia.
  • Pada nefropati kehamilan, nilai tekanan darah sistolik tidak mempunyai nilai diagnostik maupun prognostik.
  • Hipertensi arteri dapat memiliki perjalanan penyakit yang progresif atau krisis. Peningkatan tekanan darah pada malam hari merupakan hal yang umum. Dengan tekanan darah yang melebihi 180/110 mm Hg, ensefalopati hipertensi, stroke hemoragik, gagal ventrikel kiri akut dengan edema paru, dan ablasi retina dapat terjadi.
• Kebanyakan wanita dengan nefropati kehamilan mengalami edema, yang disertai dengan pertambahan berat badan yang cepat, tetapi bahkan pada preeklamsia/eklamsia berat, edema mungkin tidak ada. Edema saat ini dikecualikan dari kriteria diagnostik untuk nefropati karena sifatnya yang tidak spesifik.
• Gejala penting nefropati kehamilan adalah hiperurisemia (lebih dari 357 μmol/l), yang biasanya mendahului munculnya proteinuria. Besarnya hiperurisemia memungkinkan seseorang untuk membedakan preeklamsia, di mana kadar asam urat dalam darah dapat mencapai 595 μmol/l, dari hipertensi arteri transien, yang ditandai dengan konsentrasi asam urat yang lebih rendah dalam darah. Hiperurisemia tampaknya disebabkan oleh gangguan perfusi ginjal.
• Pada wanita hamil dengan nefropati, terjadi penurunan aliran darah ginjal dan SCF. Meskipun terjadi penurunan klirens kreatinin, kadar kreatinin dalam darah biasanya tetap normal.
• Komplikasi nefropati pada kehamilan meliputi nekrosis tubular akut dan, dalam kasus yang jarang terjadi, nekrosis kortikal akut, yang bermanifestasi sebagai gambaran klinis gagal ginjal akut.

Kerusakan sistem saraf pusat (eklampsia)

Kerusakan sistem saraf pusat (eklampsia) dalam kebanyakan kasus berkembang sebagai akibat dari perkembangan nefropati kehamilan, namun, dalam 15-20% kasus, eklampsia dapat berkembang tanpa proteinuria dan hipertensi arteri sebelumnya. Eklampsia dianggap sebagai tanda kerusakan sistem saraf pusat iskemik, yang tampaknya disebabkan oleh spasme pembuluh darah otak dan mikroangiopati trombotik akibat hiperkoagulasi intravaskular. Eklampsia berkembang pada paruh kedua kehamilan, biasanya sebelum persalinan atau dalam seminggu setelahnya (pada beberapa pasien langsung selama persalinan), memanifestasikan dirinya sebagai kejang yang menyerupai kejang epilepsi, dan, sebagai aturan, disertai dengan hipertensi arteri, meskipun tidak selalu parah. Perkembangan sindrom kejang dapat didahului oleh prodromal singkat dalam bentuk sakit kepala, gangguan penglihatan, nyeri epigastrium, mual atau muntah. Peningkatan aktivitas enzim hati dalam darah, hiperurisemia, trombositopenia dan gangguan pembekuan darah mungkin terjadi. Dengan mempertimbangkan kemungkinan timbulnya eklampsia tanpa adanya proteinuria dan hipertensi arteri, maka dianjurkan bagi wanita pada paruh kedua kehamilan untuk mempertimbangkan gejala prodromal nefropati kehamilan yang dijelaskan sebagai manifestasi awal preeklampsia sampai penyebab lain diketahui.

Kerusakan hati

Kerusakan hati berkembang pada tahap nefropati progresif paling parah pada kehamilan dan disebabkan oleh mikroangiopati trombotik pada pembuluh intrahepatik, yang mengakibatkan kerusakan iskemik pada organ.

Secara morfologis, jenis lesi ini ditandai dengan perdarahan intrahepatik, pengendapan fibrin periportal, dan fokus nekrosis jaringan hati.

Kombinasi kerusakan hati dengan anemia hemolitik mikroangiopatik pada pasien preeklamsia (eklamsia) disebut sindrom HELLP (Hemolisis, Enzim Hati Tinggi, Trombosit Rendah - hemolisis, peningkatan aktivitas enzim hati, trombositopenia), berkembang pada 0,2-0,9% wanita hamil. Sindrom ini terjadi 2 kali lebih sering pada kehamilan berulang, terutama dengan hasil yang tidak menguntungkan dari yang pertama, dan disertai dengan kematian perinatal yang tinggi (30-60%) dan ibu (24-30%), dan hampir 50% bayi baru lahir menunjukkan tanda-tanda retardasi pertumbuhan intrauterin. Dalam 70% kasus, sindrom HELLP berkembang segera sebelum melahirkan, meskipun dapat juga terjadi 24-48 jam setelahnya. Gambaran klinis sindrom HELLP mencakup gejala kerusakan hati (peningkatan aktivitas transaminase dan γ-glutamiltransferase dalam darah), anemia hemolitik (adanya hemolisis dinilai dari peningkatan persentase eritrosit yang terfragmentasi dalam apusan darah tepi dan aktivitas laktat dehidrogenase lebih dari 600 IU/l), trombositopenia (kurang dari 100.000 dalam 1 μl) diikuti oleh gagal ginjal akut atau, lebih jarang, kegagalan organ multipel. Pada 25% pasien, patologi ini diperumit oleh perkembangan sindrom DIC. Dalam kasus yang jarang terjadi, sindrom HELLP dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa bagi seorang wanita: hematoma subkapsular, perdarahan ke dalam parenkim, dan ruptur hati. Satu-satunya pengobatan yang efektif untuk sindrom HELLP adalah persalinan darurat.

Patologi sistem pembekuan darah

Pada pasien dengan nefropati kehamilan, aktivasi pembekuan darah intravaskular diamati, yang disebabkan oleh kerusakan endotel vaskular. Akibatnya, terjadi aktivasi trombosit, sebagaimana dibuktikan oleh penurunan jumlah mereka (karena "konsumsi" mereka dalam fokus kerusakan endotel), peningkatan konsentrasi zat yang terkandung dalam trombosit (tromboglobulin, tromboksan A1, cerotonin) dalam darah, penurunan sifat agregasi sel-sel ini dalam sampel in vitro. Seiring dengan aktivasi trombosit, aktivasi hubungan plasma koagulasi dan fibrinolisis terjadi, yang tanda-tanda laboratoriumnya adalah peningkatan konsentrasi produk degradasi fibrinogen dan kompleks fibrin-monomer yang larut. Dalam kasus yang paling parah, perkembangan nefropati kehamilan diperumit oleh perkembangan sindrom DIC akut, yang dimanifestasikan oleh perdarahan umum dan gejala kegagalan banyak organ. Pada sindrom DIC akut, pasien mengalami trombositopenia berat (kurang dari 50.000 dalam 1 μl) dan hipofibrinogenemia yang parah, persentase eritrosit terfragmentasi yang tinggi.

Perjalanan Nefropati pada Ibu Hamil

Nefropati kehamilan selalu berkembang pada paruh kedua kehamilan. Dalam kebanyakan kasus, nefropati terjadi setelah 34 minggu kehamilan. Perkembangan dini (sebelum 34 minggu) dan perjalanan nefropati kehamilan yang parah merupakan ciri khas pasien dengan sindrom antifosfolipid. Preeklamsia ditandai dengan perjalanan progresif, yang diekspresikan dalam peningkatan proteinuria dan hipertensi arteri yang stabil atau munculnya tanda-tanda klinis baru, yang dapat mengakibatkan perkembangan kondisi kritis seperti eklamsia, sindrom DIC akut, gagal hati atau ginjal, pelepasan prematur plasenta yang terletak normal, kematian janin. Periode waktu dari manifestasi klinis pertama nefropati hingga perkembangan kondisi ini bervariasi dari 2 hari hingga 3 minggu, tidak melebihi 12 hari pada sebagian besar pasien. Durasi tahap pra-kritis nefropati kehamilan biasanya 4-5 minggu, namun, perjalanan preeklamsia fulminan mungkin terjadi, di mana hanya beberapa jam berlalu dari munculnya gejala pertama nefropati kehamilan hingga kematian pasien.

Formulir

Istilah domestik "nefropati kehamilan" memiliki kriteria klinis yang mirip dengan istilah internasional "preeklamsia" atau "hipertensi proteinuria". Akan tetapi, klasifikasi sindrom ini diterima di Rusia dan luar negeri. Di Rusia, nefropati kehamilan merupakan salah satu tahap gestosis (kependekan dari istilah Jerman Gestationstoxicose - toksikosis kehamilan), yang terbagi menjadi dropsy (edema terisolasi), nefropati kehamilan (kombinasi proteinuria dan hipertensi arteri), preeklamsia (kombinasi nefropati dengan kerusakan sedang pada sistem saraf pusat) dan eklamsia (nefropati dan kerusakan parah pada sistem saraf pusat dengan kejang dan sering kali koma). Di luar negeri, menurut klasifikasi WHO (1996), preeklamsia dianggap sebagai salah satu bentuk hipertensi arteri kehamilan.

Ada 4 bentuk hipertensi arteri pada wanita hamil.

1. Preeklamsia/eklamsia.
2. Hipertensi arteri kronis.
3. Hipertensi arteri kronik yang berhubungan dengan preeklamsia/eklamsia.
4. Hipertensi gestasional.

• Preeklamsia (hipertensi proteinurik, nefropati kehamilan) adalah sindrom spesifik yang berkembang pada paruh kedua kehamilan dan ditandai oleh hipertensi arteri dan proteinuria. Edema saat ini tidak dianggap sebagai tanda diagnostik preeklamsia karena sifatnya yang tidak spesifik. Eklamsia adalah lesi SSP yang berkembang sebagai akibat dari perkembangan preeklamsia.
• Hipertensi arteri kronik adalah hipertensi arteri yang sudah ada sebelum kehamilan (hipertensi, hipertensi arteri sekunder, termasuk etiologi ginjal). Kriterianya tercantum di bawah ini.
  • Pencatatan tekanan darah sama dengan 140/90 mm Hg atau lebih, setidaknya 2 kali sebelum kehamilan.
  • Deteksi tekanan darah tinggi pada paruh pertama kehamilan.
  • Meningkatnya tekanan darah yang berlangsung lebih dari 12 minggu setelah melahirkan, jika pertama kali tercatat pada paruh kedua kehamilan.
• Hipertensi gestasional adalah peningkatan tekanan darah yang tidak rumit (tanpa proteinuria) dan terisolasi, yang pertama kali terdeteksi pada paruh kedua kehamilan. Wanita dengan hipertensi gestasional harus diobservasi setidaknya selama 12 minggu setelah melahirkan sebelum menegakkan diagnosis, yang dapat berupa rumusan berikut.
  • Hipertensi arteri sementara (jika tekanan darah kembali normal).
  • Hipertensi arteri kronik (dengan peningkatan tekanan darah yang terus-menerus).

Di luar negeri, istilah "hipertensi arteri akibat kehamilan" sering digunakan, yang menggabungkan preeklamsia dan hipertensi arteri sementara. Dalam kasus ini, hipertensi arteri sementara disebut hipertensi arteri akibat kehamilan sedang, dan preeklamsia disebut hipertensi arteri akibat kehamilan berat, sehingga perbedaan ini didasarkan pada tingkat keparahan hipertensi arteri dan adanya proteinuria.

Hipertensi arteri pada ibu hamil merupakan salah satu komplikasi kehamilan yang paling penting dan tersebar luas yang bersifat terapeutik. Di berbagai negara di dunia, hipertensi terdeteksi pada 8-15% ibu hamil. Prevalensi preeklamsia (nefropati ibu hamil) sekitar 3%, dan eklamsia - 0,1%. Di Rusia, menurut sebuah studi epidemiologi yang dilakukan pada tahun 1998, hipertensi arteri tercatat pada 20% ibu hamil. Diagnosis "gestosis" ditegakkan pada 13,5% dari semua ibu hamil. Variabilitas data epidemiologi tersebut disebabkan oleh perbedaan klasifikasi dan kriteria diagnostik yang diadopsi di Rusia dan luar negeri.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Pengobatan nefropati maternal

Pengobatan konservatif nefropati kehamilan tidak efektif. Upaya mempertahankan kehamilan dengan menurunkan tekanan darah dapat membahayakan ibu dan janin, karena koreksi hipertensi arteri tidak memengaruhi perkembangan gestosis dan tidak menyingkirkan kemungkinan terjadinya eklampsia dan insufisiensi plasenta berat. Dalam hal ini, diagnosis nefropati kehamilan yang sudah ditetapkan menjadi indikasi untuk melahirkan, yang dianggap sebagai satu-satunya metode pengobatan yang efektif. Setelah melahirkan, terjadi pembalikan cepat pada semua manifestasi klinis.

Pasien dengan nefropati kehamilan harus segera dirawat inap di unit perawatan intensif. Istirahat di tempat tidur (yang meningkatkan aliran darah uteroplasenta), pemantauan ibu dan janin, pencegahan eklampsia, terapi sedatif dan antihipertensi, koreksi hipovolemia, gangguan hemodinamik dan koagulasi diindikasikan. Penilaian dinamis terhadap tingkat keparahan wanita dan janin diperlukan untuk membuat keputusan tepat waktu tentang persalinan. Untuk tujuan ini, pemantauan tekanan darah yang cermat, penentuan proteinuria dan diuresis harian (kadang-kadang setiap jam) dilakukan. Tes darah biokimia dilakukan setiap hari, termasuk penentuan konsentrasi protein total, kreatinin, asam urat, aktivitas transaminase hati, kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dalam darah, parameter koagulogram dipantau. Pemeriksaan janin meliputi USG dan metode biofisik.

• Magnesium sulfat dianggap sebagai obat pilihan untuk pencegahan eklampsia, karena obat ini mengurangi rangsangan sistem saraf pusat lebih besar daripada obat-obatan neuroleptik dan obat penenang, dan lebih unggul dalam hal keamanan bagi ibu dan janin. Meskipun magnesium sulfat saat ini tidak dianggap sebagai obat antihipertensi, penggunaannya menyebabkan penurunan tekanan darah pada sebagian besar pasien. Magnesium sulfat dianjurkan untuk diberikan segera setelah melahirkan, karena kejang biasanya terjadi pada periode pascapersalinan awal. Penggunaan obat-obatan sebelum melahirkan tidak dianjurkan, karena dapat memperburuk persalinan atau menyebabkan komplikasi anestesi selama operasi caesar.
• Tujuan terapi infus adalah untuk mengoreksi keadaan reologi darah dan hipovolemia guna memastikan perfusi organ yang adekuat, terutama kompleks uteroplasenta dan ginjal. Untuk menghindari hiperhidrasi dan edema paru, pemantauan cermat terhadap diuresis, tekanan arteri, dan hematokrit diperlukan. Baik larutan zat bermolekul rendah (glukosa, dekstran) maupun produk darah (albumin, plasma beku segar) digunakan.
• Dalam perkembangan sindrom DIC, plasma beku segar diresepkan, yang berfungsi sebagai sumber alami antitrombin III, yang memiliki sifat menghalangi pembekuan darah intravaskular. Dosis plasma beku segar adalah 6-12 ml/kg berat badan per hari. Dalam perkembangan sindrom HELLP, disarankan untuk menggabungkan infus plasma beku segar dengan plasmaferesis. Penggunaan plasma beku segar pada gangguan hiperkoagulasi berat dikombinasikan dengan pemberian heparin dengan dosis 10.000-20.000 U/hari. Dalam kasus perdarahan, dosis heparin tidak boleh melebihi 5000 U/hari, dan obat-obatan harus diberikan langsung ke dalam plasma beku segar untuk aktivasi antitrombin III yang lebih cepat, yang kofaktornya adalah heparin.
• Koreksi hipertensi arteri diperlukan jika terjadi nefropati kehamilan untuk mencegah komplikasi akut - pendarahan otak, edema paru, ablasi retina. Pengobatan antihipertensi nefropati kehamilan harus diresepkan pada tekanan darah di atas 160/100 mmHg, namun, penurunan tekanan darah yang cepat dapat menyebabkan penurunan tajam perfusi plasenta, otak dan ginjal, yang akan menyebabkan penurunan kondisi ibu dan janin hingga perkembangan eklampsia dan kematian janin intrauterin. Oleh karena itu, terapi antihipertensi pada wanita hamil dengan preeklampsia harus dilakukan dengan hati-hati, dan tingkat tekanan darah target untuk nefropati kehamilan harus dipertimbangkan 130-140/85-90 mmHg.
  • Jika persalinan dijadwalkan dalam 24 jam ke depan, obat antihipertensi harus diberikan secara parenteral. Dalam kasus ini, beta-blocker labetalol (intravena) atau hidralazin (intravena atau intramuskular) diindikasikan. Penghambat saluran kalsium sublingual juga memungkinkan. Jika kontrol tekanan darah dengan obat-obatan ini tidak tercapai, natrium nitroprusida intravena dibenarkan, meskipun toksisitasnya terhadap janin.
  • Dalam kasus di mana persalinan dapat tertunda, obat-obatan diberikan secara oral.
    • Obat antihipertensi yang aman dan efektif selama kehamilan adalah a-methyldopa, yang harus diresepkan dalam dosis 2-3 kali lebih tinggi daripada yang diterima secara umum karena kekhasan metabolisme hati obat pada wanita hamil. Penggunaan beta-blocker juga diindikasikan: atenolol dengan dosis 50-100 mg / hari dalam 2 dosis, metoprolol dengan dosis 100-200 mg / hari dalam 2 dosis, betaxolol pada 5-20 mg / hari dalam 1 dosis. Selain obat-obatan ini, dimungkinkan untuk menggunakan penghambat saluran kalsium lambat, biasanya seri nifedipine.
    • Pemberian thiazide dan diuretik lainnya sebagai obat antihipertensi tidak dianjurkan bagi wanita hamil, karena penggunaannya dapat mengurangi volume darah yang beredar, yang dapat menyebabkan perkembangan gangguan perfusi pada organ. Pemberian diuretik hanya boleh dilakukan jika terdapat hipertensi arteri yang resistan terhadap obat lain dan berisiko mengalami komplikasi hipertensi.
    • Kehamilan merupakan kontraindikasi mutlak terhadap penggunaan ACE inhibitor, yang dapat menyebabkan kematian janin intrauterin, gagal ginjal akut, dan paten duktus arteriosus pada bayi baru lahir.

Pencegahan

Pencegahan nefropati pada ibu hamil belum sepenuhnya dapat diatasi. Wanita dengan faktor risiko nefropati, dengan mempertimbangkan signifikansi patogenetik kelainan endotel-trombosit, dianjurkan untuk meresepkan asam asetilsalisilat dosis kecil (60-125 mg/hari), yang menghambat sintesis tromboksan dalam trombosit dan tidak memengaruhi produksi prostasiklin oleh endotel vaskular. Namun, dalam penelitian terkontrol plasebo besar yang melibatkan wanita hamil berisiko tinggi, efektivitas obat ini dalam mencegah nefropati pada wanita hamil tidak terbukti. Pengecualiannya adalah wanita dengan sindrom antifosfolipid, di mana pemberian asam asetilsalisilat mencegah perkembangan dini nefropati pada wanita hamil. Juga ditunjukkan bahwa pada pasien dengan sindrom antifosfolipid, risiko preeklamsia berkurang dengan penggunaan obat antikoagulan (heparin).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Ramalan cuaca

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Keluaran untuk sang ibu

Hingga saat ini, nefropati kehamilan masih menjadi salah satu penyebab utama kematian ibu di negara-negara maju. Porsinya dalam struktur kematian ibu adalah 20-33%. Setiap tahun, 50.000 wanita meninggal karena komplikasi kehamilan yang parah ini di seluruh dunia. Penyebab utama kematian pada preeklamsia (eklamsia) adalah kerusakan SSP (stroke hemoragik dan iskemik, edema serebral), edema paru, nekrosis hati, dan sindrom DIC akut. Pada wanita yang pernah mengalami nefropati kehamilan, kejadian hipertensi arteri di masa mendatang tidak melebihi populasi umum. Namun, dengan timbulnya nefropati dini (sebelum 34 minggu kehamilan) atau kekambuhannya selama kehamilan berikutnya, risiko terjadinya hipertensi arteri di masa mendatang meningkat.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Hasil untuk janin

Preeklamsia dikaitkan dengan tingginya angka kematian perinatal, yaitu sebesar 33,7 kasus per 1000 bayi baru lahir (pada wanita dengan tekanan darah normal, angka ini adalah 19,2 kasus per 1000 bayi baru lahir). Selain itu, preeklamsia dikaitkan dengan tingginya insiden kelahiran prematur dan morbiditas perinatal yang disebabkan oleh retardasi pertumbuhan intrauterin dan asfiksia.