Poliangiitis mikroskopis

Poliangiitis mikroskopis merupakan vaskulitis nekrotikans dengan sedikit atau tidak ada endapan imun, yang memengaruhi pembuluh darah kecil (arteriol, kapiler, venula), lebih jarang arteri berukuran sedang, dengan glomerulonefritis nekrotikans dan kapileritis paru yang mendominasi gambaran klinis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Saat ini, poliangiitis mikroskopis tercatat hampir 10 kali lebih sering daripada poliarteritis nodular. Insiden poliangiitis mikroskopis adalah 0,36 per 100.000 populasi. Poliangiitis mikroskopis paling sering berkembang pada usia 50-60 tahun, dengan frekuensi yang hampir sama pada pria dan wanita.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Penyebab poliangiitis mikroskopis

Penyakit poliangiitis mikroskopis dideskripsikan oleh J. Davson dkk. pada tahun 1948 sebagai varian terpisah dari poliarteritis nodular, di mana hipertensi arteri jarang terjadi, tetapi terdapat glomerulonefritis nekrotikans fokal, yang mengindikasikan kerusakan pada pembuluh darah kecil. Bentuk kerusakan ginjal (glomerulonefritis pausi-imun nekrotikans segmental), yang menggabungkan poliangiitis mikroskopis, granulomatosis Wegener, dan glomerulonefritis progresif cepat tanpa tanda-tanda vaskulitis ekstrarenal, menegaskan keabsahan mengisolasi poliangiitis mikroskopis sebagai bentuk nosologis independen, berbeda dari poliarteritis nodular. Deteksi ANCA dalam darah pasien dengan poliangiitis mikroskopis memungkinkan untuk mengklasifikasikan bentuk vaskulitis sistemik ini ke dalam kelompok vaskulitis terkait ANCA, dan glomerulonefritis dalam bentuk vaskulitis ini ke dalam glomerulonefritis progresif cepat imun rendah yang terkait dengan adanya ANCA (tipe III no R. Glassock, 1997).

Konsep dasar peran ANCA dalam patogenesis vaskulitis sistemik diuraikan dalam deskripsi granulomatosis Wegener. Tidak seperti yang terakhir, pANCA terhadap mieloperoksidase terdeteksi dalam darah sebagian besar pasien dengan poliangiitis mikroskopis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogenesis

Ciri khas poliangiitis mikroskopis adalah vaskulitis nekrotikans segmental pada pembuluh darah kecil tanpa tanda-tanda peradangan granulomatosa. Selain vaskulitis pada pembuluh darah mikro, arteritis nekrotikans dapat berkembang, secara histologis mirip dengan yang terjadi pada poliarteritis nodular. Pembuluh darah kecil pada ginjal, paru-paru, dan kulit paling sering terkena.

• Pada kulit, perkembangan venulitis leukositoklastik dermal merupakan ciri khas.
• Alveolitis nekrotikans dengan kapiler septal dan infiltrasi neutrofil masif berkembang di paru-paru. Jika pasien meninggal karena pendarahan paru, hemosiderosis paru ditemukan selama otopsi.
• Ginjal menunjukkan gambaran morfologi glomerulonefritis nekrosis segmental fokal dengan bulan sabit, identik dengan glomerulonefritis pada granulomatosis Wegener. Tidak seperti yang terakhir, kerusakan ginjal pada poliangiitis mikroskopis tidak ditandai oleh granuloma interstisial dan vaskulitis nekrosis pada vasa recta eferen dan kapiler peritubular.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gejala poliangiitis mikroskopis

Gejala poliangiitis mikroskopis dimulai dengan demam, artralgia dan mialgia yang berpindah-pindah, purpura hemoragik, penurunan berat badan. Sekitar sepertiga pasien menderita rinitis nekrotik ulseratif pada awal penyakit. Tidak seperti granulomatosis Wegener, perubahan pada saluran pernapasan bagian atas bersifat reversibel, tidak disertai kerusakan jaringan dan oleh karena itu tidak menyebabkan deformasi hidung.

Biopsi mukosa hidung tidak menunjukkan granuloma, tetapi hanya peradangan nonspesifik. Manifestasi kerusakan organ dalam pada poliangiitis mikroskopis dan granulomatosis Wegener serupa.

Prognosisnya ditentukan oleh kerusakan pada paru-paru dan ginjal.

• Paru-paru terlibat dalam proses patologis pada 50% pasien. Secara klinis, hemoptisis, dispnea, batuk, dan nyeri dada dicatat. Gejala yang paling berbahaya adalah pendarahan paru, yang menjadi penyebab utama kematian pada pasien dengan poliangiitis mikroskopis pada periode akut. Sinar-X menunjukkan infiltrat masif di kedua paru-paru, tanda-tanda alveolitis hemoragik.
• Kerusakan ginjal ditemukan pada 90-100% pasien dengan poliangiitis mikroskopis. Dalam kebanyakan kasus, kerusakan ini memanifestasikan dirinya dengan gejala glomerulonefritis yang berkembang pesat dengan peningkatan gagal ginjal, hematuria persisten, dan proteinuria sedang, yang biasanya tidak mencapai tingkat nefrotik. Hipertensi arteri bersifat sedang dan, tidak seperti granulomatosis Wegener, tidak sering berkembang.

Sekitar 20% pasien, seperti halnya granulomatosis Wegener, mengalami gagal ginjal berat pada saat diagnosis dan memerlukan hemodialisis, yang kemudian dapat dihentikan pada sebagian besar dari mereka.

Selain ginjal dan paru-paru, saluran pencernaan dan sistem saraf tepi juga terkena poliangiitis mikroskopis. Sifat kerusakannya sama seperti pada granulomatosis Wegener.

Diagnostik poliangiitis mikroskopis

Pada pasien dengan poliangiitis mikroskopis, terdeteksi peningkatan LED, anemia hipokromik sedang, peningkatan kasus perdarahan paru, leukositosis neutrofilik, dan peningkatan konsentrasi protein C-reaktif.

Tidak seperti poliarteritis nodosa, penanda HBV tidak ada pada sebagian besar pasien. Hampir 80% pasien memiliki ANCA dalam darah mereka, terutama pada mieloperoksidase (p-ANCA), tetapi 30% memiliki c-ANCA.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Perbedaan diagnosa

Poliangiitis mikroskopis didiagnosis berdasarkan gambaran klinis, data morfologis dan laboratorium. Namun, hampir 20% pasien tidak memiliki ANCA dalam darah, dan biopsi ginjal tidak selalu memungkinkan. Dalam kasus ini, kombinasi glomerulonefritis yang berkembang pesat dengan gejala vaskulitis pembuluh darah kecil lainnya memungkinkan kita untuk mencurigai adanya vaskulitis nekrotikans.

Karena pengobatan poliangiitis mikroskopis dan granulomatosis Wegener adalah sama pada kasus visceritis berat, yang menentukan prognosis, tidak perlu ada perbedaan yang jelas antara bentuk-bentuk vaskulitis sistemik ini.

Diagnosis banding poliangiitis mikroskopis juga dilakukan dengan poliarteritis nodular. Dalam kasus ini, dokter harus dipandu oleh fitur klinis dan laboratorium dari kedua penyakit tersebut. Poliarteritis nodular ditandai dengan sindrom nyeri perut dan polineuropati, hipertensi arteri yang parah, terkadang ganas, yang hampir tidak pernah terjadi pada pasien dengan poliangiitis mikroskopis, sindrom urin jarang, aneurisma atau stenosis pembuluh darah selama angiografi, infeksi HBV yang sering terjadi. Pada poliangiitis mikroskopis, kombinasi alveolitis hemoragik dengan glomerulonefritis progresif cepat, ANCA dalam serum darah paling sering terdeteksi.

Pada pasien dengan poliangiitis mikroskopis, sindrom ginjal-paru memerlukan diagnosis banding dengan sejumlah penyakit yang ditandai dengan gejala klinis serupa.

Pengobatan poliangiitis mikroskopis

Pengobatan poliangiitis mikroskopis sebagai salah satu bentuk vaskulitis terkait ANCA terdiri dari kombinasi glukokortikoid dengan sitostatika. Prinsip dan rejimen pengobatan imunosupresif serupa dengan yang digunakan untuk mengobati granulomatosis Wegener.

Dalam pengobatan glomerulonefritis progresif cepat pauci-imun dalam konteks poliangiitis mikroskopis, terapi siklofosfamid jangka pendek dapat digunakan untuk menginduksi remisi, diikuti dengan transisi ke terapi azatioprin sebagai terapi pemeliharaan, meskipun pada adanya alveolitis hemoragik yang dikombinasikan dengan glomerulonefritis progresif cepat, rejimen terapi semacam itu tidak digunakan. Vaskulitis paru berat dalam konteks poliangiitis mikroskopis merupakan indikasi untuk plasmaferesis dan imunoglobulin intravena berulang. Indikasi lain untuk pemberian imunoglobulin adalah resistensi terhadap terapi imunosupresif aktif, yang dipahami sebagai kurangnya efek (perkembangan vaskulitis yang berkelanjutan) setelah 6 minggu atau lebih penggunaan glukokortikoid dan obat sitostatik.

Ramalan cuaca

Prognosis untuk poliangiitis mikroskopis, serta granulomatosis Wegener, ditentukan oleh kerusakan paru-paru dan ginjal. Hemoptisis merupakan faktor yang secara prognosis tidak menguntungkan dalam hal kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan. Kadar kreatinin dalam darah, yang melebihi 150 μmol/l sebelum pengobatan, merupakan faktor risiko gagal ginjal kronis. Dengan mempertimbangkan frekuensi perdarahan paru masif, yang merupakan penyebab utama kematian pada pasien dengan poliangiitis mikroskopis, bahkan dengan penggunaan gabungan glukokortikoid dan sitostatika, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 65%. Bersamaan dengan perdarahan paru pada periode akut, kematian sering terjadi akibat komplikasi infeksi.

[ 25 ], [ 26 ]