Aneurisma arteri paha belakang

Diagnosis aneurisma arteri poplitea berarti dilatasi fokal pembuluh ini - ekspansi abnormal dindingnya (dalam bentuk tonjolan), yang menyebabkan peningkatan lumen relatif terhadap diameter normal setidaknya 150%.

Ini adalah penyakit pada sistem peredaran darah, yang mana arteri merupakan bagiannya, dan menurut ICD-10 kodenya adalah I72.4 (Aneurisma dan diseksi arteri ekstremitas bawah).

Epidemiologi

Aneurisma arteri poplitea dianggap sebagai penyakit langka, dan insidensinya pada populasi diperkirakan sebesar 0,1–1%. Namun, di antara aneurisma arteri perifer, penyakit ini adalah yang paling umum: mencakup 70–85% dari aneurisma ekstremitas bawah. [ 1 ]

Seperti yang ditunjukkan statistik klinis, prevalensi patologi ini meningkat seiring bertambahnya usia, mencapai kasus maksimum setelah 60-70 tahun. Pasien utama (95-97%) adalah laki-laki (kemungkinan besar karena kecenderungan mereka terhadap aterosklerosis). [ 2 ]

Adanya aneurisma arteri poplitea pada 7-20% kasus (menurut data lain, pada 40-50%) dikaitkan dengan aneurisma pada pembuluh darah lain. Secara khusus, pada individu dengan aneurisma aorta abdominal, insidensi aneurisma arteri poplitea 28% lebih tinggi daripada pada populasi umum.

Selain itu, 42% pasien (menurut data lain, 50–70%) memiliki aneurisma poplitea kontralateral (bilateral). [ 3 ]

Penyebab aneurisma arteri paha belakang

Arteri poplitea (Arteria poplitea) merupakan kelanjutan langsung dari arteri femoralis superfisial (Arteria femoralis) - arteri ini melewati antara kepala medial dan lateral otot gastrocnemius (di belakang otot poplitea) dan memasok darah ke jaringan tungkai bawah distal. Melewati fossa poplitea, pembuluh darah yang lebih kecil bercabang dari arteri ke area sendi lutut, membentuk anastomosis yang memasok darah ke sendi ini. Lebih jauh, di bawah sendi lutut, arteri poplitea bercabang menjadi arteri tibialis anterior (Arteria tibialis anterior) dan batang tibioperoneal atau tibiofibular (Truncus tibiofibularis).

Hingga saat ini, penyebab pasti aneurisma, termasuk aneurisma arteri poplitea, belum diketahui. Para peneliti menduga penyebabnya mungkin kelainan genetik atau yang didapat pada tunika media (lapisan tengah pembuluh darah arteri), serta proses inflamasi, khususnya arteritis inflamasi. Mungkin kecenderungan arteri ini untuk melebar secara fokal dikaitkan dengan ketegangan dinding pembuluh darah selama fleksi dan ekstensi sendi lutut.

Namun sebagian besar ahli meyakini bahwa penyebab aneurisma poplitea pada 90% kasus adalah aterosklerosis. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Faktor risiko

Faktor risiko yang dapat dimodifikasi meliputi dislipidemia (kadar kolesterol dan trigliserida darah tinggi), yang berhubungan dengan aterosklerosis, serta hipertensi, gangguan jaringan ikat (seperti sindrom Marfan dan sindrom Ehler-Danlos), merokok, diabetes, dan cedera. [ 7 ]

Faktor risiko yang tidak dapat diubah meliputi usia lanjut, jenis kelamin laki-laki, ras Kaukasia, dan riwayat keluarga dengan penyakit aneurisma.

Penting juga untuk mempertimbangkan adanya aneurisma dalam riwayat keluarga, yang mungkin merupakan bukti tidak langsung adanya mutasi pada gen elastin atau protein terkait yang diperlukan untuk pembentukan dan pemeliharaan serat elastis yang memengaruhi sifat mekanis dinding arteri.

Pembentukan aneurisma palsu [ 8 ], [ 9 ] disebabkan oleh trauma berulang pada dinding arteri oleh spike osteochondroma selama fleksi dan ekstensi lutut. Trauma berulang ini menyebabkan abrasi kronis arteri poplitea dan perkembangan defek adventitial dengan pseudoaneurisma berikutnya. [ 10 ], [ 11 ]

Penanganan aneurisma palsu sendi poplitea terdiri dari pengangkatan eksostosis melalui pembedahan [ 12 ] dan pemulihan aksis vaskular. Beberapa penulis menyarankan pengangkatan eksostosis yang terletak pada aksis vaskular secara profilaksis untuk mencegah timbulnya kecelakaan tersebut, sementara yang lain menyarankan bahwa pengangkatan melalui pembedahan diindikasikan jika terjadi perubahan ganas atau ketika aksis vaskular terganggu. [ 13 ]

Patogenesis

Arteri poplitea adalah arteri mendistribusikan ekstraorganik dari jenis otot; biasanya, diameternya bervariasi dari 0,7 hingga 1,5 cm, tetapi bervariasi sepanjang seluruh pembuluh. Dan diameter rata-rata bagian yang melebar dalam kebanyakan kasus mencapai 3-4 cm, meskipun pelebaran yang lebih signifikan tidak dikecualikan - hingga aneurisma raksasa. [ 14 ]

Patogenesis sesungguhnya dari pembentukan aneurisma arteri poplitea tidak diketahui dan dikaitkan dengan beberapa faktor.

Semakin banyak penelitian yang mengonfirmasi hubungan antara patogenesis aneurisma dan perubahan struktur dinding pembuluh darah serta sifat biomekaniknya. Yang terakhir ini secara langsung bergantung pada komponen matriks ekstraseluler dinding arteri, khususnya serat elastin dan kolagen, yang (bersama dengan jaringan otot polos) membentuk lapisan tengah arteri (lapisan tengah dindingnya) - media (tunika media).

Protein dominan dari matriks ekstraseluler media adalah elastin matang, protein jaringan ikat hidrofobik, yang secara struktural tersusun dalam bentuk pelat, yang juga memiliki sel otot polos (tersusun dalam cincin konsentris) dan serat kolagen. Berkat elastin, dinding pembuluh darah dapat diregangkan secara reversibel, dan kekuatan dinding pembuluh darah disediakan oleh serat kolagen.

Proses pembentukan dinding pembuluh darah, termasuk elastogenesis – transformasi protein monomerik terlarut tropoelastin (diproduksi oleh fibro dan kondroblas, sel otot polos dan endotelium), terjadi selama perkembangan embrio, dan strukturnya konstan sepanjang hidup.

Namun, seiring bertambahnya usia atau karena efek patologis, struktur serat elastis dapat berubah (akibat kerusakan dan fragmentasi). Selain itu, proses inflamasi menginduksi sintesis tropoelastin, yang pada orang dewasa tidak mampu berubah menjadi elastin. Semua ini memengaruhi biomekanik arteri ke arah pengurangan elastisitas dan ketahanan dindingnya.

Sedangkan untuk hipertensi arteri dan aterosklerosis, peningkatan tekanan menyebabkan peregangan dinding arteri yang melewati fosa poplitea. Dan endapan kolesterol pada intima dinding pembuluh darah menciptakan area penyempitan arteri, yang menyebabkan turbulensi aliran darah lokal, yang meningkatkan tekanan pada bagian terdekat dari pembuluh darah dan menyebabkan penurunan ketebalan dindingnya serta perubahan struktur lapisan medial.

Gejala aneurisma arteri paha belakang

Tanda pertama aneurisma poplitea, yang asimtomatik pada hampir separuh pasien pada tahap awal, adalah adanya massa berdenyut yang teraba di fossa poplitea.

Manifestasi klinis aneurisma meliputi: ruptur (5,3%); trombosis vena dalam (5,3%); kompresi saraf skiatik (1,3%); iskemia kaki (68,4%) dan lesi pulsatif asimtomatik 15 (19,7%).[ 15 ]

Menurut penelitian tahun 2003, aneurisma arteri poplitea kecil dikaitkan dengan insiden trombosis, gejala klinis, dan oklusi distal yang lebih tinggi.[ 16 ]

Seiring dengan perkembangan proses patologis, parestesia pada tungkai dan nyeri di bawah lutut akan terasa, yang merupakan akibat dari kompresi saraf peroneal dan tibialis. Nyeri juga dapat terjadi pada kulit sisi medial tulang kering, pergelangan kaki, atau telapak kaki.

Akibat kompresi vena poplitea, jaringan lunak tungkai bawah membengkak. Dan dengan penyempitan lumen arteri poplitea secara progresif, yang terkait dengan pembentukan trombus, muncul gejala seperti klaudikasio intermiten.

Pada kasus trombosis aneurisma akut, nyeri bertambah hebat dan parah, kulit kaki menjadi pucat (akibat iskemia), jari-jari kaki menjadi dingin dan kebiruan (terjadi sianosis).

Formulir

Aneurisma arteri di bawah lutut dapat memengaruhi satu atau kedua anggota tubuh dan akan didiagnosis sebagai unilateral atau bilateral.

Berdasarkan bentuknya, ada beberapa jenis aneurisma arteri poplitea, yaitu fusiform dan saccular (berbentuk kantung). Sebagian besar aneurisma arteri poplitea berbentuk fusiform, dan hingga sepertiga kasus bersifat bilateral.

Komplikasi dan konsekuensinya

Aneurisma arteri poplitea menyebabkan trombosis (pembentukan bekuan darah) dan embolisasi (pergerakan fragmen bekuan ke pembuluh darah yang lebih kecil) – dengan risiko tinggi kehilangan anggota tubuh. Dan ini adalah konsekuensi dan komplikasi utamanya.

Menurut beberapa data, trombosis kantung aneurisma terjadi pada 25-50% kasus, yang menyebabkan iskemia jaringan tungkai dengan tingkat kehilangan tungkai 20% hingga 60% dan kematian hingga 12%. [ 17 ] Dan emboli distal, yang menyebabkan oklusi vaskular, terdeteksi pada 6-25% pasien dengan aneurisma arteri poplitea. [ 18 ]

Pada setiap keempat kasus tromboemboli, diperlukan amputasi anggota tubuh yang terkena.

Pecahnya aneurisma arteri poplitea terjadi pada rata-rata 3-5% kasus. Aneurisma poplitea biasanya pecah ke dalam ruang poplitea, yang dibatasi oleh otot dan tendon. Gejala utamanya adalah nyeri dan pembengkakan. [ 19 ]

Diagnostik aneurisma arteri paha belakang

Pencitraan sangat penting dalam mendiagnosis aneurisma arteri poplitea.

Diagnostik instrumental menggunakan:

• angiografi standar dengan kontras;
• ultrasonografi dua dimensi atau pemindaian dupleks arteri ekstremitas bawah;

Metode USG sangat efektif dalam skrining lesi nyeri pada ruang poplitea. Metode ini dengan mudah membedakan kista poplitea dari tromboflebitis dan, sebagai tambahan, memungkinkan evaluasi yang konsisten tanpa menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien. [ 20 ]

• Angiografi CT atau MR.

Aliran darah arteri perifer diperiksa menggunakan Dopplerografi ultrasonografi pada pembuluh ekstremitas bawah.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis diferensial memperhitungkan kemungkinan bahwa pasien mungkin memiliki gejala serupa:

• penyakit adventitial kistik - kista pada lapisan luar dinding arteri poplitea (atau kista Baker);
• radang kelenjar getah bening poplitea;
• varises vena poplitea;
• kista adventitial (lapisan luar dinding) arteri poplitea,
• sindrom jebakan arteri poplitea distopik (sindrom arteri terperangkap).

Pengobatan aneurisma arteri paha belakang

Aneurisma asimtomatik (berukuran hingga 2 cm) dipantau di bawah kendali ultrasonografi dupleks, dan perawatan konservatif dilakukan untuk penyakit-penyakit yang terlibat dalam perkembangan aneurisma.

Baca selengkapnya:

• Pengobatan aterosklerosis
• Pengobatan kolesterol tinggi
• Angiopati ekstremitas

Baru-baru ini, jika operasi tidak menimbulkan risiko tinggi bagi pasien, ahli bedah vaskular menyarankan untuk menghilangkan aneurisma bahkan yang asimtomatik karena komplikasi yang sering muncul bahkan pada aneurisma kecil.

Banyak dokter menggunakan diameter 2 cm, dengan atau tanpa bukti trombosis, sebagai indikasi untuk operasi profilaksis, yang didukung oleh pedoman American College of Cardiology/American Heart Association tahun 2005 tentang penyakit arteri perifer.[ 21 ] Aneurisma asimtomatik yang lebih besar dari 4–5 cm memerlukan intervensi bedah karena dapat menyebabkan iskemia tungkai akut sekunder akibat tertekuknya pembuluh darah.

Jika gejala-gejala muncul, diperlukan perawatan bedah, baik melalui pembedahan terbuka maupun dengan pencangkokan stent endovaskular.

• Pendekatan bedah terbuka

Pada operasi terbuka, arteri poplitea diikat di atas lutut dan di bawah aneurisma, mengeluarkan area ini dari aliran darah, dan kemudian merekonstruksinya (revaskularisasi) menggunakan cangkok autologus dari vena subkutan pasien atau prostesis vaskular buatan. [ 22 ]

Bypass bedah dianggap sebagai standar emas untuk pengobatan aneurisma arteri poplitea (PAA), terutama pada pasien muda. [ 23 ] Vena saphena magna (GSV) adalah bahan yang ideal, dan cangkok prostetik adalah alternatif yang dapat diandalkan untuk GSV untuk bypass bedah.

• Pendekatan endovaskular

Baru-baru ini, teknik endovaskular telah mendapatkan popularitas dalam rekonstruksi arteri poplitea sebagai alternatif pendekatan bedah terbuka. Hal ini dicapai dengan mengangkat kantung aneurisma dengan implantasi stent graft. Studi terbaru menunjukkan bahwa pemasangan stent arteri poplitea merupakan pengobatan alternatif yang aman untuk aneurisma poplitea, terutama pada pasien berisiko tinggi. Keuntungan teknik endovaskular meliputi masa rawat inap yang lebih pendek dan waktu operasi yang lebih singkat dibandingkan dengan bedah terbuka. Kerugiannya meliputi tingkat trombosis graft 30 hari yang lebih tinggi (9% pada kelompok endovaskular vs. 2% pada kelompok bedah terbuka) dan tingkat intervensi ulang 30 hari yang lebih tinggi (9% pada kelompok endovaskular vs. 4% pada kelompok bedah terbuka). [ 24 ]

Trombosis akut diobati dengan heparin (diberikan secara intravena dan infus kontinyu). Dan jika terjadi iskemia yang mengancam, trombektomi dilakukan diikuti dengan bypass arteri poplitea.

Menurut Studi Nasional Swedia tahun 2007, tingkat kehilangan anggota tubuh dalam 1 tahun setelah operasi adalah sekitar 8,8%; 12,0% untuk aneurisma simptomatik dan 1,8% untuk aneurisma asimtomatik (P < 0,001). Faktor risiko amputasi adalah: adanya gejala, riwayat trombosis atau emboli, perawatan mendesak, usia di atas 70 tahun, penggantian cangkok, dan tidak ada trombolisis praoperasi untuk iskemia akut. Tingkat amputasi menurun seiring waktu (P = 0,003). Patensi primer pada 1, 5, dan 10 tahun masing-masing adalah 84%, 60%, dan 51%. Kelangsungan hidup keseluruhan adalah 91,4% pada 1 tahun dan 70,0% pada 5 tahun.[ 25 ]

Pencegahan

Tindakan khusus untuk mencegah perkembangan aneurisma belum dikembangkan, tetapi penting bagi kesehatan pembuluh darah untuk berhenti merokok, menurunkan berat badan berlebih, mengendalikan tekanan darah tinggi, kolesterol dan kadar gula darah, dan juga makan dengan benar dan berolahraga lebih banyak.

Diagnosis dini aneurisma arteri poplitea dan penanganan bedah sebelum emboli, trombosis dan ruptur diperlukan untuk mencegah komplikasi serius. [ 26 ]

Ramalan cuaca

Deteksi dini aneurisma arteri poplitea dan pengobatannya memberikan prognosis yang baik. Kurangnya pengobatan meningkatkan risiko komplikasi hingga 30-50% selama 3-5 tahun.

Hasil terburuk adalah amputasi anggota tubuh jika aneurisma pecah.