Proses hiperplastik pada endometrium

Proses hiperplastik endometrium (EHP) adalah proliferasi (penebalan) patologis yang bersifat difus atau fokal pada komponen kelenjar dan stroma mukosa uterus dengan kerusakan dominan pada struktur kelenjar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Proses hiperplastik endometrium dapat terjadi pada usia berapa pun, tetapi frekuensinya meningkat secara signifikan pada periode perimenopause. Menurut sebagian besar ilmuwan, proses hiperplastik endometrium dianggap sebagai prekursor kanker endometrium itu sendiri. Hiperplasia endometrium sederhana tanpa atipia berkembang menjadi kanker pada 1% kasus, bentuk polipoid tanpa atipia - 3 kali lebih sering. Hiperplasia endometrium atipikal sederhana tanpa pengobatan berkembang menjadi kanker pada 8% pasien, hiperplasia atipikal kompleks - pada 29% pasien.

Jenis proses hiperplastik endometrium yang paling umum adalah polip, yang terjadi pada pasien ginekologi dengan frekuensi hingga 25%. Polip endometrium paling sering terdeteksi pada masa pra dan pascamenopause. Polip endometrium menjadi ganas pada 2–3% kasus.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Penyebab proses hiperplastik endometrium

Paling sering, proses hiperplastik endometrium didiagnosis pada wanita dengan peningkatan konsentrasi estrogen dari genesis apa pun. Peningkatan kadar estrogen pada wanita yang menjalani terapi penggantian hormon (HRT) meningkatkan risiko terjadinya hiperplasia endometrium. Tamoxifen dianggap efektif dalam pengobatan pasien kanker payudara, tetapi penggunaannya meningkatkan risiko terjadinya proses hiperplastik endometrium.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gejala proses hiperplastik endometrium

Manifestasi klinis utama dari proses hiperplastik endometrium adalah perdarahan uterus, sering kali asiklik dalam bentuk metroragia, lebih jarang menoragia. Kadang-kadang polip endometrium tidak bergejala, terutama pada pascamenopause.

Karena dasar patogenetik proses hiperplastik endometrium adalah anovulasi, gejala utama pada pasien usia reproduksi adalah infertilitas, biasanya primer.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Formulir

Ada tiga jenis utama proses hiperplastik endometrium: hiperplasia endometrium, polip endometrium, dan hiperplasia atipikal (adenomatosis).

Pada tahun 1994, WHO mengadopsi klasifikasi hiperplasia endometrium berdasarkan rekomendasi dari ginekolog dan ahli patologi terkemuka, termasuk hiperplasia tanpa atipia seluler dan hiperplasia dengan atipia seluler (hiperplasia endometrium atipikal atau adenomatosis). Pada setiap kelompok, hiperplasia sederhana dan kompleks dibedakan, tergantung pada tingkat keparahan proses proliferatif di endometrium.

Polip endometrium adalah formasi mirip tumor jinak yang berasal dari lapisan basal endometrium. Ciri anatomi patognomonik dari polip endometrium adalah dasarnya, yaitu "tangkai". Bergantung pada struktur histologisnya, ada polip endometrium glandular (tipe fungsional atau basal), glandular-fibrous, fibrous, dan adenomatosa. Polip adenomatosa ditandai dengan proliferasi kelenjar dan epitelnya yang intensif dengan aktivitas mitosis yang relatif tinggi. Polip adenomatosa dianggap sebagai kondisi prakanker. Polip glandular paling khas untuk periode reproduksi, glandular-fibrous - untuk pra dan perimenopause, fibrous-glandular dan fibrous - untuk pascamenopause.

Pada masa reproduksi dan pramenopause kehidupan seorang wanita, polip endometrium sebagai bentuk yang secara histologis independen dapat ditentukan baik dengan latar belakang hiperplasia endometrium maupun dengan selaput lendir normal dari berbagai fase siklus menstruasi.

Polip endometrium pada pascamenopause biasanya soliter dan dapat muncul dengan latar belakang selaput lendir yang atrofi. Pada periode pascamenopause, polip endometrium terkadang mencapai ukuran besar dan meluas ke luar serviks, sehingga menyerupai polip serviks.

Konsep “kambuhnya” polip endometrium tidak dapat diterima jika kontrol histeroskopi sebelumnya tidak digunakan selama pengangkatan polip endometrium, karena pengikisan mukosa rahim tanpa histeroskopi dapat meninggalkan jaringan yang berubah secara patologis.

Dari sudut pandang morfologi, prakanker endometrium meliputi hiperplasia dengan atipia (hiperplasia atipikal) dan polip adenomatosa.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostik proses hiperplastik endometrium

Selain metode pemeriksaan yang berlaku umum, hal penting yang perlu diperhatikan adalah identifikasi penyakit penyerta dan penilaian kondisi hati, sistem kardiovaskular (CVS), saluran pencernaan (GIT), karena hal ini penting dalam memilih metode pengobatan, terutama penunjukan terapi hormonal.

Metode utama untuk mendiagnosis proses hiperplastik endometrium pada tahap ini meliputi pemeriksaan sitologi aspirasi dari rongga rahim, USG transvaginal, hidrosonografi, dan histeroskopi. Namun, diagnosis hanya dapat diverifikasi secara pasti setelah pemeriksaan histologis endometrium, yang diperoleh melalui kuretase diagnostik terpisah pada mukosa rahim.

Pemeriksaan sitologi aspirasi dari rongga rahim direkomendasikan sebagai uji skrining untuk patologi endometrium dan penentuan kondisinya secara dinamis dengan latar belakang terapi hormonal. Metode ini memungkinkan penentuan tingkat keparahan perubahan proliferatif, tetapi tidak memberikan gambaran yang jelas tentang struktur patomorfologinya.

Pemindaian ultrasonografi transvaginal merupakan metode yang berharga untuk mendiagnosis proses hiperplastik endometrium karena kandungan informasinya yang tinggi, non-invasif, dan tidak berbahaya bagi pasien. Ultrasonografi memungkinkan penilaian tidak hanya kondisi endometrium, tetapi juga miometrium, dan mengidentifikasi adenomiosis dan mioma uterus. Ultrasonografi juga harus dilakukan untuk menentukan ukuran ovarium dan menilai fungsinya.

Diagnosis hiperplasia endometrium dengan USG didasarkan pada deteksi ukuran anteroposterior yang membesar dari gema uterus median (M-echo) dengan peningkatan kepadatan akustik. Pada wanita yang sedang menstruasi, ketebalan M-echo harus dinilai sesuai dengan fase siklus menstruasi. Sebaiknya penelitian dilakukan segera setelah menstruasi, ketika M-echo yang tipis sesuai dengan penolakan lengkap lapisan fungsional endometrium, dan peningkatan ukuran anteroposterior M-echo di sepanjang panjangnya, atau secara lokal, dianggap sebagai patologi. Tidak mungkin membedakan hiperplasia kelenjar endometrium dari yang atipikal dengan USG.

Jika periode pascamenopause tidak melebihi 5 tahun, ketebalan M-echo hingga 5 mm dianggap normal, dengan pascamenopause lebih dari 5 tahun, ketebalan M-echo tidak boleh melebihi 4 mm (dengan struktur homogen). Keakuratan diagnostik ultrasonografi untuk proses hiperplastik endometrium adalah 60-70%.

Hidrosonografi dapat meningkatkan hasil diagnostik secara signifikan. Citra ultrasonografi polip endometrium menunjukkan inklusi berbentuk oval, lebih jarang bulat dalam struktur M-echo dan rongga rahim dengan peningkatan kepadatan gema. Kesulitan diagnostik muncul dengan polip kelenjar endometrium, yang memiliki konfigurasi berbentuk daun atau pipih dalam bentuk rongga rahim dan tidak mampu menyebabkan penebalan M-echo. Dalam hal konduktivitas suara, mereka dekat dengan endometrium di sekitarnya. Registrasi sinyal gema warna selama pemeriksaan Doppler dalam struktur inklusi memungkinkan untuk membedakan polip dari perlengketan intrauterin, dan pada pasien yang sedang menstruasi - dari bekuan darah, tetapi aliran darah dalam polip tidak selalu ditentukan selama pemetaan dupleks warna. Kandungan informasi ultrasonografi transvaginal untuk polip endometrium adalah 80-90%. Membandingkan rongga rahim selama hidrosonografi dapat meningkatkan kemampuan diagnostik ultrasonografi. Hidrosonografi transvaginal dan biopsi endometrium memungkinkan diagnosis GPE pada 98%.

Nilai informatif histeroskopi dalam diagnostik proses hiperplastik endometrium adalah 63–97% (tergantung pada jenis proses hiperplastik endometrium). Histeroskopi diperlukan sebelum kuretase mukosa uterus untuk memperjelas sifat patologi dan lokalisasinya, dan setelahnya untuk mengontrol ketelitian pengangkatan jaringan. Histeroskopi memungkinkan penilaian visual kondisi dinding uterus, mengidentifikasi adenomiosis, mioma uterus submukosa, dan bentuk patologi lainnya. Hiperplasia endometrium atipikal tidak memiliki kriteria endoskopi yang khas, gambaran histeroskopi menyerupai hiperplasia kistik glandular biasa. Pada hiperplasia atipikal yang parah, pertumbuhan polipoid glandular berwarna kekuningan kusam atau keabu-abuan dapat diidentifikasi.

Pemeriksaan histologis kerokan mukosa rahim merupakan metode definitif untuk mendiagnosis proses hiperplastik endometrium.

[ 26 ]

Pengobatan proses hiperplastik endometrium

Terapi untuk wanita dari berbagai usia terdiri dari penghentian pendarahan, memulihkan fungsi menstruasi selama masa reproduksi atau mencapai menopause di usia yang lebih tua, serta mencegah terulangnya proses hiperplastik.

Pengobatan proses hiperplastik endometrium pada pasien usia reproduksi

Terapi hormonal dianggap sebagai metode tradisional untuk mengobati proses hiperplastik endometrium.

Kekambuhan proses hiperplastik endometrium menunjukkan terapi yang tidak memadai atau proses aktif hormonal di ovarium, yang memerlukan klarifikasi kondisinya, termasuk metode diagnostik visual (USG, laparoskopi, biopsi ovarium). Tidak adanya perubahan morfologis pada ovarium memungkinkan terapi hormonal berkelanjutan dengan dosis obat yang lebih tinggi. Perlu untuk menyingkirkan faktor infeksi sebagai kemungkinan penyebab penyakit dan ketidakefektifan terapi hormonal.

Jika terapi hormon tidak efektif, atau terjadi kekambuhan hiperplasia endometrium tanpa atipia, ablasi (reseksi) endometrium disarankan. Ablasi endometrium dapat dilakukan dengan berbagai metode: menggunakan koagulator mono dan bipolar, laser, dan balon. Kondisi yang diperlukan untuk melakukan ablasi: wanita tersebut tidak ingin memiliki anak di masa mendatang, berusia di atas 35 tahun, ingin mempertahankan rahim, dan ukuran rahim tidak lebih dari 10 minggu kehamilan. Fibroid uterus tidak dianggap sebagai kontraindikasi untuk ablasi endometrium; jika tidak ada nodus yang melebihi 4–5 cm, maka adenomiosis memperburuk hasil operasi.

Kekambuhan hiperplasia endometrium atipikal pada pasien usia reproduksi merupakan indikasi untuk pemeriksaan mendalam dan pengecualian sindrom ovarium polikistik.

Pengobatan pada masa pra dan perimenopause

Tahap pertama pengobatan meliputi histeroskopi dengan kuretase diagnostik terpisah pada mukosa uterus. Pilihan terapi lebih lanjut bergantung pada struktur morfologi endometrium, patologi ginekologis dan ekstragenital yang menyertainya. Pilihan obat hormonal, skema dan durasi pengobatan juga ditentukan oleh kebutuhan untuk mempertahankan reaksi seperti menstruasi yang berirama (hingga usia 50) atau penghentian menstruasi yang terus-menerus.

Dalam kasus hiperplasia endometrium berulang tanpa atipia, ketidakmungkinan terapi hormon karena patologi ekstragenital bersamaan, pembedahan histeroskopi - ablasi endometrium diindikasikan. Kekambuhan proses hiperplastik endometrium, serta kombinasi patologi ini dengan mioma uterus dan/atau adenomiosis pada pasien pra- dan perimenopause merupakan indikasi untuk intervensi bedah (histerektomi).

Perawatan pascamenopause

Kuretase diagnostik terpisah dengan histeroskopi diindikasikan untuk pasien dengan dugaan patologi endometrium yang terdeteksi selama pemeriksaan skrining. Dalam kasus hiperplasia endometrium yang baru terdeteksi pada wanita pascamenopause, disarankan untuk meresepkan terapi hormonal.

Dalam kasus hiperplasia endometrium atipikal pada pascamenopause, perlu segera diputuskan operasi radikal - panhisterektomi. Dalam kasus patologi ekstragenital yang parah dan peningkatan risiko perawatan bedah, perawatan jangka panjang dengan obat hormonal yang ditunjukkan pada Tabel 3 diperbolehkan.

Terhadap latar belakang terapi hormonal, disarankan untuk merekomendasikan hepatoprotektor, antikoagulan, dan agen antiplatelet dalam dosis normal.

Kekambuhan hiperplasia endometrium pada pascamenopause merupakan indikasi untuk intervensi bedah: ablasi histeroskopi endometrium atau ekstirpasi uterus beserta pelengkapnya. Amputasi supravaginal uterus beserta pelengkapnya dapat diterima (jika tidak ada patologi serviks).

Metode utama untuk menangani pasien dengan polip endometrium pada pascamenopause adalah polipektomi terarah. Pengangkatan polip endometrium secara radikal (dengan lapisan basal di lokasi lokalisasi polip) hanya mungkin dilakukan dengan menggunakan peralatan histeroskopi. Untuk polipektomi, baik instrumen endoskopi mekanis maupun teknologi bedah listrik, serta laser, dapat digunakan. Eksisi bedah listrik polip selama histeroskopi direkomendasikan untuk polip fibrosa dan parietal endometrium, serta untuk polip endometrium yang berulang.

Setelah pengangkatan polip kelenjar dan polip fibrosa kelenjar endometrium, disarankan untuk meresepkan terapi hormon. Jenis terapi hormon dan durasinya bergantung pada struktur morfologi polip dan patologi yang menyertainya.

Terapi hormonal untuk polip endometrium pada wanita pascamenopause

Persiapan	Polip berserat kelenjar, polip berserat	Polip kelenjar
Noretisteron	5 mg/hari selama 6 bulan	10 mg/hari selama 6 bulan
Hidroksiprogesteron kaproat	250 mg seminggu sekali selama 6 bulan	250 mg 2 kali seminggu selama 6 bulan
Medroksiprogesteron	10–20 mg/hari selama 6 bulan	20–30 mg/hari selama 6 bulan

Manajemen lebih lanjut

Pasien dengan hiperplasia endometrium harus berada di bawah pengawasan apotek setidaknya selama 2 tahun setelah penghentian terapi hormonal; dalam kasus hiperplasia atipikal (jika terapi hormonal dilakukan), periode pengawasan apotek harus setidaknya 5 tahun. Ultrasonografi organ panggul dan pemeriksaan sitologi aspirasi setiap 6 bulan adalah wajib. Sensitivitas biopsi endometrium dengan Pipelle adalah 99% untuk menentukan kanker endometrium dan 75% untuk hiperplasia endometrium pada wanita pascamenopause. Jika patologi terdeteksi menurut ultrasonografi dan pemeriksaan sitologi, histeroskopi dan kuretase diagnostik terpisah dari mukosa uterus dengan pemeriksaan histologis kerokan diindikasikan. Kekambuhan proses hiperplastik endometrium berfungsi sebagai dasar untuk merevisi taktik manajemen. Jika pasien telah menerima terapi hormonal secara penuh, pertanyaan tentang ablasi (tanpa adanya patologi di ovarium) atau histerektomi harus diajukan.

Kesulitan dalam penanganan pasien muncul pada pasien yang menjalani ablasi atau reseksi endometrium, yang setelahnya dapat terjadi sinekia di rongga rahim. Pemeriksaan ultrasonografi pada pasien ini harus dilakukan oleh dokter spesialis yang ahli dalam menginterpretasi tanda-tanda ekografik sinekia. Akan tetapi, adanya cairan berdarah pada pasien ini merupakan indikasi untuk histeroskopi dan kuretase diagnostik terpisah pada mukosa rahim di institusi ginekologi khusus.

Ramalan cuaca

Dengan pendekatan diferensiasi yang tepat terhadap pengelolaan pasien dengan proses hiperplastik endometrium, efektivitas pengobatan berkisar antara 80% (dengan terapi hormonal) hingga 90–100% (dengan ablasi endometrium) pada pasien pascamenopause.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]