Proteinosis alveolar paru

Proteinosis alveolar paru-paru merupakan penyakit paru-paru dengan etiologi yang tidak diketahui, ditandai dengan penumpukan zat protein-lipid dalam alveoli dan dispnea yang cukup progresif.

Proteinosis alveolar paru-paru adalah akumulasi surfaktan di alveoli. Penyebab proteinosis alveolar paru-paru hampir selalu tidak diketahui. Hal ini bermanifestasi sebagai dispnea, malaise, dan kelelahan. Diagnosis proteinosis alveolar paru-paru didasarkan pada hasil studi air cucian lavage bronkoalveolar, meskipun ada perubahan radiografi dan laboratorium yang khas. Lavage bronkoalveolar juga digunakan dalam pengobatan. Prognosis, tergantung pada pengobatan, umumnya baik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Proteinosis alveolar paru-paru pertama kali dijelaskan pada tahun 1958. Kondisi ini terutama terjadi pada orang berusia 30-50 tahun, lebih sering pada pria.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Penyebab proteinosis alveolar paru-paru

Penyebab dan patogenesis proteinosis alveolar paru-paru belum dapat dipastikan secara pasti. Asumsi-asumsi berikut diajukan mengenai etiologinya: infeksi virus, kelainan metabolik genetik, bahaya pekerjaan (produksi plastik, dll.).

Proteinosis alveolar paru paling sering bersifat idiopatik dan terjadi pada pria dan wanita yang tampak sehat berusia 30 hingga 50 tahun. Bentuk sekunder yang langka terjadi pada pasien dengan silikosis akut; pada infeksi Pneumocystis jiroveci (sebelumnya P. carinii); pada keganasan hematologi atau imunosupresi; dan pada individu dengan paparan inhalasi yang signifikan terhadap aluminium, titanium, semen, atau debu selulosa. Bentuk kongenital langka yang menyebabkan kegagalan pernapasan neonatal juga terjadi. Tidak ada data tentang persamaan atau perbedaan dalam mekanisme patofisiologis kasus idiopatik dan sekunder. Gangguan produksi surfaktan oleh makrofag alveolar karena aktivitas faktor perangsang koloni granulosit-makrofag (GM-CSF) yang abnormal dianggap berkontribusi terhadap penyakit dan dapat dikaitkan dengan penurunan atau penekanan fungsi rantai beta umum reseptor GM-CSF/IL-13/IL-5 sel mononuklear (yang terlihat pada beberapa anak tetapi tidak pada orang dewasa dengan penyakit ini). Antibodi anti-GM-CSF juga ditemukan pada sebagian besar pasien. Cedera paru toksik diduga terjadi tetapi tidak terbukti pada proteinosis alveolar inhalasi sekunder.

Pemeriksaan histologis menunjukkan pengisian alveoli dengan surfaktan lipoprotein PAS positif aselular. Sel alveolar dan interstisial tetap normal. Segmen posterobasal paru-paru paling sering terkena. Pleura dan mediastinum biasanya tidak terkena.

Gambaran patomorfologi proteinosis alveolar ditandai dengan ciri-ciri berikut:

• dominan lesi pada bagian basal dan posterior paru-paru; lesi pada segmen anterior jarang; pleura dan mediastinum utuh;
• adanya benjolan-benjolan kecil berwarna abu-abu keputihan berbentuk butiran pada permukaannya;
• adanya sejumlah besar zat protein-lipid di alveoli dan bronkiolus;
• hiperplasia dan hipertrofi sel alveolar tipe II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gejala proteinosis alveolar paru-paru

Gejala utama proteinosis alveolar paru-paru adalah sesak napas dan batuk yang meningkat secara bertahap. Sesak napas awalnya mengganggu terutama saat beraktivitas fisik, kemudian saat istirahat. Batuk tidak produktif atau disertai keluarnya sedikit dahak kekuningan, hemoptisis sangat jarang terjadi. Pasien juga mengeluhkan keringat, penurunan berat badan, kelemahan umum, penurunan kinerja, nyeri dada (gejala yang jarang terjadi). Suhu tubuh sering naik (biasanya hingga 38°C), paling sering karena penambahan superinfeksi non-bakteri (misalnya, Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). Jika tidak ada infeksi sekunder, demam persisten tidak khas.

Saat memeriksa pasien, perhatian tertuju pada dispnea, terutama tipe inspirasi. Saat penyakit berkembang dan gagal napas bertambah parah, sianosis, gejala "drumsticks" dan "watchglasses" (jari-jari Hipokrates) muncul.

Pemeriksaan fisik paru-paru menunjukkan suara perkusi yang memendek, terutama di bagian bawah paru-paru. Auskultasi menunjukkan pernapasan vesikular yang melemah, krepitasi ringan di area paru-paru yang terkena, dan, lebih jarang, suara ronki halus yang menggelembung.

Saat memeriksa sistem kardiovaskular, terdeteksi takikardia dan suara jantung yang teredam. Penyakit jantung paru kronis berkembang jika penyakit berlangsung lama. Pemeriksaan organ perut tidak menunjukkan perubahan signifikan.

Diagnosis proteinosis alveolar paru-paru

Diagnosis memerlukan pemeriksaan cairan lavage bronkoalveolar, mungkin dikombinasikan dengan biopsi transbronkial. Cairan biasanya berwarna susu atau keruh, positif PAS, dan menunjukkan makrofag bermuatan surfaktan, peningkatan limfosit T, dan kadar apoprotein-A surfaktan yang tinggi. Torakoskopi atau biopsi paru terbuka dilakukan jika bronkoskopi merupakan kontraindikasi atau jika pemeriksaan cairan lavage bronkoalveolar tidak memberikan informasi. CT resolusi tinggi (HRCT), tes fungsi paru, gas darah arteri, dan tes laboratorium standar biasanya dilakukan sebelum perawatan.

HRCT menunjukkan kekeruhan akibat kaca buram, penebalan struktur intralobular, dan septa interlobular berbentuk poligonal yang khas. Perubahan ini tidak spesifik dan juga dapat ditemukan pada pasien dengan pneumonia lipoid, kanker bronkoalveolar, dan pneumonia yang disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci.

Tes fungsi paru-paru menunjukkan penurunan lambat dalam kapasitas difusi karbon monoksida (DLCO), sering kali tidak proporsional dengan penurunan kapasitas vital, volume residu, volume residu fungsional, dan kapasitas paru-paru total.

Temuan laboratorium meliputi polisitemia, hipergamaglobulinemia, peningkatan aktivitas LDH serum, dan peningkatan protein surfaktan serum A dan D. Semua temuan ini bersifat sugestif tetapi tidak spesifik. Pemeriksaan gas darah arteri dapat menunjukkan hipoksemia dengan olahraga sedang hingga ringan atau saat istirahat jika penyakitnya lebih lanjut.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostik laboratorium proteinosis alveolar paru-paru

1. Hitung darah lengkap. Tidak terdeteksi perubahan signifikan. Penurunan hemoglobin dan eritrosit sedang, peningkatan LED mungkin terjadi. Leukositosis muncul ketika terjadi superinfeksi pada saluran pernapasan bagian bawah.
2. Analisis urin umum. Biasanya, tidak ada perubahan patologis.
3. Tes darah biokimia. Kemungkinan terjadi sedikit penurunan kadar albumin, peningkatan kadar gamma globulin, dan peningkatan kadar total laktat dehidrogenase (tanda khas).
4. Pemeriksaan imunologi. Kandungan limfosit B dan T serta imunoglobulin biasanya normal. Kompleks imun yang beredar tidak terdeteksi.
5. Penentuan komposisi gas darah. Sebagian besar pasien mengalami hipoksemia arteri bahkan saat istirahat. Dengan durasi penyakit yang singkat dan bentuknya yang ringan, hipoksemia ditentukan setelah aktivitas fisik.
6. Studi cairan lavage bronkial. Tanda karakteristiknya adalah peningkatan kandungan protein dalam cairan lavage sebanyak 10-50 kali lipat dibandingkan dengan norma. Reaksi positif cairan lavage bronkial dengan imunoperoksidase sangat penting untuk diagnosis. Pada pasien dengan proteinosis paru sekunder, reaksi ini negatif. Tanda diagnostik yang penting juga adalah kandungan makrofag alveolar yang sangat rendah, di mana inklusi granular eosinofilik ditentukan. Dalam sedimen cairan lavage, "butiran eosinofilik" terletak bebas, tanpa koneksi dengan sel.
7. Analisis dahak. Sejumlah besar zat PAS positif ditemukan dalam dahak.

Diagnostik instrumental proteinosis alveolar paru-paru

1. Pemeriksaan rontgen paru-paru. Tanda-tanda proteinosis alveolar pada rontgen adalah:
   • penggelapan fokus kecil bilateral, terletak terutama di bagian bawah dan tengah dan cenderung menyatu;
   • penggelapan simetris atau asimetris di area akar paru-paru (pola infiltrasi “kupu-kupu”, mirip dengan pola yang terlihat pada edema paru);
   • perubahan fibrosa interstisial (dapat dideteksi pada tahap akhir penyakit);
   • tidak ada perubahan pada kelenjar getah bening intrathoraks, pleura, atau jantung.
2. Studi tentang fungsi ventilasi paru-paru. Perkembangan gagal napas tipe restriktif merupakan hal yang umum, yang dimanifestasikan oleh penurunan kapasitas vital secara progresif. Tanda-tanda obstruksi bronkial biasanya tidak terdeteksi.
3. EKG. Penurunan amplitudo gelombang T mungkin terjadi, terutama pada sadapan dada kiri, sebagai cerminan distrofi miokardium yang berkembang akibat hipoksemia arteri.
4. Pemeriksaan biopsi jaringan paru-paru. Biopsi jaringan paru-paru (transbronkial, terbuka, torakoskopi) dilakukan untuk memverifikasi diagnosis. Eksudat protein-lipid ditentukan dalam alveoli menggunakan reaksi histokimia PAS. Metode ini mengungkap glikogen, glikolipid, mukoprotein netral, glikoprotein, sialomukoprotein. Ketika diwarnai dengan reagen Schiff, zat protein-lipid memberikan warna ungu atau merah-ungu. Reaksi dengan imunoperoksidase juga dilakukan: positif pada proteinosis alveolar primer dan negatif pada bentuk penyakit sekunder.

Pemeriksaan mikroskopis elektron terhadap biokimia jaringan paru-paru mengungkapkan surfaktan dalam bentuk pelat di alveoli dan makrofag alveolar.

Dalam diagnosis diferensial proteinosis alveolar primer dan sekunder (pada leukemia, infeksi pneumocystis), sifat lokasi zat PAS-positif harus diperhitungkan. Pada proteinosis alveolar primer, zat PAS-positif diwarnai secara seragam di alveoli, pada proteinosis alveolar sekunder - secara fokal (granular).

Program pemeriksaan proteinosis alveolar paru-paru

1. Tes darah dan urine umum.
2. Analisis dahak untuk kandungan zat PAS positif.
3. Tes darah biokimia: penentuan kandungan protein total, fraksi protein, dan LDH total dalam darah.
4. Sinar-X paru-paru dalam tiga proyeksi.
5. Spirometri.
6. EKG.
7. Studi air bilasan bronkial (penentuan kadar protein, jumlah makrofag alveolar, pengaturan reaksi PAS, serta reaksi dengan imunoperoksidase)
8. Pemeriksaan biopsi jaringan paru-paru (deteksi eksudat protein-lipid di alveoli, melakukan reaksi dengan imunoperoksidase dan reaksi PAS).

Pengobatan proteinosis alveolar paru-paru

Pengobatan proteinosis alveolar paru-paru tidak diperlukan jika tidak ada gejala penyakit atau jika gejalanya ringan. Bilas bronkoalveolar terapeutik dilakukan pada pasien yang menderita dispnea berat, dengan anestesi umum dan dengan latar belakang ventilasi buatan paru-paru melalui tabung endotrakeal lumen ganda. Satu paru-paru dicuci hingga 15 kali; volume larutan natrium klorida adalah dari 1 hingga 2 liter, sedangkan paru-paru lainnya diberi ventilasi. Kemudian prosedur serupa dilakukan di sisi lain. Transplantasi paru-paru tidak tepat, karena penyakit kambuh pada cangkok.

Glukokortikoid sistemik tidak memiliki efek terapeutik dan dapat meningkatkan risiko infeksi sekunder. Peran GM-CSF (intravena atau subkutan) dalam pengobatan penyakit ini perlu diklarifikasi. Studi terbuka telah menunjukkan pemulihan klinis pada 57% pasien yang termasuk di dalamnya.

Bagaimana prognosis untuk proteinosis alveolar paru?

Prognosis proteinosis alveolar dianggap relatif baik. Proteinosis alveolar paru-paru merupakan penyakit jangka panjang, yang ditandai dengan perjalanan penyakit yang progresif lambat. Pemulihan spontan mungkin terjadi pada 25% pasien. Pasien yang tersisa mungkin mengalami perbaikan yang signifikan saat menggunakan lavage bronkiolus sebagai metode pengobatan utama. Dalam perjalanan penyakit yang tidak baik, kematian dapat terjadi akibat gagal napas berat atau penyakit jantung paru yang tidak terkompensasi.

Tanpa pengobatan, proteinosis alveolar paru sembuh secara spontan pada 10% pasien. Prosedur lavage bronkoalveolar tunggal dapat menyembuhkan 40% pasien; pasien lain memerlukan lavage setiap 6 hingga 12 bulan selama bertahun-tahun. Kelangsungan hidup lima tahun sekitar 80%; penyebab kematian yang paling umum adalah kegagalan pernapasan, yang biasanya terjadi dalam tahun pertama diagnosis. Infeksi paru sekunder dengan Mycobacteria, Nocardia) dan organisme lain (Aspergillus, Cryptococcus, dan jamur oportunistik lainnya) terkadang terjadi akibat penurunan fungsi makrofag; infeksi ini memerlukan pengobatan.