Proteinuria

Proteinuria adalah ekskresi protein dalam urin yang melebihi nilai normal (30-50 mg/hari), biasanya merupakan tanda kerusakan ginjal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penyebab proteinuria

Bila terdapat leukosituria yang nyata dan terutama hematuria, reaksi kualitatif positif terhadap protein dalam urin disebabkan oleh rusaknya unsur seluler selama urin didiamkan dalam waktu lama; pada keadaan ini, proteinuria yang melebihi 0,3 g/hari dianggap patologis.

Uji protein presipitasi memberikan hasil positif palsu bila terdapat zat kontras yang mengandung yodium, sejumlah besar antibiotik (penisilin atau sefalosporin), dan metabolit sulfonamida dalam urin.

Pada tahap awal perkembangan sebagian besar nefropati, protein plasma molekul rendah (albumin, seruloplasmin, transferin, dll.) sebagian besar menembus ke dalam urin. Namun, protein molekul tinggi (makroglobulin alfa2, globulin y) dapat dideteksi, yang lebih khas untuk kerusakan ginjal parah dengan proteinuria "besar".

Proteinuria selektif mencakup protein dengan berat molekul rendah tidak lebih dari 65.000 kDa, terutama albumin. Proteinuria non-selektif ditandai dengan peningkatan pembersihan protein molekul sedang dan tinggi: makroglobulin ₂, lipoprotein beta, dan globulin y mendominasi dalam komposisi protein urin. Selain protein plasma, protein yang berasal dari ginjal ditentukan dalam urin - uroprotein Tamm-Horsfall, yang disekresikan oleh epitel tubulus kontortus.

Proteinuria glomerulus disebabkan oleh peningkatan filtrasi protein plasma melalui kapiler glomerulus. Hal ini bergantung pada keadaan struktural dan fungsional dinding kapiler glomerulus, sifat molekul protein, tekanan dan kecepatan aliran darah, yang menentukan SCF. Proteinuria glomerulus merupakan tanda wajib dari sebagian besar penyakit ginjal.

Dinding kapiler glomerulus terdiri dari sel-sel endotel (dengan bukaan membulat di antaranya), membran dasar tiga lapis - gel terhidrasi, dan sel-sel epitel (podosit) dengan pleksus prosesus bertangkai. Karena strukturnya yang kompleks, dinding kapiler glomerulus dapat "menyaring" molekul plasma dari kapiler ke dalam ruang kapsul glomerulus, dan fungsi "saringan molekuler" ini sangat bergantung pada tekanan dan kecepatan aliran darah di kapiler.

Dalam kondisi patologis, ukuran "pori-pori" meningkat, endapan kompleks imun menyebabkan perubahan lokal pada dinding kapiler, meningkatkan permeabilitasnya terhadap makromolekul. Selain ukuran "pori-pori" glomerulus, faktor elektrostatik juga penting. Membran dasar glomerulus bermuatan negatif; prosesus bertangkai podosit juga membawa muatan negatif. Dalam kondisi normal, muatan negatif filter glomerulus mengusir anion - molekul bermuatan negatif (termasuk molekul albumin). Perubahan muatan mendorong penyaringan albumin. Diasumsikan bahwa fusi prosesus bertangkai merupakan padanan morfologis dari perubahan muatan.

Proteinuria tubular disebabkan oleh ketidakmampuan tubulus proksimal untuk menyerap kembali protein plasma molekul rendah yang disaring dalam glomerulus normal. Proteinuria jarang melebihi 2 g/hari, protein yang diekskresikan diwakili oleh albumin, serta fraksi dengan berat molekul yang lebih rendah (lisozim, beta ₂ -mikroglobulin, ribonuklease, rantai ringan imunoglobulin), yang tidak ada pada individu yang sehat dan pada proteinuria glomerulus karena 100% reabsorpsi oleh epitel tubulus yang berbelit-belit. Ciri khas proteinuria tubular adalah dominasi beta ₂ -mikroglobulin atas albumin, serta tidak adanya protein molekul tinggi. Proteinuria tubular diamati dalam kasus kerusakan tubulus ginjal dan interstitium: nefritis tubulointerstitial, pielonefritis, ginjal kalium-penik, nekrosis tubular akut, penolakan kronis terhadap transplantasi ginjal. Proteinuria tubular juga merupakan ciri khas banyak tubulopati kongenital dan didapat, khususnya sindrom Fanconi.

Proteinuria "overflow" berkembang dengan peningkatan konsentrasi protein molekul rendah (rantai ringan imunoglobulin, hemoglobin, mioglobin) dalam plasma darah. Dalam kasus ini, protein-protein ini disaring oleh glomerulus yang tidak berubah dalam jumlah yang melebihi kemampuan tubulus untuk menyerap kembali. Ini adalah mekanisme proteinuria pada mieloma multipel (proteinuria Bence-Jones) dan diskrasia sel plasma lainnya, serta mioglobinuria.

Yang disebut proteinuria fungsional dibedakan. Mekanisme perkembangan dan signifikansi klinis sebagian besar variannya tidak diketahui.

• Proteinuria ortostatik terjadi selama berdiri atau berjalan dalam waktu lama ("proteinuria en marche") dan dengan cepat menghilang dalam posisi horizontal. Jumlah ekskresi protein dalam urin tidak melebihi 1 g/hari. Proteinuria ortostatik bersifat glomerulus dan non-selektif dan, menurut studi prospektif jangka panjang, selalu jinak. Jika terisolasi, tidak ada tanda-tanda kerusakan ginjal lainnya (perubahan sedimen urin, peningkatan tekanan darah). Hal ini paling sering diamati pada masa remaja (13-20 tahun), dan menghilang pada setengah dari orang tersebut 5-10 tahun setelah timbulnya. Secara khas, tidak ada protein dalam tes urin yang diambil segera setelah pasien berada dalam posisi horizontal (termasuk di pagi hari sebelum bangun tidur).
• Proteinuria ketegangan, yang ditemukan setelah aktivitas fisik yang intens pada sedikitnya 20% individu sehat, termasuk atlet, tampaknya juga jinak. Berdasarkan mekanisme terjadinya, proteinuria ini dianggap tubular, yang disebabkan oleh redistribusi aliran darah intrarenal dan iskemia relatif tubulus proksimal.
• Bila terjadi demam dengan suhu tubuh 39-41 °C, terutama pada anak-anak dan orang tua serta pikun, terdeteksi apa yang disebut proteinuria demam. Proteinuria ini bersifat glomerular, mekanisme perkembangannya tidak diketahui. Terjadinya proteinuria pada pasien demam terkadang mengindikasikan adanya kerusakan ginjal; hal ini dibuktikan dengan terjadinya perubahan sedimen urin (leukosituria, hematuria) secara bersamaan, nilai ekskresi protein dalam urin yang besar, terutama nefrotik, serta hipertensi arteri.

Proteinuria yang melebihi 3 g/hari merupakan tanda utama sindrom nefrotik.

Proteinuria dan perkembangan nefropati kronis

Pentingnya proteinuria sebagai penanda perkembangan kerusakan ginjal sebagian besar ditentukan oleh mekanisme aksi toksik masing-masing komponen protein ultrafiltrat pada sel epitel tubulus proksimal dan struktur lain tubulointerstitium ginjal.

Komponen ultrafiltrat protein yang mempunyai efek nefrotoksik

Protein	Mekanisme aksi
Albumin	Peningkatan ekspresi kemokin proinflamasi (protein kemoatraktan monosit tipe 1, RANTES*) Efek toksik pada sel epitel tubulus proksimal (kelebihan beban dan pecahnya lisosom dengan pelepasan enzim sitotoksik) Induksi sintesis molekul vasokonstriksi, memperburuk hipoksia struktur tubulointerstitial Aktivasi apoptosis sel epitel tubulus proksimal
Transferin	Induksi sintesis komponen komplemen oleh sel epitel tubulus proksimal Peningkatan ekspresi kemokin proinflamasi Pembentukan radikal oksigen reaktif
Komponen pelengkap	Pembentukan MAC** sitotoksik (C5b-C9)

• * RANTES (Diatur setelah aktivasi, limfosit T normal diekspresikan dan disekresikan) - zat aktif yang diekspresikan dan disekresikan oleh limfosit T normal.
• **MAC - kompleks serangan membran.

Banyak mesangiosit dan sel otot polos vaskular mengalami perubahan serupa, yang menandakan perolehan sifat utama makrofag. Monosit dari darah secara aktif bermigrasi ke tubulointerstitium ginjal, juga berubah menjadi makrofag. Protein plasma menginduksi proses peradangan dan fibrosis tubulointerstitial, yang disebut remodeling proteinurik tubulointerstitium.

Tingkat keparahan remodeling proteinuria tubulointerstitial merupakan salah satu faktor utama yang menentukan laju perkembangan gagal ginjal pada nefropati kronis. Ketergantungan peningkatan konsentrasi kreatinin serum pada besarnya proteinuria dan prevalensi fibrosis tubulointerstitial telah berulang kali ditunjukkan untuk berbagai bentuk glomerulonefritis kronis dan amiloidosis ginjal.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gejala proteinuria

Proteinuria biasanya merupakan tanda penyakit ginjal. Proteinuria yang tinggi ("besar") juga dianggap sebagai penanda tingkat keparahan dan aktivitas kerusakan ginjal.

Formulir

Berdasarkan kandungan protein tertentu dalam plasma dan urin, jenis proteinuria berikut secara konvensional dibedakan:

• selektif;
• tidak selektif.

Berdasarkan lokalisasi:

• glomerulus;
• kanalikular.

Berdasarkan etiologi:

• proteinuria "meluap"
• proteinuria fungsional:
  • ortostatik;
  • idiopatik;
  • proteinuria ketegangan;
  • proteinuria demam.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik proteinuria

Diagnostik laboratorium proteinuria

Saat menentukan laju ekskresi protein urin secara kuantitatif dalam rentang nilai yang tidak melebihi 1 g/hari, metode pirogalol memiliki keunggulan dalam sensitivitas dibandingkan metode sulfosalisilat yang lebih umum.

Jenis proteinuria dibedakan dengan menentukan fraksi protein individual dalam urin menggunakan metode biokimia dan imunohistokimia.

Proteinuria ortostatik dikonfirmasi oleh hasil tes khusus: urin dikumpulkan di pagi hari sebelum bangun tidur, kemudian setelah berada dalam posisi tegak (sebaiknya setelah berjalan dengan hiperlordosis) selama 1-2 jam. Peningkatan ekskresi protein dengan urin hanya pada bagian kedua mengonfirmasi proteinuria ortostatik.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Perbedaan diagnosa

Ekskresi protein dalam urin mencapai nilai yang signifikan (lebih dari 3 g/hari) pada glomerulonefritis kronis dan, yang lebih jarang, glomerulonefritis akut, glomerulonefritis pada penyakit sistemik (lupus eritematosus sistemik, purpura Henoch-Schonlein), kerusakan ginjal pada endokarditis infektif subakut dan paraproteinemia (mieloma multipel, krioglobulinemia campuran), trombosis vena ginjal, dan juga pada nefropati diabetik.

Proteinuria sedang, termasuk “jejak” (kurang dari 1 g/hari) ditemukan tidak hanya pada pasien dengan glomerulonefritis kronis, penyakit Bright atau dalam konteks penyakit sistemik, tetapi juga pada nefropati vaskular, termasuk kerusakan ginjal pada hipertensi arteri esensial, poliarteritis nodular, dan stenosis aterosklerotik pada arteri ginjal (penyakit ginjal iskemik).

Perubahan pada sedimen urin dan fungsi ginjal yang menyertai proteinuria merupakan hal yang penting. Pada sebagian besar nefropati kronis, proteinuria biasanya disertai dengan eritrosituria. Proteinuria yang terisolasi, sering kali nefrotik, merupakan ciri khas trombosis vena ginjal dan, khususnya, amiloidosis ginjal. Pelestarian ekskresi protein yang signifikan dalam urin dengan penurunan fungsi ginjal yang terus-menerus atau meningkat dengan cepat merupakan ciri khas amiloidosis ginjal, serta nefropati diabetik.

Kehadiran mikroalbuminuria pada pasien diabetes melitus tipe 1 dan 2 dengan hipertensi arteri esensial secara andal mengindikasikan perkembangan kerusakan ginjal.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pengobatan proteinuria

Pengobatan proteinuria didasarkan pada tingkat keparahan efek nefroprotektif sebagian besar obat (ACE inhibitor, penghambat reseptor angiotensin II, statin, penghambat saluran kalsium), yang disebabkan oleh efek antiproteinuriknya.

Dampak pada remodeling proteinurik tubulointerstitium adalah salah satu cara paling efektif untuk memperlambat perkembangan gagal ginjal kronis (“Strategi nefroprotektif”).

Ramalan cuaca

Dinamika ekskresi protein dalam urin penting saat meresepkan terapi patogenetik. Penurunan proteinuria yang relatif cepat dianggap sebagai tanda prognostik yang baik.

Diagnosis dan pengobatan proteinuria yang tepat waktu dalam banyak kasus memungkinkan kita untuk mencegah atau setidaknya mengurangi laju perkembangan sebagian besar nefropati kronis.

Mikroalbuminuria dianggap sebagai penanda disfungsi endotel umum, yang menunjukkan penurunan yang signifikan tidak hanya pada prognosis ginjal, tetapi juga peningkatan risiko komplikasi kardiovaskular, termasuk pada individu yang tidak menderita gangguan metabolisme karbohidrat (lihat " Pemeriksaan klinis urin ").

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]