Sindrom hiperstimulasi ovarium

Sindrom hiperstimulasi ovarium (OHSS) merupakan komplikasi iatrogenik yang didasarkan pada respons ovarium hiperergik yang tidak terkendali terhadap pemberian gonadotropin dalam siklus stimulasi ovulasi dan program teknologi reproduksi berbantuan.

Sindrom ini dapat terjadi setelah induksi ovulasi dengan klomifen atau pada awal kehamilan dalam siklus spontan.

[ 1 ]

Epidemiologi

Insiden sindrom hiperstimulasi ovarium bervariasi dari 0,5 hingga 14% dengan skema stimulasi ovulasi yang berbeda dan tidak cenderung menurun. Penyakit ini memiliki tingkat keparahan yang bervariasi dan dapat berakibat fatal karena perkembangan komplikasi tromboemboli atau ARDS. Angka kematian yang diharapkan adalah 1 dari 450-500 ribu wanita. Bentuk sindrom yang parah, yang memerlukan rawat inap di unit perawatan intensif, terjadi pada 0,2-10%. Menurut Daftar Nasional Rusia untuk Metode Teknologi Reproduksi Berbantuan, insiden OHSS parah pada tahun 2004 adalah 5,6%.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penyebab Sindrom Hiperstimulasi Ovarium

Faktor risiko untuk mengembangkan sindrom hiperstimulasi ovarium:

• usia kurang dari 35 tahun,
• fisik asthenik,
• adanya ovarium polikistik atau multifolikel,
• pematangan lebih dari sepuluh folikel dalam protokol stimulasi ovulasi,
• penggunaan obat agonis hormon pelepas gonadotropin dan dosis tinggi gonadotropin,
• awal kehamilan,
• dukungan fase luteal dengan preparat hCG,
• penyakit alergi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Bagaimana sindrom hiperstimulasi ovarium berkembang?

Sindrom hiperstimulasi ovarium terjadi dengan latar belakang konsentrasi hormon seks yang sangat tinggi dalam plasma darah, yang berdampak negatif pada fungsi berbagai sistem tubuh, terutama ovarium, dan ditandai dengan peningkatan ukuran ovarium, terkadang hingga diameter 20-25 cm, dengan pembentukan kista folikel dan luteal di dalamnya dengan latar belakang edema stroma yang nyata. Pemicu perkembangan sindrom ini adalah pengenalan dosis ovulasi gonadotropin korionik. Perkembangan sindrom ini didasarkan pada fenomena "peningkatan permeabilitas vaskular", yang menyebabkan pelepasan besar-besaran cairan kaya protein ke dalam ruang ketiga, interstitium dan pengendapannya dengan perkembangan hipovolemia, hemokonsentrasi, oliguria, hipoproteinemia, ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan aktivitas enzim hati, pembentukan asites, hidrotoraks, hidroperikardium dengan atau tanpa syok hipovolemik. Namun, "faktor X" yang menyebabkan transudasi cairan masih belum diketahui. Pada kasus yang parah, anasarka, gagal ginjal akut, komplikasi tromboemboli, dan ARDS terjadi.

Saat ini, sindrom hiperstimulasi ovarium dianggap dari sudut pandang SIRS, yang menyebabkan kerusakan besar pada endotelium. Pada pasien dengan OHSS, konsentrasi tinggi interleukin (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), faktor nekrosis tumor (TNF-a, TNF-(3)), yang meningkatkan sintesis prostaglandin oleh ovarium, neovaskularisasi ovarium dan permeabilitas vaskular, ditemukan dalam transudat peritoneum. Di bawah pengaruh sitokin proinflamasi, aktivasi sistemik proses koagulasi terjadi. Besarnya leukositosis berkorelasi dengan tingkat keparahan SIRS. Kerusakan organ-sistemik pada OHSS mirip dengan kerusakan yang terjadi pada sepsis. Peran faktor mikroba dalam OHSS dan kontribusinya terhadap perkembangan SIRS saat ini sedang dibahas. Diasumsikan bahwa mikroorganisme yang menjajah usus dan saluran genitourinari dapat menembus melampaui habitatnya dan menimbulkan efek pada tubuh yang serupa dengan yang terjadi pada sepsis.

Gejala sindrom hiperstimulasi ovarium

Tingkat keparahan sindrom ini berhubungan langsung dengan tingkat keparahan gangguan hemodinamik yang menyebabkan gambaran klinis. Timbulnya sindrom ini bisa bertahap dengan gejala yang meningkat atau tiba-tiba (akut), di mana terjadi redistribusi cairan yang tajam dalam tubuh dalam beberapa jam dengan akumulasi di rongga serosa. Ketika sindrom ini bermanifestasi, keluhan kelemahan, pusing, sakit kepala, "lalat" yang berkedip-kedip di depan mata, sesak napas saat istirahat dan selama aktivitas fisik, batuk kering yang meningkat dalam posisi berbaring, mulut kering, mual, muntah, diare, kembung, perasaan distensi, ketegangan, nyeri perut sering tanpa lokalisasi yang jelas, jarang buang air kecil, demam, pembengkakan pada alat kelamin luar dan ekstremitas bawah muncul.

Pada pasien dengan sindrom hiperstimulasi ovarium, gagal napas dapat terjadi karena keterbatasan mobilitas paru akibat asites, pembesaran ovarium, atau efusi pleura. Perjalanan OHSS berat pada tahap manifestasi dapat dipersulit oleh hidrotoraks akut, ARDS, emboli paru, emboli paru, atelektasis, dan perdarahan intra-alveolar. Efusi pleura didiagnosis pada sekitar 70% wanita dengan OHSS sedang hingga berat, dan efusi tersebut dapat unilateral atau bilateral dan terjadi dengan latar belakang asites. Pada OHSS, perpindahan dan kompresi organ mediastinum akibat efusi pleura sisi kanan yang masif dengan perkembangan syok telah dijelaskan, serta hasil yang fatal pada wanita dengan OHSS dan hidrotoraks akibat atelektasis, perdarahan masif ke dalam lumen alveolar.

Gangguan hemodinamik. Pada OHSS sedang dan berat, terjadi hipotensi arteri dan takikardia.

Asites. Perut membesar, sering tegang, nyeri di semua area, tetapi lebih sering di hipogastrium dalam proyeksi ovarium.

Disfungsi ginjal dan hati. Retensi urin, oliguria, anuria, hepatomegali diamati.

Perjalanan OHSS pada 80% pasien dengan bentuk sindrom yang parah disertai demam. Pada 20% wanita, demam terjadi dengan latar belakang infeksi saluran kemih, pada 3,8% - karena pneumonia, pada 3,3% - infeksi saluran pernapasan atas. Tromboflebitis akibat pemasangan kateter intravena menyebabkan demam pada 2%, radang lemak subkutan di tempat tusukan dinding perut selama laparosentesis - pada 1% pasien. Infeksi luka bedah terjadi pada 1%, dan abses pasca injeksi (pemberian progesteron intramuskular) pada 0,5%. Demam yang tidak disebabkan oleh infeksi pada setiap pasien kedua dengan OHSS mungkin terkait dengan mekanisme pirogenik endogen. Kasus sepsis terisolasi pada OHSS parah telah dijelaskan.

Dengan latar belakang perkembangan sindrom tersebut, terjadi eksaserbasi penyakit somatik kronis laten.

Klasifikasi

Tidak ada klasifikasi tunggal untuk sindrom hiperstimulasi ovarium. Berdasarkan gejala klinis dan laboratorium, ada empat tingkat keparahan sindrom ini:

1. OHSS ringan. Rasa tidak nyaman di perut, ovarium berdiameter hingga 8 cm dengan atau tanpa kista, parameter laboratorium normal. OHSS ringan disebut "hiperstimulasi ovarium terkontrol", karena kondisi ini diamati pada semua siklus stimulasi superovulasi dan saat ini tidak dianggap sebagai sindrom patologis yang memerlukan pengobatan.
2. OHSS sedang. Nyeri sedang di seluruh bagian perut, mual, muntah, diare, ovarium berdiameter 8-12 cm dengan kista, USG dan/atau tanda klinis asites, hematokrit tidak melebihi 45%, leukositosis - 10-16x109 ^/ l, hiperkoagulasi (D-dimer - lebih dari 0,5 μg/ml, konsentrasi fibrinogen - lebih dari 400 mg/dl, APTT, INR - dalam batas normal).
3. OHSS berat. Hematokrit lebih dari 45%, leukositosis 17-24x109 ^/ l, hiperkoagulasi (D-dimer lebih dari 5 μg/ml, fibrinogen lebih dari 600 mg/dl), ovarium berdiameter lebih dari 12 cm dengan kista, semua tanda klinis dan laboratorium OHSS sedang dan asites tegang, hidrotoraks, disfungsi hati, oliguria [diuresis kurang dari 0,5 ml/(kg jam)].
4. OHSS kritis. Hematokrit lebih dari 55%, leukositosis lebih dari 25x109/l, asites tegang, hidrotoraks bilateral, hidroperikardium, anasarka, ovarium membesar hingga 20-25 cm, oliguria atau anuria, gagal ginjal akut, komplikasi tromboemboli, ARDS.

Sindrom hiperstimulasi ovarium juga dibagi menjadi dini dan lanjut.

Jika OHSS terjadi pada fase luteal dan implantasi tidak terjadi, sindrom tersebut tiba-tiba dan spontan menghilang dengan dimulainya menstruasi, jarang mencapai bentuk yang parah. Jika implantasi terjadi, paling sering terjadi penurunan kondisi pasien selama 12 minggu pertama kehamilan. OHSS lanjut disebabkan oleh peningkatan hCG yang signifikan dalam plasma darah dan biasanya dikaitkan dengan implantasi dan awal kehamilan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Konsekuensi dan komplikasi

Komplikasi sindrom hiperstimulasi ovarium dapat berlanjut dengan perkembangan komplikasi tromboemboli. Penyebab trombosis pada OHSS masih belum diketahui, tetapi peran utama dalam patogenesis kondisi ini dikaitkan dengan konsentrasi tinggi hormon seks, sitokin proinflamasi, hemokonsentrasi, dan penurunan VCP. Periode rawat inap yang lama, aktivitas motorik terbatas, penurunan aliran balik vena karena peningkatan ovarium, peningkatan aktivitas faktor koagulasi, inhibitor fibrinolisis, dan trombosit memberikan kontribusi tambahan terhadap risiko tinggi berkembangnya komplikasi trombotik yang terkait dengan OHSS. Telah dibuktikan bahwa pada 84% pasien dengan komplikasi tromboemboli yang muncul setelah induksi ovulasi dan dalam program teknologi reproduksi berbantuan, perkembangannya terjadi dengan latar belakang kehamilan. Pada 75% kasus, pembentukan trombus dicatat di tempat tidur vena dengan lokalisasi dominan di pembuluh ekstremitas atas, leher, dan kepala (60%). Sejumlah pasien didiagnosis dengan trombosis arteri spontan yang terlokalisasi di pembuluh darah otak. Lebih jarang, trombus diamati di arteri femoralis, poplitea, karotis, subklavia, iliaka, ulnaris, mesenterika, dan aorta. Literatur menyajikan pengamatan perkembangan oklusi arteri retina sentral dengan hilangnya penglihatan pada OHSS. Insiden emboli paru pada pasien dengan OHSS dan trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah adalah 29%, sedangkan pada wanita dengan OHSS dan trombosis vena dalam pada ekstremitas atas dan trombosis arteri, risiko komplikasi ini secara signifikan lebih rendah dan masing-masing sebesar 4 dan 8%.

Kasus sindrom hiperstimulasi ovarium yang parah dapat disertai dengan komplikasi yang memerlukan intervensi bedah - pecahnya kista ovarium dan pendarahan intra-abdomen, torsi pelengkap rahim, kehamilan ektopik.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnosis sindrom hiperstimulasi ovarium

Diagnosis sindrom hiperstimulasi ovarium ditegakkan berdasarkan data anamnesis, pemeriksaan klinis, laboratorium, dan instrumental komprehensif yang mengungkap pembesaran ovarium dengan banyak kista, hemokonsentrasi yang jelas, dan hiperkoagulasi pada pasien yang menggunakan teknologi reproduksi berbantuan atau induksi ovulasi terkendali dalam siklus ini untuk mencapai kehamilan.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Penelitian laboratorium

Tes darah klinis

Hematokrit lebih dari 40%, konsentrasi hemoglobin lebih dari 140 g/l, leukositosis hingga 50x109 ^/ l tanpa pergeseran ke kiri, trombositosis hingga 500-600x106 ^/ l. Hemokonsentrasi (hematokrit lebih dari 55%) menunjukkan potensi ancaman terhadap kehidupan.

[ 18 ], [ 19 ]

Tes darah biokimia

Ketidakseimbangan elektrolit, termasuk hiperkalemia (lebih dari 5,3 mmol/l) dan hiponatremia (lebih dari 135 mmol/l), yang menyebabkan penurunan osmolalitas plasma. Hipoproteinemia (protein total lebih dari 66 g/l), hipoalbuminemia (albumin kurang dari 35 g/l), protein C-reaktif tinggi, peningkatan transaminase hati hingga 800 U/l, dalam beberapa kasus peningkatan GGT atau alkali fosfatase, pada beberapa pasien - peningkatan konsentrasi kreatinin lebih dari 80 μmol/l dan urea lebih dari 8,3 mmol/l.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Koagulogram

Kadar fibrinogen meningkat lebih dari 400 mg/dl, faktor von Willebrand lebih dari 140%, konsentrasi antitrombin III menurun di bawah 80%, D-dimer lebih dari 0,5 mcg/ml. Nilai normal untuk APTT, PTI, INR.

[ 24 ]

Imunoglobulin darah

Konsentrasi IgG dan IgA dalam plasma darah menurun. Analisis urin umum. Proteinuria.

Analisis komposisi cairan asites

Kandungan protein tinggi (lebih dari 42 g/l) dan albumin (lebih dari 23 g/l), jumlah sel darah putih rendah, jumlah sel darah merah relatif tinggi, konsentrasi tinggi semua sitokin proinflamasi, protein C-reaktif hingga 135 mg/l (normal 0-8,2 mg/l), fraksi globulin protein.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Penanda tumor dalam plasma darah

Konsentrasi CA-125, yang mencerminkan proliferasi masif jaringan ovarium, mencapai nilai maksimumnya (hingga 5125 U/ml) pada minggu ke-2 perkembangan OHSS, saat kedua ovarium paling membesar. Kadar penanda tumor yang tinggi bertahan hingga 15-23 minggu setelah munculnya tanda-tanda sindrom hiperstimulasi ovarium, meskipun telah dilakukan pengobatan.

Prokalsitonin dalam serum darah ditentukan pada 50% pasien dalam kisaran 0,5-2,0 ng/ml, yang dianggap sebagai reaksi inflamasi sistemik sedang.

Penelitian mikrobiologi

Saat memeriksa urin yang disekresikan dari vagina dan saluran serviks, patogen atipikal Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E coli diisolasi dalam jumlah lebih dari 10.000 CFU/ml.

Penelitian instrumental

Ultrasonografi organ panggul

Ovarium membesar berdiameter 6 sampai 25 cm dengan banyak kista, ukuran rahim normal atau membesar, adanya cairan bebas di rongga panggul, dan kehamilan tunggal atau kehamilan ganda progresif normal.

Ultrasonografi organ perut

Adanya cairan bebas dalam rongga perut dalam jumlah 1 hingga 5-6 liter. Ukuran dan struktur hati normal atau hepatomegali. Tanda-tanda gema diskinesia bilier. Saat memeriksa ginjal, kompleks kaliks-pelvis tidak berubah.

Ultrasonografi rongga pleura

Adanya cairan bebas pada EchoCG. Dengan latar belakang gangguan hemodinamik, penurunan EF, penurunan volume akhir diastolik, penurunan aliran balik vena, dalam beberapa kasus - adanya cairan bebas di rongga perikardial.

EKG

Gangguan ritme seperti ekstrasistol ventrikel, takikardia, perubahan metabolik dan elektrolit difus pada miokardium. Rontgen dada. Dilakukan jika diduga terjadi ARDS dan tromboemboli. Temuan khas rontgen pada ARDS adalah munculnya pola "ground glass" dan infiltrat multifokal difus dengan kepadatan cukup tinggi (konsolidasi) dengan bronkus udara yang jelas, yaitu perkembangan kerusakan luas pada parenkim paru. Pada emboli paru, rontgen menunjukkan posisi kubah diafragma yang tinggi, atelektasis diskoid, banyaknya salah satu akar paru atau akar yang "terputus", penipisan pola paru di atas area iskemik paru, dan bayangan segitiga perifer peradangan.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

Karena keterlibatan semua organ dan sistem dalam proses patologis, pemeriksaan oleh terapis wajib dilakukan. Jika diduga terjadi komplikasi trombotik, konsultasi dengan ahli bedah vaskular diperlukan. Jika terjadi hidrotoraks yang parah, konsultasi dengan ahli bedah toraks diperlukan untuk memutuskan apakah akan melakukan pungsi pleura.

Pengobatan sindrom hiperstimulasi ovarium

Tidak adanya konsep yang jelas tentang patofisiologi OHSS membuat tidak mungkin untuk melakukan perawatan yang efektif dan dibuktikan secara patogenetik yang memungkinkan penghentian perkembangan sindrom dan gangguan multiorgan yang menyertai bentuk sindrom hiperstimulasi ovarium yang parah secara efektif dan segera. Saat ini, tidak ada terapi khusus untuk sindrom hiperstimulasi ovarium, sehingga tindakan pengobatan untuk pasien ini dikurangi menjadi terapi patogenetik sampai sindrom tersebut mengalami regresi spontan karena konsentrasi hCG dalam plasma darah menurun selama 7 hari dalam siklus di mana kehamilan belum terjadi, atau 10-20 hari ketika kehamilan telah terjadi. Sebagian besar pasien yang dirawat di unit perawatan intensif sudah dirawat dengan diagnosis OHSS setelah perawatan rawat jalan, yang terdiri dari penilaian berat badan dan diuresis harian, pembatasan aktivitas fisik dan aktivitas seksual yang berlebihan, minum banyak dengan penambahan larutan yang kaya elektrolit, dan tes darah berkala. Pembahasan strategi pengobatan untuk kelompok pasien ini melibatkan pengobatan simtomatik komprehensif yang ditujukan untuk mencegah perkembangan PRF dengan memulihkan CCP, menghilangkan hemokonsentrasi, ketidakseimbangan elektrolit, mencegah gagal ginjal akut, ARDS dan komplikasi tromboemboli.

Tahap 1 - penilaian tingkat keparahan kondisi

Langkah pertama dalam menentukan taktik penanganan pasien dengan sindrom hiperstimulasi ovarium adalah menilai hemodinamik dan fungsi pernapasan. Perlu juga dilakukan pemeriksaan fisik lengkap dengan kajian menyeluruh terhadap kondisi anggota gerak, daerah kepala, dan leher untuk menyingkirkan trombosis vena dalam dan pemasangan kateter vena perifer atau kateterisasi vena sentral. Kateterisasi vena subklavia paling tepat, karena risiko trombosis pada kasus ini paling rendah. Kateterisasi kandung kemih perlu dilakukan untuk menilai diuresis. Perlu dilakukan pemeriksaan parameter pemeriksaan darah klinis, elektrolit plasma darah, protein, aktivitas enzim hati, kreatinin, kadar urea, dan parameter koagulogram setiap hari. USG abdomen dilakukan untuk mengetahui derajat pembesaran ovarium dan adanya asites.

[ 35 ], [ 36 ]

Tahap 2 - terapi infus

Terapi obat pada pasien dengan OHSS harus ditujukan untuk mempertahankan hemodinamik dan memobilisasi cairan yang terkandung dalam rongga perut dengan menciptakan keseimbangan natrium dan air yang negatif. Sasaran utamanya adalah mengganti volume cairan yang bersirkulasi untuk mengurangi hemokonsentrasi dan mempertahankan filtrasi ginjal yang cukup. Larutan kristaloid dan koloid digunakan untuk terapi infus sindrom hiperstimulasi ovarium.

Pemilihan larutan kristaloid ditentukan oleh ketidakseimbangan elektrolit. Saat menentukan jumlah kristaloid yang diberikan, perlu diperhatikan bahwa dalam kondisi kerusakan endotel umum, volume larutan ini harus 2-3 kali lebih sedikit daripada volume larutan koloid, karena dominasi kristaloid memperburuk akumulasi cairan di rongga serosa, dan dalam beberapa kasus menyebabkan perkembangan anasarka.

Obat pilihan untuk pemulihan dan pemeliharaan volume intravaskular pada pasien dengan OHSS adalah hidroksi etil pati 130/0 42 volume harian - 25-30 ml / kg. Hidroksi etil pati 200/0 5 juga dapat digunakan dalam terapi dasar OHSS dalam volume 20 ml / (kg x hari). Namun, dapat terakumulasi dalam tubuh dan dengan penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan disfungsi hati dan meningkatkan kadar transaminase hati, kadang-kadang hingga 800 U / l. Pada kontingen pasien ini, tidak tepat untuk menggunakan hidroksi etil pati 450/0 7 karena risiko tinggi reaksi alergi, dampak negatif pada fungsi ginjal dan hati, penurunan parameter hemokoagulasi (perpanjangan waktu pembekuan darah, risiko komplikasi hemoragik). Indikasi penggunaan larutan dekstran dibatasi oleh tingginya frekuensi reaksi alergi, dampak negatif pada sistem hemostasis, pelepasan faktor von Willebrand, induksi kaskade proinflamasi, dan kurangnya dampak pada sifat reologi darah dalam dosis yang digunakan. Infus dekstran dalam kondisi peningkatan permeabilitas kapiler dapat menyebabkan perkembangan yang disebut sindrom dekstran, disertai dengan OL, gangguan fungsi hati dan ginjal, dan perkembangan koagulopati. Larutan gelatin juga tidak ditujukan untuk terapi infus pada OHSS.

Dengan hipoproteinemia kurang dari 25 g/l, larutan albumin 20% digunakan, volume harian adalah 3 ml/kg. Dianjurkan untuk hanya menggunakan larutan albumin 20%, karena tekanan onkotik larutan 20% sekitar 100 mmHg, dan tekanan onkotik larutan 5% sekitar 20 mmHg. Dalam kondisi permeabilitas endotel vaskular yang tinggi, infus larutan albumin 5%, berbeda dengan larutan 20%, menyebabkan pertukaran yang lebih intensif dengan kumpulan ekstravaskular dan peningkatan tajam tekanan onkotik di interstitium, yang menyebabkan peningkatan hiperhidrasi interstisial paru-paru.

Diuretik dibenarkan jika terjadi oliguria, edema perifer, dan mencapai nilai hematokrit 36-38%. Pemberian diuretik yang terlalu dini atau berlebihan dapat memicu memburuknya hipovolemia dan hemokonsentrasi, sehingga meningkatkan risiko komplikasi trombotik. Furosemide terutama digunakan - 20-40 mg sekali secara intramuskular atau intravena perlahan selama 1-2 menit.

Prinsip terapi infus untuk sindrom hiperstimulasi ovarium

Setelah dosis awal larutan kristaloid dan koloid diberikan, volume terapi infus lebih lanjut ditentukan dengan mempertimbangkan parameter berikut: diuresis - kurang dari 1 ml/(kg jam), hematokrit kurang dari - 40%, tekanan arteri rata-rata - lebih dari 70 mm Hg, tekanan vena sentral - 8-10 mm H2O. Ketika parameter yang ditentukan telah tercapai, terapi infus dihentikan. Dianjurkan untuk memberikan volume harian total larutan infus dalam fraksi sepanjang hari. Kegagalan untuk mematuhi pendekatan ini mengakibatkan perkembangan hemodilusi, yang memicu akumulasi cairan yang cepat di rongga serosa dan memburuknya kondisi pasien. Kesalahan umum dalam pengobatan wanita dengan OHSS adalah perpanjangan terapi infus yang tidak dapat dibenarkan ketika parameter hemodinamik telah normal dan upaya untuk sepenuhnya menghentikan perkembangan OHSS sebagai kondisi iatrogenik.

Tahap 3 - pencegahan komplikasi

Pencegahan Trombosis dan Tromboemboli

Dasar pencegahan komplikasi trombotik pada sindrom hiperstimulasi ovarium adalah eliminasi hemokonsentrasi. Terapi antitrombotik diindikasikan bila tanda-tanda laboratorium hiperkoagulasi muncul. LMWH digunakan untuk ini:

• kalsium nadroparin (dosis harian - 100 anti-Xa IU/kg 2 kali secara subkutan),
• dalteparin sodium (100-150 anti-Xa IU/kg 2 kali subkutan),
• enoxaparin sodium (1 ml/kg/hari) 1-2 kali subkutan).

Pemantauan laboratorium - penentuan aktivitas anti-Xa plasma 3 jam setelah pemberian LMWH, yang memungkinkan mempertahankan dosis obat yang efektif dalam kisaran terapeutik yang aman dan dengan demikian meminimalkan kemungkinan perdarahan. Obat antitrombotik dilanjutkan sampai parameter pembekuan darah kembali normal. Pemantauan dilakukan dengan menentukan konsentrasi D-dimer dalam plasma menggunakan metode kuantitatif. Durasi pemberian LMWH ditentukan secara individual, dan dalam beberapa kasus dapat melebihi 30 hari.

Pencegahan komplikasi infeksi

Dengan mempertimbangkan efek positif dari pemberian preparat imunoglobulin dalam mencegah infeksi sekunder pada penyakit lain yang disertai dengan kehilangan protein, kita dapat mengharapkan efektivitas terapi ini pada pasien dengan OHSS. Namun, untuk konfirmasi akhir atau sanggahan hipotesis ini dari sudut pandang kedokteran berbasis bukti, perlu dilakukan penelitian. Saat ini, indikasi untuk terapi antibakteri empiris adalah risiko infeksi sekunder pada pasien dalam kondisi kritis atau dengan hemodinamik yang tidak stabil. Obat yang dipilih secara empiris diubah berdasarkan hasil pengujian bakteriologis. Saat meresepkan terapi antibakteri empiris, perlu dipandu oleh informasi tentang tingkat keparahan penyakit, faktor risiko infeksi, dan karakteristik resistensi antibiotik di ICU tertentu.

Dukungan nutrisi

Obat ini diberikan per os kepada semua pasien dengan OHSS berat dan kritis. Perlu mengikuti anjuran berikut:

• nilai energi 25-35 kkal/(kgxhari),
• glukosa - kurang dari 6 g/(kg x hari),
• lipid - 0,5-1 g/(kg x hari),
• protein - 1,2-2 g/(kg x hari),
• seperangkat standar harian unsur mikro dan vitamin.

Tahap 4 - metode bedah

Indikasi laparosentesis pada wanita dengan sindrom hiperstimulasi ovarium:

• asites tegang progresif,
• oliguria kurang dari 0,5 ml/dkg/menit),
• peningkatan konsentrasi kreatinin lebih dari 80 μmol/l atau penurunan klirensnya,
• hemokonsentrasi dengan nilai hematokrit lebih dari 40%, tidak dapat diperbaiki dengan obat.

Akses transabdominal atau transvaginal dapat dipilih untuk laparosentesis. Ovarium yang membesar menimbulkan kesulitan teknis, oleh karena itu penggunaan kontrol ultrasonografi sangatlah penting. Drainase rongga perut jangka panjang (laparosentesis transabdominal) dari 14 hingga 30 hari dengan pengeluaran transudat peritoneum yang dibagi-bagi dengan kateter cystoFix® apirogenik memiliki sejumlah keuntungan, karena memungkinkan penghindaran evakuasi satu kali sejumlah besar transudat peritoneum dan dengan demikian menghilangkan fluktuasi tajam dalam tekanan intra-abdomen yang menyebabkan gangguan hemodinamik, menstabilkan kondisi pasien, dan menghindari tusukan berulang pada rongga perut untuk mengeluarkan cairan asites dalam kategori pasien ini. Total volume cairan asites yang dievakuasi selama pengobatan OHSS berat dapat berkisar antara 30 hingga 90 liter.

Pada pasien dengan hidrotoraks dengan latar belakang sindrom hiperstimulasi ovarium, pendekatan tunggu dan lihat dibenarkan. Ketika hidrotoraks terbentuk, tusukan rongga pleura dilakukan hanya dalam kasus kegagalan pernapasan progresif yang parah.

Kriteria untuk memulai dukungan pernapasan pada sindrom hiperstimulasi ovarium yang parah dan kritis:

• kurangnya pernapasan spontan dan ritme pernapasan patologis,
• penurunan indeks pernapasan menjadi kurang dari 200 mmHg,
• aritmia jantung yang mengancam jiwa,
• takikardia persisten lebih dari 120,
• hipotensi berat,
• takipnea pada usia 40 tahun,
• keterlibatan otot-otot pernapasan aksesori.

Dalam kasus perkembangan ARDS dan pemindahan ke ventilasi mekanis, berikut ini digunakan:

• volume pernapasan kecil (6 ml/kg),
• tekanan inspirasi <30 cm H2O,
• PEEP (>10 cm H2O),
• Manuver perekrutan alveolar digunakan.

Perawatan bedah untuk sindrom hiperstimulasi ovarium dibenarkan hanya jika ada patologi akut berupa torsi apendiks, pecahnya kista ovarium, pendarahan dari kista ovarium. Dalam kasus torsi ovarium, tindakan laparoskopi untuk melepaskan lilitan ovarium adalah yang paling efektif. Kesalahan umum dalam strategi perawatan untuk pasien dengan OHSS tanpa komplikasi adalah operasi darurat dan reseksi sekitar 30-50% jaringan ovarium atau ooforektomi bilateral.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]