Sistometri

Sistometri adalah metode dasar studi urodinamik, yang selama itu kedua fase siklus berkemih diperiksa - pengisian (akumulasi) dan pengosongan, dan ketergantungan tekanan intravesika pada derajat pengisian kandung kemih dipelajari. Sistometri memungkinkan penilaian fungsi detrusor dan uretra dalam periode yang berbeda. Jadi, biasanya, pada fase pengisian, kandung kemih tidak berkontraksi dan pasif, dan uretra tertutup (berkontraksi). Pada fase pengosongan, kandung kemih berkontraksi, dan uretra berelaksasi, yang memastikan aliran urin normal. Pengisian dinilai dalam hal sensitivitas, kapasitas, stabilitas kepatuhan dan kompetensi: yaitu, komponen motorik dan sensorik dari refleks berkemih diperiksa.

Sistometri merupakan pemeriksaan invasif. Sebelum dilakukan, riwayat kesehatan pasien dipelajari, pemeriksaan fisik dilakukan, dan catatan harian buang air kecil serta hasil analisis urin umum dinilai. Pemeriksaan fisik dapat disebut neurourologis dan uroginekologis dalam hal spesifisitas. Beberapa refleks (anal, bulbokavernosus) dan fungsi kognitif ditentukan. Bagi wanita, pemeriksaan vagina, penilaian otot dasar panggul, dan, jika diindikasikan, tes Q-tip atau kateter lurus untuk menentukan mobilitas uretra, tes dengan pembalut diperlukan. Bagi pria, diperlukan pemeriksaan colok dubur digital, dan, jika perlu, pemeriksaan ultrasonografi (USG) prostat.

Indikasi untuk sistometri

• polikuria,
• nokturia,
• urgensi buang air kecil,
• enuresis,
• kesulitan dalam "memulai" buang air kecil,
• inkontinensia urin,
• adanya sisa urine di kandung kemih (retensi),
• disuria tanpa adanya proses peradangan pada sistem kemih.

Kriteria evaluasi utama untuk sistometri

Kriteria	Ciri
Kepekaan	Sensasi subjektif yang terjadi saat kandung kemih penuh. Sensasi ini didefinisikan sejak pertama kali merasakan kandung kemih penuh hingga muncul keinginan kuat untuk buang air kecil.
“Stabilitas” (dalam terminologi lama) atau tidak adanya kontraksi detrusor yang tidak disengaja	Selama fase pengisian, kandung kemih terhambat dan tidak berkontraksi. Buang air kecil dimulai dengan kontraksi sukarela dari otot detrusor.
Kepatuhan	Kemampuan kandung kemih untuk mempertahankan tekanan intraluminal rendah pada volume pengisian yang berbeda. Ditentukan oleh rumus C=V/P detrusor (ml/cm H2O)
Kapasitas	Sistometrik - volume kandung kemih saat perintah untuk buang air kecil diberikan. Sistometrik maksimum - volume saat pasien tidak dapat lagi menahan keinginan untuk buang air kecil.
Kompetensi (uretra)	Kemampuan untuk mempertahankan dan, jika perlu, meningkatkan tekanan di zona penutupan, memastikan keteguhan perbedaan antara tekanan uretra dan kandung kemih yang menguntungkannya (memastikan retensi urin selama pengisian)

Sistometri dapat dilakukan dengan satu saluran sederhana, ketika hanya tekanan intravesikal yang direkam. Studi semacam itu dilakukan dalam dua mode: intermiten, ketika pengisian kandung kemih dengan larutan/air steril bergantian dengan periode perekaman tekanan (kateter satu saluran digunakan), atau kontinu, ketika pengisian dan perekaman dilakukan secara bersamaan (kateter dua saluran digunakan).

Saat ini, sistometri saluran ganda dianggap standar, saat tekanan intravesikal dan intra-abdomen dicatat secara bersamaan. Kateter saluran ganda digunakan untuk mengukur tekanan intravesikal (biasanya 6-10 CH) dan kateter balon rektal digunakan untuk mengukur tekanan intra-abdomen.

Kateter yang diisi dengan air, udara, dan kateter "tipe mikro" dengan sensor piezoelektrik di ujungnya dapat digunakan. Kateter air adalah yang paling mudah diakses dan digunakan secara luas. Di masa mendatang, dimungkinkan untuk beralih ke kateter udara atau "tipe mikro", yang memberikan pengukuran yang lebih akurat tanpa pengaruh komponen hidrostatik. Kateter dihubungkan ke sensor tekanan dan sistem komputer yang merekam pembacaan. Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, duduk, atau berbaring. Sensor tekanan harus ditempatkan setinggi simfisis pubis. Di laboratorium kelas ahli, jumlah saluran pengukuran terkadang ditingkatkan menjadi enam, menggabungkan sistometri dengan EMG dan kontrol sinar-X konstan (pemeriksaan urodinamik video).

International Continence Society (ISC) merekomendasikan daftar persyaratan minimum untuk peralatan sistometri:

• dua saluran pengukuran tekanan dengan tampilan dan penyimpanan aman untuk tiga pembacaan tekanan (kandung kemih, perut, detrusor);
• satu saluran untuk mengukur aliran urin dengan tampilan dan penyimpanan informasi;
• pencatatan indikator volume urin yang dimasukkan dan volume urin yang dikeluarkan (dalam bentuk grafik dan digital);
• skala yang memadai dan skala pengukuran tanpa kehilangan informasi di luar batas skala;
• akuntansi pencatatan informasi standar.

Metodologi untuk melakukan sistometri

Pemeriksaan dimulai dengan menempatkan pasien di kursi atau di sofa untuk memproses "lapangan", memasang kateter, menghubungkannya ke sensor, dan memeriksa kecukupan operasinya. Kandung kemih harus kosong. Selama urodinamik rawat inap, pengisian dilakukan dengan kecepatan 10-100 ml/menit (tergantung pada usia pasien dan kapasitas kandung kemih). Pemeriksaan urodinamik rawat jalan melibatkan pengisian kandung kemih secara alami. Volume pengisian dihitung berdasarkan kapasitas: untuk orang dewasa - 400-500 ml. untuk anak-anak - menurut rumus 30 + 30p, di mana p adalah usia pasien dalam tahun.

Selama pengisian, sensasi pasien, indikator tekanan dan volume dicatat. Parameter utama yang dicatat selama buang air kecil (sistometri pengosongan kandung kemih) adalah tekanan, laju aliran dan volume. Selama pemeriksaan, kejadian utama ditandai pada grafik:

• batuk untuk memastikan bahwa transmisi tekanan baik-baik saja (dilakukan di awal, di akhir dan setelah setiap 100 ml pengisian):
• awal infus;
• sensasi pertama;
• keinginan pertama untuk buang air kecil;
• dorongan normal untuk buang air kecil;
• keinginan kuat untuk buang air kecil;
• kebocoran urin secara spontan dan akibat batuk atau mengejan;
• kapasitas sistometrik maksimum;
• hentikan infus dan mulai buang air kecil;
• sensasi non-spesifik, nyeri, urgensi;
• artefak (mungkin dengan komentar).

Dalam laporan penelitian, semua kejadian harus dirinci berdasarkan pembacaan tekanan di semua saluran perekaman dan volume pengisian pada saat kejadian.

Menguraikan hasil

Gangguan urodinamik yang ditentukan oleh sistometri:

• peningkatan sensitivitas - terjadinya sensasi atau dorongan pertama pada tahap awal pengisian, dorongan kuat dan berkepanjangan untuk buang air kecil;
• penurunan sensitivitas
• sensitivitas berkurang saat pengisian;
• kurangnya sensitivitas - tidak ada sensitivitas selama seluruh fase pengisian kandung kemih;
• penurunan kepatuhan - gangguan kemampuan untuk mempertahankan tekanan intravesikal rendah selama pengisian, yang menyebabkan penurunan kapasitas sistometri;
• aktivitas detrusor yang berlebihan - peningkatan tekanan detrusor yang tidak disengaja dengan amplitudo yang bervariasi. Hal ini dapat bersifat neurogenik (penyebab neurologis) dan idiopatik. Aktivitas detrusor yang berlebihan secara neurogenik ditandai dengan amplitudo kontraksi yang lebih tinggi,
• inkontinensia urin akibat hiperaktivitas detrusor (inkontinensia urin mendesak):
• inkontinensia urin stres: kehilangan urin karena peningkatan tekanan perut/intra-abdomen:
• IVO - peningkatan tekanan detrusor saat buang air kecil dan penurunan laju aliran saat keduanya direkam secara serempak (hanya distandarkan untuk pria; untuk wanita, kriteria yang jelas belum ditetapkan). IVO sering kali disebabkan oleh pembesaran prostat pada pria dan prolaps organ panggul pada wanita (lihat "Studi Rasio Tekanan/Aliran");
• buang air kecil yang tidak berfungsi (pseudo dissinergi) relaksasi otot dasar panggul yang tidak terkoordinasi dan kontraksi detrusor selama buang air kecil tanpa adanya gangguan neurologis, yang menyebabkan gangguan pengosongan kandung kemih. Untuk mendiagnosis gangguan ini, sistometri dikombinasikan dengan EMG otot dasar panggul;
• disinergi detrusor-sfingter - kontraksi uretra dan otot lurik periuretra, yang bersaing dengan kontraksi detrusor, yang terjadi selama buang air kecil. Dalam kasus ini, aliran urin dapat terganggu. Kondisi ini hanya ditemukan pada pasien dengan cedera sumsum tulang belakang. Untuk mendiagnosis disinergi detrusor-sfingter, sistometri dilengkapi dengan EMG dan/atau dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan videourodinamik.

Dengan demikian, sistometri sangat penting secara klinis karena membantu menafsirkan gejala gangguan buang air kecil dengan tepat dan memilih jenis pengobatan yang paling efektif.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Studi hubungan tekanan/aliran

Pemeriksaan ini terdiri dari pengukuran tekanan intravesikal, tekanan intra-abdomen, dan laju aliran volume selama seluruh fase buang air kecil. Pemeriksaan ini digunakan untuk menganalisis gangguan buang air kecil dan menentukan penyebabnya (baik IVO maupun gangguan kontraktilitas kandung kemih).

Dari sudut pandang fisiologi buang air kecil, aliran urine diyakini meningkat kecepatannya ketika tekanan detrusor mulai melebihi tekanan uretra. Nilai ini disebut tekanan pembukaan uretra (P _det, terbuka). Selanjutnya, laju aliran mencapai maksimumnya (Qmax), yang ditentukan oleh rasio antara tekanan detrusor dan uretra. Begitu tekanan detrusor berhenti melebihi tekanan di uretra, kandung kemih tidak lagi mampu mengeluarkan urine, dan laju aliran menjadi nol.

Pengosongan kandung kemih secara lengkap dipastikan oleh tiga komponen:

• cukup dalam amplitudo dan durasi kontraksi detrusor;
• pengurangan resistensi uretra yang memadai dan tepat waktu (pembukaan sfingter);
• tidak adanya halangan mekanis.

Selain itu, untuk menilai koordinasi otot dasar panggul dan kontraksi detrusor, EMG dapat dilakukan, dan, sesuai indikasi khusus, pemeriksaan urodinamik video.

Studi rasio aliran/volume dilakukan setelah pengisian sistometri, saat pasien mengungkapkan keinginan untuk buang air kecil dan kandung kemih berhenti terisi. Ukuran kateter yang disarankan adalah 7-8 CH, agar tidak menimbulkan penyumbatan tambahan pada aliran urin. Uroflowmeter ditempatkan sedekat mungkin dengan lubang luar uretra untuk merekam aliran tanpa penundaan buatan. Studi dilakukan dalam kondisi yang paling nyaman, tanpa iritasi dan provokasi eksternal. Indikator yang direkam berikut digunakan untuk interpretasi:

• tekanan intravesika - Pves (mm H2O);
• tekanan perut/intra-abdomen - Рabd (mm H2O);
• Tekanan detrusor - Pdet (mm H2O)
• tekanan detrusor maksimum (cm H2O);
• tekanan detrusor pada aliran maksimum (cm H2O);
• volume residu urin.

Pengujian rasio aliran/volume adalah satu-satunya cara untuk membedakan pria dengan Qmax rendah akibat disfungsi detrusor dari pasien dengan IVO sejati. IVO diindikasikan oleh nilai Qmax rendah dengan tekanan intravesikal tinggi. Di sisi lain, kombinasi tekanan intravesikal rendah dengan nilai Qmax yang relatif tinggi mengindikasikan buang air kecil tanpa obstruksi. Pasien dengan tekanan intravesikal dan nilai Qmax rendah dapat diduga mengalami disfungsi detrusor, baik primer maupun akibat IVO.

Demi kemudahan menilai parameter obstruksi dan kontraktilitas, sejumlah besar nomogram telah diusulkan. Dua di antaranya adalah yang paling sering digunakan.

Nomogram Abrams-Griffiths (1979). Untuk menyusunnya, penulis menggunakan grafik rasio tekanan/aliran untuk mengidentifikasi pasien dengan IVO. Nomogram memungkinkan buang air kecil didefinisikan sebagai obstruktif (tekanan tinggi, aliran rendah), non-obstruktif (tekanan rendah dan aliran tinggi), atau ambigu. Batas antara tiga zona nomogram ditentukan secara empiris.

Nomogram Schafer (1985) merupakan metode alternatif untuk menginterpretasikan derajat obstruksi. Penulis menggunakan prinsip dasar yang sama seperti dalam pembuatan nomogram Abrams-Griffiths. Rasio tekanan/aliran diperkirakan dengan mempertimbangkan konsep elastisitas dan distensibilitas uretra. Analisis tersebut memungkinkan kami untuk memperkenalkan konsep "resistansi uretra pasif", yang secara kuantitatif menginterpretasikan data studi tekanan/aliran. Resistensi uretra pasif didefinisikan sebagai rasio nilai minimum tekanan pembukaan uretra dan konstanta C. Parameter ini mencerminkan kondisi optimal untuk aliran keluar urin dari kandung kemih untuk tindakan buang air kecil tertentu dengan keadaan uretra yang rileks dan resistensi uretra serendah mungkin. Lokasi grafik dan bentuk lengkung rasio linier resistensi pasif uretra bergantung pada sifat dan derajat obstruksi. Dengan memindahkan grafik studi tekanan/aliran yang disederhanakan ke nomogram, menjadi mungkin untuk mengevaluasi tingkat obstruksi pada skala 7 poin (dari 0 hingga VI). Perbandingan metode yang diusulkan dalam evaluasi klinis obstruksi menunjukkan kebetulan yang lengkap, yang membuktikan validitas asumsi teoritis yang mendasarinya.

Rasio aliran/volume urin distandarkan hanya untuk pria, yang nomogramnya telah dikembangkan untuk menilai fungsi berkemih. Pendekatan untuk menilai obstruksi pada wanita sedang dikembangkan. Kriteria urodinamik berikut saat ini digunakan untuk menentukan obstruksi pada wanita: Pdet/Qmax >35 cm H2O dengan Qmax <15 ml/s.

Saat memeriksa pria, rasio aliran/volume urin adalah "standar emas". Penentuan tepat waktu tentang sifat gangguan urodinamik (terutama IVO) sangat penting secara praktis dalam perawatan pasien dengan adenoma prostat, karena tanpa memperhitungkan faktor ini, hasil fungsional dari perawatan bedah akan memburuk secara signifikan. Diperkirakan bahwa sekitar 25-30% pasien yang dirujuk untuk operasi berdasarkan hasil pemeriksaan komprehensif memenuhi kriteria urodinamik untuk obstruksi yang terkait dengan penyakit prostat, dan hingga 30% pasien dengan kontraksi detrusor yang berkurang tanpa tanda-tanda obstruksi menjalani perawatan bedah.

Saat ini, Asosiasi Urologi Eropa telah mengembangkan indikasi ketat untuk melakukan studi aliran/volume pada pasien yang dijadwalkan menjalani operasi adenoma prostat:

• usia kurang dari 50 tahun;
• usia di atas 80 tahun;
• volume residu urin lebih dari 300 ml;
• Qmaks >15 ml/detik;
• dugaan disfungsi neurogenik;
• operasi radikal sebelumnya pada organ panggul;
• jika hasil perawatan bedah sebelumnya tidak memuaskan

Diusulkan untuk menambah satu item pada daftar indikasi, yaitu ketidaksesuaian tingkat keluhan (menggunakan sistem internasional penilaian total gejala prostat (IPSS)] dengan data pemeriksaan uroflowmetri primer (keluhan yang menonjol dan gangguan buang air kecil ringan atau keluhan ringan disertai gangguan buang air kecil berat yang ditentukan dengan uroflowmetri).

Pengujian urodinamik gabungan juga direkomendasikan untuk pasien dengan diabetes melitus sebelum menjalani pembedahan atau perawatan minimal invasif yang direncanakan. Pengujian aliran/volume yang tepat waktu secara signifikan meningkatkan hasil perawatan pembedahan, menghindari kesalahan diagnostik, dan dengan demikian meningkatkan kualitas hidup pasien.

Studi Tekanan Titik Kebocoran

Dilakukan pada pasien dengan insufisiensi fungsi penguncian uretra karena berbagai alasan. Perbedaan dibuat antara tekanan perut dan tekanan detrusor pada titik kebocoran. Tekanan perut diukur selama batuk atau mengejan. Lebih baik mengukur selama mengejan, karena perlu untuk menentukan tekanan minimum yang menyebabkan kebocoran. Selama tes batuk, amplitudo biasanya lebih tinggi dari minimum yang diperlukan. Parameter yang paling penting adalah tekanan detrusor, ketika kebocoran urin terjadi karena peningkatan tekanan detrusor tanpa provokasi "stres" atau mengejan. Tekanan intravesikal yang diukur pada awal buang air kecil/kebocoran didefinisikan sebagai tekanan pembukaan.

Pada pasien dengan IVO, indikator ini cukup tinggi. Dalam beberapa kasus, selama obstruksi, tekanan detrusor melebihi 80 cm H2O (salah satu indikator IVO). Dalam situasi ini, ini merupakan cerminan resistensi uretra, dan bukan karakteristik fungsi kontinensia. Pasien dengan kebocoran detrusor yang tinggi secara patologis mungkin secara bersamaan memiliki indikator tekanan perut rendah. Pria dengan kerusakan pada sfingter lurik (misalnya, setelah prostatektomi radikal) memiliki tekanan detrusor rendah pada titik kebocoran, seperti halnya wanita sehat dengan uretra pendek yang mudah terbuka. Dengan demikian, sulit untuk menilai fungsi detrusor itu sendiri dengan indikator ini.

Makna klinis dari penentuan tekanan detrusor pada titik kebocoran adalah untuk memprediksi situasi di saluran kemih bagian atas dengan adanya obstruksi simultan (biasanya fungsional) dan inkontinensia urin pada pasien dengan gangguan buang air kecil neurogenik. Pada pasien tersebut, kepatuhan kandung kemih menurun, aktivitas detrusor amplitudo tinggi didiagnosis, yang mengarah pada perkembangan tekanan hidrolik retrograde dan kerusakan pada saluran kemih bagian atas. Nilai yang melebihi 40 cm H2O dianggap kritis. Untuk kelompok pasien ini, tekanan kebocoran detrusor sebaiknya diukur sebagai bagian dari studi video-urodinamik.

Tekanan kebocoran perut digunakan terutama untuk mendiagnosis inkontinensia urin stres pada wanita:

• tipe III ditandai dengan tekanan di bawah 80 cm H2O (disebabkan oleh insufisiensi sfingter internal);
• untuk tipe II - di atas 80 cm H2O (karena hipermobilitas uretra).

Peralatan standar, semua jenis kateter (berisi air, udara, "mikrotipe") dengan ukuran sekecil mungkin untuk mengukur tekanan intravesikal dan kateter rektal standar digunakan untuk penelitian. Saat menafsirkan data, penting untuk menghitung parameter dengan benar dengan mempertimbangkan posisi pasien, tekanan awal, dan kemungkinan artefak.

Profil tekanan intrauretra

Ini adalah pengukuran dan tampilan grafis tekanan intraluminal di sepanjang uretra. Ada dua metode pengukuran utama: statis dan dinamis. Untuk pengukuran statis, dasar teoritisnya adalah posisi bahwa tekanan aliran urin harus menjadi gaya yang diperlukan untuk membuka uretra dan memulai buang air kecil. Dengan demikian, tekanan/resistansi diukur di setiap titik di sepanjang uretra. Selama profilometri pasif statis, pasien dalam keadaan istirahat. Selama profilometri stres, pasien diminta untuk batuk dan mengejan secara berkala, yang selama itu resistansi uretra diukur.

Pengukuran dinamis profil tekanan intrauretra dilakukan pada saat buang air kecil. Parameter yang diukur:

• tekanan penutupan uretra - perbedaan antara tekanan uretra dan kandung kemih;
• tekanan penutupan uretra (stres) - perbedaan antara tekanan uretra dan kandung kemih saat batuk;
• tekanan uretra maksimum - tekanan maksimum yang tercatat di zona pengukuran;
• tekanan penutupan uretra maksimum - tekanan pada titik di mana tekanan uretra paling melebihi tekanan kandung kemih;
• tekanan penutupan uretra maksimum (stres) - tekanan pada titik di mana tekanan uretra paling melebihi tekanan kandung kemih saat batuk;
• profil tekanan penutupan uretra perbedaan antara tekanan uretra dan kandung kemih di semua titik sepanjang uretra saat batuk. Puncak positif berhubungan dengan zona retensi urin (tekanan di uretra lebih tinggi daripada tekanan kandung kemih), dan puncak negatif berhubungan dengan zona inkontinensia (tekanan kandung kemih lebih tinggi daripada tekanan uretra);
• panjang profil fungsional adalah panjang uretra di mana tekanan uretra lebih tinggi daripada tekanan kandung kemih;
• transmisi tekanan - ditentukan oleh rasio peningkatan tekanan intravesikal terhadap peningkatan tekanan uretra selama batuk, dinyatakan dalam persentase. Biasanya, rasionya adalah 1:1 (100%). Dengan hipermobilitas uretra, ketika bagian proksimalnya kehilangan posisi intra-abdomen normalnya dan berada di luar zona transmisi, indikatornya menurun.

Profil tekanan intrauretra dipelajari menggunakan peralatan standar dengan kateter tiga arah dengan saluran untuk infus, pengukuran tekanan intravesikal dan uretra. Kateter mikrotipe lebih disukai. Alat khusus, penarik, digunakan untuk memajukan kateter di sepanjang uretra dengan kecepatan konstan dan memperbaikinya di lubang eksternal.

Pemeriksaan profil tekanan intrauretra termasuk dalam pemeriksaan standar wanita yang menderita inkontinensia urin. Pemeriksaan ini jarang dilakukan pada pria (terutama dalam kasus dekompensasi sfingter eksternal dan inkontinensia urin pascaoperasi).

Tidak ada pendapat bulat tentang studi profil tekanan intrauretra untuk menentukan urodinamik. Berbagai spesialis lebih menyukai satu atau beberapa metode pengukuran, dan beberapa menolak untuk melakukannya sama sekali. Namun demikian, dalam sejumlah situasi klinis, studi ini diperlukan dan memungkinkan penilaian situasi urodinamik secara keseluruhan, dan karenanya lebih akurat.