Vipoma (sindrom Werner-Morrison).

VIPoma adalah tumor non-sel beta pada sel-sel pankreas yang mengeluarkan peptida intestinal vasoaktif (VIP), yang menyebabkan sindrom diare encer, hipokalemia, dan aklorhidria (sindrom WDHA). Diagnosis dilakukan berdasarkan kadar VIP dalam serum, dan lokasi tumor ditentukan melalui CT dan USG endoskopi. Perawatan VIPoma melibatkan reseksi bedah.

Apa penyebab Vipoma?

Dari tumor-tumor ini, 50-75% bersifat ganas dan beberapa dapat berukuran cukup besar (7 cm). Pada sekitar 6%, VIPoma berkembang sebagai bagian dari neoplasia endokrin multipel.

Vipoma adalah tumor sistem APUD yang menghasilkan polipeptida intestinal vasoaktif dalam jumlah berlebihan. Pada 90% kasus, tumor terlokalisasi di pankreas, pada 10% tumor berada di luar pankreas (di batang simpatis). Pada sekitar setengah kasus, tumor bersifat ganas.

Pada tahun 1958, Werner dan Morrison menggambarkan sindrom diare berair pada pasien dengan tumor pankreas non-sel beta. Sebelumnya, penyakit ini merupakan varian dari sindrom Zollinger-Ellison, bentuk bebas ulkus atipikal dengan hipokalemia. Penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa penyebab manifestasi klinis dalam kasus ini adalah sekresi peptida intestinal vasoaktif (VIP) daripada gastrin, seperti pada pasien dengan sindrom ulserogenik, oleh karena itu tumor tersebut dinamakan VIPoma. Kadang-kadang penyakit ini disebut kolera pankreas atau dengan huruf awal kata-kata bahasa Inggris: diare berair, hipokalemia, aklorhidria - sindrom WDHA.

Lebih dari 70% VIPoma bersifat ganas, % di antaranya sudah memiliki metastasis hati pada saat diagnosis. Pada 20% pasien, kompleks gejala mungkin merupakan akibat hiperplasia aparatus islet.

Sekresi VIP yang berlebihan merangsang ekskresi cairan dan elektrolit yang nyata oleh usus halus dan pankreas, yang tidak sempat diserap di usus besar. Secara klinis, hal ini diekspresikan oleh diare yang banyak - setidaknya 700 ml / hari, seringkali melebihi 3-5 liter, yang menyebabkan dehidrasi. Hilangnya kalium, bikarbonat, dan magnesium berkontribusi pada perkembangan asidosis, kelemahan parah, dan kejang tetanik. Azotemia terjadi karena dehidrasi dan nefropati hipokalemia. Hipo- dan aklorhidria terdeteksi pada sekitar setengah dari pasien. Di antara manifestasi sindrom lainnya, hiperglikemia dan hiperkalsemia yang tidak terkait dengan peningkatan kadar hormon paratiroid harus diperhatikan.

VIPoma terjadi dengan periode remisi dan eksaserbasi. Kadar VIP dalam darah yang melebihi 80 pmol/l harus selalu menimbulkan kekhawatiran tentang sifat tumor penyakit ini.

VIPoma biasanya berukuran besar dan karena itu mudah dideteksi melalui angiografi atau tomografi terkomputasi.

Gejala VIPoma

Gejala utama vipoma meliputi diare encer yang berkepanjangan (volume tinja saat puasa lebih dari 750-1000 ml/hari, dan dengan asupan makanan lebih dari 3000 ml/hari) dan tanda-tanda hipokalemia, asidosis, dan dehidrasi. Pada setengah kasus, diare bersifat konstan; pada sisanya, tingkat keparahan diare bervariasi dalam jangka waktu yang lama. Pada 33% kasus, diare berlangsung kurang dari 1 tahun sebelum diagnosis, tetapi pada 25% kasus diare berlangsung selama lebih dari 5 tahun sebelum diagnosis. Kelesuan, kelemahan otot, mual, muntah, dan kram perut adalah hal yang umum terjadi. Wajah memerah mirip dengan sindrom karsinoid terjadi pada 20% pasien selama serangan diare.

Gejala karakteristik utama vipoma adalah:

• diare berair masif; jumlah air yang hilang per hari bisa sekitar 4-10 liter. Pada saat yang sama, natrium dan kalium hilang bersama air. Dehidrasi parah, penurunan berat badan, dan hipokalemia terjadi. Diare disebabkan oleh sekresi natrium dan air yang tinggi ke dalam lumen usus di bawah pengaruh polipeptida usus vasoaktif;
• nyeri perut yang tidak jelas penyebabnya, nyeri menyebar;
• penghambatan sekresi lambung;
• rasa panas dan kemerahan pada wajah secara paroksismal (disebabkan oleh efek vasodilatasi yang nyata dari polipeptida intestinal vasoaktif); gejalanya tidak menetap dan terjadi pada 25-30% pasien;
• kecenderungan untuk menurunkan tekanan darah; hipotensi arteri yang parah mungkin terjadi;
• pembesaran kantong empedu dan pembentukan batu di dalamnya (karena perkembangan atonia kantong empedu yang parah di bawah pengaruh polipeptida usus vasoaktif);
• sindrom kejang (disebabkan oleh hilangnya sejumlah besar magnesium selama diare);
• gangguan toleransi glukosa (gejala intermiten yang disebabkan oleh peningkatan pemecahan glikogen dan peningkatan sekresi glukagon di bawah pengaruh polipeptida usus vasoaktif).

Diagnosis VIPoma

Diare sekretori diperlukan untuk diagnosis (osmolaritas feses hampir sama dengan osmolaritas plasma, dan dua kali jumlah konsentrasi Na dan K feses menentukan osmolaritas feses). Penyebab lain diare sekretori, khususnya penyalahgunaan pencahar, harus disingkirkan. Kadar VIP serum harus diukur pada pasien tersebut (paling baik selama diare). Kadar VIP yang sangat tinggi menunjukkan diagnosis, tetapi peningkatan sedang dapat terlihat pada sindrom usus pendek dan penyakit inflamasi. Pasien dengan kadar VIP yang tinggi memerlukan pemeriksaan (USG endoskopik dan skintigrafi oktreotida serta arteriografi) untuk mendiagnosis lokasi tumor dan metastasis.

Elektrolit dan hitung darah lengkap harus dilakukan. Hiperglikemia dan penurunan toleransi glukosa terjadi pada kurang dari 50% pasien. Hiperkalsemia terjadi pada setengah dari pasien.

Kriteria diagnostik untuk vipoma

• diare berlangsung setidaknya selama 3 minggu;
• volume tinja harian setidaknya 700 ml atau 700 g;
• puasa selama 3 hari tidak mengurangi volume tinja harian menjadi kurang dari 0,5 l (selama puasa, kehilangan air dan elektrolit harus diisi ulang dengan pemberian larutan isotonik garam dapur dan elektrolit secara intravena);
• hipo- atau aklorhidria cairan lambung;
• kadar polipeptida intestinal vasoaktif yang tinggi dalam darah;
• deteksi tumor pankreas menggunakan tomografi terkomputasi atau pencitraan resonansi magnetik (lebih jarang, sonografi).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Program skrining untuk vipoma

1. Analisis darah dan urine umum.
2. Analisis tinja: koprositogram, pengukuran volume tinja per hari.
3. BAC: kandungan natrium, kalium, klorin, kalsium, magnesium, glukosa, total protein dan fraksi protein, aminotransferase.
4. Studi tentang sekresi lambung.
5. Tes puasa selama 3 hari.
6. FEGDS.
7. Ultrasonografi organ perut.
8. Penentuan kandungan polipeptida intestinal vasoaktif dalam darah.
9. Tomografi terkomputasi atau pencitraan resonansi magnetik pankreas.

Pengobatan vipoma

Penggantian cairan dan elektrolit diperlukan terlebih dahulu. Kehilangan bikarbonat dalam tinja harus diganti untuk mencegah asidosis. Karena terjadi kehilangan air dan elektrolit dalam jumlah besar melalui tinja, rehidrasi dengan infus intravena terus-menerus mungkin sulit dilakukan.

Oktreotida biasanya mengendalikan diare, tetapi dosis yang lebih besar mungkin diperlukan. Responden melaporkan efek positif dari oktreotida lepas lambat, 20-30 mg secara intramuskular sebulan sekali. Pasien yang mengonsumsi oktreotida juga harus mengonsumsi enzim pankreas, karena oktreotida menekan sekresi enzim pankreas.

Reseksi tumor efektif pada 50% pasien dengan penyakit terlokalisasi. Pada penyakit metastasis, reseksi semua tumor yang terlihat dapat meredakan gejala sementara. Kombinasi streptozocin dan doxorubicin dapat mengurangi diare dan volume tumor jika perbaikan objektif diamati (50-60%). Kemoterapi tidak efektif.

Pengobatan pra-operasi dan pengobatan VIPoma terdiri dari transfusi cairan dan elektrolit dalam jumlah besar, terkadang glukokortikoid digunakan. Kemoterapi untuk VIPoma metastasis ganas dilakukan dengan menggunakan streptozotocin. Yang terakhir ini sampai batas tertentu menyebabkan remisi proses pada 50% pasien.

Perawatan bedah vipoma hanya efektif dengan pengangkatan radikal seluruh jaringan tumor yang berfungsi, yang tidak selalu memungkinkan. Jika tidak ada tumor dengan manifestasi klinis dan laboratorium penyakit yang jelas, reseksi distal pankreas direkomendasikan.