Alveolitis alergi eksogen

Alveolitis alergi eksogen (pneumonitis hipersensitivitas) adalah lesi difus alergi pada alveoli dan jaringan interstisial paru-paru, yang berkembang di bawah pengaruh inhalasi antigen debu organik dan anorganik yang intensif dan berkepanjangan. Diagnosis dibuat dengan menganalisis data anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan radiologi, lavage bronkoalveolar, dan pemeriksaan histologis bahan biopsi. Pengobatan jangka pendek dengan glukokortikoid diresepkan; selanjutnya, kontak dengan antigen harus dihentikan.

[ 1 ], [ 2 ]

Penyebab alveolitis alergi eksogen

Lebih dari 300 antigen telah diidentifikasi sebagai penyebab pneumonitis hipersensitivitas, meskipun delapan di antaranya mencakup sekitar 75% kasus. Antigen biasanya diklasifikasikan berdasarkan jenis dan pekerjaan; paru-paru petani, yang disebabkan oleh penghirupan debu jerami yang mengandung aktinomiset termofilik, adalah contoh klasik. Ada kesamaan yang signifikan antara pneumonitis hipersensitivitas dan bronkitis kronis pada petani, di mana bronkitis kronis jauh lebih umum, tidak tergantung pada kebiasaan merokok, dan dikaitkan dengan ekskresi aktinomiset termofilik. Manifestasi klinis dari kondisi tersebut dan temuan diagnostiknya mirip dengan pneumonitis hipersensitivitas.

Penyakit alveolitis alergi eksogen mungkin merupakan reaksi hipersensitivitas tipe IV di mana paparan berulang terhadap antigen pada individu dengan predisposisi herediter menyebabkan alveolitis neutrofilik dan mononuklear akut disertai infiltrasi interstisial limfosit dan reaksi granulomatosa. Dengan paparan yang berkepanjangan, fibrosis dengan obliterasi bronkiolus berkembang.

Presipitasi yang beredar (antibodi terhadap antigen) tampaknya tidak memainkan peran etiologi utama, dan riwayat penyakit alergi (asma atau alergi musiman) bukan merupakan faktor predisposisi. Merokok mungkin menunda atau mencegah perkembangan penyakit, mungkin dengan mengurangi respons imun paru-paru terhadap antigen yang terhirup. Namun, merokok dapat memperburuk penyakit yang sudah ada.

Pneumonitis hipersensitivitas (alveolitis alergi eksogen) harus dibedakan dari kondisi klinis serupa yang memiliki patogenesis berbeda. Sindrom toksik debu organik (mikotoksikosis paru, demam biji-bijian), misalnya, adalah sindrom demam, menggigil, mialgia, dan dispnea yang tidak memerlukan sensitisasi sebelumnya dan diduga disebabkan oleh inhalasi mikotoksin atau kontaminan debu organik lainnya. Penyakit silo stacker dapat menyebabkan gagal napas, sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS), dan bronkiolitis obliterans atau bronkitis, tetapi disebabkan oleh inhalasi nitrogen oksida toksik yang dilepaskan dari jagung yang baru difermentasi atau alfalfa yang diawetkan. Asma akibat kerja menyebabkan perkembangan dispnea pada individu yang sebelumnya tersensitisasi terhadap antigen yang dihirup, tetapi manifestasi lain, khususnya adanya obstruksi jalan napas, infiltrasi eosinofiliknya, dan perbedaan antigen pemicu, memungkinkannya untuk dibedakan dari pneumonitis hipersensitivitas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gejala alveolitis alergi eksogen

Pneumonitis hipersensitivitas (alveolitis alergi eksogen) merupakan sindrom yang disebabkan oleh sensitisasi dan hipersensitivitas berikutnya terhadap antigen eksogen (seringkali profesional) dan dimanifestasikan oleh batuk, sesak napas, dan malaise.

Gejala alveolitis alergi eksogen bergantung pada apakah onsetnya akut, subakut, atau kronis. Hanya sebagian kecil individu yang terpapar yang mengalami gejala khas penyakit ini, dan dalam kebanyakan kasus, hal ini terjadi hanya dalam beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah onset paparan dan sensitisasi.

Onset akut penyakit ini terjadi pada individu yang sebelumnya telah tersensitisasi dengan paparan akut dan intens terhadap antigen dan ditandai dengan demam, menggigil, batuk, sesak dada, dan dispnea, yang berkembang dalam waktu 4 hingga 8 jam setelah terpapar alergen. Anoreksia, mual, dan muntah juga dapat terjadi. Pemeriksaan fisik menunjukkan takipnea, rales inspirasi berbusa halus hingga sedang, dan, dalam hampir semua kasus, tidak adanya pernapasan berisik.

Varian kronis terjadi pada individu dengan paparan kronis terhadap antigen tingkat rendah (misalnya, pemilik burung) dan muncul dengan dispnea saat beraktivitas, batuk produktif, malaise, dan penurunan berat badan yang berlangsung selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. Pemeriksaan fisik tidak menunjukkan perubahan signifikan; penebalan ujung jari jarang terjadi dan tidak ada demam. Dalam kasus yang parah, fibrosis paru menyebabkan manifestasi gagal jantung kanan dan/atau gagal pernapasan.

Varian subakut dari penyakit ini merupakan penyakit peralihan antara varian akut dan kronik, yang bermanifestasi sebagai batuk, sesak napas, malaise, dan anoreksia, yang berkembang selama beberapa hari hingga beberapa minggu, atau melalui eksaserbasi gejala kronik.

[ 6 ], [ 7 ]

Formulir

Ada bentuk akut, subakut, dan kronis; semuanya ditandai oleh peradangan interstisial akut dan perkembangan granuloma dan fibrosis dengan paparan jangka panjang.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostik alveolitis alergi eksogen

Diagnosis alveolitis alergi eksogen didasarkan pada analisis data anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan radiologi, tes fungsi paru, mikroskopi cairan lavage bronkoalveolar dan bahan biopsi. Spektrum diagnosis banding meliputi penyakit paru yang terkait dengan faktor lingkungan, sarkoidosis, bronkiolitis obliterans, lesi paru pada penyakit jaringan ikat dan IBLARB lainnya.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kriteria diagnostik untuk alveolitis alergi eksogen

Paparan antigen yang diketahui:

• Riwayat paparan.
• Konfirmasi keberadaan antigen di lingkungan melalui pengujian yang tepat.
• Adanya peningkatan konsentrasi IgG pencetus serum spesifik.

Hasil pemeriksaan klinis, radiografi dan tes fungsi paru:

• Manifestasi klinis yang khas (terutama setelah deteksi antigen).
• Perubahan karakteristik pada rontgen dada atau HRCT.
• Perubahan patologis pada fungsi paru-paru.

Limfositosis dalam cairan lavage bronkoalveolar:

• Rasio CD4+/CDB+ < 1
• Hasil positif reaksi transformasi ledakan limfosit.

Kekambuhan manifestasi klinis dan perubahan fungsi paru-paru selama tes provokatif dengan antigen yang terdeteksi:

• Dalam kondisi lingkungan
• Respons terkendali terhadap antigen yang diekstraksi.

Perubahan histologis:

• Granuloma noncaseating.
• Infiltrat sel mononuklear.

Yang paling penting dalam anamnesis adalah pneumonia berulang atipikal yang berkembang dalam interval waktu yang hampir sama; perkembangan manifestasi penyakit setelah perubahan pekerjaan atau pindah ke tempat tinggal baru; kontak berkepanjangan dengan pemandian air panas, sauna, kolam renang, atau sumber air tergenang lainnya di rumah atau di tempat lain; keberadaan burung sebagai hewan peliharaan; serta eksaserbasi dan hilangnya gejala dengan terciptanya dan tereliminasinya kondisi tertentu.

Pemeriksaan sering kali tidak mendiagnosis, meskipun suara paru-paru yang abnormal dan jari-jari tangan yang terkatup rapat mungkin ada.
Pemeriksaan pencitraan biasanya diperuntukkan bagi pasien dengan riwayat dan ciri-ciri klinis yang khas. Radiografi dada tidak sensitif maupun spesifik untuk diagnosis dan sering kali normal pada bentuk penyakit akut dan subakut. Tanda yang meningkat atau kekeruhan fokal dapat terlihat pada adanya ciri-ciri klinis. Pada tahap kronis penyakit, tanda yang meningkat atau kekeruhan fokal di paru-paru bagian atas lebih mungkin terlihat, bersamaan dengan penurunan volume paru-paru dan sarang lebah yang mirip dengan yang terlihat pada fibrosis paru idiopatik. Kelainan jauh lebih umum terjadi pada CT resolusi tinggi (HRCT), yang dianggap sebagai standar untuk mengevaluasi perubahan parenkim pada pneumonitis hipersensitivitas. Temuan HRCT yang paling umum adalah adanya beberapa mikronodul sentrilobular yang tidak jelas. Mikronodul ini dapat muncul pada pasien dengan penyakit akut, subakut, dan kronis dan, dalam konteks klinis yang tepat, sangat menunjukkan adanya pneumonitis hipersensitivitas. Kadang-kadang, kekeruhan kaca buram merupakan temuan yang dominan atau satu-satunya. Kekeruhan ini biasanya menyebar tetapi kadang-kadang tidak mengenai bagian perifer lobulus sekunder. Area fokal dengan intensitas yang meningkat, mirip dengan yang terlihat pada bronkiolitis obliterans, mungkin merupakan temuan utama pada beberapa pasien (misalnya, hiperdensitas mosaik dengan udara yang terperangkap pada HRCT ekspirasi). Pneumonitis hipersensitivitas kronis memiliki ciri-ciri fibrosis paru (misalnya, volume lobar yang menurun, kekeruhan linier, peningkatan tanda paru-paru, atau sarang lebah). Beberapa pasien bukan perokok dengan pneumonitis hipersensitivitas kronis memiliki bukti emfisema lobus atas. Pembesaran kelenjar getah bening mediastinum jarang terjadi dan membantu membedakan pneumonitis hipersensitivitas dari sarkoidosis.

Tes fungsi paru harus dilakukan pada semua kasus dugaan pneumonitis hipersensitivitas. Alveolitis alergi eksogen dapat menyebabkan perubahan obstruktif, restriktif, atau campuran. Fase terminal penyakit biasanya disertai dengan perubahan restriktif (volume paru berkurang), penurunan kapasitas difusi untuk karbon monoksida (DI_CO), dan hipoksemia. Obstruksi jalan napas jarang terjadi pada penyakit akut, tetapi dapat berkembang pada varian kronisnya.

Temuan lavage bronkoalveolar jarang spesifik untuk diagnosis tetapi sering kali menjadi bagian dari pemeriksaan diagnostik jika terjadi manifestasi pernapasan kronis dan fungsi paru-paru abnormal. Adanya limfositosis dalam cairan lavage (>60%) dengan rasio CD4+/CD8+ <1,0 merupakan ciri khas penyakit ini; sebaliknya, limfositosis dengan dominasi CD4+ (rasio >1,0) lebih merupakan ciri khas sarkoidosis. Perubahan lain dapat mencakup adanya sel mast dalam jumlah lebih dari 1% dari jumlah sel total (setelah episode akut penyakit) dan peningkatan neutrofil dan eosinofil.

Biopsi paru dilakukan jika pemeriksaan noninvasif tidak cukup untuk memberikan informasi. Biopsi transbronkial yang dilakukan selama bronkoskopi cukup jika beberapa sampel dapat diperoleh dari berbagai area lesi, yang kemudian diperiksa secara histologis. Perubahan yang terdeteksi dapat bervariasi, tetapi meliputi alveolitis limfositik, granuloma noncaseating, dan granulomatosis. Fibrosis interstisial dapat dideteksi, tetapi biasanya ringan dan tidak ada perubahan pada radiografi.

Tes tambahan diindikasikan ketika informasi lebih lanjut dibutuhkan untuk menetapkan diagnosis atau untuk menetapkan penyebab lain dari IBLAR. Presipitasi yang beredar (antibodi pencetus spesifik terhadap antigen yang diduga) mungkin berguna tetapi tidak sensitif maupun spesifik dan dengan demikian tidak memiliki nilai diagnostik. Identifikasi antigen pencetus spesifik mungkin memerlukan pemeriksaan aerobiologis dan/atau mikrobiologis terperinci oleh ahli higiene industri tetapi biasanya dipandu oleh sumber antigen yang diketahui (misalnya, Bacillus subtilis dalam pembuatan deterjen). Pengujian kulit tidak memiliki nilai dan eosinofilia tidak ada. Tes yang memiliki nilai diagnostik pada penyakit lain termasuk tes serologis dan mikrobiologis (pada ornithosis dan pneumonia lainnya) dan tes autoantibodi (pada penyakit sistemik dan vaskulitis). Peningkatan jumlah eosinofil dapat mengindikasikan pneumonia eosinofilik kronis, dan peningkatan kelenjar getah bening di akar paru-paru dan kelenjar getah bening paratrakeal lebih merupakan karakteristik sarkoidosis.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pengobatan alveolitis alergi eksogen

Pengobatan alveolitis alergi eksogen adalah dengan glukokortikoid, biasanya prednisolon (60 mg sekali sehari selama 1 hingga 2 minggu; kemudian dikurangi secara bertahap menjadi 20 mg sekali sehari selama 2 hingga 4 minggu berikutnya; kemudian dikurangi 2,5 mg per minggu hingga obat benar-benar dihentikan). Regimen ini dapat menghentikan manifestasi awal penyakit, tetapi mungkin tidak memengaruhi hasil jangka panjang.

Komponen terpenting dari pengobatan jangka panjang adalah menghindari paparan antigen. Namun, perubahan gaya hidup dan pekerjaan secara menyeluruh jarang memungkinkan di lapangan, terutama bagi petani dan pekerja lainnya. Dalam kasus ini, tindakan pengendalian debu (misalnya, membasahi kompos sebelum penanganan), filter udara, dan masker wajah digunakan. Fungisida dapat digunakan untuk mencegah proliferasi organisme penghasil antigen (misalnya, pada jerami atau bit gula), tetapi keamanan jangka panjang dari pendekatan ini belum ditetapkan. Pembersihan menyeluruh sistem ventilasi pelembap, pembuangan karpet basah, dan menjaga kelembapan rendah juga efektif dalam beberapa kasus. Namun, pasien harus diberi tahu bahwa tindakan ini mungkin tidak efektif jika paparan antigen berlanjut.

Ramalan cuaca

Perubahan patologis sepenuhnya dapat dipulihkan jika penyakit alveolitis alergi eksogen terdeteksi dini dan antigen dihilangkan. Penyakit akut sembuh secara spontan setelah penghilangan antigen; gejala alveolitis alergi eksogen biasanya berkurang dalam beberapa jam. Penyakit kronis memiliki prognosis yang kurang baik: perkembangan fibrosis membuat alveolitis alergi eksogen tidak dapat dipulihkan, meskipun menjadi stabil setelah penghentian kontak dengan agen yang merusak.

[ 18 ]