Trauma kraniocerebral

Cedera otak traumatis adalah kerusakan fisik pada jaringan yang mengganggu fungsi otak secara sementara atau permanen. Diagnosis cedera otak traumatis dibuat secara klinis dan dikonfirmasi oleh studi pencitraan (terutama CT, meskipun MRI memiliki nilai tambah dalam beberapa kasus). Perawatan awal cedera otak traumatis melibatkan dukungan pernapasan, oksigenasi, dan tekanan darah untuk mencegah kerusakan lebih lanjut. Pembedahan dan rehabilitasi kemudian dapat dipertimbangkan.

Cedera otak traumatik (TBI) adalah jenis cedera kepala yang melibatkan kerusakan jaringan lunak kepala dan tengkorak, serta otak. Cedera otak traumatik dapat terjadi akibat benturan langsung pada kepala akibat faktor mekanis atau benturan tidak langsung saat berhenti mendadak saat tubuh bergerak cepat (misalnya saat terjatuh) atau saat berakselerasi dengan cepat.

Cedera otak traumatis dapat menyebabkan kerusakan struktural dalam berbagai jenis. Perubahan struktural dapat bersifat makro atau mikroskopis, tergantung pada mekanisme cedera dan kekuatan benturan.

Pasien dengan cedera otak traumatis yang tidak terlalu parah mungkin tidak mengalami kerusakan struktural yang serius. Gejala cedera otak traumatis sangat bervariasi dalam hal tingkat keparahan dan konsekuensinya. Cedera biasanya diklasifikasikan sebagai cedera terbuka atau tertutup.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Cedera otak traumatis merupakan salah satu jenis cedera yang paling umum (30-50% dari semua cedera traumatis), merupakan penyebab utama kematian dan kecacatan pada orang di bawah usia 45 tahun dan menempati urutan pertama dalam struktur patologi bedah saraf.

Pada masa perang, penyebab utama trauma kranioserebral adalah berbagai cedera akibat tembakan dan ledakan, sedangkan pada masa damai, cedera akibat transportasi, rumah tangga, dan industri. Menurut studi epidemiologi, insiden trauma kranioserebral di negara-negara maju secara ekonomi mencapai rata-rata 4-6 kasus per 1000 penduduk. Menurut WHO, jumlah kasus trauma kranioserebral meningkat setiap tahunnya sebesar 2%, yang dikaitkan dengan peningkatan jumlah kendaraan, urbanisasi yang cepat, dan tidak selalu memadainya tingkat budaya perilaku semua pengguna jalan.

Di Amerika Serikat, sekitar 1,4 juta orang menderita cedera otak traumatis (TBI) setiap tahun; hampir 50.000 orang meninggal dan sekitar 80.000 orang yang selamat mengalami cacat permanen. Penyebab TBI meliputi kecelakaan kendaraan bermotor dan transportasi lainnya (misalnya, kecelakaan sepeda, kecelakaan pejalan kaki), jatuh (terutama pada orang dewasa yang lebih tua dan anak-anak kecil), kekerasan, dan cedera olahraga.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gejala cedera otak

Mengenali sifat cedera pada TBI seringkali sulit. Biasanya, gejala cedera otak traumatik terdiri dari sindrom berikut, yang diekspresikan dalam berbagai tingkatan pada beberapa bentuk kerusakan otak;

1. Gejala serebral umum (kehilangan atau gangguan kesadaran, sakit kepala, mual, muntah, amnesia).
2. Gejala fokal (persisten atau sementara)
3. Sindrom asthenovegetatif (fluktuasi denyut nadi dan tekanan darah, hiperhidrosis, pucat, akrosianosis, dll.).
4. Sindrom meningeal atau gejala meningisme.
5. Sindrom dislokasi.

Hilangnya atau gangguan kesadaran merupakan salah satu gejala serebral umum utama pada TBI. Sifat gangguan ini secara tradisional dinilai dalam poin pada Skala Koma Glasgow.

Gejala Cedera Otak Traumatis

[ 17 ], [ 18 ]

Formulir

Berdasarkan pengalaman klinik bedah saraf terkemuka, klasifikasi terpadu TBI disusun. Klasifikasi ini didasarkan pada sifat dan tingkat kerusakan otak, karena dalam kebanyakan kasus kriteria ini menentukan perjalanan klinis, taktik pengobatan, dan prognosis. Semua klasifikasi modern didasarkan pada klasifikasi yang diusulkan pada abad ke-18 oleh ilmuwan Prancis Jacques Petit, yang membedakan gegar otak (comotio cerebri), memar otak (contusio cerebri), dan kompresi otak (compressio cerebri). Perubahan dan penambahan dilakukan pada klasifikasi, yang memperluas klasifikasi asli, berdasarkan ketentuan utama kedokteran modern.

Tergantung pada sifat kerusakan pada lapisan luar tengkorak dan kemungkinan infeksi pada isi rongganya, ada dua jenis cedera utama yang dibedakan:

1. Cedera kranioserebral tertutup (tidak terdapat pelanggaran integritas kubah tengkorak atau terdapat luka superfisial pada jaringan lunak, tanpa kerusakan aponeurosis, termasuk adanya fraktur tulang kubah tengkorak).
2. Trauma kranioserebral terbuka (kerusakan jaringan lunak tengkorak, disertai kerusakan aponeurosis, fraktur tulang dasar tengkorak yang melewati sinus udara, dan fraktur yang disertai likuor). Pada jenis cedera ini, terdapat ancaman nyata komplikasi infeksi dari isi rongga tengkorak. Trauma kranioserebral tertutup mencakup rata-rata 70-75% dari semua TBI.

Cedera kranioserebral terbuka, tergantung pada kerusakan pada lapisan terakhir otak - dura mater - dibagi sebagai berikut:

1. Menembus (terjadi pelanggaran integritas dura mater, termasuk fraktur tulang dasar tengkorak, yang disertai kebocoran cairan serebrospinal).
2. Tidak menembus (integritas dura mater terjaga).

Berdasarkan adanya lesi penyerta, bentuk-bentuk TBI berikut dibedakan:

1. Terisolasi (tidak ada kerusakan ekstrakranial).
2. Gabungan (kombinasi trauma kranioserebral dengan kerusakan mekanis pada bagian tubuh lainnya. Bergantung pada area kerusakan, trauma kranio-abdominal, kraniotoraks, kraniofasial, kraniovertebral, kranioskeletal, dll. dapat dibedakan).
3. Gabungan (kombinasi TBI dengan cedera non-mekanis: cedera kimia, radiasi, toksik, termal).

Tergantung pada jenis dan sifat kerusakan otak, bentuk klinis TBI berikut dibedakan:

1. Gegar.
2. Memar otak:
   • lembut;
   • tingkat keparahan sedang;
   • derajat berat (kadang-kadang, tergantung pada gejala yang dominan, dibedakan bentuk ekstrapiramidal, diensefalik, mesensefalobulbar, serebrospinal).
3. Kompresi otak:
   • kompresi tanpa memar otak;
   • kompresi otak akibat kontusi.
4. Cedera akson difus pada otak.
5. Kompresi kepala.

Beberapa ilmuwan juga mengusulkan untuk membedakan kerusakan otak difus (gegar otak, cedera akson difus) dan fokal (memar, kompresi). Namun, klasifikasi ini belum diterima secara luas.

Tergantung pada tingkat keparahannya, TBI dibagi menjadi:

• ringan (gegar otak dan memar otak ringan);
• tingkat keparahan sedang (memar otak sedang, kompresi otak kronis dan subakut);
• parah (memar otak parah, kompresi otak akut, cedera akson difus).

Kelompok khusus TBI adalah luka tembak, yang banyak di antaranya bersifat tembus, dan bervariasi tergantung pada jenis proyektil, jenis senjata api, lintasan saluran luka, dll. Luka tembak memiliki klasifikasi tersendiri:

• buta (38,5%):
  • sederhana;
  • segmental;
  • radial-berbentuk balok;
  • diametral;
• melalui (4,5%):
  • segmental;
  • diametral;
• garis singgung (45,9%);
• memantul (11,1%).

[ 19 ], [ 20 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Setelah trauma mekanis pada otak, serangkaian reaksi patologis yang kompleks terjadi dari semua komponen otak dan jalur konduksi, yang termasuk dalam konsep "penyakit otak traumatis". Pertama-tama, cedera otak ditandai dengan gangguan kesadaran sebagai manifestasi dari gangguan pada hubungan antar neuron. Setiap cedera kranioserebral menyebabkan gangguan hemodinamik otak, yang merupakan salah satu alasan utama berkembangnya apa yang disebut konsekuensi jangka panjang TBI. Terkadang diperlukan waktu berbulan-bulan dan bahkan bertahun-tahun untuk menormalkannya.

Gangguan ini dapat memperburuk mekanik: kerusakan pada jaringan saraf: gangguan peredaran darah menyebabkan nekrosis sekunder di sekitar primer (akibat memar otak) dan memerlukan perawatan yang kuat untuk mencegahnya.

Cedera otak traumatis ditandai dengan disfungsi primer (berhubungan dengan kerusakan langsung pada pusat-pusat terkait dari sistem saraf pusat) dan sekunder (disebabkan oleh kekhasan perjalanan klinis cedera otak traumatis) dari organ-organ internal. Yang paling penting dari ini adalah disfungsi pernapasan. Aliran impuls patologis ke paru-paru selama cedera otak yang parah menyebabkan gangguan dalam sirkulasi darah mereka, yang sering mengarah pada perkembangan pneumonia pada korban dengan onset dini dan perjalanan progresif yang persisten. Korban dengan bentuk TBI yang parah mengalami gangguan fungsi endokrin yang nyata, terjadi gangguan metabolisme yang parah, terkadang terjadi pendarahan gastrointestinal, tukak lambung dan usus yang berlubang, dan komplikasi serius lainnya diamati.

Prognosis dan konsekuensi cedera otak traumatis

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostik cedera otak

Tujuan utama pemeriksaan pasien TBI adalah: menentukan jenis cedera (tertutup, terbuka, tembus) dan sifat kerusakan otak (gegar otak, kontusio, kompresi, cedera akson difus); mengklarifikasi penyebab kompresi (hematoma, fraktur depresi, dll.); menentukan tingkat keparahan kondisi pasien; menilai sifat kerusakan tulang, tingkat keparahan kondisi somatik dan neurologis umum pasien.

Salah satu komponen terpenting dalam diagnosis TBI adalah prinsip observasi dinamis terhadap pasien. Kondisi pasien, terutama pada TBI berat, dapat berubah dengan cepat, terutama dengan perkembangan gejala kompresi otak, sehingga penilaian neurologis yang konstan dapat menjadi sangat penting. Pada saat yang sama, saat ini tidak mungkin membayangkan diagnosis TBI tanpa metode penelitian tambahan modern, di antaranya pencitraan resonansi komputer (CT) dan magnetik (MRI) memiliki keunggulan tanpa syarat.

Untuk menegakkan dan memperjelas diagnosis, pasien TBI menjalani serangkaian pemeriksaan.

Metode ujian wajib:

1. Pemeriksaan umum pasien.
2. Pengumpulan anamnesis penyakit (informasi tentang waktu dan mekanisme cedera).
3. Pemeriksaan neurologis.
4. Sinar-X tengkorak (kraniografi) dalam setidaknya dua proyeksi.
5. Ekokefalografi.
6. Studi neuroimaging (CT, MRI).
7. Tusukan lumbal (bila tidak ada gejala dislokasi otak),
8. Jika tidak memungkinkan untuk melakukan studi neuroimaging, lubang burr pencarian diagnostik ditempatkan.

Metode pemeriksaan tambahan:

1. Tes laboratorium:
   • analisis darah dan urin umum;
   • tes darah biokimia;
   • analisis cairan serebrospinal.
2. Pemeriksaan oleh spesialis terkait:
   • dokter mata;
   • dokter spesialis THT;
   • ahli traumatologi.

Melaksanakan pemeriksaan yang kompleks seperti itu memungkinkan untuk memperoleh informasi objektif yang lengkap tentang kondisi otak (adanya fokus memar, perdarahan intrakranial, tanda-tanda dislokasi otak, kondisi sistem ventrikel, dll.). Pada saat yang sama, meskipun metode neuroimaging memiliki keuntungan yang nyata, kraniografi tidak kehilangan nilai diagnostiknya, yang memungkinkan identifikasi fraktur tengkorak, benda asing metalik, dan tanda-tanda kraniografi (sekunder) lainnya yang merupakan konsekuensi dari patologi ini.

Jenis-jenis fraktur tengkorak:

1. Tergantung pada kondisi jaringan lunak:
   • tertutup;
   • membuka.
2. Berdasarkan lokalisasi:
   • cembung;
   • dr dasarnya.
3. Berdasarkan mekanisme cedera:
   • lurus;
   • tidak langsung.
4. Berdasarkan bentuk:
   • penuh;
   • tidak lengkap.
5. Berdasarkan penampilan:
   • linier;
   • fragmentasi;
   • cekung;
   • berlubang;
   • terfragmentasi;
   • bentuk khusus (tembakan, tumbuh, jahitan putus, cekung).

Jika tidak memungkinkan untuk melakukan CT atau MRI, prioritas dalam diagnosis TBI harus diberikan kepada ekoensefalografi (penentuan perpindahan median M-echo) dan pemasangan lubang burr eksplorasi diagnostik.

Pada kasus TBI berat, penting untuk memantau tekanan intrakranial guna melakukan terapi yang tepat dan mencegah komplikasi yang paling berbahaya. Untuk tujuan ini, digunakan sensor pengukur tekanan khusus, yang dipasang di ruang epidural dengan menggunakan lubang burr. Untuk tujuan yang sama, dilakukan kateterisasi ventrikel lateral otak.

Diagnosis cedera otak traumatis

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pengobatan cedera otak

Dalam memberikan pertolongan pertama pada pasien TBI, langkah pertama yang harus dilakukan adalah menormalkan pernapasan dan mencegah aspirasi muntahan dan darah, yang biasanya terjadi pada pasien yang tidak sadar. Untuk tujuan ini, korban harus dibaringkan miring atau dimiringkan ke samping, dan lidah tidak harus menjulur ke belakang. Saluran napas harus dibersihkan dari lendir, darah, dan muntahan, intubasi harus dilakukan jika perlu, dan ventilasi paru-paru yang memadai harus dipastikan jika pernapasan tidak mencukupi. Secara paralel, tindakan diambil untuk menghentikan pendarahan eksternal dan mempertahankan aktivitas kardiovaskular. Pendarahan dapat dihentikan pada tahap pra-rumah sakit dengan menekan pembuluh darah, menggunakan perban tekan, atau mengikat pembuluh darah. Pasien dengan cedera otak traumatis yang parah harus segera dibawa ke rumah sakit khusus.

Bila tidak ada indikasi untuk perawatan bedah pada pasien (pada kasus gegar otak, memar otak, cedera akson difus), tindakan konservatif dilakukan, yang sifatnya ditentukan oleh bentuk klinis dan tingkat keparahan kondisi pasien dengan TBI, tingkat keparahan gejala neurologis (hipo atau hipertensi intrakranial, kecelakaan serebrovaskular, gangguan sirkulasi cairan serebrospinal, dll.), serta komplikasi yang menyertai, usia korban, anamnesis, dan faktor lainnya.

Perawatan intensif untuk TBI berat terutama mencakup tindakan untuk menormalkan fungsi pernapasan, memerangi edema-pembengkakan otak. Dalam kasus kontusio otak berat dengan edema yang parah dan parah, obat antienzim, antihipoksan dan antioksidan, obat vasoaktif, dan glukokortikosteroid digunakan. Perawatan intensif juga mencakup pemeliharaan proses metabolisme menggunakan nutrisi enteral (tabung) dan parenteral, koreksi gangguan keseimbangan asam-basa dan air-elektrolit, normalisasi tekanan osmotik dan koloid, sistem hemostasis, mikrosirkulasi, termoregulasi, pencegahan dan pengobatan komplikasi inflamasi dan trofik. Untuk menormalkan dan memulihkan aktivitas fungsional otak, obat-obatan psikotropika diresepkan, termasuk nootropik dan zat GABAergik, serta agen yang menormalkan pertukaran neurotransmiter.

Tindakan perawatan pasien TBI meliputi pencegahan luka tekan dan pneumonia hipostatik, senam pasif untuk mencegah terbentuknya kontraktur pada sendi-sendi ekstremitas.

Penanganan bedah trauma kranioserebral meliputi penanganan bedah primer luka terbuka, penghentian pendarahan, penghilangan kompresi otak dan kebocoran cairan serebrospinal. Untuk semua jenis trauma kranioserebral dengan kerusakan jaringan lunak, dilakukan penanganan bedah primer luka dan pemberian toksoid antitetanus.

Intervensi bedah juga digunakan dalam kasus komplikasi pasca-trauma: supurasi luka otak, abses, hidrosefalus traumatis, sindrom epilepsi, cacat tulang yang luas, komplikasi vaskular (fistula karotis-kavernosa) dan sejumlah perubahan lainnya.

Pengobatan cedera otak traumatis

Rehabilitasi setelah cedera otak traumatis

Rehabilitasi adalah sistem tindakan yang bertujuan untuk memulihkan fungsi yang terganggu, menyesuaikan pasien dengan lingkungan dan partisipasinya dalam kehidupan sosial. Pelaksanaan tindakan ini dimulai pada periode akut cedera kranioserebral. Untuk tujuan ini, tugas-tugas berikut diselesaikan:

1. pengorganisasian kondisi yang paling menguntungkan untuk pemulihan aktivitas struktur yang rusak secara reversibel dan pemulihan struktural dan fungsional integritas jaringan dan organ yang rusak sebagai hasil dari pertumbuhan dan reproduksi elemen-elemen spesifik jaringan saraf;
2. pencegahan dan pengobatan komplikasi sistem pernapasan dan kardiovaskular;
3. pencegahan kontraktur sekunder pada anggota tubuh yang lumpuh.

Pelaksanaan tugas-tugas di atas difasilitasi oleh serangkaian tindakan - terapi obat, terapi latihan, terapi okupasi. Jika terdapat komplikasi yang melumpuhkan akibat trauma kranioserebral, reorientasi profesional pasien diperlukan.

Prognosis cedera otak traumatik merupakan komponen wajib dari setiap riwayat medis seperti halnya diagnosis. Ketika pasien dipulangkan dari rumah sakit, hasil fungsional langsung dinilai dan hasil akhir perawatan diprediksi, yang menentukan kompleks tindakan medis dan sosial untuk pengoptimalannya.

Salah satu mata rantai penting dalam sistem rehabilitasi menyeluruh bagi penyandang cacat yang mengalami cedera otak traumatik adalah rehabilitasi profesi, yang meliputi orientasi psikologis penyandang cacat terhadap aktivitas kerja sesuai dengan kondisi kesehatannya, anjuran kerja mengenai ketenagakerjaan yang rasional, pembinaan dan pelatihan ulang profesi.

Rehabilitasi setelah cedera otak traumatis