Emboli lemak

Ketika sel-sel jaringan adiposa memasuki aliran darah dalam bentuk tetes atau gumpalan sumsum tulang bebas, lemak viseral atau subkutan, kondisi patologis atau sindrom klinis seperti emboli lemak berkembang - dengan penyumbatan pembuluh darah sebagian atau seluruhnya, gangguan mikrosirkulasi dan homeostasis. 

Epidemiologi

Menurut statistik klinis, emboli traumatis lemak terjadi dari 67% [1]hingga 95%  [2]orang dengan cedera tulang yang parah, tetapi gejala muncul pada 10-11% kasus. Cukup sering, manifestasi ringan tetap tidak dikenali, banyak kasus sindrom emboli lemak tidak didiagnosis atau didiagnosis secara tidak benar.

Emboli lemak adalah konsekuensi yang hampir tak terelakkan dari patah tulang panjang. Sekitar 0,9-2,2% dari kasus ini mengakibatkan patologi multisistem sindrom emboli lemak (FES). [3]The  [4]triad klasik fitur yang dijelaskan dalam FES adalah hipoksemia, kelainan neurologis, dan ruam petekie, yang biasanya muncul 12-36 jam setelah cedera.

Frekuensi emboli lemak pada cedera tulang tubular yang terisolasi diperkirakan 3-4%, dengan fraktur tulang panjang pada anak-anak dan remaja - 10%.

Pada 40% pasien, emboli lemak terdeteksi setelah fiksasi bedah fraktur batang tulang. [5], [6]

Penyebab emboli lemak

Paling sering, emboli lemak disebabkan oleh patah tulang panjang (tubular) dan panggul. Jadi, emboli lemak pada patah tulang pinggul diamati pada hampir sepertiga pasien, dan kondisi ini dapat terjadi setelah setiap patah tulang yang mempengaruhi batang tulang paha. 

Emboli lemak dapat berkembang dengan fraktur tulang tungkai bawah (peroneal dan tibialis), bahu atau lengan bawah, serta emboli lemak dengan amputasi anggota badan.

Alasan lain yang mungkin dicatat, khususnya:

• polytrauma kerangka dengan beberapa patah tulang dan kerusakan jaringan lunak;
• bedah ortopedi, terutama total hip arthroplasty dan penggantian lutut;
• transplantasi sumsum tulang;
• luka bakar parah;
• perubahan difus pada pankreas  dengan pankreatitis.

Emboli hati berlemak yang fatal berkembang dengan nekrosis akut dengan latar belakang distrofi dan obesitas alkoholik yang parah.

Salah satu dari banyak  gejala anemia sel sabit  adalah emboli lemak pada pembuluh darah retina. [7]

Kemungkinan emboli lemak dengan suntikan, misalnya, dengan memasukkan agen radiopak Lipiodol ke dalam pembuluh limfatik (selama limfografi); larutan kortikosteroid yang mengandung gliserin; pengisi (filler) jaringan lunak; [8]injeksi lemak autologus (autotransplantasi) dengan lipofilling.

Omong-omong, sindrom emboli lemak bisa menjadi  komplikasi setelah sedot lemak  (lipoplasti) - pengangkatan kelebihan lemak. [9], [10]

Faktor risiko

Selain alasan di atas, faktor risiko perkembangan emboli lemak adalah:

• imobilisasi yang tidak memadai pada pasien dengan fraktur;
• kehilangan darah yang signifikan;
• cedera remuk pada tulang anggota badan;
• prosedur untuk reposisi bedah tulang yang patah dan fragmen yang dipindahkan jika terjadi fraktur kominutif, serta osteosintesis intraosseous (intrameduler) jika terjadi fraktur diafisis;
• operasi pada tulang maksilofasial, termasuk plastik;
• operasi jantung dengan sternotomi (diseksi tulang dada) dan transisi ke sirkulasi buatan;
• penyakit dekompresi (dekompresi);
• penggunaan kortikosteroid jangka panjang.

Emboli lemak pada pembuluh paru dan otak dapat menyebabkan  nutrisi parenteral  pasien. [11], [12]

Patogenesis

Menjelaskan patogenesis emboli lemak, para peneliti mengajukan banyak versi, tetapi dua dianggap paling dekat dengan mekanisme nyata perkembangan sindrom ini: mekanis dan biokimia. [13]

Mekanik dikaitkan dengan pelepasan adiposit (sel lemak) ke dalam aliran darah vena karena peningkatan tekanan pasca-trauma di rongga tulang tubular - kanal sumsum tulang yang diisi dengan sumsum tulang dan jaringan adiposa - dan pada sel individu kanselus jaringan tulang. Sel-sel lemak membentuk emboli (berdiameter 10-100 mikron), yang menyumbat dasar kapiler. [14]

Penganut teori biokimia berpendapat bahwa partikel lemak endogen dalam darah selama proses hidrolisis enzimatik oleh lipase diubah menjadi gliserol dan asam lemak dan diubah menjadi emboli lemak. Mereka pertama kali memasuki sistem vaskular paru-paru, menyebabkan gangguan patensi pembuluh darah dan gejala pernapasan. Gumpalan lemak yang lebih kecil memasuki aliran darah umum, menyebabkan manifestasi sistemik. [15]

Selain itu, adiposit di sumsum tulang menghasilkan adipocytokines dan chemoattractive cytokines, yang memasuki aliran darah, dapat mempengaruhi fungsi berbagai organ dan sistem. [16]

Gejala emboli lemak

Tetesan lemak yang diembolisasi dapat masuk ke pembuluh mikro di seluruh tubuh. Dengan demikian, FES adalah penyakit multiorgan dan dapat merusak sistem mikrosirkulasi dalam tubuh. Lemak telah dilaporkan membuat emboli paru-paru, otak, kulit, retina, ginjal, hati, dan bahkan jantung.[17]

Tanda-tanda pertama sindrom emboli lemak biasanya muncul dalam 12-72 jam setelah cedera. Ada gejala klinis seperti:

• pernapasan cepat yang dangkal (takipnea) dan sesak napas;
• ruam belang-belang - petechiae - di dada dan bahu, di leher dan ketiak, pada selaput lendir mulut dan konjungtiva kelopak mata bawah (karena penutupan kapiler kulit dengan emboli lemak);
• takikardia;
• edema paru;
• hipertermia (sebagai akibat dari gangguan sirkulasi serebral);
• penurunan keluaran urin.

Intensitas dan rentang gejala yang terjadi tergantung pada derajat emboli lemak (ringan, sedang, atau berat). Ada bentuk petir, akut dan subakut dari emboli lemak. Pada kondisi subakut, terdapat tiga ciri khas:  sindrom gangguan pernapasan , petekie kulit, dan disfungsi sistem saraf pusat.

Oklusi jaringan kapiler paru-paru dengan gumpalan lemak - emboli lemak paru-paru - menyebabkan hipoksemia, yaitu kekurangan oksigen dalam darah.

Emboli serebral berlemak menyebabkan banyak perdarahan petekie pada substansia alba, edema dan lesi pada ganglia basalis, serebelum dan septa interlobar, yang pada lebih dari 80% pasien disertai dengan hipoksia serebral dan depresi SSP dengan sakit kepala, disorientasi, agitasi, kejang., kebingungan dengan delirium.

Di antara gejala neurologis fokal, mungkin ada paresis otot unilateral atau peningkatan tonus ekstremitas bawah, deviasi konjugasi mata (strabismus), gangguan bicara dalam bentuk afasia. [18]

Komplikasi dan konsekuensinya

Konsekuensi neurologis dan komplikasi emboli lemak dapat mencakup stroke iskemik / hemoragik, iskemia retina, disfungsi otonom, kerusakan otak difus, pingsan, dan koma. Kerusakan mikrovaskuler pada retina menyebabkan kerusakan retina hemoragik terlihat pada 50% pasien. [19]Lesi ini hilang dengan sendirinya dan menghilang dalam beberapa minggu. [20]Gangguan penglihatan residual jarang terjadi.

Perkembangan sindrom kompartemen  dan sindrom nyeri regional kompleks dicatat .

Menutup lumen 80% kapiler paru menyebabkan peningkatan tekanan kapiler dan menyebabkan gagal ventrikel kanan akut, yang dapat berakibat fatal. Hingga 10-15% kasus emboli lemak berakibat fatal.

Diagnostik emboli lemak

Saat ini, diagnosis kondisi ini didasarkan pada manifestasi klinis, dan untuk ini ada skala gejala mayor (mayor) dan minor (minor). [21]

Tes darah untuk hematokrit, jumlah trombosit, gas darah arteri dan kandungan oksigen, dan deteksi gumpalan lemak dalam plasma darah perifer menggunakan spektroskopi inframerah dapat membantu dalam membuat diagnosis. Pasien dengan patah tulang panjang harus memantau kadar oksigen darah dengan oksimetri nadi terus menerus.

Deteksi dini dan verifikasi emboli lemak difasilitasi oleh diagnostik instrumental: radiografi polos paru-paru dan dada; EKG; ultrasonografi dupleks pada vena ekstremitas bawah; [22]CT/MRI otak. [23],  [24],  [25], [26]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding dengan tromboemboli dan edema paru kardiogenik, pneumonia, septikemia meningokokus, perdarahan otak, reaksi anafilaksis dari berbagai etiologi dilakukan.

Pengobatan emboli lemak

Pada sindrom emboli lemak, pengobatan terdiri dari mempertahankan fungsi pernapasan dan oksigenasi darah yang memadai melalui ventilasi buatan melalui masker (dengan tekanan positif konstan), dan dalam kasus sindrom gangguan pernapasan akut - ventilasi endotrakeal. [27],  [28], [29]

Resusitasi infus dilakukan - pemberian cairan intravena - untuk menghindari perkembangan syok, mempertahankan volume sirkulasi darah dan mengembalikan sifat reologi darah. [30]

Kortikosteroid sistemik (metilprednisolon) juga digunakan. [31]

Pada kasus yang parah, bila penyebabnya adalah emboli paru berlemak, dukungan inotropik pada gagal ventrikel kanan dengan adrenostimulan dan adrenomimetik mungkin diperlukan  .

Dalam beberapa tahun terakhir, resusitasi telah mulai menggunakan  plasmapheresis dan teknik pertukaran plasma . [32], [33]

Pencegahan

Strategi yang diadopsi untuk pencegahan emboli lemak ditujukan pada stabilisasi bedah dini pada fraktur, terutama pada tibia dan femur.

Ramalan cuaca

Dengan fiksasi awal patah tulang dan terapi suportif yang memadai, prognosis emboli lemak menguntungkan. [34],  [35]Dalam kasus lain, kondisi ini bisa berakibat fatal.