Histiositosis X paru-paru: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Histiositosis X paru-paru (granulomatosis histiositik paru-paru, granuloma eosinofilik, granulomatosis paru X, histiositosis X) adalah penyakit sistem retikulohistiositik dengan etiologi yang tidak diketahui, ditandai dengan proliferasi histiosit (sel X) dan pembentukan granuloma histiosit di paru-paru dan organ serta jaringan lainnya.

Granulomatosis sel Langerhans paru merupakan proliferasi monoklonal sel-sel ini di interstitium dan rongga udara paru-paru. Penyebab histiositosis paru-paru X tidak diketahui, tetapi merokok merupakan faktor yang paling penting. Manifestasinya adalah dispnea, batuk, kelelahan, dan/atau nyeri dada pleuritik. Diagnosis didasarkan pada riwayat, studi pencitraan, cairan lavage bronkoalveolar, dan biopsi. Pengobatan histiositosis paru-paru X melibatkan penghentian merokok. Glukokortikoid digunakan dalam banyak kasus, tetapi kemanjurannya tidak diketahui. Transplantasi paru-paru efektif bila dikombinasikan dengan penghentian merokok. Prognosis umumnya baik, meskipun pasien memiliki risiko keganasan yang meningkat.

Histiositosis X pada paru-paru terjadi dengan frekuensi 5 per 1 juta penduduk. Pria dan wanita sama-sama terpengaruh. Pada wanita, penyakit ini berkembang kemudian, tetapi perbedaan waktu timbulnya penyakit pada perwakilan dari jenis kelamin yang berbeda dapat mencerminkan perbedaan sikap terhadap merokok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Apa yang menyebabkan histiositosis X pada paru-paru?

Penyebab penyakit ini tidak diketahui. Patogenesisnya belum diteliti secara memadai. Peran mekanisme autoimun dalam perkembangan histiositosis X tidak dikecualikan. Granulomatosis sel Langerhans paru adalah penyakit di mana sel Langerhans monoklonal CD1a-positif (subtipe histiosit) menyusup ke bronkiolus dan interstitium alveolar, di mana mereka ditemukan dalam kombinasi dengan limfosit, sel plasma, neutrofil, dan eosinofil. Granulomatosis paru X adalah salah satu manifestasi histiositosis sel Langerhans, yang dapat memengaruhi organ secara terpisah (paling sering paru-paru, kulit, tulang, kelenjar pituitari, dan kelenjar getah bening) atau secara bersamaan. Granulomatosis paru X terjadi secara terpisah pada lebih dari 85% kasus.

Ciri khas patomorfologi penyakit ini adalah pembentukan granuloma yang aneh dan sifat sistemik kerusakan organ dan jaringan. Granuloma paling sering ditemukan di paru-paru dan tulang, tetapi dapat juga terlokalisasi di kulit, jaringan lunak, hati, ginjal, saluran pencernaan, limpa, dan kelenjar getah bening. Sel utama granuloma adalah histiosit yang berasal dari sumsum tulang.

Perbedaan dibuat antara bentuk akut histiositosis X (penyakit Abt-Leggerer-Siwe) dan bentuk kronis primer (penyakit Höfda-Schüller-Christian).

Bentuk akut ditandai dengan peningkatan volume paru-paru, pembentukan beberapa kista hingga diameter 1 cm; pemeriksaan mikroskopis mengungkapkan granuloma histiosit, eosinofil, dan sel plasma.

Pada histiositosis X kronis, banyak nodul kecil dapat terlihat di permukaan paru-paru, endapan pleura, pembengkakan emfisematosa yang menyerupai kista, dan paru-paru memiliki struktur sarang lebah saat dipotong. Pemeriksaan mikroskopis paru-paru pada tahap awal menunjukkan granuloma yang terdiri dari histiosit, sel plasma, eosinofil, dan limfosit. Selanjutnya, formasi kistik dan bula berdinding tipis emfisematosa terbentuk cukup awal. Perkembangan jaringan fibrosa juga merupakan karakteristik.

Mekanisme patofisiologis mungkin mencakup pembesaran dan proliferasi sel Langerhans sebagai respons terhadap sitokin dan faktor pertumbuhan yang dilepaskan oleh makrofag alveolar sebagai respons terhadap asap rokok.

Gejala Histiositosis X Paru-paru

Gejala khas histiositosis paru X adalah dispnea, batuk nonproduktif, kelelahan, dan/atau nyeri dada pleuritik, dengan pneumotoraks spontan yang tiba-tiba berkembang pada 10–25% pasien. Sekitar 15% pasien tetap asimtomatik dan ditemukan secara tidak sengaja pada radiografi dada yang dilakukan karena alasan lain. Nyeri tulang akibat kista (18%), ruam kulit (13%), dan poliuria akibat diabetes insipidus (5%) adalah manifestasi ekstrapulmoner yang paling umum, terjadi pada 15% pasien, tetapi jarang menjadi gejala histiositosis paru X. Gejala histiositosis paru X sedikit; temuan pemeriksaan fisik biasanya normal.

Penyakit Abt-Letterer-Siwe (histiositosis akut X) terjadi terutama pada anak-anak di bawah usia 3 tahun dan memiliki manifestasi utama berikut:

• timbulnya penyakit akut dengan suhu tubuh tinggi, menggigil, batuk parah (biasanya kering dan nyeri), sesak napas;
• generalisasi cepat dari proses patologis dengan munculnya tanda-tanda klinis kerusakan tulang, ginjal, kulit, dan sistem saraf pusat (sindrom meningeal, ensefalopati berat);
• kemungkinan berkembangnya otitis purulen.

Kematian dapat terjadi dalam beberapa bulan.

Bentuk kronis primer histiositosis X (penyakit Heth-Schüller-Christchen) terutama terjadi pada orang muda, biasanya berusia 15-35 tahun.

Pasien mengeluhkan gejala histiositosis paru-paru X seperti: sesak napas, batuk kering, kelemahan umum. Pada beberapa pasien, penyakit ini dimulai dengan nyeri akut mendadak di dada, yang disebabkan oleh perkembangan pneumotoraks spontan. Onset penyakit yang sama sekali tidak bergejala mungkin terjadi, dan hanya pemeriksaan fluorografi atau sinar-X yang tidak disengaja yang mengungkapkan perubahan pada paru-paru. Karena kerusakan pada sistem rangka oleh proses granulomatosa, nyeri pada tulang mungkin muncul, paling sering tulang tengkorak, panggul, dan tulang rusuk terpengaruh. Penghancuran sella tursika juga mungkin terjadi. Dalam kasus ini, zona hipotalamus-hipofisis rusak, sekresi hormon antidiuretik terganggu, dan gambaran klinis diabetes insipidus muncul - mulut kering parah, haus, sering buang air kecil yang banyak, sementara urin ringan dengan kepadatan relatif rendah (1,001-1,002 kg / l) dikeluarkan.

Pada pemeriksaan pasien, ditemukan akrosianosis, penebalan falang terminal dalam bentuk "stik drum" dan kuku dalam bentuk "kacamata arloji". Gejala histiositosis paru kesepuluh ini terutama terlihat pada kasus penyakit yang berlangsung lama dan gagal napas berat. Banyak pasien mengalami xantelasma (bintik kuning lipid di area kelopak mata, biasanya bagian atas). Jika tulang belakang terpengaruh, kelengkungannya dapat dideteksi. Perkusi tulang tengkorak, tulang rusuk, panggul, dan tulang belakang menunjukkan titik-titik nyeri. Infiltrasi histiosit pada rongga mata menyebabkan eksoftalmus pada beberapa pasien. Perlu diperhatikan bahwa eksoftalmus unilateral mungkin terjadi.

Perkusi paru-paru menunjukkan suara paru-paru yang normal dan jernih, dengan perkembangan emfisema - suara kotak, dengan munculnya pneumotoraks - suara timpani. Auskultasi paru-paru menunjukkan melemahnya pernapasan vesikular, lebih jarang - mengi kering, sangat jarang - krepitasi di bagian bawah. Dengan perkembangan pneumotoraks, pernapasan dalam proyeksinya tidak ada.

Bila hati terlibat dalam proses patologis, hati akan membesar dan sedikit terasa nyeri. Pembesaran limpa dan kelenjar getah bening mungkin terjadi.

Kerusakan ginjal ditandai dengan berkurangnya jumlah urine dan dapat menyebabkan gagal ginjal akut.

Diagnosis histiositosis X paru-paru

Histiositosis X pada paru-paru diduga berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik, dan radiografi dada; konfirmasi dicapai dengan CT resolusi tinggi (HRCT), bronkoskopi dengan biopsi, dan lavage bronkoalveolar.

Radiografi toraks menunjukkan infiltrat fokal simetris bilateral klasik di bagian tengah dan atas paru-paru dengan perubahan kistik pada volume paru-paru normal atau meningkat. Paru-paru bagian bawah sering kali tidak terkena. Onset penyakit ini mungkin mirip dengan PPOK atau limfangioleiomiomatosis. Konfirmasi HRCT untuk kista di lobus tengah dan atas (sering kali aneh) dan/atau lesi fokal dengan penebalan interstisial dianggap patognomonik untuk histiositosis tipe X. Studi fungsi mungkin normal atau restriktif, obstruktif, atau campuran, tergantung pada stadium penyakit saat studi dilakukan. Kapasitas difusi untuk karbon monoksida (DLC0) sering kali menurun, yang mengurangi toleransi latihan.

Bronkoskopi dan biopsi dilakukan jika metode radiologis dan uji fungsi paru tidak memberikan informasi. Deteksi sel CDIa dalam cairan lavage bronkoalveolar, yang jumlahnya lebih dari 5% dari jumlah total sel, memiliki spesifisitas tinggi untuk penyakit ini. Pemeriksaan histologis bahan biopsi menunjukkan proliferasi sel Langerhans dengan pembentukan sejumlah kecil gugus eosinofil (struktur yang sebelumnya didefinisikan sebagai granuloma eosinofilik) di bagian tengah nodus fibrosa seluler, yang mungkin memiliki konfigurasi stellate. Pewarnaan imunohistokimia positif untuk sel CDIa, protein S-100, dan antigen HLA-DR.

[ 4 ]

Diagnostik laboratorium histiositosis X paru-paru

1. Hitung darah lengkap: pada bentuk akut penyakit ini, anemia, leukositosis, trombositopenia, dan peningkatan LED merupakan ciri khas. Pada bentuk kronis penyakit ini, tidak ada perubahan signifikan, tetapi banyak pasien mengalami peningkatan LED.
2. Analisis urin umum - dalam bentuk penyakit akut, serta dalam kasus kerusakan ginjal selama perjalanan kronis, proteinuria, silinderdruria, dan mikrohematuria terdeteksi.
3. Tes darah biokimia: pada bentuk akut penyakit ini, muncul sindrom peradangan biokimia (peningkatan kadar seromucoid, asam sialik, a1-, a2- dan y-globulin); kolesterol, tembaga dapat meningkat, dan pada perjalanan penyakit yang ganas, aktivitas enzim pengubah angiotensin meningkat. Kerusakan hati disertai dengan peningkatan kadar bilirubin, alanin aminotransferase, dan dengan perkembangan gagal ginjal akut, kandungan kreatinin dan urea meningkat.
4. Pemeriksaan imunologi. Biasanya tidak ada perubahan spesifik. Peningkatan kadar imunoglobulin, kompleks imun yang beredar, penurunan T-supresor dan pembunuh alami dapat diamati.
5. Pemeriksaan cairan bilas bronkial menunjukkan limfositosis dan peningkatan jumlah penekan T.

Diagnostik instrumental histiositosis X paru-paru

• Pemeriksaan sinar-X pada paru-paru. Biasanya, ada 3 stadium penyakit pada sinar-X.

Tahap pertama merupakan ciri khas dari fase awal histiositosis X. Manifestasi utamanya adalah adanya penggelapan fokal kecil bilateral dengan latar belakang peningkatan pola paru. Penggelapan fokal kecil berhubungan dengan proliferasi histiosit dan pembentukan granuloma. Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening intratoraks yang diamati.

Tahap kedua dicirikan oleh perkembangan fibrosis interstisial, yang dimanifestasikan oleh pola paru retikuler halus (sel kecil).

Tahap ketiga (akhir) dimanifestasikan oleh formasi kistik-bulosa dengan pola “paru-paru sarang lebah”, manifestasi fibrosklerotik yang nyata.

• Biopsi paru-paru terbuka atau transbronkial - dilakukan untuk tujuan verifikasi akhir diagnosis. Spesimen biopsi menunjukkan tanda khas penyakit - granuloma yang terdiri dari histiosit yang berproliferasi. Pada stadium 2 dan 3 penyakit, biopsi tidak dilakukan, karena biasanya tidak mungkin lagi mendeteksi granuloma.
• Pemeriksaan fungsi pernapasan eksternal. Gangguan fungsi ventilasi terdeteksi pada 80-90% pasien. Gagal napas tipe restriktif merupakan ciri khas (penurunan VC, peningkatan volume residu paru). Gangguan patensi bronkial juga terdeteksi, seperti yang ditunjukkan oleh penurunan FEV1 dan indeks Tiffno (rasio FEV1/VC), penurunan volume laju aliran volume maksimum sebesar 25, 50 dan 75% VC (MVF 25, 50, 75).
• Analisis gas darah. Penurunan tekanan oksigen parsial merupakan karakteristik.
• Bronkoskopi serat optik. Tidak ada perubahan spesifik atau signifikan pada bronkus.
• Skintigrafi perfusi paru-paru. Ciri khasnya adalah gangguan tajam pada mikrosirkulasi, area dengan aliran darah yang berkurang tajam ditentukan.
• Tomografi komputer paru-paru. Formasi kistik-bulosa berdinding tipis dengan berbagai ukuran ditemukan. Formasi ini terletak di semua bagian paru-paru.
• EKG. Dengan perkembangan emfisema paru, dapat diamati penyimpangan sumbu listrik jantung ke kanan, rotasi jantung searah jarum jam di sekitar sumbu longitudinal (gelombang S dalam di hampir semua sadapan dada).

Kriteria diagnostik untuk histiositosis X paru-paru

Kriteria diagnostik utama untuk bentuk kronis primer histiositosis X dapat dipertimbangkan:

• pneumotoraks berulang;
• gangguan ventilasi restriktif dan obstruktif;
• kemungkinan kerusakan sistemik pada organ dan jaringan;
• pembentukan paru-paru sarang lebah (terdeteksi secara radiologis);
• deteksi granuloma histiosit pada biopsi jaringan paru-paru.

[ 5 ]

Pengobatan histiositosis X pada paru-paru

Pengobatan utama adalah berhenti merokok, yang menghasilkan penyembuhan gejala pada sekitar sepertiga pasien. Seperti pada IBLAR lainnya, penggunaan glukokortikoid dan agen sitotoksik secara empiris merupakan praktik umum, meskipun kemanjurannya belum terbukti. Transplantasi paru merupakan pengobatan pilihan pada pasien sehat dengan gagal napas progresif, tetapi penyakit dapat kambuh pada cangkok jika pasien terus merokok.

Resolusi gejala spontan terjadi pada beberapa pasien dengan manifestasi penyakit minimal; kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 75%, kelangsungan hidup rata-rata pasien adalah 12 tahun. Namun, beberapa pasien mengalami penyakit progresif lambat, yang faktor prognostik signifikan secara klinis adalah durasi merokok, usia, adanya keterlibatan multiorgan, gejala histiositosis paru X yang persisten yang menunjukkan generalisasi proses, beberapa kista pada radiografi dada, penurunan DL, rasio FEV1/FVC rendah (<66%), rasio volume residu (RV) terhadap kapasitas paru total (TLC) tinggi (>33%) dan kebutuhan untuk terapi glukokortikoid jangka panjang. Penyebab kematian adalah kegagalan pernapasan atau perkembangan tumor ganas. Peningkatan risiko kanker paru-paru disebabkan oleh merokok.