Insulinoma - Diagnosis

Diagnosis insulinoma didasarkan pada pemeriksaan dan anamnesis pasien. Dari anamnesis, dapat ditentukan waktu serangan, hubungannya dengan asupan makanan. Perkembangan hipoglikemia di pagi hari, serta saat melewatkan makan, dengan stres fisik dan mental, pada wanita menjelang menstruasi mendukung insulinoma. Salah satu gejala konstan yang menjadi ciri khasnya dianggap sebagai rasa lapar, meskipun yang terakhir ini jauh dari tanda wajib penyakit. Selain itu, gagasan luas tentang peningkatan nafsu makan pada pasien ini tidak benar. Hal ini terjadi karena pasien sendiri biasanya menemukan efek cepat dan nyata dari makan makanan, yang mencegah atau menghentikan serangan yang baru saja dimulai. Hal ini membuat mereka membawa tepung dan permen sebagai "obat", meskipun mereka tidak merasakan kebutuhan khusus akan makanan seperti itu. Metode pemeriksaan fisik tidak memainkan peran khusus dalam diagnosis insulinoma karena ukuran neoplasma yang kecil.

Tempat penting di antara metode diagnostik fungsional untuk jenis tumor ini seharusnya dimiliki oleh berbagai tes. Triad Wipple klasik tidak kehilangan pentingnya, yang dapat ditentukan dalam kondisi klinis dengan melakukan tes puasa. Pada tahun 1938, Wipple mendalilkan bahwa jika seorang pasien mengalami serangan hipoglikemia saat perut kosong dan kadar gula darah turun di bawah 50 mg% (2,7 mmol/l), dan serangan itu sendiri dihentikan dengan pemberian glukosa intravena, maka pasien tersebut harus diharapkan memiliki tumor yang mensekresi insulin. Memang, pada orang yang sehat, puasa malam dan lebih lama secara moderat mengurangi kadar glikemia dan, yang menjadi ciri khasnya, secara signifikan mengurangi kandungan insulin dalam darah. Yang terakhir ini praktis tidak terdeteksi. Ketika ada tumor yang terus-menerus memproduksi insulin dalam jumlah berlebihan, yang sekresinya tidak tunduk pada mekanisme pengaturan fisiologis, maka dalam kondisi puasa, prasyarat untuk pengembangan hipoglikemia tercipta, karena tidak ada asupan glukosa dari usus, dan glikogenolisis hati diblokir oleh insulin tumor. Serangan hipoglikemia dengan penurunan kadar glukosa di bawah 2,7 mmol/l pada sebagian besar pasien terjadi 12-16 jam setelah dimulainya puasa. Bersamaan dengan ini, pada beberapa pasien, periodenya sebelum timbulnya manifestasi hipoglikemia berlangsung dari beberapa jam hingga beberapa hari. Dalam kasus yang sangat jarang, tes puasa tidak mengkonfirmasi adanya triad Wipple, meskipun tumor pankreas diverifikasi secara morfologis. Tes puasa dapat dilakukan dengan menggunakan biostator. Dengan demikian, untuk mempertahankan kadar glikemia setidaknya hingga 4,4 mmol/l, konsumsi glukosa pada orang normal tidak akan lebih dari 0,59 mg/(kg-menit), sedangkan pada pasien dengan insulinoma tidak akan kurang dari 1,58 mg/(kg-menit). Namun, tidak mungkin untuk mengevaluasi tes semacam itu secara klinis.

Karena efek langsung hipoglikemia pada sistem saraf pusat, EEG sangat menarik. EEG tidak memiliki nilai diagnostik pada periode interiktal. Metode ini sangat penting selama hipoglikemia akut. Pada tahap awal, ritme alfa EEG menjadi lebih sering dan amplitudonya meningkat, dan saat serangan berkembang, selama periode pemingsanan, gelombang ritme alfa menjadi lebih lambat dan tertekan, dan gelombang A yang lambat muncul, yang menunjukkan penurunan tingkat kesadaran. Setelah pasien disuntik dengan larutan glukosa ke dalam vena, pemulihan ritme alfa yang cepat dapat diamati. Dianjurkan untuk menggunakan elektroensefalogram saat melakukan tes puasa, karena gelombang A dapat direkam bahkan tanpa adanya manifestasi klinis hipoglikemia yang jelas, yang membantu menghindari manifestasinya yang parah. Sejak 1961, tes dengan tolbutamida (rastinon) telah diperkenalkan ke dalam praktik klinis untuk diagnosis banding insulinoma. Yang terakhir, ketika diberikan secara intravena kepada pasien dengan neoplasma sel beta yang berfungsi, mengurangi tingkat glikemia lebih dari 50% setelah 20-30 menit, sedangkan pada pasien dengan hipoglikemia genesis lain - kurang dari 50%. Selama seluruh tes (1,5 jam), kadar glukosa harus dicatat setiap 15 menit. Tes ini dilakukan dengan mudah di bawah kendali EEG untuk deteksi dini manifestasi hipoglikemia pada sistem saraf pusat. Jika yang terakhir hadir, tes dihentikan dengan infus intravena larutan glukosa. Tes stimulasi lain dalam diagnosis insulinoma adalah tes dengan L-leusin, yang diberikan secara oral dengan kecepatan 0,2 g per 1 kg berat badan pasien. Efek maksimum terjadi setelah 30-45 menit. Tes ini dinilai dan secara teknis dilakukan mirip dengan beban rastinon. Kedua tes tersebut dikontraindikasikan pada pasien dengan kadar glikemia awal kurang dari 2,3 mmol / l.

Diagnosis insulinoma didasarkan pada penggunaan beberapa tes lain, misalnya dengan glukosa, glukagon, arginin, kortisol, adrenalin, kalsium glukonat, tetapi kurang spesifik.

Di antara parameter laboratorium dalam kasus dugaan insulinoma, tempat khusus ditempati oleh studi insulin imunoreaktif (PRI). Seperti yang telah ditunjukkan oleh praktik, tidak semua kasus dengan insulinoma yang terbukti memiliki nilai yang tinggi. Selain itu, selain kadarnya yang normal, ada juga yang menurun. Studi lebih lanjut tentang masalah ini menunjukkan bahwa sekresi proinsulin dan C-peptida lebih berharga, dan nilai insulin imunoreaktif (IRI) biasanya dinilai bersamaan dengan kadar glikemia. Upaya dilakukan untuk menggabungkan kedua parameter ini menggunakan rasio insulin terhadap glukosa. Pada orang sehat, rasionya selalu di bawah 0,4, sedangkan pada sebagian besar pasien dengan insulinoma, rasionya lebih tinggi dan sering mencapai 1. Saat ini, uji supresi C-peptida sangat penting. Dalam waktu satu jam, pasien diberikan insulin secara intravena dengan kecepatan 0,1 U/kg. Jika kadar C-peptida menurun kurang dari 50%, seseorang dapat mengasumsikan adanya tumor yang mensekresi insulin. Belum lama ini, keberadaannya hanya dapat dibuktikan selama operasi dengan pemeriksaan dan palpasi pankreas yang cermat. Namun, sebagian besar neoplasma ini tidak melebihi 0,5-2 cm diameternya, jadi pada 20% pasien tumor tidak dapat dideteksi selama operasi pertama, dan terkadang kedua dan ketiga - bentuk okultisme. Insulinoma ganas mencapai 10-15%, sepertiganya bermetastasis. Pada 4-14% pasien, insulinoma bersifat multipel, sekitar 2% neoplasma terletak di luar pankreas - distopia. Ketidakmungkinanan penilaian awal tentang ruang lingkup intervensi bedah dalam setiap kasus spesifik memaksa ahli bedah untuk siap melakukan semuanya mulai dari enukleasi yang relatif sederhana dari adenoma yang mudah dideteksi hingga pankreatektomi total. Untuk tujuan diagnostik topikal insulinoma, tiga metode utama saat ini digunakan: angiografi, kateterisasi sistem portal, dan tomografi terkomputasi pankreas.

Diagnostik angiografi insulinoma didasarkan pada hipervaskularisasi neoplasma ini dan metastasisnya. Fase arteri tumor diwakili oleh adanya arteri hipertrofi yang memberi makan tumor dan jaringan pembuluh halus di area lesi. Fase kapiler ditandai dengan akumulasi lokal zat kontras (gejala bintik tumor) di area neoplasma. Fase vena dimanifestasikan oleh adanya vena yang mengalirkan tumor. Tanda-tanda fase kapiler terdeteksi lebih sering daripada yang lain. Hasil positif dari metode angiografi adalah 60-90%. Kesulitan terbesar muncul dalam mendeteksi tumor hingga diameter 1 cm dan dalam melokalisasi neoplasma di kepala pankreas.

Kesulitan dalam melokalisasi insulinoma menggunakan computed tomography disebabkan oleh ukurannya yang kecil. Tumor semacam itu, yang terletak di ketebalan pankreas, tidak mengubah konfigurasinya, dan tidak berbeda dari jaringan normal kelenjar dalam hal koefisien penyerapan sinar-X, yang membuatnya negatif. Keandalan metode ini adalah 50-60%. Baru-baru ini, metode kateterisasi sistem portal telah diusulkan untuk menentukan tingkat IRI di vena berbagai bagian pankreas. Nilai maksimumnya dapat digunakan untuk menilai lokalisasi neoplasma yang berfungsi. Karena kesulitan teknis, metode ini biasanya digunakan ketika hasil penelitian yang diperoleh selama dua penelitian sebelumnya negatif.

Ekografi dalam diagnostik insulinoma belum banyak digunakan karena berat badan pasien yang berlebih, karena jaringan lemak merupakan hambatan yang signifikan terhadap gelombang ultrasonik. Meskipun demikian, metode ini dapat berguna dalam lokalisasi neoplasma intraoperatif.

Pada akhirnya, diagnostik topikal menggunakan metode penelitian modern pada 80-95% pasien dengan insulinoma memungkinkan kita untuk menentukan lokalisasi, ukuran, prevalensi dan keganasan (metastasis) proses tumor sebelum operasi.

Diagnosis banding insulinoma dilakukan dengan tumor non-pankreas, nesidioblastosis, dan hipoglikemia yang diinduksi secara buatan.

Tumor non-pankreas dengan hipoglikemia berbeda dalam ukurannya. Sebagian besar dari mereka memiliki massa lebih dari 2000 g dan jumlah yang relatif lebih kecil - tidak lebih dari 1000 g. Gambaran klinis dan sifat glikemia dalam kasus ini hampir identik dengan gambaran klinis pada pasien dengan insulinoma. Paling sering, tumor hati berkembang - sindrom Nadler-Wolf-Eliott, tumor korteks adrenal - sindrom Anderson dan berbagai mesenkimoma - sindrom Doege-Petter. Neoplasma sebesar ini mudah dideteksi dengan metode pemeriksaan fisik atau sinar-X konvensional.

Tempat khusus dalam diagnosis diferensial insulinoma ditempati oleh hipoglikemia pada anak-anak yang disebabkan oleh transformasi total epitel duktal pankreas menjadi sel-b. Fenomena ini disebut nesidioblastosis. Yang terakhir hanya dapat ditentukan secara morfologis. Secara klinis, hal itu dimanifestasikan oleh hipoglikemia berat yang sulit diperbaiki, yang memaksa kita untuk mengambil tindakan segera untuk mengurangi massa jaringan pankreas. Volume pembedahan yang diterima secara umum adalah 80-95% reseksi kelenjar.

Kesulitan besar dalam mendiagnosis insulinoma dapat muncul ketika pasien secara diam-diam menggunakan sediaan insulin eksogen. Hal ini harus diingat ketika memeriksa petugas kesehatan. Motif hipoglikemia yang diinduksi secara artifisial dalam kebanyakan kasus tetap tidak jelas bahkan setelah berkonsultasi dengan psikiater. Bukti utama penggunaan insulin eksogen adalah adanya antibodi insulin dalam darah pasien, serta kandungan C-peptida yang rendah dengan kadar IRI total yang tinggi. Sekresi insulin dan C-peptida endogen selalu dalam rasio yang sama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]