Kateterisasi jantung

Kateterisasi rongga jantung dilakukan melalui tusukan dan penyisipan kateter perkutan ke dalam pembuluh darah - vena perifer (ulnaris, subklavia, jugularis, femoralis) untuk bilik jantung kanan atau arteri (brakialis, femoralis, aksila, radial) untuk bilik jantung kiri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Metodologi untuk melakukan kateterisasi jantung

Dalam kasus penyempitan parah katup aorta atau prostesis buatannya, ketika kateter tidak dapat dimasukkan secara retrograde ke ventrikel kiri, tusukan transseptal septum interatrial dari atrium kanan ke kiri dan kemudian ke ventrikel kiri digunakan. Pendekatan yang paling sering digunakan pada pembuluh darah adalah menurut metode Seldinger (1953). Setelah anestesi lokal pada kulit dan jaringan subkutan dengan larutan novocaine 0,5-1% atau larutan lidocaine 2% dan takik kecil pada kulit, vena atau arteri ditusuk dengan jarum; ketika darah muncul dari ujung proksimal jarum (paviliun) (perlu untuk mencoba menusuk hanya dinding anterior pembuluh darah), kawat pemandu dimasukkan melalui jarum, jarum dicabut dan kateter dimasukkan ke dalam pembuluh darah di sepanjang kawat pemandu, yang, tentu saja, harus lebih panjang dari kateter. Kateter dimajukan ke lokasi yang diperlukan di bawah kendali sinar-X. Dalam kasus penggunaan kateter apung jenis Swan-Gans dengan balon di ujungnya, lokasi ujung kateter ditentukan oleh kurva tekanan. Sebaiknya dipasang alat pengantar berdinding tipis dengan katup hemostatik dan cabang samping untuk mencuci ke dalam pembuluh, dan melaluinya mudah untuk memasukkan kateter dan menggantinya dengan yang lain jika perlu. Kateter dan alat pengantar dicuci dengan larutan natrium klorida isotonik yang diheparinisasi untuk mencegah pembentukan trombus. Dengan menggunakan berbagai jenis kateter, dimungkinkan untuk menjangkau berbagai bagian jantung dan pembuluh darah, mengukur tekanan di dalamnya, mengambil sampel darah untuk oksimetri dan tes lainnya, memasukkan RVC untuk menentukan parameter anatomi, penyempitan, pengeluaran darah, dll.

Jika tidak ada kontrol fluoroskopi (sinar-X) atas lokasi kateter, kateter dengan balon mengambang yang dapat digelembungkan di ujungnya digunakan, yang dapat bergerak bersama aliran darah ke atrium kanan, ventrikel kanan, arteri pulmonalis dan merekam tekanan di dalamnya. Tekanan irisan arteri pulmonalis memungkinkan penilaian tidak langsung keadaan fungsi ventrikel kiri, tekanan diastolik akhir (EDP), karena EDP ventrikel kiri adalah tekanan rata-rata di atrium kiri atau tekanan di kapiler paru. Ini penting untuk memantau terapi dalam kasus hipotensi, gagal jantung, misalnya, pada infark miokard akut. Jika kateter memiliki perangkat tambahan, dimungkinkan untuk mengukur curah jantung menggunakan pengenceran pewarna atau termodilusi, merekam elektrogram intracavitary, dan melakukan stimulasi endokardium. Kurva tekanan intracavitary direkam menggunakan sensor tekanan cairan Statham dan EKG pada perekam jet atau komputer dengan kemungkinan pencetakan di atas kertas; perubahannya dapat digunakan untuk menilai patologi jantung tertentu.

Pengukuran keluaran jantung

Perlu dicatat bahwa tidak ada metode yang benar-benar akurat untuk mengukur curah jantung. Selama kateterisasi jantung, tiga metode untuk menentukan curah jantung paling sering digunakan: metode Fick, metode termodilusi, dan metode angiografi.

Metode Fick

Metode ini diusulkan oleh Adolph Fick pada tahun 1870. Metode ini didasarkan pada asumsi bahwa saat istirahat, suplai oksigen ke paru-paru sama dengan jumlah oksigen yang digunakan oleh jaringan, dan jumlah darah yang dikeluarkan oleh ventrikel kiri sama dengan volume darah yang mengalir melalui paru-paru. Darah vena campuran harus diambil, karena konsentrasi oksigen dalam darah vena kava dan sinus koroner berbeda secara signifikan. Darah diambil dari ventrikel kanan atau arteri pulmonalis, yang lebih disukai. Perbedaan oksigen arteri dan vena dapat ditentukan dari konsentrasi oksigen dalam darah arteri (Ca) dan vena (Cv). Dengan menghitung kandungan oksigen yang diserap selama 1 menit, volume darah yang mengalir melalui paru-paru selama periode waktu yang sama dapat dihitung, yaitu curah jantung (CO):

MO = Q / Ca - St (l/menit),

Dimana Q adalah penyerapan oksigen oleh tubuh (ml/menit).

Dengan mengetahui indeks jantung, Anda dapat menghitung indeks jantung (CI). Untuk melakukannya, bagi indeks jantung dengan luas permukaan gel pasien, yang dihitung berdasarkan tinggi dan berat badannya. Indeks jantung pada orang dewasa normalnya 5-6 l/menit, dan CI adalah 2,8-3,5 l/menit/ ^m2.

[ 7 ], [ 8 ]

Metode termodilusi

Metode ini menggunakan larutan natrium klorida isotonik yang didinginkan (5-10 ml), yang dimasukkan melalui kateter multilumen ke atrium kanan, ujung kateter dengan termistor berada di arteri pulmonalis. Kalibrasi kurva dilakukan dengan menyalakan resistansi konstan sebentar, yang memberikan deviasi perangkat perekaman yang sesuai dengan perubahan suhu tertentu untuk termistor tertentu. Sebagian besar perangkat termodilusi dilengkapi dengan perangkat komputasi analog. Peralatan modern memungkinkan hingga 3 pengukuran MO darah dalam 1 menit dan beberapa pengulangan studi. Curah jantung, atau MO, ditentukan oleh rumus berikut: MO = V (T1 - T2) x 60 x 1,08 / S (l/menit),

Di mana V adalah volume indikator yang dimasukkan; T1 adalah suhu darah; T2 adalah suhu indikator; S adalah luas di bawah kurva pengenceran; 1,08 adalah koefisien yang bergantung pada massa jenis dan kapasitas panas darah dan larutan natrium klorida isotonik.

Keuntungan termodilusi, serta kebutuhan untuk kateterisasi hanya pada tempat tidur vena, menjadikan metode ini saat ini paling dapat diterima untuk menentukan keluaran jantung dalam praktik klinis.

Beberapa aspek teknis laboratorium kateterisasi

Staf laboratorium angiografi kateterisasi meliputi kepala, dokter, perawat operasi, dan teknisi sinar-X (teknisi sinar-X) jika menggunakan film sinematik dan film sinar-X format besar. Di laboratorium yang hanya menggunakan film video dan perekaman gambar komputer, teknisi sinar-X tidak diperlukan. Semua staf laboratorium harus ahli dalam teknik resusitasi jantung paru, yang mana ruang operasi sinar-X harus memiliki obat-obatan yang sesuai, defibrilator, perangkat untuk stimulasi listrik jantung dengan satu set kateter elektroda, pasokan oksigen sentral, dan (sebaiknya) peralatan untuk ventilasi buatan paru-paru.

Tindakan diagnostik yang rumit dan berisiko serta PCI (angioplasti, pemasangan stent, aterektomi, dsb.) sebaiknya dilakukan di klinik yang memiliki tim bedah jantung. Berdasarkan rekomendasi The American College of Cardiology/American Heart Association, angioplasti dan pemeriksaan pasien dengan risiko komplikasi tinggi, AMI dapat dilakukan oleh dokter spesialis yang berpengalaman dan berkualifikasi tanpa kehadiran dokter penunjang bedah jantung di rumah sakit apabila pasien tidak dapat dipindahkan ke lokasi yang lebih sesuai tanpa risiko tambahan. Di Eropa dan beberapa negara lain (termasuk Rusia), intervensi endovaskular semakin banyak dilakukan tanpa kehadiran dokter bedah jantung, karena kebutuhan akan bedah jantung darurat saat ini sangat rendah. Kesepakatan dengan klinik bedah kardiovaskular terdekat sudah cukup untuk pemindahan pasien ke sana secara darurat apabila terjadi komplikasi peri- dan pasca-prosedur.

Untuk menjaga kebugaran, kualifikasi, dan keterampilan operator, laboratorium harus melakukan setidaknya 300 prosedur per tahun, dan setiap dokter harus melakukan setidaknya 150 prosedur diagnostik per tahun. Untuk kateterisasi dan angiografi, diperlukan unit angiografi sinar-X resolusi tinggi, sistem untuk memantau EKG dan tekanan intravaskular, pengarsipan dan pemrosesan gambar angiografi, instrumen steril, dan berbagai jenis kateter (berbagai jenis kateter untuk angiografi koroner dijelaskan di bawah). Unit angiografi harus dilengkapi dengan attachment untuk akuisisi dan pengarsipan gambar sineangiografi atau komputer digital, memiliki kemampuan untuk memperoleh gambar secara online, yaitu segera dengan analisis komputer kuantitatif angiogram.

Perubahan kurva tekanan intracavitary

Kurva tekanan intracavitary dapat berubah dalam berbagai kondisi patologis. Perubahan ini berfungsi untuk diagnostik saat memeriksa pasien dengan berbagai patologi jantung.

Untuk memahami penyebab perubahan tekanan di rongga jantung, perlu memiliki gambaran tentang hubungan temporal antara proses mekanis dan listrik yang terjadi selama siklus jantung. Amplitudo gelombang a di atrium kanan lebih tinggi daripada amplitudo gelombang y. Kelebihan gelombang y di atas gelombang a dalam kurva tekanan dari atrium kanan menunjukkan pelanggaran pengisian atrium selama sistol ventrikel, yang terjadi dengan insufisiensi katup trikuspid atau cacat.

Pada stenosis trikuspid, kurva tekanan atrium kanan menyerupai yang ada di atrium kiri pada stenosis mitral atau perikarditis konstriktif, dengan penurunan dan plateau pada diastol pertengahan dan akhir, yang merupakan ciri khas tekanan tinggi selama sistol awal. Tekanan atrium kiri rata-rata berhubungan cukup dekat dengan tekanan baji arteri pulmonalis dan tekanan diastolik trunkus pulmonalis. Pada insufisiensi mitral tanpa stenosis, terjadi penurunan tekanan yang cepat pada awal sistol (penurunan gelombang y), diikuti oleh peningkatan bertahap pada diastol akhir (diastasis). Hal ini mencerminkan tercapainya keseimbangan antara tekanan atrium dan ventrikel selama fase akhir pengisian ventrikel. Sebaliknya, pada pasien dengan stenosis mitral, gelombang y menurun perlahan, sementara tekanan di atrium kiri terus menurun sepanjang diastol, dan tidak ada tanda-tanda diastasis tekanan nadi di atrium kiri, karena gradien tekanan atrioventrikular dipertahankan. Jika stenosis mitral disertai dengan irama sinus normal, gelombang α di atrium kiri dipertahankan dan kontraksi atrium menyebabkan terciptanya gradien tekanan yang besar. Pada pasien dengan regurgitasi mitral terisolasi, gelombang v diekspresikan dengan jelas dan memiliki lutut garis y yang menurun tajam.

Pada kurva tekanan ventrikel kiri, titik EDP segera mendahului permulaan kontraksi isometriknya dan terletak segera setelah gelombang a sebelum gelombang c tekanan atrium kiri. EDP ventrikel kiri dapat meningkat dalam kasus-kasus berikut: gagal jantung, jika ventrikel mengalami beban besar yang disebabkan oleh aliran darah yang berlebihan, misalnya, pada insufisiensi aorta atau mitral; hipertrofi ventrikel kiri, disertai dengan penurunan distensibilitas, elastisitas, dan kepatuhannya; kardiomiopati restriktif; perikarditis konstriktif; tamponade jantung yang disebabkan oleh efusi perikardial.

Pada stenosis katup aorta, yang disertai dengan aliran darah keluar yang terhambat dari ventrikel kiri dan peningkatan tekanan di dalamnya dibandingkan dengan tekanan sistolik di aorta, yaitu munculnya gradien tekanan, kurva tekanan ventrikel kiri menyerupai kurva tekanan selama kontraksi isometrik. Garis besarnya lebih simetris, dan tekanan maksimum berkembang lebih lambat daripada pada individu yang sehat. Gambaran serupa diamati saat merekam tekanan di ventrikel kanan pada pasien dengan stenosis arteri pulmonalis. Kurva tekanan darah juga dapat berbeda pada pasien dengan berbagai jenis stenosis aorta. Jadi, pada stenosis katup, peningkatan gelombang nadi arteri yang lambat dan tertunda diamati, dan pada kardiomiopati hipertrofik, peningkatan tekanan yang tajam pada awalnya digantikan oleh penurunan yang cepat dan kemudian gelombang positif sekunder yang mencerminkan obstruksi selama sistol.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Indeks turunan tekanan intraventrikular

Laju perubahan/peningkatan kurva tekanan intraventrikular selama fase kontraksi isovolumik disebut turunan pertama - dр/dt. Sebelumnya, ini digunakan untuk menilai kontraktilitas miokardium ventrikel. Nilai dр/dt dan turunan kedua - dр/dt/р - dihitung dari kurva tekanan intraventrikular menggunakan teknologi elektronik dan komputer. Nilai maksimum indikator ini mewakili indeks laju kontraksi ventrikel dan membantu menilai kontraktilitas dan status inotropik jantung. Sayangnya, rentang indikator yang luas ini dalam berbagai kategori pasien tidak memungkinkan kami untuk mengembangkan standar rata-rata apa pun, tetapi indikator ini cukup berlaku pada satu pasien dengan data awal dan dengan latar belakang penggunaan obat yang meningkatkan fungsi kontraktil otot jantung.

Saat ini, dengan adanya metode pemeriksaan pasien seperti ekokardiografi dalam berbagai modifikasinya, komputer (CT), sinar elektron, dan pencitraan resonansi magnetik (MRI), indikator-indikator untuk mendiagnosis patologi jantung ini tidak sepenting sebelumnya.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikasi kateterisasi jantung

Kateterisasi jantung relatif aman, namun, seperti teknik invasif lainnya, ia memiliki persentase komplikasi tertentu yang terkait dengan intervensi itu sendiri dan kondisi umum pasien. Penggunaan kateter atraumatik yang lebih canggih dan tipis, RVS osmolar rendah dan/atau non-ionik, unit angiografi modern dengan pemrosesan citra komputer waktu nyata untuk intervensi invasif telah secara signifikan mengurangi kejadian komplikasi yang mungkin terjadi. Dengan demikian, mortalitas selama kateterisasi jantung di laboratorium angiografi besar tidak melebihi 0,1%. S. Pepine dkk. melaporkan tingkat mortalitas keseluruhan hingga 0,14%, dengan 1,75% untuk pasien di bawah usia 1 tahun, 0,25% untuk orang di atas 60 tahun, 0,03% untuk penyakit arteri koroner satu pembuluh darah, 0,16% untuk penyakit tiga pembuluh darah, dan 0,86% untuk penyakit arteri koroner kiri. Dalam kasus gagal jantung, mortalitas juga meningkat tergantung pada kelas NUHA: pada I-II FC - 0,02%, III dan IV FC - masing-masing 0,12 dan 0,67%. Pada beberapa pasien, risiko komplikasi serius meningkat. Ini adalah pasien dengan angina tidak stabil dan progresif, infark miokard baru-baru ini (kurang dari 7 hari), tanda-tanda edema paru karena iskemia miokard, dengan kegagalan sirkulasi III-IV FC, gagal ventrikel kanan yang parah, cacat jantung katup (stenosis aorta berat dan regurgitasi aorta dengan tekanan nadi lebih dari 80 mm Hg), cacat jantung bawaan dengan hipertensi paru dan gagal ventrikel kanan.

Dalam analisis multivariat terhadap 58.332 pasien, prediktor komplikasi serius adalah gagal jantung kongestif berat, hipertensi, penyakit jantung koroner, penyakit katup aorta dan mitral, gagal ginjal, angina tidak stabil, dan infark miokard akut dalam 24 jam pertama, serta kardiomiopati. Pada pasien berusia 80 tahun, mortalitas selama prosedur diagnostik invasif juga meningkat hingga 0,8%, dan insidensi komplikasi vaskular di lokasi tusukan mencapai 5%.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]