Diagnosis klinis osteoartritis

Kemajuan signifikan dalam memahami patofisiologi dan evolusi osteoartritis tidak hanya menghasilkan peningkatan diagnostik penyakit, tetapi juga penilaian ulang metodologi dan metrologi studi klinis dalam osteoartritis. Diagnostik klinis osteoartritis sulit dilakukan. Hal ini disebabkan oleh sejumlah faktor:

• penyakit yang seringkali asimtomatik,
• disosiasi antara gambaran radiologis dan manifestasi klinis,
• sering terjadi perbedaan antara data artroskopi dan radiografi sendi yang terkena,
• kurangnya penanda biologis yang dapat diandalkan dari metabolisme tulang rawan yang mencerminkan perkembangan osteoartritis dan memiliki nilai prognostik,
• kriteria penilaian individual untuk setiap lokalisasi osteoartritis (tangan, lutut, sendi pinggul, dll.), tetapi jika digabungkan, kriteria tersebut tidak cocok untuk bentuk osteoartritis umum.

Karena munculnya obat-obatan baru untuk pengobatan osteoartritis di pasar farmasi dan banyaknya publikasi dengan hasil studi terkontrol, menjadi perlu untuk mengembangkan kriteria terpadu untuk efektivitas. Daftar indikator yang dapat dimasukkan dalam protokol studi klinis osteoartritis cukup banyak. Indikator-indikator ini secara kondisional dapat dibagi menjadi: subjektif (indikator nyeri, kapasitas fungsional, kualitas hidup) dan objektif - yang mencirikan perkembangan penyakit (menurut sinar-X, MRI, artroskopi, ultrasonografi, pemindaian radioisotop; penanda biologis).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nyeri

Paling sering, skala nyeri visual (Huskisson VAS) dan skala Likert digunakan untuk menilai nyeri pada pasien osteoartritis. Hasil dari sejumlah penelitian telah menunjukkan kandungan informasinya yang tinggi. Yang pertama adalah garis vertikal atau horizontal sepanjang 10 cm (0 cm - tidak nyeri, 10 cm - nyeri maksimum), yang kedua adalah garis yang sama, di mana "skor nyeri" dari 0 (tidak nyeri) hingga 5 (nyeri maksimum) diplot. Varian skala analog "klasik" - skala analog kromatik dan lainnya - jarang digunakan dalam studi klinis osteoartritis. Karena nyeri merupakan gejala subjektif, tingkat keparahannya pada skala yang sesuai harus dicatat oleh pasien sendiri.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kekakuan di pagi hari

Kekakuan di pagi hari pada pasien osteoartritis merupakan gejala yang tidak konstan; dibandingkan dengan pasien artritis reumatoid, durasinya jauh lebih pendek (tidak lebih dari 30 menit). Oleh karena itu, kekakuan di pagi hari kurang penting dalam menilai status pasien osteoartritis dibandingkan, misalnya, nyeri sendi. N. Bellamy dan WW Buchanan (1986) meminta pasien osteoartritis untuk menilai sendiri pentingnya gejala ini. Sebagian besar pasien menganggap kekakuan di pagi hari sebagai gejala yang cukup penting. Mengingat durasi gejala ini yang singkat, disarankan untuk menilai tingkat keparahannya daripada durasinya (tidak seperti artritis reumatoid). Untuk memudahkan penilaian, skala analog telah diadaptasi untuk indikator kekakuan di pagi hari.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Waktu untuk menempuh jarak 50 kaki

Indikator ini hanya berlaku dalam studi pasien dengan osteoartrosis sendi ekstremitas bawah. Hasil studi yang dilakukan oleh N. Bellamy dan WW. Buchanan (1984) menunjukkan bahwa bahkan pada pasien dengan gonarthrosis dan coxarthrosis, indikator ini hanya memberikan sedikit informasi, oleh karena itu penggunaan indikator waktu berjalan 50 kaki dalam studi klinis pasien dengan osteoarthrosis masih dipertanyakan.

Saatnya menaiki tangga

Mirip dengan yang sebelumnya, indikator waktu menaiki tangga hanya berlaku jika terjadi kerusakan sendi tungkai bawah. Tidak ada standar yang ditetapkan untuk itu (misalnya, jumlah langkah yang diperlukan). Selain itu, sejumlah penyakit penyerta ( penyakit kardiovaskular, penyakit sistem saraf ) dapat secara signifikan memengaruhi kinerja tes ini. Dengan demikian, penggunaan indikator waktu menaiki tangga pada osteoartritis juga tidak tepat.

Menentukan rentang gerak

Penentuan rentang gerak pada pasien osteoartritis hanya berlaku untuk sendi lutut. Rentang gerak terbatas pada sendi lutut dapat mencerminkan tidak hanya perubahan pada tulang rawan artikular, tetapi juga pada kapsul sendi, otot periartikular, dan aparatus ligamen. Ketika anggota tubuh ditekuk pada sendi lutut, posisi relatif sumbu femur dan tibia berubah sedemikian rupa sehingga goniometer mekanis standar tidak akan dapat mengukur sudut dengan benar. Namun, spesialis yang terlatih dengan baik dapat mengukur sudut fleksi dan ekstensi pada sendi lutut dengan benar, dalam hal ini tes ini dapat dimasukkan dalam protokol penelitian. Perlu dicatat bahwa studi klinis telah menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik dalam rentang gerak pada sendi lutut antara pasien yang menerima pengobatan aktif (NSAID) dan plasebo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Jarak antara pergelangan kaki

Jarak antara pergelangan kaki dengan abduksi maksimum tungkai bawah. Tes ini, yang mencirikan rentang adduksi pada sendi panggul, dapat cukup informatif jika dilakukan oleh spesialis yang terampil. Keinformatifannya telah dibuktikan dalam studi tentang efektivitas NSAID pada pasien dengan coxarthrosis. Namun, seperti indikator geometri sendi lainnya, tes ini tidak direkomendasikan untuk digunakan dalam studi klinis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Jarak antara kondilus medial femur

Jarak antara kondilus medial femur dengan abduksi maksimum tungkai bawah merupakan uji multifaset yang mengkarakterisasi volume adduksi dan rotasi eksternal pada sendi panggul dan volume fleksi pada sendi lutut. Uji ini hanya dapat memberikan informasi jika dilakukan oleh spesialis terlatih. Mirip dengan uji sebelumnya, keinformatifan indikator ini telah dibuktikan dalam studi klinis penggunaan NSAID pada osteoartrosis. Perlunya memasukkan uji ini dalam protokol studi masih dipertanyakan.

Indeks Doyle

Indeks Doyle merupakan indeks Ritchie yang diadaptasi dan dikembangkan secara khusus untuk artritis reumatoid dan osteoartrosis. Metodologi pengujian mencakup penilaian sensitivitas sendi saat diraba, selama gerakan, dan penilaian pembengkakan sendi menggunakan sistem poin. Karena alasan yang tidak diketahui, indeks ini tidak menarik minat para rheumatologist; tidak seorang pun yang dapat memastikan keinformatifannya. Ada kemungkinan bahwa setelah penelitian tambahan, indeks Doyle akan direkomendasikan untuk dimasukkan dalam protokol uji klinis pasien dengan osteoartrosis umum.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Evaluasi pembengkakan sendi

Evaluasi pembengkakan sendi tampaknya kontroversial, karena pada pasien dengan osteoartritis dapat disebabkan tidak hanya oleh pembengkakan jaringan lunak, tetapi juga oleh pertumbuhan tulang. Dalam kasus pertama, dinamika indikator yang sesuai dapat diharapkan dengan latar belakang pengobatan, yang kedua - tidak. Terlepas dari kenyataan bahwa pengukuran lingkar sendi dalam sentimeter dimasukkan dalam protokol beberapa penelitian, keinformatifan tes ini terbatas dan tergantung pada tingkat pelatihan peneliti. Pengukuran lingkar hanya berlaku untuk sendi lutut dan sendi tangan. Dalam kasus pertama, pita sentimeter standar dapat digunakan, yang kedua - cincin plastik atau kayu khusus dengan ukuran berbeda. Bahkan dalam studi klinis, di mana pengalaman menggunakan tes ini jauh lebih besar, jarang dimasukkan dalam protokol penelitian.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Penilaian kekuatan pergelangan tangan

Penilaian kekuatan pergelangan tangan menggunakan dinamometer pneumatik jarang disertakan dalam protokol penelitian osteoartrosis, mungkin karena penelitian ini jarang berfokus pada osteoartrosis tangan. Tes ini tentu harus dilakukan oleh penyelidik yang terlatih. Dengan menjepit dinamometer dengan jari telunjuk dan jari tengah, sendi karpometakarpal pertama tangan pasien osteoartrosis dapat dinilai secara terpisah. Kesulitan dalam menafsirkan dinamika indikator kekuatan pergelangan tangan mengurangi nilai tes untuk penelitian klinis.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Konsumsi obat pereda nyeri

Saat menilai efektivitas obat simptomatik yang digunakan dalam pengobatan osteoartritis, kriteria utamanya adalah nyeri sendi. Dalam kasus seperti itu, indikator asupan analgesik digunakan untuk penilaian tambahan dinamika sindrom nyeri. Parasetamol biasanya digunakan untuk ini. Bersamaan dengan obat yang diteliti, pasien dianjurkan untuk mengonsumsi parasetamol jika perlu selama penelitian dengan penyelesaian wajib buku harian yang dirancang khusus. Untuk penilaian tambahan efek nyeri obat yang tidak simptomatik (misalnya, kondroprotektor), NSAID dapat digunakan sebagai pengganti parasetamol dengan perhitungan ulang dosis yang diminum selanjutnya menjadi setara dengan diklofenak. Mengingat insiden efek samping yang lebih tinggi saat meresepkan NSAID, preferensi tetap harus diberikan kepada parasetamol. Untuk mengobjektifkan penghitungan obat penghilang rasa sakit, wadah khusus dengan microchip yang ditempatkan di tutupnya sedang dikembangkan, yang mencatat berapa kali wadah dibuka.

Dosis NSAID setara dengan 150 mg diklofenak (Rekomendasi Kementerian Kesehatan Prancis untuk melakukan uji klinis pada osteoartritis

Obat Anti Inflamasi (NSAID)	Dosis setara dengan 150 mg diklofenak, mg
Naproksen	Tahun 1100
Ibuprofen	Tahun 2400
Indometasin	100
Obat Flurbiprofen	300
Obat Ketoprofen	300
Piroksikam	20

[ 35 ], [ 36 ]

Peringkat keseluruhan

Metode ini dapat digunakan untuk mengevaluasi:

• efektivitas pengobatan,
• tolerabilitas pengobatan,
• kapasitas fungsional pasien,
• tingkat keparahan sindrom nyeri.

Tiga poin pertama dinilai secara independen oleh dokter dan pasien, sedangkan poin terakhir - hanya oleh pasien. Biasanya penilaian menyeluruh dilakukan dengan menggunakan sistem poin.

[ 37 ], [ 38 ]

Penilaian kesehatan

Metode untuk menilai kesehatan pasien osteoartritis dapat dibagi menjadi spesifik dan generik. Pembagian ini agak dibuat-buat, tetapi memungkinkan kita untuk membedakan antara metode yang digunakan untuk semua sendi secara bersamaan (spesifik) dan untuk kelompok sendi individual (generik).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Indeks WOMAC (Indeks Osteoartritis Universitas Western Ontario dan McMaster)

Tes WOMAC adalah kuesioner yang harus diisi sendiri oleh pasien, terdiri dari 24 pertanyaan yang mengkarakterisasikan tingkat keparahan nyeri (5 pertanyaan), kekakuan (2 pertanyaan) dan kemampuan fungsional (17 pertanyaan) pasien dengan gonarthrosis dan coxarthrosis. Diperlukan waktu 5-7 menit untuk menyelesaikan kuesioner WOMAC. Indeks WOMAC adalah indikator yang sangat informatif yang dapat digunakan untuk menilai efektivitas pengobatan obat dan non-obat (bedah, fisioterapi).

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Indeks algofungsional (AFI) dari Lequesne

M. Lequesne mengembangkan dua AFI - untuk osteoartrosis sendi lutut dan pinggul. Tes Lequesne juga merupakan kuesioner untuk diisi sendiri oleh pasien, pertanyaan dibagi menjadi tiga kelompok - nyeri atau ketidaknyamanan, jarak berjalan maksimum dan aktivitas harian. Pertanyaan mengenai lingkungan seksual pasien, yang dimasukkan oleh penulis dalam kuesioner untuk coxarthrosis, tidak diperlukan untuk mempelajari efektivitas obat antirematik. Indeks Lequesne direkomendasikan oleh EULAR sebagai kriteria efisiensi untuk melakukan uji klinis pada pasien dengan osteoartrosis (WHO, 1985), dan bersama dengan indeks WOMAC - untuk menilai efisiensi dari apa yang disebut obat kerja lambat (SADOA). Secara statistik, keinformatifan dan keandalan indeks WOMAC dan Lequesne adalah sama.

Indeks Algofunksional Dreiser

Indeks Algofungsional Dreiser dikembangkan secara khusus untuk studi klinis osteoartritis sendi tangan dan merupakan kuesioner berisi sepuluh item. Sembilan dari sepuluh pertanyaan menyangkut fungsi sendi tangan, dan pertanyaan kesepuluh (seberapa besar keinginan pasien untuk menanggapi jabat tangan) lebih mencerminkan tingkat keparahan sindrom nyeri. Indeks Dreiser merupakan tes yang relatif baru dan sedikit dipelajari, jadi sebelum informasi dan keandalannya dipastikan, lebih baik tidak memasukkannya dalam protokol studi.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Kuesioner Penilaian Kesehatan

Health Assessment Questionnaire (HAQ) dikembangkan di Universitas Stanford oleh JF Fries dkk. (1980), oleh karena itu kuesioner ini juga memiliki nama kedua - Stanford Questionnaire. Kuesioner ini mudah digunakan dan dapat diisi oleh pasien dalam waktu 5-8 menit tanpa campur tangan dokter. Pertanyaan dalam kuesioner dibagi menjadi 2 kategori: perawatan diri (berpakaian, bangun dari tempat tidur, kebersihan pribadi, dll.) dan gerakan. Kuesioner ini informatif dan dapat diandalkan, direkomendasikan untuk digunakan untuk menilai kesehatan pasien dengan osteoartritis umum.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

TUJUAN

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) dikembangkan oleh RF Meenan dkk. (1980). Sebanyak 46 pertanyaan kuesioner AIMS dibagi menjadi 9 kategori - mobilitas, aktivitas fisik, ketangkasan, peran sosial, aktivitas sosial, kehidupan sehari-hari, nyeri, depresi, kecemasan. G. Griffiths dkk. melakukan studi perbandingan kuesioner WOMAC, HAQ, dan AIMS dan menemukan beberapa keunggulan dari kuesioner pertama. Penulis merekomendasikan penggunaan kuesioner WOMAC dalam studi OA lutut dan/atau pinggul, dan kuesioner HAQ dan AIMS - dalam studi osteoartritis umum.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

FSI

FSI (Functional Status Index) dikembangkan oleh AM Jette, OL Deniston (1978) sebagai bagian dari Pilot Geriatric Arthritis Project. Ada dua versi FSI: versi "klasik", yang terdiri dari 45 pertanyaan yang diklasifikasikan ke dalam tiga kategori (ketergantungan, nyeri, aktivitas harian), yang memerlukan waktu penyelesaian 60-90 menit, dan versi yang dipersingkat (direvisi), yang terdiri dari 18 pertanyaan yang dikelompokkan ke dalam 5 kelompok (mobilitas umum, mobilitas tangan, perawatan diri, pekerjaan rumah tangga, kontak interpersonal), yang memerlukan waktu penyelesaian 20-30 menit. Fitur khusus FSI adalah partisipasi wajib pewawancara (dokter, peneliti) saat mengisi kuesioner. FSI dapat digunakan dalam uji klinis pada pasien dengan osteoartritis umum, meskipun preferensi tetap harus diberikan kepada HAQ dan AIMS.

[ 63 ]

Metode untuk menilai kualitas hidup

Beberapa metode untuk menilai kualitas hidup telah dikembangkan hingga saat ini. Empat di antaranya dapat digunakan dalam studi klinis pasien osteoartritis: Kuesioner Status Kesehatan Short Form-36 (SF-36), EuroQol, Health Utilities Index, dan Nottingham Health Profile.

Kuesioner Status Kesehatan Short Form-36 (SF-36) terdiri dari 36 pertanyaan yang harus diselesaikan oleh pasien dalam waktu 5 menit. Kuesioner SF-36 dan EuroQol di bawah ini dirancang agar dapat diselesaikan oleh pewawancara melalui telepon atau dikirimkan kepada pasien melalui pos.

EuroQol (Kuesioner Kualitas Hidup Eropa) terdiri dari dua bagian - kuesioner itu sendiri dengan 5 pertanyaan dan VAS, yang digunakan pasien untuk mengevaluasi kesehatannya.

Kuesioner Health Utilities Index dikembangkan secara khusus untuk pasien dengan tumor ganas. Pertanyaan kuesioner mencakup 8 fitur: penglihatan, pendengaran, bicara, mobilitas, ketangkasan, kemampuan kognitif, nyeri dan ketidaknyamanan, emosi. Kuesioner ini sangat jarang digunakan untuk menilai kualitas hidup pasien dengan profil rematik. Biasanya, preferensi diberikan pada SF-36, lebih jarang pada EuroQol.

Kuesioner Nottingham Health Profile mencakup 38 item yang dibagi menjadi 6 bagian: mobilitas, nyeri, tidur, isolasi sosial, reaksi emosional, tingkat aktivitas. Pasien juga dapat mengisi kuesioner ini secara mandiri. Seperti kuesioner sebelumnya, Nottingham Health Profile sangat jarang digunakan dalam bidang reumatologi.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Metode visualisasi

Hingga saat ini, khasiat kondroprotektif, yang didefinisikan sebagai "...kemampuan untuk memperlambat, menghentikan, atau membalikkan proses degeneratif pada tulang rawan hialin pada pasien dengan osteoartrosis", belum terbukti untuk zat obat apa pun. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh fakta bahwa pertanyaan tentang metode untuk mengidentifikasi fenomena kondroprotektif dan kemungkinan radiografi atau metode alternatif (artroskopi, MRI) dalam hal ini belum banyak dibahas.

Sinar-X

Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah besar publikasi telah muncul mengenai radiografi sendi yang terkena osteoartrosis. Teknik pengambilan gambar telah ditingkatkan, banyak metode kuantitatif (mengukur lebar ruang sendi) dan semi-kuantitatif (penilaian dalam poin, derajat) untuk menilai radiografi pada pasien dengan osteoartrosis telah muncul. Ketika melakukan studi terkontrol yang besar, radiografi adalah metode visualisasi yang paling disukai, yang secara tidak langsung dapat mengkarakterisasi dinamika perubahan morfologis pada jaringan sendi yang terkena osteoartrosis.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Pemindaian MRI

Penggunaan MRI dalam studi terkontrol osteoartrosis dibatasi oleh biayanya yang tinggi dan ketersediaannya yang rendah. Selain itu, ada bukti bahwa hanya sebagian kerusakan tulang rawan artikular yang terdeteksi oleh MRI dan artroskopi. L. Pilch dkk. (1994) menemukan kesalahan dalam perangkat lunak komputer yang digunakan untuk studi volumetrik tulang rawan artikular pada osteoartrosis. Dengan demikian, studi lebih lanjut tentang kemampuan MRI dalam studi klinis pasien dengan osteoartrosis diperlukan.

[ 71 ], [ 72 ]

Skintigrafi

P. Dieppe dkk. (1993) mengonfirmasi kemampuan skintigrafi untuk memprediksi penyempitan ruang sendi pada osteoartritis. Namun, perannya dalam menilai dinamika perubahan morfologi pada jaringan sendi yang terkena selama studi klinis masih dipertanyakan.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

USG

SL Myers dkk. (1995) menunjukkan secara in vitro bahwa ultrasonografi frekuensi tinggi memberikan pengukuran ketebalan tulang rawan artikular manusia yang akurat dan menghasilkan citra permukaannya yang akurat. Selain itu, ultrasonografi merupakan metode yang cukup mudah diakses dan tidak melibatkan paparan radiasi. Akan tetapi, kemampuan untuk menentukan sifat kondroprotektif obat menggunakan ultrasonografi belum terbukti. Diperlukan studi lebih lanjut tentang kemampuan ultrasonografi di bidang ini.

Artroskopi

Artroskopi memberikan informasi yang paling dapat diandalkan tentang kondisi tulang rawan artikular dan jaringan rongga sendi. Sejumlah besar sistem penilaian kondroskopi telah dikembangkan. Meskipun demikian, metode ini sangat invasif sehingga membatasi penggunaannya dalam studi klinis.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]