Pheochromocytoma (kromaffinoma) - Ikhtisar Informasi

Chromaffinoma (jinak dan ganas), feokromositoma, feokromoblastoma adalah sinonim untuk tumor yang berkembang dari sel-sel khusus yang terletak di medula adrenal, ganglia simpatik, dan paraganglia.

Pheochromocytoma adalah tumor yang mensekresi katekolamin pada sel-sel kromafin yang biasanya terletak di kelenjar adrenal. Kondisi ini menyebabkan hipertensi persisten atau paroksismal. Diagnosis didasarkan pada pengukuran produk katekolamin dalam darah atau urin. Pencitraan, terutama CT atau MRI, membantu melokalisasi tumor. Penanganannya adalah pengangkatan tumor melalui pembedahan jika memungkinkan. Terapi obat untuk mengendalikan tekanan darah meliputi alfa-bloker, mungkin dikombinasikan dengan beta-bloker.

Sel dan neoplasma yang muncul darinya mendapatkan namanya karena kemampuannya untuk diwarnai coklat (phaios) saat potongan histologis diperlakukan dengan garam kromium (chromos). Tumor ekstra-adrenal dari jaringan kromafin terkadang disebut paraganglioma, dan formasi yang tidak berfungsi dari genesis yang sama, terlepas dari lokasinya, disebut kemodektomi. Dalam kebanyakan kasus, tumor jaringan kromafin mengeluarkan katekolamin, yang menentukan perjalanan klinisnya.

Pheochromocytoma ditemukan pada sekitar 0,3-0,7% pasien hipertensi arteri. Menurut data lain, terdapat 20 pasien per 1 juta orang, dan menurut hasil otopsi pasien yang meninggal karena hipertensi, kromaffinoma terjadi pada 0,08% kasus.

Pheochromocytoma telah ditemukan pada semua kelompok usia, dari bayi baru lahir hingga lansia, tetapi paling umum terjadi pada kelompok usia 25-50 tahun. Di antara hampir 400 pasien dengan kromaffinoma yang dioperasi di Institut Endokrinologi Eksperimental dan Kimia Hormonal dari Akademi Ilmu Kedokteran Rusia, anak-anak berusia 5 hingga 15 tahun menyumbang 10%, pasien berusia 25 hingga 55 tahun menyumbang 70%, dan mereka yang berusia di atas 55 tahun menyumbang 15%. Lebih dari 60% pasien dewasa adalah wanita. Di antara anak-anak berusia 5 hingga 10 tahun, anak laki-laki mendominasi, sedangkan di antara anak-anak yang lebih tua, anak perempuan mendominasi.

[ 1 ], [ 2 ]

Apa penyebab feokromositoma?

Katekolamin yang disekresikan meliputi norepinefrin, epinefrin, dopamin, dan dopa dalam proporsi yang bervariasi. Sekitar 90% feokromositoma terletak di medula adrenal, tetapi feokromositoma juga dapat terletak di jaringan lain, turunan sel saraf; lokasi yang mungkin meliputi paraganglia rantai simpatis yang terletak retroperitoneal di sepanjang aorta, di badan karotis (organ Zuckerkandl), di percabangan aorta, di sistem genitourinari, di otak, di kantung perikardial, di kista dermoid.

Feokromositoma di medula adrenal terjadi sama seringnya pada pria dan wanita, bilateral pada 10% kasus (20% pada anak-anak), dan ganas pada lebih dari 10% kasus. Dari tumor ekstraadrenal, 30% bersifat ganas. Meskipun feokromositoma terjadi pada semua usia, feokromositoma paling sering terjadi pada kelompok usia 20-40 tahun.

Pheochromocytoma bervariasi dalam ukuran tetapi rata-rata berdiameter 5-6 cm. Beratnya 50-200 g, tetapi tumor dengan berat beberapa kilogram juga pernah dilaporkan. Jarang sekali tumor cukup besar untuk diraba atau menyebabkan gejala kompresi atau obstruksi. Terlepas dari histologinya, tumor dianggap jinak kecuali jika telah menginvasi kapsul atau bermetastasis, meskipun ada pengecualian.

Feokromositoma dapat menjadi bagian dari sindrom neoplasia endokrin multipel familial (MEN), tipe IIA dan IIB, di mana tumor endokrin lain dapat muncul bersamaan atau berkembang secara berurutan. Feokromositoma terjadi pada 1% pasien dengan neurofibromatosis (penyakit Recklinghausen) dan dapat terlihat bersama hemangioma dan karsinoma sel ginjal, seperti pada penyakit von Hippel-Lindau. Feokromositoma familial dan tumor badan karotis dapat dikaitkan dengan mutasi pada enzim suksinat dehidrogenase.

Penyebab dan patogenesis feokromositoma (kromafinoma)

Gejala Feokromositoma

Hipertensi, yang bersifat paroksismal pada 45% pasien, merupakan gejala utama. Feokromositoma terjadi pada 1 dari 1000 pasien dengan hipertensi. Gejala dan tanda umum meliputi takikardia, peningkatan keringat, hipotensi postural, takipnea, kulit dingin dan lembap, sakit kepala parah, palpitasi, mual, muntah, nyeri epigastrium, gangguan penglihatan, dispnea, parestesia, konstipasi, kecemasan. Serangan paroksismal dapat dipicu oleh palpasi tumor, perubahan postur, kompresi atau pijat perut, induksi anestesi, trauma emosional, blokade (yang secara paradoks meningkatkan tekanan dengan menghalangi vasodilatasi yang dimediasi), buang air kecil (jika tumor berada di kandung kemih). Pada pasien lanjut usia, penurunan berat badan yang parah dengan hipertensi persisten dapat mengindikasikan feokromositoma.

Pemeriksaan fisik, bila dilakukan di luar serangan paroksismal, biasanya tidak menunjukkan hal yang luar biasa selain hipertensi. Retinopati dan kardiomegali sering kali tidak separah yang diperkirakan mengingat tingkat hipertensi, tetapi kardiomiopati katekolamin tertentu dapat berkembang.

Gejala Feokromositoma (Chromaffinoma)

Diagnosis fekromositoma

Feokromositoma dapat dicurigai pada pasien dengan gejala khas atau hipertensi berat yang tiba-tiba dan tidak dapat dijelaskan. Diagnosis melibatkan pengukuran kadar tinggi produk katekolamin dalam serum atau urin.

[ 3 ], [ 4 ]

Tes darah

Metanefrin plasma bebas memiliki sensitivitas hingga 99%. Tes ini lebih sensitif daripada epinefrin dan norepinefrin yang beredar karena kadar metanefrin plasma meningkat terus-menerus, sementara epinefrin dan norepinefrin disekresikan secara berkala. Namun, kadar norepinefrin plasma yang meningkat secara signifikan membuat diagnosis sangat mungkin.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tes urin

Metanefrin urin kurang spesifik dibandingkan metanefrin bebas plasma, dengan sensitivitas sekitar 95%. Dua atau tiga hasil normal membuat diagnosis tidak mungkin. Epinefrin dan norepinefrin urin hampir sama andalnya. Produk metabolik utama epinefrin dan norepinefrin dalam urin adalah metanefrin asam vanililmandelat (VMA) dan asam homovanilat (HVA). Individu yang sehat mengeluarkan zat-zat ini dalam jumlah yang sangat kecil. Nilai normal 24 jam adalah sebagai berikut: epinefrin dan norepinefrin bebas < 100 μg (< 582 nmol), total metanefrin < 1,3 mg (< 7,1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82,4 μmol). Ekskresi epinefrin dan norepinefrin ginjal meningkat pada feokromositoma dan neuroblastoma. Namun, peningkatan ekskresi zat-zat ini dapat diamati pada gangguan lain (misalnya, koma, dehidrasi, sleep apnea) atau stres berat; pada pasien yang mengonsumsi alkaloid rauwolfia, metildopa, katekolamin; setelah mengonsumsi makanan yang mengandung vanili dalam jumlah besar (terutama jika terjadi gagal ginjal).

Studi lainnya

Volume darah terbatas, dan kadar hemoglobin dan hematokrit mungkin meningkat secara keliru. Hiperglikemia, glukosuria, diabetes melitus yang nyata, dan kadar asam lemak bebas dan gliserol plasma puasa yang meningkat mungkin terjadi. Kadar insulin plasma sangat rendah dibandingkan dengan kadar glukosa. Hipoglikemia dapat terjadi setelah pengangkatan feokromositoma, terutama pada pasien yang mengonsumsi agen antihiperglikemik oral.

Tes provokasi histamin dan tiramin berbahaya dan tidak boleh digunakan. Histamin (0,51 mg yang diberikan secara intravena dengan cepat) menyebabkan peningkatan tekanan darah >35/25 mmHg dalam waktu 2 menit pada pasien normotensi dengan feokromositoma, tetapi saat ini tidak diperlukan. Fentolamin mesilat diperlukan untuk mengobati krisis hipertensi.

Pendekatan umum adalah menggunakan ekskresi katekolamin urin 24 jam sebagai uji skrining dan menghindari pengujian provokatif. Pada pasien dengan kadar katekolamin plasma yang tinggi, uji supresi menggunakan klonidin oral atau fentolamin intravena dapat digunakan tetapi jarang diperlukan.

Pencitraan untuk lokasi tumor mungkin diperlukan pada pasien dengan hasil skrining yang abnormal. CT atau MRI dada dan perut, dengan atau tanpa kontras, harus digunakan. Blokade alfa tidak diperlukan dengan agen kontras isotonik. PET juga telah digunakan dengan beberapa keberhasilan. Pengukuran katekolamin berulang dalam sampel plasma dengan kateterisasi vena cava dengan darah yang diambil di berbagai tempat, termasuk vena adrenal, dapat membantu melokalisasi tumor: norepinefrin akan meningkat di vena yang mengalirkan tumor. Rasio norepinefrin/epinefrin di vena adrenal dapat membantu mengidentifikasi sumber katekolamin adrenal kecil. Radiofarmasi dengan pencitraan nuklir juga efektif dalam melokalisasi feokromositoma. 123-1-Metaidobenzylguanidine (MIBG) paling umum digunakan di luar Amerika Serikat; 0,5 mCi diberikan secara intravena, pasien dipindai pada hari ke-1,2,3. Jaringan adrenal normal tidak mengakumulasi obat, tetapi feokromositoma mengakumulasinya dalam 90% kasus. Pencitraan biasanya positif hanya jika lesi cukup besar untuk dideteksi oleh CT atau MRI, tetapi dapat membantu memastikan bahwa massa adrenal kemungkinan merupakan sumber katekolamin. 131-1-MIBG merupakan alternatif yang kurang sensitif.

Kelainan genetik terkait (misalnya, bercak café-au-lait pada neurofibromatosis) harus dicari. Pasien harus diskrining untuk MEN dengan serum Ca (dan mungkin kalsitonin) dan tes lain seperti yang ditunjukkan oleh data klinis.

Diagnosis feokromositoma (kromafinoma)

Pengobatan fekromositoma

Operasi pengangkatan merupakan pengobatan pilihan. Operasi biasanya ditunda hingga hipertensi terkontrol dengan kombinasi beta blocker (biasanya phenoxybenzamine 20-40 mg secara oral 3 kali sehari dan propranolol 20-40 mg secara oral 3 kali sehari).

Penghambat tidak boleh digunakan sampai penghambatan yang adekuat telah tercapai. Beberapa penghambat, seperti doxazosin, mungkin efektif tetapi lebih dapat ditoleransi. Penghambat yang paling efektif dan aman adalah fenoksibenzamin 0,5 mg/kg intravena dalam larutan garam 0,9% selama 2 jam pada masing-masing dari 3 hari sebelum operasi. Natrium nitroprusida dapat diberikan sebelum operasi atau intraoperatif untuk mengatasi krisis hipertensi. Jika tumor bilateral teridentifikasi atau diduga (seperti pada pasien MEN), hidrokortison yang adekuat (100 mg intravena dua kali sehari) harus diberikan sebelum dan selama operasi untuk menghindari kegagalan glukokortikoid akut akibat adrenalektomi bilateral.

Sebagian besar feokromositoma dapat diangkat melalui laparoskopi. Pemantauan tekanan darah berkelanjutan melalui kateter intra-arterial dan kontrol volume harus dipertahankan. Anestesi harus dapat diinduksi dengan obat nonaritmogenik (misalnya, tiobarbiturat), kemudian dilanjutkan dengan enfluran. Selama pembedahan, hipertensi harus dikontrol dengan fentolamin 15 mg intravena atau infus natrium nitroprusida [24 mcg/(kg-menit)], dan takiaritmia dengan propranolol 0,52 mg intravena. Jika diperlukan relaksan otot, agen yang tidak melepaskan histamin lebih disukai. Penggunaan atropin sebelum operasi harus dihindari. Transfusi darah (12 unit) harus diberikan sebelum pengangkatan tumor untuk mencegah kehilangan darah. Jika tekanan darah telah terkontrol dengan baik sebelum operasi, diet tinggi garam dianjurkan untuk meningkatkan volume. Jika hipotensi berkembang, infus larutan dekstrosa yang mengandung norepinefrin 412 mg/L harus dimulai. Pada beberapa pasien dengan hipotensi yang tidak merespons levarterenol, hidrokortison 100 mg intravena mungkin efektif.

Feokromositoma metastatik ganas diobati dengan penghambat alfa dan beta. Tumor mungkin tidak menimbulkan rasa sakit dan bertahan lama. Tekanan darah harus dikontrol. Penggunaan 1311-metaiodobenzylguanidine (MIBG) untuk mengobati penyakit residual memperpanjang kelangsungan hidup. Terapi radiasi dapat meredakan nyeri tulang, kemoterapi jarang efektif tetapi dapat digunakan jika metode lain tidak efektif.

Pengobatan feokromositoma (kromafinoma)