Torsi pada tangkai tumor ovarium

Tumor dengan berbagai struktur histologis (epitel, stroma korda seks, teratoma) yang tidak menyatu dengan organ yang berdekatan dan memiliki tangkai yang jelas dapat mengalami torsi tangkai. Biasanya, tumor ini jinak dan neoplasma borderline, tetapi tumor ganas juga dapat terjadi.

Torsi pedikel anatomis dan/atau bedah tumor ovarium (bila torsi terjadi, tuba falopi, lebih jarang omentum, lengkung usus termasuk dalam formasi ini) disertai dengan perkembangan gangguan akut nutrisi tumor dan perkembangan cepat proses nekrotik.

Epidemiologi

Perut "akut" dalam praktik ginekologis mungkin merupakan konsekuensi dari torsi mesenterium tuba fallopi dan ovarium yang berubah secara patologis atau tidak berubah. Namun, yang lebih sering terjadi adalah torsi tangkai tumor (kistoma) atau pembentukan kista ovarium yang menyerupai tumor dan sering kali retensi. Komplikasi ini diamati pada 10-20% pasien dengan patologi yang ditentukan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Penyebab torsi batang tumor ovarium

Torsi tumor ovarium atau tangkai kista dapat dikaitkan dengan perubahan posisi tubuh, stres fisik, peningkatan peristaltik usus, kandung kemih meluap, transisi kista dari panggul ke rongga perut, atau tangkai kista yang panjang dan mudah bergerak. Peningkatan tekanan darah di vena tangkai kista dan kista atau di tumor itu sendiri dapat memainkan peran tertentu dalam komplikasi ini. Diketahui bahwa, dibandingkan dengan wanita sehat yang didiagnosis dengan kista ovarium dan sistoma, peningkatan intensitas pengisian darah, aliran darah yang lebih lambat, dan kongesti vena terdeteksi dengan latar belakang penurunan tonus vaskular di sisi yang terkena.

Komplikasi ini lebih umum terjadi pada anak perempuan, wanita muda, dan wanita muda. Frekuensi relatif torsi pedikel kista merupakan karakteristik pada anak-anak dan bahkan pada bayi baru lahir.

Seringkali, torsi batang tumor ovarium terjadi selama kehamilan dan periode pascapersalinan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenesis

Pedikel anatomis tumor terdiri dari ligamen yang diregangkan yang menahan ovarium, ligamen ovarium yang tepat, dan mesovarium. Pedikel berisi pembuluh darah yang memberi makan tumor (arteri ovarium, anastomosisnya dengan arteri uterus), serta pembuluh limfatik dan saraf. Pedikel bedah adalah formasi yang harus dipotong selama operasi untuk mengangkat tumor. Paling sering, selain pedikel anatomis, pedikel bedah mencakup tuba falopi yang terlalu meregang.

Sejumlah penulis menganggap torsi sebagai rotasi kista sebesar 90° di sekitar tangkainya, sementara yang lain menganggapnya sebagai rotasi sebesar 120°-180°. Akan tetapi, sulit untuk menyetujui pendekatan mekanis tersebut, karena derajat torsi belum menentukan tingkat keparahan manifestasi klinis penyakit. Kadang-kadang, bahkan dengan torsi tangkai kista yang relatif kecil (90-120°), gejala penyakit yang nyata muncul, sementara dengan derajat torsi yang lebih signifikan (kadang-kadang bahkan hingga 360°), tanda-tanda penyakit mungkin tidak ada atau tetap tidak terekspresikan.

Torsi tangkai tumor ovarium dapat terjadi secara tiba-tiba (akut) atau bertahap, dan dapat bersifat lengkap atau parsial. Perubahan patologis pada tumor selama torsi tangkainya bergantung pada kecepatan tumor berputar sepanjang sumbu dan pada tingkat torsi. Jika torsi terjadi secara perlahan dan tidak lengkap, maka perubahan terutama diamati pada vena tangkai yang berdinding tipis dan tidak stabil karena kompresi dan penghentian aliran darah keluar, sementara arteri elastis terus memasok darah arteri ke tumor. Akibatnya, terjadi kongesti vena yang nyata: tumor dengan cepat bertambah besar, dan sering terjadi pendarahan ke dalam parenkimnya. Tumor tiba-tiba berubah warna, permukaannya yang mengilap dan berwarna mutiara menjadi coklat kekuningan, merah tembaga, atau biru-ungu. Terkadang dinding tumor pecah, mengakibatkan pendarahan ke dalam rongga perut. Terpelintirnya tangkai tumor, disertai dengan kompresi arteri, menyebabkan perubahan nekrotik pada jaringan tumor dan bahkan peritonitis.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gejala torsi batang tumor ovarium

Gejala torsi tangkai kista atau sistoma praktis tidak bergantung pada sifat neoplasma ovarium dan cukup khas. Penyakit ini biasanya dimulai dengan nyeri hebat di perut bagian bawah, disertai mual dan muntah. Timbulnya nyeri terkadang bersamaan dengan aktivitas fisik, gerakan tiba-tiba. Suhu tubuh pada jam-jam pertama penyakit tetap normal, reaksi leukosit tidak terlihat.

Dalam kasus torsi parsial pedikel, semua gejala tidak terlalu terasa dan dapat hilang bahkan tanpa pengobatan. Kemudian, torsi pedikel kista dapat menjadi temuan yang tidak terduga selama operasi kista ovarium atau penyakit perut lainnya.

Jika terjadi torsi lengkap pada tangkai sistoma, suplai darah dan nutrisi tumor akan sangat terganggu. Secara klinis, hal ini dimanifestasikan oleh gambaran perut yang "akut". Pasien terpaksa berbaring di tempat tidur karena nyeri tajam yang timbul. Palpasi menunjukkan adanya ketegangan pada dinding perut anterior, gejala Shchetkin-Blumberg positif, paresis usus, retensi tinja, dan, yang lebih jarang, diare. Suhu tubuh dapat meningkat, denyut nadi cepat, kulit dan selaput lendir menjadi pucat, dan keringat dingin muncul. Pemeriksaan vagina menunjukkan adanya tumor di area pelengkap rahim; upaya untuk menggesernya menyebabkan nyeri tajam. Tanda diagnostik penting dari torsi sistoma adalah peningkatan ukurannya, yang sangat penting. Namun, hal ini hanya dapat dideteksi dalam kasus-kasus ketika pasien berada di bawah pengawasan dinamis dokter. Pasien tersebut memerlukan pembedahan segera - pengangkatan tumor.

Torsi yang jarang terjadi pada apendiks uterus juga bermanifestasi sebagai perut "akut". Selalu ada rasa sakit di perut dan/atau punggung, yang meningkat secara bertahap, tetapi bisa juga tiba-tiba. Pada 50% wanita, rasa sakitnya akut; terkadang menjadi tumpul dan konstan, sering terlokalisasi di kuadran kanan atau kiri bawah perut. Mual dan muntah diamati pada 2/3 pasien, yang lebih jarang terjadi adalah disfungsi saluran kemih dan perasaan berat di perut bagian bawah.

Pemeriksaan objektif menunjukkan tanda-tanda keracunan sedang: suhu tubuh tidak melebihi 38 °C; takikardia dalam 100 denyut/menit.

Palpasi abdomen menunjukkan adanya ketegangan pada otot dinding abdomen anterior dan nyeri pada bagian bawah. Gejala iritasi peritoneum sering ditemukan. Suara peristaltik usus terdengar jelas.

Pembesaran apendiks dapat diraba pada sekitar 1/3 pasien, dan 70% pasien merasakan nyeri di area apendiks uterus. Nyeri di forniks vagina posterior tidak umum, tidak seperti endometriosis atau kehamilan ektopik. Nyeri bilateral di area apendiks dapat diamati dengan pergeseran serviks.

Diagnostik torsi batang tumor ovarium

Diagnosis torsio apendiks uterus jarang ditegakkan sebelum operasi. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa hanya dalam 18% kasus diagnosis dibuat dengan benar dan tepat waktu. Studi laboratorium dan instrumental tidak banyak membantu dalam memperjelas diagnosis. Leukositosis sering mencapai 16 - 10 ⁶ /l, dan melebihi nilai-nilai ini - pada sekitar 20% pasien. Ultrasonografi tidak memberikan informasi diagnostik tambahan jika apendiks teraba, tetapi membantu mengidentifikasinya pada 80% pasien yang tidak ditentukan selama pemeriksaan vagina. Pielografi ekskretoris dapat menunjukkan kompresi kandung kemih atau perpindahan ureter dan juga digunakan untuk menyingkirkan urolitiasis. Irigoskopi dapat digunakan pada formasi seperti tumor untuk menyingkirkan patologi primer usus besar. Kehadiran cairan serosa-berdarah selama tusukan forniks vagina posterior biasanya tidak memberikan informasi tambahan. Dengan demikian, kami yakin bahwa ketika wanita dirawat di rumah sakit dengan kondisi abdomen akut dan adanya formasi mirip tumor yang terletak di pelvis, pemeriksaan ultrasonografi, pemeriksaan sinar X, dan tusukan forniks vagina posterior, yang dapat menunda dimulainya perawatan bedah, sangatlah tidak disarankan.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding torsi pedikel kista ovarium atau sistoma ovarium dilakukan dengan gangguan kehamilan tuba, radang pelengkap, apoplexy ovarium, kolik ginjal, radang usus buntu, dan obstruksi usus akut.

Kehamilan ektopik ditandai dengan menstruasi yang tertunda, keluarnya cairan berdarah berwarna gelap dari saluran genital; gejala perdarahan internal dan kolaps lebih dominan, daripada iritasi peritoneum. Sifat nyeri dan lokasinya sangat penting dalam diagnosis banding. Dalam kasus tuba yang pecah, nyeri biasanya tajam dan kuat, dan dalam kasus aborsi tuba, nyerinya seperti kram. Nyeri hampir selalu menjalar ke rektum dan genitalia eksternal, lebih jarang ke bahu dan tulang selangka (gejala frenikus). Tes kehamilan sering kali berguna dalam kasus ini.

Abses tubo-ovarium atau salpingitis biasanya ditandai dengan demam dan leukositosis yang lebih parah, nyeri tekan bilateral pada pelengkap uterus, dan keluarnya nanah dari saluran genital. Nanah atau cairan serosa ditemukan di rongga perut.

Apoplexy ovarium paling sering terjadi di tengah siklus menstruasi (pada saat ovulasi) atau pada fase kedua siklus. Gambaran klinisnya tidak jauh berbeda dengan gejala kehamilan ektopik.

Pada urolitiasis, massa mirip tumor tidak terdeteksi di area panggul, dan eritrosit dapat ditemukan saat pemeriksaan urin. Pada kolik ginjal, nyeri biasanya menjalar ke bawah, gangguan disurik, dan nyeri saat mengetuk daerah pinggang dicatat. Pielografi ekskretoris dalam kasus ini merupakan prosedur diagnostik yang efektif.

Diagnosis banding torsi tangkai kista atau sistoma ovarium kanan dan radang usus buntu akut dapat menimbulkan kesulitan tertentu. Perlu diperhatikan bahwa pada radang usus buntu akut, nyeri biasanya dimulai di daerah epigastrik; gejala apendikular (Rovsing, Sitkovsky, dll.) positif, dan pemeriksaan vagina tidak menunjukkan perubahan patologis pada rahim atau apendisitis.

Obstruksi usus akut ditandai dengan nyeri perut kram, retensi tinja dan gas, perut kembung, denyut nadi cepat yang mendahului suhu, dan lidah kering. Diagnosis klinis dikonfirmasi dengan pemeriksaan sinar-X pada pasien (kadar cairan horizontal pada lengkung usus yang mengembang).

Kesalahan dalam diagnosis torsio apendiks uterus dapat dijelaskan oleh kelangkaan relatif patologi ini, serta oleh fakta bahwa banyak penyakit lain memiliki gambaran klinis yang serupa. Pemeriksaan ultrasonografi dan tusukan forniks vagina posterior harus digunakan untuk menyingkirkan kondisi patologis lain pada pasien dengan gejala ringan. Namun, jika terdapat formasi seperti tumor di area apendiks uterus, disertai nyeri, gejala abdomen akut, atau jika diagnosisnya tidak jelas, laparoskopi atau laparotomi tampaknya diperlukan untuk memperjelas sifat penyakit.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Pengobatan torsi batang tumor ovarium

Pasien yang didiagnosis dengan torsi pedikel kista ovarium atau sistoma harus segera menjalani operasi. Sayatan longitudinal dianggap lebih baik di antara pendekatan bedah lainnya, karena memungkinkan revisi organ perut. Setelah membuka rongga perut, sebelum melanjutkan intervensi lebih lanjut, perlu untuk memeriksa rahim, kedua ovarium, tuba falopi, menentukan kondisi peritoneum, adanya perlengketan, dll. Perlu untuk mendapatkan gambaran yang jelas tentang pembentukan yang berasal dari ovarium.

Tugas utama dokter pada saat operasi adalah menentukan keganasan proses tersebut, karena ruang lingkup intervensi bedah terutama bergantung pada hal ini. Untuk ini, bersama dengan pemeriksaan menyeluruh pada organ panggul dan rongga perut, perlu untuk memeriksa permukaan luar dan dalam kapsul tumor, serta isinya. Permukaan luar kapsul mungkin halus dan tidak menimbulkan keraguan tentang sifat jinak tumor, sedangkan sayatan dapat mengungkapkan tanda-tanda keganasan (papila yang rapuh dan mudah berdarah, tampilan tumor yang "berbintik-bintik", dll.). Ketika berbagai komplikasi terjadi, tumor ovarium kehilangan tampilan khasnya karena perubahan nekrotik atau pelepasan isi ke dalam rongga perut. Hal ini secara signifikan mempersulit diagnosis dan lebih sering mengarah pada pilihan ruang lingkup intervensi bedah yang tidak memadai daripada dalam operasi yang direncanakan untuk tumor ovarium dengan perjalanan yang tidak rumit.

Ketika mendiagnosis neoplasma ovarium ganas, ruang lingkup intervensi bedah, terlepas dari usia pasien, harus radikal - panhisterektomi dan reseksi omentum mayor. Pasien lanjut usia dengan penyakit somatik kronis yang parah mungkin merupakan pengecualian, yang untuknya amputasi supravaginal rahim dengan pelengkap dan reseksi omentum mayor atau pengangkatan pelengkap rahim di kedua sisi dan reseksi omentum mayor dilakukan. Wanita muda dengan neoplasma ovarium ganas stadium 1 dapat menjalani operasi konservatif dalam lingkup pengangkatan pelengkap dari ovarium yang terkena dan reseksi yang kedua, secara visual tidak berubah, dengan pengamatan cermat berikutnya terhadap pasien ini selama beberapa tahun.

Dalam kasus tumor jinak, taktik dokter bedah bergantung pada struktur tumor, kondisi ovarium kedua dan rahim, usia pasien, dll. Jika tidak ada kepastian tentang sifat tumor selama intervensi darurat, pertanyaan tentang ruang lingkup operasi diputuskan secara individual. Pada wanita muda di bawah usia 40 tahun, dengan kerusakan ovarium unilateral dan ukuran rahim normal, pengangkatan apendiks rahim unilateral dan reseksi ovarium kedua dilakukan untuk menyingkirkan kerusakannya oleh proses tumor. Pada pasien di atas usia 40 tahun, ruang lingkup intervensi bedah diperluas, karena risiko terjadinya tumor di ovarium yang tersisa pada wanita dari kelompok usia yang lebih tua sangat tinggi.

Jika batang tumor terpilin, batang tersebut harus dipotong tanpa melepaskan lilitannya, jika memungkinkan di atas lokasi lilitan. Taktik ini dilakukan karena trombus terbentuk di batang tumor, yang jika dilepaskan, dapat terpisah dan masuk ke aliran darah umum.

Perjalanan periode pascaoperasi yang tidak menguntungkan setelah intervensi darurat untuk tumor ovarium agak lebih umum daripada setelah intervensi bedah yang direncanakan. Hal ini dapat dijelaskan oleh adanya perubahan inflamasi dan degeneratif pada tumor ovarium yang rumit, serta ketidakmungkinan persiapan pasien yang baik untuk operasi dalam kondisi darurat.