Obstruksi usus

Obstruksi usus merupakan patologi parah yang terdiri dari gangguan total pada jalannya isi usus. Gejala obstruksi usus meliputi nyeri spastik, muntah, kembung, dan keterlambatan keluarnya gas. Diagnosis bersifat klinis, dikonfirmasi oleh radiografi organ perut. Penanganan obstruksi usus terdiri dari terapi infus intensif, aspirasi nasogastrik, dan, pada sebagian besar kasus obstruksi total, intervensi bedah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penyebab obstruksi usus

Lokalisasi	Alasan
Usus besar	Tumor (biasanya di fleksura limpa atau kolon sigmoid), divertikulosis (biasanya di kolon sigmoid), volvulus sigmoid atau sekum, koprostasis, penyakit Hirschsprung
Usus duabelas jari
Orang dewasa	Kanker duodenum atau kepala pankreas
Bayi baru lahir	Atresia, volvulus, pita, pankreas anular
Jejunum dan ileum
Orang dewasa	Hernia, perlengketan (umum), tumor, benda asing, divertikula Meckel, penyakit Crohn (jarang), infestasi cacing gelang, volvulus usus, intususepsi akibat tumor (jarang)
Bayi baru lahir	Ileus mekonium, volvulus atau malrotasi usus, atresia, intususepsi

[ 5 ], [ 6 ]

Patogenesis

Secara umum, penyebab utama obstruksi mekanis adalah perlengketan perut, hernia, dan tumor. Penyebab lainnya termasuk divertikulitis, benda asing (termasuk batu empedu), volvulus (terputarnya usus di sekitar mesenterium), intususepsi (penyisipan satu usus ke usus lain), dan koprostasis. Area usus tertentu terpengaruh secara berbeda.

Berdasarkan mekanisme terjadinya, obstruksi usus dibagi menjadi dua jenis: dinamis (spastik dan paralitik) dan mekanis (obstruktif - ketika lumen usus tersumbat oleh tumor, feses atau batu empedu, dan strangulasi, kompresi pembuluh darah, saraf mesenterium usus karena strangulasi, volvulus, nodulasi). Dengan penyakit adhesif dan intususepsi, terjadi obstruksi usus tipe campuran, karena obstruksi dan strangulasi terjadi. Berdasarkan derajat - lengkap dan parsial.

Pada obstruksi mekanis sederhana, obstruksi terjadi tanpa komponen vaskular. Cairan dan makanan yang masuk ke usus, sekresi pencernaan, dan gas terkumpul di atas obstruksi. Segmen proksimal usus mengembang, dan segmen distal mengempis. Fungsi sekresi dan penyerapan selaput lendir menurun, dan dinding usus menjadi edematous dan tersumbat. Distensi usus yang signifikan terus berlanjut, meningkatkan peristaltik dan gangguan sekresi serta meningkatkan risiko dehidrasi dan perkembangan obstruksi strangulasi.

Ileus strangulasi adalah obstruksi dengan aliran darah yang terganggu; terjadi pada hingga 25% pasien dengan obstruksi usus halus. Kondisi ini biasanya terkait dengan hernia, volvulus, dan intususepsi. Ileus strangulasi dapat berkembang menjadi infark dan gangren dalam waktu kurang dari 6 jam. Aliran darah vena terganggu pada awalnya, diikuti oleh aliran darah arteri, yang menyebabkan iskemia cepat pada dinding usus. Usus yang iskemik menjadi edema dan terhisap darah, yang menyebabkan gangren dan perforasi. Strangulasi jarang terjadi pada obstruksi usus besar (kecuali pada volvulus).

Perforasi dapat terjadi di area usus yang mengalami iskemik (umum untuk usus halus) atau dengan dilatasi yang signifikan. Risiko perforasi sangat tinggi jika sekum mengalami dilatasi dengan diameter >13 cm. Perforasi tumor atau divertikula dapat terjadi di lokasi obstruksi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gejala obstruksi usus

Gejalanya polimorfik, tergantung pada jenis dan tinggi lesi usus (semakin tinggi, semakin terang gambarnya dan semakin cepat perubahan stadiumnya), stadium penyakitnya.

Gejala utamanya ialah nyeri: kontraksi, cukup tajam, terus meningkat, awalnya di daerah obstruksi usus, tetapi mungkin tidak memiliki lokalisasi yang konstan, kemudian di seluruh perut, menjadi konstan dan tumpul, dan praktis menghilang pada fase terminal.

Perut kembung (flatus) lebih terasa pada bentuk obstruktif, meskipun terjadi pada semua jenis, perut kembung menentukan asimetri perut selama pemeriksaan: pada bentuk dinamis usus besar, kembung terjadi secara merata di seluruh perut, usus halus, lebih sering di satu area perut (pada usus besar, pada usus besar, pada usus kecil, di bagian tengah, pada usus besar, di bagian kanan). Retensi tinja dan gas pada awal penyakit mungkin tidak memanifestasikan dirinya, terutama pada obstruksi usus besar, karena tinja dan gas meninggalkan bagian distal usus, kadang-kadang bahkan dengan sendirinya atau saat melakukan enema. Sebaliknya, muntah lebih merupakan karakteristik obstruksi usus besar, muncul lebih cepat dan lebih intens. Muntah awalnya berisi isi lambung yang bercampur dengan empedu, kemudian isinya muncul, dan akhirnya, muntahan tersebut berbau tinja. Munculnya muntah terus menerus yang tidak membawa kelegaan lebih merupakan karakteristik bentuk obstruktif dan perekat.

Peristalsis bergantung pada bentuk dan stadiumnya. Dalam bentuk obstruktif dan campuran, hiperperistalsis awalnya diamati, terkadang terdengar dari kejauhan dan terlihat oleh mata, disertai dengan peningkatan rasa sakit. Ketika proses tersebut terlokalisasi di usus halus, hal itu terjadi lebih awal, bersamaan dengan rasa sakit, sering, pendek, di usus besar - peristalsis menjadi lebih kuat kemudian, terkadang pada hari kedua, serangan jarang terjadi, panjang atau memiliki karakter seperti gelombang. Peristalsis terutama ditentukan dengan jelas oleh auskultasi perut. Secara bertahap, peristalsis mereda dan dengan timbulnya keracunan itu menjadi sia-sia dan tidak ditentukan bahkan oleh auskultasi. Tanda transisi dari tahap neuroreflex ke keracunan adalah munculnya lidah kering, terkadang dengan warna merah cerah "dipernis" karena dehidrasi dan kloropenia.

Gejala obstruksi usus muncul segera setelah timbulnya penyakit: nyeri spasmodik di daerah pusar atau epigastrik, muntah, dan, dalam kasus obstruksi lengkap, kembung. Pasien dengan obstruksi parsial mungkin mengalami diare. Nyeri hebat dan konstan menunjukkan perkembangan sindrom strangulasi. Jika tidak ada strangulasi, sindrom nyeri tidak terekspresikan selama palpasi. Peristaltik hiperaktif dan frekuensi tinggi merupakan karakteristik dengan periode yang bertepatan dengan serangan spasmodik. Terkadang lengkung usus yang melebar teraba. Dengan perkembangan infark, perut menjadi nyeri dan suara peristaltik tidak terdengar selama auskultasi atau melemah tajam. Perkembangan syok dan oliguria merupakan gejala yang tidak menguntungkan yang menunjukkan obstruksi obstruktif atau strangulasi tingkat lanjut.

Tanda-tanda obstruksi usus pada kolon kurang jelas dan berkembang secara bertahap dibandingkan dengan obstruksi usus halus. Penundaan bertahap dalam tinja merupakan karakteristik, yang menyebabkan penundaan total dan distensi abdomen. Muntah dapat terjadi, tetapi tidak khas (biasanya beberapa jam setelah timbulnya gejala lain). Nyeri spasmodik di perut bagian bawah merupakan refleks dan disebabkan oleh akumulasi feses. Pemeriksaan fisik menunjukkan perut yang membesar secara khas dengan gemuruh yang keras. Tidak ada nyeri pada palpasi, dan rektum biasanya kosong. Formasi volumetrik di perut dapat diraba, sesuai dengan zona obstruksi oleh tumor. Gejala umum sedang, dan defisit cairan dan elektrolit tidak signifikan.

Volvulus sering kali terjadi secara tiba-tiba. Rasa sakitnya terus-menerus, terkadang kolik dan seperti gelombang.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tahapan

Secara dinamis, dibedakan tiga tahap: neuro-refleksif, yang dimanifestasikan oleh sindrom "perut akut"; keracunan, disertai dengan pelanggaran elektrolit air, keadaan asam-basa, kloropenia, gangguan mikrosirkulasi akibat penebalan darah ke tingkat yang lebih besar dalam sistem aliran darah portal; peritonitis.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Formulir

Obstruksi usus obstruktif dibagi menjadi obstruksi usus halus (termasuk duodenum) dan obstruksi usus besar. Obstruksi dapat bersifat parsial atau komplet. Sekitar 85% kasus obstruksi usus halus parsial dapat diatasi dengan tindakan konservatif, sementara sekitar 85% kasus obstruksi usus halus komplet memerlukan pembedahan.

Menurut perjalanan klinisnya, dibedakan bentuk akut, subakut, dan kronik.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostik obstruksi usus

Radiografi wajib dengan pasien dalam posisi berbaring dan tegak biasanya memungkinkan diagnosis obstruksi. Namun, hanya laparotomi yang dapat mendiagnosis strangulasi secara pasti; pemeriksaan klinis dan laboratorium serial lengkap (misalnya, hitung darah lengkap dan biokimia, termasuk kadar laktat) memastikan diagnosis tepat waktu.

Gejala spesifik memainkan peran utama dalam diagnosis.

• Gejala Matieu-Sklyarov - pada palpasi, dengan sedikit guncangan pada dinding perut, terdeteksi adanya suara, percikan cairan yang terkumpul dalam lengkung usus yang teregang - ciri obstruksi usus obstruktif.
• Gejala Shiman-Dans merupakan ciri khas intususepsi ileosekal: saat palpasi, fosa iliaka kanan menjadi kosong.
• Gejala Chugaev - ketika berbaring telentang dengan kaki ditarik ke perut, garis melintang yang dalam muncul di perut - ciri khas bentuk pencekikan.
• Gejala Schlange - pada palpasi perut, peningkatan tajam dalam peristaltik dicatat pada tahap awal bentuk obstruktif dan campuran.
• Selama auskultasi perut dengan perkusi simultan, gejala-gejala berikut dapat diidentifikasi: Kivul (suara logam), Spasokukotsky (suara tetesan jatuh), Wils (suara gelembung pecah).

Saat memeriksa rektum, yang wajib dilakukan dalam semua kasus patologi perut, adalah mungkin untuk mendeteksi tumor, adanya cairan di panggul, gejala Rumah Sakit Obukhov (ampula rektum melebar, anus menganga - khas untuk bentuk obstruktif atau strangulasi), gejala Gold (palpasi lengkung usus halus yang melebar). Saat melakukan enema, adalah mungkin untuk mendeteksi gejala Zege-Manteuffel - dengan obstruksi usus pada kolon sigmoid, tidak mungkin untuk memasukkan lebih dari 500 ml air ke dalam rektum; gejala Babuk khas untuk intususepsi - dengan enema primer tidak ada darah dalam air bilasan, setelah palpasi perut selama lima menit dengan enema sifon berulang, air bilasan tampak seperti "sisa daging".

Jika dicurigai adanya obstruksi usus, kondisi semua lubang hernia harus diperiksa untuk menyingkirkan kemungkinan strangulasi. Pemeriksaan wajib kedua, bahkan sebelum enema, adalah radiografi umum rongga perut. Patognomonik untuk obstruksi usus adalah: cangkir Kloiber, lengkungan, lurik melintang usus halus yang mengembang karena gas (lebih baik terlihat dalam posisi terlentang dalam bentuk gejala Casey - sejenis tulang rusuk melingkar yang menyerupai "kerangka ikan haring"). Dalam kasus yang tidak jelas, pemeriksaan rontgen usus kontras dilakukan (pasien diberi 100 ml suspensi barium) dengan pemeriksaan berulang terhadap aliran kontras setiap 2 jam. Tanda-tandanya adalah: keterlambatan kontras di lambung atau usus halus selama lebih dari 4 jam. Dalam kasus obstruksi usus yang tidak lengkap, aliran kontras dipantau hingga dikeluarkan ke depot di atas lokasi obstruksi - ini terkadang memakan waktu hingga dua hari. Dalam kasus obstruksi usus besar, disarankan untuk melakukan kolonoskopi. Jika terjadi obstruksi usus dinamis, perlu diidentifikasi penyebab yang menimbulkan kejang atau paresis: radang usus buntu, pankreatitis, mesenteritis, trombosis atau emboli pembuluh mesenterika, dan patologi abdomen akut lainnya.

Pada radiografi polos, serangkaian lengkung usus halus yang mengembang menyerupai tangga merupakan ciri obstruksi usus halus, tetapi pola ini juga dapat terlihat pada obstruksi kolon kanan. Kadar cairan horizontal pada lengkung usus dapat terlihat pada pasien dalam posisi tegak. Temuan radiografi yang serupa tetapi kurang jelas dapat terlihat pada ileus paralitik ( paresis intestinal tanpa obstruksi); diagnosis banding obstruksi intestinal mungkin sulit. Lengkung usus yang mengembang dan kadar cairan mungkin tidak ada pada obstruksi jejunum tinggi atau pada obstruksi strangulasi tertutup (seperti yang dapat terjadi pada volvulus). Usus yang mengalami infark dapat menghasilkan lesi yang menempati ruang pada radiografi. Gas di dinding usus (pneumatosis dinding usus) menunjukkan gangren.

Pada obstruksi usus kolon, radiografi abdomen menunjukkan dilatasi kolon proksimal terhadap obstruksi. Pada volvulus sekum, gelembung gas besar dapat terlihat menempati bagian tengah abdomen atau kuadran kiri atas. Pada volvulus sekum dan sigmoid, enema radiokontras dapat memvisualisasikan obstruksi yang terdistorsi sebagai puntiran "paruh burung"; prosedur ini terkadang benar-benar dapat mengatasi volvulus sigmoid. Jika enema kontras tidak memungkinkan, kolonoskopi dapat digunakan untuk mendekompresi volvulus sigmoid, tetapi prosedur ini jarang efektif pada volvulus sekum.

[ 28 ], [ 29 ]

Pengobatan obstruksi usus

Pasien yang diduga mengalami obstruksi usus harus dirawat di rumah sakit. Penanganan obstruksi usus harus dilakukan bersamaan dengan diagnostik. Dokter bedah harus selalu dilibatkan dalam proses ini.

Terapi metabolik wajib dilakukan dan serupa untuk obstruksi usus halus dan besar: aspirasi nasogastrik, cairan intravena (saline 0,9% atau larutan Ringer laktat untuk mengembalikan volume intravaskular), dan kateterisasi kandung kemih untuk memantau keluaran urin. Resusitasi elektrolit harus dipandu oleh tes laboratorium, meskipun serum Na dan K cenderung rendah dalam kasus muntah berulang. Jika diduga terjadi iskemia atau infark usus, antibiotik harus diberikan (misalnya, sefalosporin generasi ketiga seperti cefotetan 2 g IV).

Peristiwa tertentu

Dalam kasus obstruksi duodenum pada orang dewasa, dilakukan reseksi atau, jika area yang terkena tidak dapat diangkat, dilakukan gastrojejunostomi paliatif.

Pada obstruksi usus halus yang komplet, laparotomi dini lebih disukai, meskipun pada kasus dehidrasi dan oliguria, operasi dapat ditunda selama 2 atau 3 jam untuk memperbaiki keseimbangan cairan-elektrolit dan diuresis. Area lesi usus tertentu harus diangkat.

Jika penyebab obstruksi adalah batu empedu, kolesistektomi dapat dilakukan bersamaan atau kemudian. Tindakan pembedahan untuk mencegah obstruksi berulang harus dilakukan, termasuk perbaikan hernia, pengangkatan benda asing, dan pengangkatan perlengketan. Pada beberapa pasien dengan tanda-tanda obstruksi pascaoperasi dini atau obstruksi berulang karena perlengketan, jika tidak ada gejala perut, intubasi usus sederhana dengan tabung usus panjang (banyak yang menganggap intubasi nasogastrik sebagai standar yang paling efektif) dapat dilakukan sebagai pengganti pembedahan.

Kanker perut yang menyebar dan menyumbat usus halus merupakan penyebab utama kematian pada pasien dewasa dengan keganasan gastrointestinal. Anastomosis bypass, pemasangan stent secara bedah atau endoskopi dapat memberikan perbaikan jangka pendek.

Kanker usus besar yang menyumbat paling sering diobati dengan reseksi segera dan anastomosis primer. Pilihan lainnya termasuk ileostomi yang tidak perlu dan anastomosis distal. Kadang-kadang, diperlukan pelepasan kolostomi dengan reseksi yang tertunda.

Jika penyumbatan disebabkan oleh divertikulosis, sering terjadi perforasi. Pengangkatan area yang terkena mungkin cukup sulit, tetapi diindikasikan dalam kasus perforasi dan peritonitis umum. Reseksi usus dan kolostomi tanpa anastomosis dilakukan.

Koprostasis biasanya terjadi di rektum dan dapat diatasi dengan pemeriksaan digital dan enema. Namun, pembentukan batu feses berkomponen tunggal atau multikomponen (misalnya, dengan barium atau antasida) yang menyebabkan obstruksi total (biasanya di kolon sigmoid) memerlukan laparotomi.

Penanganan volvulus sekum terdiri dari reseksi bagian yang terlibat dan anastomosis atau fiksasi sekum pada posisi normalnya dengan sekostomi pada pasien yang lemah. Pada volvulus sigmoid, endoskopi atau tabung rektal panjang sering kali dapat mendekompresi lengkung usus dan reseksi serta anastomosis dapat ditunda selama beberapa hari. Tanpa reseksi, obstruksi usus hampir pasti akan kambuh.