Tuberkulosis dan penyakit paru-paru non-spesifik kronis

Dalam pekerjaan klinis sehari-hari, dokter spesialis penyakit paru dan dokter spesialis paru sering menghadapi masalah hubungan antara penyakit paru kronis nonspesifik (CNLD) dan tuberkulosis. Frekuensi CNLD pada pasien dengan tuberkulosis paru berkisar antara 12-15 hingga 90% dengan kecenderungan peningkatan frekuensi pada bentuk destruktif dan kronis. Bab ini membahas dua penyakit: asma bronkial dan penyakit paru obstruktif kronis - dalam kombinasi dengan tuberkulosis pada organ pernapasan.

Tuberkulosis sering kali bergabung dengan tuberkulosis kronis (proses paratuberkulosis), dua penyakit dapat terjadi pada satu pasien secara bersamaan (proses metatuberkulosis). Tuberkulosis kronis terkadang berkembang sebagai akibat dari tuberkulosis dengan latar belakang perubahan residual (proses pascatuberkulosis). Tuberkulosis kronis berkontribusi terhadap perkembangan gangguan obstruktif atau meningkatkannya, memperburuk gangguan pembersihan mukosiliar dan membuatnya menyebar. Penggunaan glukokortikoid sistemik dapat menyebabkan perkembangan atau eksaserbasi tuberkulosis.

Penyakit paru obstruktif kronik adalah kondisi yang dapat dicegah dan diobati yang ditandai dengan penyumbatan saluran napas yang tidak sepenuhnya dapat disembuhkan. Penyumbatan saluran napas, yang biasanya progresif, disebabkan oleh respons peradangan paru-paru yang tidak normal terhadap paparan partikel atau gas berbahaya, terutama asap tembakau. Meskipun PPOK memengaruhi paru-paru, penyakit ini juga menyebabkan disfungsi sistemik yang signifikan.

Perjalanan tuberkulosis pada pasien PPOK kurang menguntungkan. Pertama-tama perlu dilakukan pemeriksaan dahak untuk mengetahui keberadaan mikroflora nontuberkulosis dan resistensinya terhadap antibiotik, serta untuk mengetahui fungsi pernapasan eksternal (spirogram dan kurva aliran-volume) dengan penilaian reversibilitas sindrom bronko-obstruktif (uji-inhalasi bronkodilator dengan adanya obstruksi). Pada sebagian besar kasus, pasien PPOK adalah perokok. Diketahui bahwa asap tembakau tidak hanya memengaruhi manusia, tetapi juga mikobakteri, di satu sisi meningkatkan kasus mutasi mereka dengan pembentukan bentuk yang resistan terhadap antibiotik, dan di sisi lain, mengaktifkan metabolisme dan kecenderungan mereka untuk bereproduksi, yaitu meningkatkan efektivitas pengobatan sehubungan dengan strain yang sensitif. Seiring bertambahnya usia, jumlah pasien dengan tuberkulosis paru yang dikombinasikan dengan PPOK meningkat.

Menurut tingkat keparahannya, PPOK dibagi menjadi empat stadium berdasarkan manifestasi klinis dan parameter spirogram.

Pengobatan penyakit paru kronik non spesifik pada tuberkulosis

Terapi dasar untuk PPOK sedang hingga berat yang stabil adalah antikolinergik kerja pendek (ipratropium bromida) dan kerja panjang (tiotropium bromida); kombinasi tetap dengan agonis β2 adrenergik (ipratropium bromida dengan fenoterol, ipratropium bromida dengan salbutamol) dapat digunakan. Bentuk pemberian (inhaler dosis terukur, inhaler serbuk kering atau nebulizer) dipilih oleh dokter berdasarkan ketersediaan obat, keterampilan dan kemampuan pasien, dan toleransi individu. Efektivitas obat ini telah terbukti pada pasien tuberkulosis organ pernapasan dengan sindrom bronko-obstruktif. Glukokortikoid inhalasi (IGCS) harus digunakan hanya dengan tes positif (terapi uji IGCS di bawah kontrol spirometri sebelum dan sesudah pengobatan). Dengan peningkatan FEV1 _sebesar 12-15% (dan tidak kurang dari 200 ml), disarankan untuk menggunakan ICS atau kombinasi tetap ICS dan agonis β2 adrenergik kerja lama (budesonida dengan formoterol, flutikason dengan salmeterol). Teofilin lepas lambat adalah obat pilihan, tetapi karena kemungkinan efek samping yang tinggi, preferensi diberikan pada obat hirup. Metabolisme teofilin terganggu oleh rifamisin. Glukokortikoid sistemik, direkomendasikan untuk PPOK sebagai terapi uji dua minggu, digunakan dengan hati-hati pada tuberkulosis dan hanya dengan latar belakang terapi etiotropik kompleks yang lengkap. Mukolitik dan mukoregulator (ambroxol, asetilsistein) diresepkan hanya jika ada dahak yang sulit dipisahkan.

Jika terjadi eksaserbasi PPOK, agonis β2 adrenergik kerja pendek atau obat kombinasi (inhaler aerosol dosis terukur dengan spacer atau melalui nebulizer) digunakan. Steroid sistemik jangka pendek (misalnya, prednisolon dengan dosis 30 mg per hari secara oral selama 14 hari) hanya diberikan kepada pasien yang patuh yang menerima perawatan kompleks lengkap dan tidak memiliki kontraindikasi terhadap terapi kortikosteroid. Dalam kasus yang parah, ventilasi mekanis non-invasif, pemindahan pasien ke unit perawatan intensif, dan penggunaan terapi oksigen aliran rendah direkomendasikan.

Terapi antibakteri diresepkan kepada pasien dengan PPOK jika ada tanda-tanda infeksi bakteri (peningkatan jumlah dahak, perubahan warna dahak - kuning atau hijau, munculnya atau peningkatan demam). Obat pilihan adalah aminopenisilin dengan penghambat β-laktamase, makrolida baru (azitromisin, klaritromisin), fluorokuinolon "pernapasan" (levofloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin). Perlu dicatat bahwa banyak fluorokuinolon efektif terhadap Mycobacterium tuberculosis dan dapat dimasukkan dalam rejimen pengobatan untuk bentuk tuberkulosis yang resistan.

Asma bronkial adalah penyakit peradangan kronis pada saluran napas yang melibatkan banyak sel dan elemen seluler. Peradangan kronis dikaitkan dengan hiperreaktivitas bronkial, yang menyebabkan episode mengi berulang, sesak napas, sesak dada, dan batuk, terutama di malam hari atau dini hari. Kondisi ini biasanya dikaitkan dengan obstruksi aliran udara yang menyebar tetapi bervariasi, yang sering kali reversibel, baik secara spontan maupun dengan pengobatan. Pasien dengan asma lebih mungkin mengalami reaksi alergi terhadap obat-obatan.

Menurut protokol federal, asma bronkial memiliki empat derajat keparahan.

Langkah 1 - obat "sesuai permintaan".

Pasien dengan gejala siang hari jangka pendek yang terjadi dari waktu ke waktu (≤2 per minggu pada siang hari). Tidak ada gejala pada malam hari.

• _{Agonis β2 -} adrenergik inhalasi yang bekerja cepat untuk meredakan gejala (<2/minggu pada siang hari).
• Jika gejala menjadi lebih sering dan/atau tingkat keparahannya meningkat secara berkala, terapi berkelanjutan yang teratur (langkah 2 atau lebih tinggi) diindikasikan.

Langkah 2. Salah satu obat terapi berkelanjutan + terapi

• ICS dosis rendah sebagai terapi kronis awal pada segala usia.
• Terapi berkelanjutan alternatif dengan antagonis leukotrien ketika pasien tidak mampu/tidak mau menggunakan ICS.

Langkah 3. Satu atau dua obat untuk terapi berkelanjutan + obat “sesuai permintaan”.

• Untuk orang dewasa - kombinasi dosis rendah ICS dengan agonis β2 adrenergik inhalasi kerja lama dalam satu inhaler (fluticasone + salmeterol atau budesonide + formoterol) atau dalam inhaler terpisah
• _{Agonis beta 2} -adrenergik inhalasi kerja lama (salmeterol atau formoterol) tidak boleh digunakan sebagai monoterapi.
• Untuk anak-anak - tingkatkan dosis ICS menjadi rata-rata.

Level tambahan 3 - opsi untuk orang dewasa.

• Tingkatkan dosis ICS ke sedang.
• Dosis rendah ICS dikombinasikan dengan antagonis leukotrien.
• Teofilin pelepasan berkelanjutan dosis rendah.

Langkah 4. Dua (selalu) atau lebih obat untuk terapi berkelanjutan + satu obat “sesuai permintaan”.

• Dosis sedang atau tinggi ICS dikombinasikan dengan agonis β2 adrenergik inhalasi kerja lama.
• Dosis ICS sedang atau tinggi dikombinasikan dengan antagonis leukotrien.
• _{Teofilin pelepasan berkelanjutan dosis rendah sebagai tambahan pada dosis sedang atau tinggi ICS dalam kombinasi dengan agonis β2 -} adrenergik inhalasi kerja lama.

Langkah 5. Obat tambahan untuk terapi berkelanjutan + terapi sesuai permintaan.

• Penambahan glukokortikoid oral ke obat lain dalam terapi kronis mungkin efektif, tetapi efek samping yang signifikan mungkin terjadi.
• Penambahan terapi anti-IgE pada obat lain dalam terapi berkelanjutan meningkatkan pengendalian asma bronkial atopik pada kasus di mana pengendalian belum tercapai.

Pengobatan asma bronkial pada pasien tuberkulosis dilakukan dengan prinsip yang sama, tetapi dengan mempertimbangkan sejumlah fitur. Pemberian glukokortikoid sistemik dan kortikosteroid inhalasi harus disertai dengan asupan obat antituberkulosis yang terkontrol. Klirens sediaan teofilin saat mengonsumsi obat antituberkulosis (terutama rifampisin) lebih rendah, waktu paruhnya lebih lama, yang memerlukan pengurangan dosis obat golongan teofilin, terutama pada pasien yang lebih tua.