Endometriosis (penyakit endometriosis)

Endometriosis adalah kondisi jinak dimana jaringan endometrium berfungsi ditanamkan di luar rongga rahim. Gejala endometriosis bergantung pada lokalisasi fokus endometriotik dan bisa jadi sebagai berikut: dismenore, dyspareunia, infertilitas, gangguan disurik dan nyeri saat buang air besar.

Diagnosis endometriosis dibuat berdasarkan biopsi yang diperoleh dengan laparoskopi. Pengobatan mencakup pengangkatan obat anti-inflamasi, obat-obatan untuk menekan fungsi ovarium dan menekan pertumbuhan endometrium. Pada kasus yang parah, jika anak tidak dijadwalkan untuk lahir, histerektomi dengan pengangkatan ovarium dilakukan.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Dalam struktur penyakit ginekologi, endometriosis menempati tempat ketiga setelah penyakit inflamasi pada organ genital dan mioma uterus. Hal ini didiagnosis pada 2-10% wanita yang pertama kali beralih ke ginekolog dan 30% pasien yang membutuhkan operasi ginekologis. Bila menggunakan laparoskopi, fokus endometriosis terungkap pada 20-50% wanita yang menderita infertilitas dari suatu kejadian yang tidak diketahui.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Penyebab endometriosis

Saat ini tidak ada teori yang merumuskan dengan jelas tentang terjadinya heterotopia endometrioid. Konsep dasar onset endometriosis (endometriosis):

• Bentuk embrio ("bawaan").
• metaplastic.
• Endometrial (translokasi).

Sebagian besar peneliti percaya bahwa endometriosis berkembang sebagai hasil transplantasi sel endometrium yang layak dilemparkan melalui saluran tuba saat menstruasi ke rongga perut. Keterlibatan dan pertumbuhan fokus endometriosis terjadi ketika status imunologis organisme berubah.

Perkembangan endometriosis (penyakit endometriosis) ditentukan oleh sejumlah faktor patogenesis.

Faktor patogenetik terkemuka:

• Gangguan hormonal.
• Disfungsi sistem kekebalan tubuh dan respon biologis yang menyimpang dari sel endometrium terhadap hormon seks.
• Predisposisi bawaan bawaan (genetik).
• Ketidakcukupan sistem antioksidan tubuh.
• Perpanjangan ketegangan reaksi adaptif pelindung dan pengurangan resistensi nonspesifik organisme.

Faktor patogenetik tambahan:

• Pelanggaran fungsi menstruasi (dengan tampilan menarche).
• Penyakit inflamasi pada genital internal, menyebabkan anovulasi atau kekurangan fungsi tubuh kuning.
• Disfungsi hati dan pankreas.
• Gelombang retrograde kontraksi uterus dari leher ke bagian bawah saat menstruasi.
• Intervensi bedah, termasuk operasi caesar dan aborsi sering, operasi pada rahim dan pelengkap rahim, kuretase diagnostik rahim.
• Penggunaan kontrasepsi intrauterine yang berkepanjangan.
• Situasi yang menegangkan.
• Kerusakan situasi ekologis.

Seiring perkembangan penyakit dan dalam proses pengobatan, pentingnya faktor patogenetik dapat berubah.

[16], [17]

Patogenesis

Hipotesis yang paling banyak menyebar adalah pengangkutan sel endometrium dari rongga rahim dan implantasi pada organ lain. Aliran retrograde jaringan menstruasi melalui tuba falopi dapat mempermudah pengangkutan sel endometrium intraabdominal; sistem limfatik dan peredaran darah juga dapat memfasilitasi pengangkutan endometrium ke daerah yang jauh (misalnya rongga pleura).

Ada hipotesis metaplasia koelomik: transformasi epitel coelomic ke kelenjar menyerupai endometrium.

Secara mikroskopik, endometriosis terdiri dari kelenjar dan stroma, identik dengan endometrium. Jaringan ini mengandung estrogen dan reseptor progesteron sehingga tumbuh, berdiferensiasi dan berdarah sebagai respons terhadap perubahan hormon selama siklus menstruasi.

Endometriosis lebih sering terjadi pada keluarga tingkat pertama pasien endometriosis. Diasumsikan bahwa faktor keturunan merupakan faktor risiko perkembangan penyakit ini. Peningkatan endometriosis diamati pada nulipara, bergigi ringan, dan juga pada wanita dengan siklus menstruasi yang pendek (<27 hari), dengan haid yang berkepanjangan (> 8 hari) dan pada pasien dengan malformasi duktus Mullerian.

Endometriosis terjadi pada sekitar 10-15% wanita berusia 25-44 tahun dengan menstruasi aktif. Usia rata-rata penderita endometriosis adalah 27 tahun, namun penyakit ini juga bisa terjadi pada remaja.

Sekitar 25-50% wanita infertil menderita endometriosis. Pada pasien dengan bentuk penyakit yang parah, dengan adanya proses perekat organ pelvis dan pelanggaran anatomi organ panggul, kemungkinan infertilitasnya tinggi, karena mekanisme penangkapan transportasi telur dan tabung memburuk. Beberapa pasien dengan manifestasi minimal endometriosis dan anatomi normal organ panggul juga mengalami infertilitas. Pasien-pasien ini dapat mengurangi kesuburan akibat terganggunya fase luteal pada siklus atau adanya sindrom luteinisasi pada folikel neovulatory; produksi prostaglandin peritoneal meningkat atau aktivitas makrofagal peritoneal meningkat (mengarah ke fagositosis), atau endometrium tidak responsif.

Faktor pelindung potensial adalah kehamilan multipel, penggunaan kontrasepsi oral microdosed (dalam mode kontinu atau siklik), senam reguler (terutama jika dimulai pada usia 15 tahun dan dengan durasi 7 jam per minggu).

Endometriosis biasanya terbatas pada permukaan peritoneal atau serosa pada organ perut, paling sering oleh ovarium, ligamen lebar, ruang intestinal dan ligamen sakrokulan. Yang kurang umum adalah endometriosis pada permukaan serosa usus kecil dan besar, ureter, kandung kemih, vagina, leher rahim, di daerah bekas luka pasca operasi, pleura dan perikardium. Perdarahan dari fokus endometriotik peritoneal berkontribusi pada perkembangan proses inflamasi, disertai dengan pengendapan fibrin, pembentukan adhesi. Semua ini menyebabkan anatomi pelanggaran organ panggul dan rongga perut.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Gejala endometriosis

Mengevaluasi dengan benar keluhan, riwayat dan analisis rinci tentang data pemeriksaan objektif pada pasien dengan endometriosis (endometriosis) memungkinkan dokter membuat diagnosis pendahuluan dan mengembangkan algoritma yang benar untuk pencarian diagnostik diferensial.

Gejala endometriosis

Keluhan. Di antara sejumlah besar keluhan yang mengarah pada pasien dengan endometriosis adalah:

Nyeri. Tingkat sindrom nyeri tergantung pada:

• lokalisasi dan prevalensi proses;
• tingkat kerusakan endometriosis pada peritoneum panggul kecil, usus, organ sistem kemih;
• durasi penyakit.

Pada periode awal, rasa sakitnya bersifat siklis. Dengan perkembangan endometriosis, siklisitas rasa sakit terganggu, menjadi permanen dan melemahkan, intensitasnya meningkat. Kemudian nyeri pelvis menjadi kronis; menonjolkan, cacat atau kecacatan. Dalam kasus tersebut, harus dipertimbangkan bahwa pasien mengembangkan sindrom nyeri persisten. Nyeri bisa permanen, disinari ke daerah lumbal, sakrum, tulang rusuk, anus, selangkangan. Hubungan antara intensitas sindrom nyeri dan tingkat keparahan endometriosis tidak terbentuk.

[25]

Disfungsi menstruasi

Sifat pelanggaran fungsi menstruasi sangat bergantung pada lokasi fokus endometriosis, tingkat kerusakan pada alat kelamin dan organ panggul. Yang paling sering adalah:

• Maju algomenorrhea (dengan endometriosis lesi intrauterine di tanah genting, endometriosis ovarium, peritoneum pelvis, ligamen sacro-rahim pozadisheechnom dengan endometriosis lesi serat adrectal dan dinding rektum).
• Menometrorrhagia (dengan endometriosis intrauterine dan adenomiosis dikombinasikan dengan myoma uterus).
• Pemeriksaan darah sebelum dan sesudah haid, kontak pendarahan: discharge (dengan endometriosis vagina, leher rahim, kanal serviks, endometriosis ovarium dan adenomiosis rahim).
• Haid tidak teratur (dengan kombinasi endometriosis ovarium dengan sklerokistozom).

Pelanggaran fungsi organ panggul

Disfungsi kandung kemih atau rektum (hematuria, kembung, retensi tinja, bau busuk dalam tinja) dengan endometriosis (endometriosis) organ ini.

Gangguan fungsi reproduksi

Infertilitas: primer, sekunder, keguguran. Telah ditetapkan bahwa 30-40% wanita dengan endometriosis mengalami infertilitas.

Sejarah penyakitnya. Dalam sejarah penyakit ini, perlu untuk mengetahui kapan pengobatan pertama pasien ke dokter, dengan apa yang terkait (rasa sakit, disfungsi menstruasi, ketidaksuburan, gangguan fungsi organ yang berdekatan), perubahan apa yang ditemukan.

Hasil penelitian dan pengobatan instrumental. Perhatian khusus harus diberikan pada penggunaan obat hormonal (nama, lama penggunaan, tolerabilitas), pengaruhnya terhadap sifat perubahan fungsi menstruasi (siklisitas, durasi, nyeri). Penggunaan imunomodulator, physiobalneotherapy (tipe, lama pengobatan, efek) dan metode pengobatan lainnya.

Riwayat keluarga dan faktor keturunan. Pelanggaran fungsi menstruasi dan generatif di keluarga dekat, serta adanya endometriosis di dalamnya, memungkinkan kita untuk mengasumsikan persyaratan genetik dari penyakit ini.

Penyakit ditunda. Pertama-tama, perlu untuk mengetahui gangguan bermigrasi ginekologi (adnexitis akut dan kronis), operasi obstetri dan ginekologi, di mana diproduksi pembukaan rongga rahim (miomektomi konservatif, operasi plastik rekonstruksi untuk malformasi uterus, operasi caesar, menjahit perforasi pada rahim, ektopik kehamilan, dll). Perhatian khusus harus diberikan pada operasi pada serviks (diathermy bedah, manipulasi cryosurgical). Jika ada indikasi dalam riwayat medis operasi pada ovarium, tingkat intervensi dan hasil pemeriksaan histologis dari persiapan yang telah dihapus harus diklarifikasi.

Penyakit ekstagenital dari perhatian layak mendapat penyakit hati, penyakit menular akut dan kronis (sering terjadi eksaserbasi, menunjukkan kegagalan sistem kekebalan tubuh),

Fungsi menstruasi. Usia onset menarche, keteraturan, durasi dan morbiditas (waktu penampilan, lokalisasi, durasi, iradiasi) bulanan. Hal ini diperlukan untuk mengetahui sifat pelepasan dari saluran kelamin sebelum dan sesudah haid. Haid yang melimpah dan berkepanjangan, yang memiliki karakter meno- dan metrorrhagia, merupakan karakteristik adenomiosis atau mioma uterus.

fungsi genital. Di hadapan kehamilan, perlu untuk mengetahui jalan dan hasil mereka, komplikasi selama kehamilan dan kelahiran (kelemahan persalinan, perdarahan pada periode postpartum berturut-turut dan awal, dll.). Jika pasien menderita infertilitas, maka durasinya, hasil penelitian (GAS, laparoskopi, dll.) Harus ditentukan.

Gejala endometriosis dengan lokasi implan berbeda

Lokalisasi	Gejala
Organ kelamin	Dismenore Nyeri di perut bagian bawah dan di daerah pelvis Ketidaksuburan Ketidakteraturan menstruasi Nyeri di daerah lumbosakral
Saluran gastrointestinal	Tenesmus dan pendarahan dubur berhubungan dengan siklus menstruasi Diare, usus besar
Sistem urin	Hematuria dan nyeri berhubungan dengan siklus menstruasi Penyumbatan mouse
Bekas luka bedah, pusar	Nyeri dan perdarahan berhubungan dengan siklus menstruasi
Ringan	Hemoptysis berhubungan dengan siklus menstruasi

Tahapan

Menentukan tahapan penyakit membantu dokter merumuskan rencana perawatan dan mengevaluasi respons terhadap terapi. Menurut American Society of Reproductive Medicine, endometriosis dapat diklasifikasikan berdasarkan stadium: I - minimal, II - easy, III - moderate, IV - parah. Klasifikasi didasarkan pada jumlah, lokasi dan kedalaman implantasi dan adanya adhesi yang longgar atau padat.

Sistem klasifikasi lain didasarkan pada adanya nyeri pelvis. Tingkat penilaian ambang nyeri berbeda, oleh karena itu sistem klasifikasi yang ada perlu ditingkatkan.

Gejala endometriosis (endometriosis) sangat bergantung pada lokalisasi heterometri endometrioid.

Klasifikasi stadium endometriosis (penyakit endometriosis) [Zem K]

• Stadium I - Foci endometriosis di panggul kecil dan pada bagian vagina serviks kurang dari 5 mm. Kedua tuba falopi mobile dan lumayan.
• Stadium II - Foci endometriosis di panggul kecil lebih dari 5 mm, darah di ruang douglas, fokus endometriosis pada kandung kemih, peritubar dan pernis periovarial, diucapkan stenosis ampullar atau phimosis.
• Stadium III - Foci endometriosis di rahim, saluran tuba, "coklat" kista di ovarium, infiltrasi di daerah ligamen sakro-rahim dan ligamen lebar.
• Stadium IV - Fokus endometrioid ekstremital di rongga perut dan di kandung kemih (sistoskopi), di paru-paru dan di kulit.

Bergantung pada lokalisasi heterotopies endometrioid, ada:

• endometriosis genital (lesi organ kelamin: rahim, vagina, ovarium, peritoneum ruang rektum-rahim dan vesikel-uterus, perineum);
• endometriosis ekstragenital (pengembangan proses patologis pada organ dan sistem lain: rektum, usus buntu, usus kecil dan besar, kantung hernia, paru-paru, rongga pleura, kulit, pusar, tungkai, mata, kelenjar getah bening, sistem saraf pusat, dll.).

Klasifikasi endometriosis dari American Fertility Society (R-AFS, 1985).

• Bentuk kecil: tahap I (1-5 poin).
• Cahaya bentuk: tahap II (6-15 poin).
• Bentuk sedang: tahap III (16-40 poin). Beberapa implan, kista endometrioid dengan diameter kurang dari 2 cm, sejumlah kecil adhesi.
• Bentuk berat: stadium IV (lebih dari 40 poin). Kista endometrioid dengan diameter lebih dari 2 cm, menunjukkan adhesi pada tuba falopi dan ovarium, penyumbatan saluran tuba, kerusakan saluran usus dan / atau saluran kemih.

Adenomyosis dapat menyebar dan fokal (nodular).

Klasifikasi adenomiosis (endometriosis internal) dari bentuk diffuse (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Tahap I - proses patologis terbatas pada membran submukosa rahim.
• Tahap II - proses patologis lolos ke lapisan otot.
• Tahap III - penyebaran proses patologis ke seluruh ketebalan dinding otot uterus sampai ke serupnya.
• Tahap IV - Keterlibatan dalam proses patologis, di samping rahim, peritoneum parietal pada panggul dan organ yang berdekatan.

Klasifikasi kista endometrioid pada ovarium

• Stadium I - formasi endometrioid kecil di permukaan ovarium, peritoneum ruang rektum-rahim tanpa pembentukan rongga kistik.
• Stadium II adalah kista endometrium dari salah satu ovarium dengan ukuran tidak lebih dari 5-6 cm dengan inklusi endometrioid kecil pada peritoneum panggul. Proses perekat kecil di daerah pelengkap uterus tanpa keterlibatan usus.
• Stadium III - kista endometrioid kedua indung telur. Endometrioid heterotopia berukuran kecil pada tutup serosa rahim, saluran tuba dan pada peritoneum parietal panggul kecil. Proses adhesi yang diucapkan pada pelengkap uterus dengan keterlibatan intestinal parsial.
• Stadium IV - kista endometrioid bilateral ovarium besar (lebih dari 6 cm) dengan transisi proses patologis ke organ tetangga - kandung kemih, rektum dan kolon sigmoid. Proses adhesi yang meluas.

Klasifikasi endometriosis septum rektovagina.

• Stadium I - fokus endometriotik terletak di dalam jaringan rectovaginal.
• Stadium II - perkecambahan jaringan endometrioid di serviks dan dinding vagina dengan pembentukan kista kecil.
• Tahap III - penyebaran proses patologis ke ligamen sakro-rahim dan penutup serosa rektum.
• Tahap IV - Keterlibatan dalam proses patologis mukosa rektum, penyebaran proses ke peritoneum ruang rektum-rahim dengan pembentukan proses perekat di daerah pelengkap rahim.

[26], [27], [28], [29], [30]

Diagnostik endometriosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala khas penyakit. Diagnosis harus dikonfirmasi dengan biopsi, yang dilakukan dengan laparoskopi, kadang dengan laparotomi, pemeriksaan vagina, sigmoidoskopi atau sistoskopi. Saat mendiagnosis endometriosis pada bahan biopsi, kelenjar dan stroma intrauterine harus ditentukan. Endometriosis memiliki tanda makroskopik berikut: adanya implan transparan, merah, coklat, hitam yang dimensinya bervariasi selama siklus menstruasi; daerah endometriosis yang paling khas adalah peritoneum pelvis, dimana tanda baca biji merah, biru atau ungu-coklat lebih besar dari 5 mm.

Bagian endometrioid dapat dideteksi dengan menggunakan ultrasonografi, perjalanan barium melalui usus, urografi intravena, CT dan MRI, namun data yang didapat tidak pasti dan memadai untuk diagnosis. Pada tingkat sekarang, penelitian serologis tentang penanda endometriosis (misalnya, antigen kanker serologis 125 [> 35 unit / ml], antibodi antiendometrioid), yang dapat membantu dalam diagnosis, dilakukan, namun data ini memerlukan pemrosesan lebih lanjut. Wanita yang memiliki endometriosis harus selalu diskrining untuk infertilitas.

Pemeriksaan obyektif pasien

Dengan adanya perubahan siklis dalam kondisi pasien, peningkatan manifestasi endometriosis (penyakit endometriosis) pada fase kedua siklus menstruasi, disarankan melakukan pemeriksaan objektif pasien pada periode ini.

Inspeksi. Pertumbuhan, berat badan, jenis tubuh dan konstitusi. Mewarnai kulit. Adanya dan kondisi bekas luka di dinding perut anterior, kondisi cincin umbilikalis. Bentuk dan derajat perkembangan kelenjar susu.

Pemeriksaan ginekologis untuk mendeteksi heterogenitas endometrioid disarankan dilakukan pada fase kedua siklus menstruasi 3-5 hari sebelum periode bulanan yang diharapkan. Pemeriksaan dimulai dengan pemeriksaan perineum (bekas luka, infiltrat, ulserasi, dll.).

Saat memeriksa vagina, perhatian harus diberikan pada area forniks posterior (pertumbuhan berlebih poliposis, infiltrasi). Saat memeriksa serviks, daerah yang dicurigai endometriosis (pertumbuhan nodular atau small-cystic yang terlihat jelas pada malam atau selama periode menstruasi) dapat diidentifikasi. Bila palpasi uterus ditentukan oleh bentuk, ukuran, mobilitas, rasa sakitnya, perlu untuk menilai keadaan isthmus (infiltrasi, nyeri pada lesi penyakit endometriosisnya) dan karsinoma vagina posterior (infiltrasi pada endometriosis). Saat palpasi pelengkap rahim, besarnya, mobilitas, nyeri, konsistensi ditentukan. Kondisi ligamen sakro-rahim dinilai (menebal, tegang, menyakitkan bila terkena heterotopia endometriotik).

Pemeriksaan ginekologis adalah salah satu metode yang paling penting untuk mendiagnosis endometriosis.

• Hal ini diperlukan untuk hati-hati memeriksa vulva, vagina dan leher rahim untuk mendeteksi tanda-tanda endometriosis. Saat memeriksa bagian vagina serviks, fokus endometriosis dengan ukuran dan bentuk yang bervariasi terlihat (dari kista kecil sampai kecil sampai 0,7-0,8 cm, dengan warna berbeda).
• Dalam isthmus rahim, ada densifikasi, pembesaran, nyeri, di karsinogen posterior - infiltrasi jaringan, perubahan perekat. Bila palpasi ditentukan oleh penebalan, ketegangan dan nyeri ligamen sakro-rahim.
• Pada adenomiosis nodal, rahim berukuran normal atau sedikit membesar dengan simpul nyeri yang nyeri di daerah bagian bawah, badan atau sudut. Sebelum menstruasi dan selama itu, ukuran nodus agak meningkat, rahim melembut, dan rasa sakit meningkat tajam. Dengan adenomiosis yang menyebar, ukuran rahim mencapai 5-8 minggu kehamilan dan lebih banyak lagi. Hubungan yang jelas antara ukuran rahim dan fase siklus menstruasi dicatat.
• Dengan endometriosis ovarium, ovarium yang menyakitkan, tidak bergerak, padat, membesar atau konglomerat pelengkap rahim dapat teraba dari satu atau kedua sisi. Dimensi dan nyeri konglomerat pada pelengkap rahim bervariasi tergantung pada fase siklus. Kista endometrioid didefinisikan sebagai bentuk bentuk ovarium yang menyakitkan seperti tumor, dengan berbagai ukuran (rata-rata 6-8 cm), konsistensi tautoelastis, yang secara terbatas bergerak, terletak lateral dan posterior dari rahim.
• Endometriosis septum rektovagina dengan studi vaginal (atau vagina-dubur) terbentuk saat terbentuk padat dan menyakitkan, dengan permukaan yang tidak rata, 0,8-1 cm atau lebih (sampai 4-5 cm) pada permukaan uterus uterus rahim. Simpul dikelilingi oleh infiltrasi nyeri yang padat, meluas ke dinding anterior rektum dan kubah vagina posterior.

Kolposkopi. Ini digunakan untuk semua pasien. Dalam penelitian ini, fokus ektometriosis pada serviks dapat diidentifikasi.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Pengujian diagnostik fungsional

Untuk penyakit endometriosis, kurva monofasik (tidak ovulasi) pada suhu rektum atau kenaikan suhu yang lambat pada fase II adalah karakteristik, yang menunjukkan bahwa fungsi korpus luteum tidak memadai. Hal ini juga memungkinkan untuk memiliki kurva dua fasa yang mengindikasikan ovulasi.

Metode penelitian radiasi

Metode sinar-X. Histerosalpingografi lebih mudah dilakukan pada fase I siklus menstruasi. Meskipun adenomiosis ditandai dengan adanya jaringan bersebelahan, tanda ini tidak permanen. Urografi ekskretoris mengungkapkan keterlibatan saluran kemih (ureter, kandung kemih) dalam prosesnya.

Irrigoskopi dilakukan jika ada kecurigaan adanya endometriosis yang menyebar ke bagian bawah usus besar. Dalam hal ini, penyempitan lumen usus atau deformasinya ditentukan. Mengisi cacat memiliki kontur yang jelas dan jelas.

Pemeriksaan sinar X pada dada dilakukan dengan kecurigaan adanya bentuk toraks endometriosis (paru-paru, pleura, diafragma). Pemeriksaan radiografi tulang belakang lumbal dilakukan selama diagnosis banding.

Pemeriksaan ultrasound. Metode ini memungkinkan untuk menetapkan adanya kista endometrioid pada ovarium. Konsistensi karakteristik kista yang tidak merata, hubungan erat dengan rahim. Endometriosis posterior disajikan dalam bentuk infiltrate padat homogen, sehari sebelum atau selama menstruasi - struktur seluler. Meskipun adenomiosis ditandai oleh struktur miometrium tingkat rendah, karakteristik ini tidak konstan.

Computed tomography dan magnetic resonance imaging. Metode ini berkontribusi pada penentuan tidak hanya lokalisasi eksplisit dari heterotopies, tetapi juga fokus yang lebih kecil dari lesi pada bidang seksual. MRI adalah salah satu metode yang paling akurat untuk menetapkan lokalisasi fokus endometriosis (penyakit endometriosis) dengan perbedaan kepadatan jaringan yang diteliti.

Metode invasif untuk diagnosis endometriosis (endometriosis)

Laparoskopi. Metode yang paling informatif untuk diagnosis genital endometriosis. "Bentuk kecil" endometriosis didefinisikan sebagai mata dengan diameter 1-5 mm, yang naik di atas permukaan peritoneum, berwarna merah terang, berwarna coklat tua. Lokalisasi yang paling sering terjadi pada heterotopia endometrioid adalah peritoneum, yang mencakup ligamen sakro-uterin dan rongga rektum-rahim. Kista endometrioid didefinisikan sebagai formasi bulat dengan kapsul tebal, kandungan coklat tua, dengan paku yang lebar. Permeabilitas pipa ditentukan oleh pengenalan pewarna melalui rahim.

Histeroskopi. Jika ada dugaan endometriosis rahim (adenomiosis), histeroskopi dilakukan pada tahap I siklus. Dalam kasus ini, dengan latar belakang selaput lendir tipis, mulut bagian endometrioid dapat dilihat membulat, oval dan celah, berwarna merah tua atau kebiruan, dari mana darah mengalir.

Studi histomorfologi

Setiap bagian organ yang dibuang dikenai penyelidikan untuk memverifikasi dan mendeteksi karakteristik patomorfologi karakteristik endometriosis.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding endometriosis genital dilakukan dengan:

• myoma rahim;
• endometritis kronis;
• proses hiperplastik endometrium;
• tumor ovarium;
• metroflebitom;
• neoplasma ganas alat kelamin;
• formulasi tuba-ovarium etiologi inflamasi.

Pengobatan endometriosis

Tujuan pengobatan endometriosis adalah menghilangkan fokus endometriosis, menghilangkan gejala klinis, pemulihan fungsi reproduksi.

Indikasi untuk rawat inap

• Sakit parah sindrom, tidak menghentikan pengenalan obat-obatan.
• Pecahnya kista endometrioid.
• Metrorrhagia berhubungan dengan adenomiosis.
• Merencanakan perawatan bedah.

Dengan bentuk penyakit yang umum dan risiko kekambuhan yang tinggi, pendekatan modern terhadap pengobatan pasien endometriosis adalah kombinasi dari metode bedah dan terapi hormon.

Saat memilih metode untuk mengobati endometriosis, faktor berikut harus dipertimbangkan:

• umur;
• sikap terhadap fungsi reproduksi;
• kondisi oschesmatic dan penyakit yang ditularkan;
• karakteristik kepribadian, status psikosomatik (profil);
• lokalisasi, prevalensi dan tingkat keparahan jalannya (perubahan anatomi dan morfologi, seperti: proses inflamasi, perekat cicatrical, hiperplasia endometrium, perubahan destruktif pada ovarium dan rahim, dll.).

Metode utama pengobatan endometriosis adalah:

1. Perawatan bedah.
2. Pengobatan konservatif, termasuk terapi hormonal dan bantu (sindrom).
3. Pengobatan gabungan (bedah dan konservatif).

Perawatan bedah

Volume perawatan bedah untuk endometriosis ditentukan oleh bentuk klinis dan tahap proses patologisnya.

Indikasi untuk operasi:

• Kista Endometrioid (endometrioma).
• Endometriosis internal (adenomiosis rahim) disertai pendarahan berat dan anemisasi.
• Inefisiensi pengobatan hormonal, intoleransi terhadap obat hormonal.
• Endometriosis bekas luka pasca operasi, pusar, perineum.
• Stenosis berlanjut pada lumen usus atau ureter, terlepas dari eliminasi atau pengurangan rasa sakit akibat pengaruh pengobatan konservatif.
• Kombinasi endometriosis dengan anomali alat kelamin (endometriosis dari tanduk aksesori).
• Kombinasi fibroid uterus, tergantung pada perawatan bedah, dengan beberapa lokalisasi endometriosis (isthmus rahim, zadachachechnogo, dll.).
• Endometriosis (penyakit endometriosis) pada pasien dengan penyakit onkologis, yang mana pengobatan, operasi radiasi dan / atau kemoterapi dilakukan (kanker ovarium, kanker tiroid, kanker perut, kanker usus besar, dan lain-lain); sedikit berbeda dengan karsinoma payudara. Dengan lokalisasi ini, zoladex dapat digunakan untuk mengobati endometriosis.
• Kombinasi endometriosis dan infertilitas, saat kehamilan tidak terjadi dalam 2 tahun. Operasi dilakukan dalam volume tabungan.
• Adanya patologi somatik, tidak termasuk kemungkinan terapi hormonal berkepanjangan (cholelithiasis, urolithiasis, tirotoksikosis, penyakit hipertensi dengan arus krisis).
• Kombinasi endometriosis dengan nephroptosis memerlukan koreksi bedah, atau sindrom Allen-Masters.

Endometriosis dari kursus sedang dan berat ditangani dengan sangat efektif dengan ablasi atau eksisi sebanyak mungkin situs endometriosis, sementara potensi reproduksi tetap ada. Indikasi untuk perawatan bedah adalah adanya pertumbuhan yang terbatas dari endometriosis, adhesi yang signifikan di daerah panggul, penyumbatan tuba falopi, adanya nyeri yang melemahkan pada panggul dan keinginan pasien untuk mempertahankan fungsi reproduksi.

Endometriosis juga diobati dengan metode mikrosurgis untuk mencegah adhesi. Laparoskopi digunakan untuk menghilangkan lesi; heterotopi endometrioid peritoneal atau ovarium dapat dihilangkan dengan elektrokauter atau penguapan dan eksisi dengan laser. Setelah perawatan ini, kesuburan dipulihkan dalam 40-70% dan berbanding terbalik dengan tingkat keparahan endometriosis. Jika reseksi tidak lengkap, maka pengangkatan kontrasepsi oral atau agonis GnRH dapat meningkatkan tingkat kesuburan. Reseksi laparoskopi ligamen sakro-uterin dengan elektrokauter atau eksisi laser dapat mengurangi nyeri pelvis. Beberapa pasien perlu melakukan nevrektomi preserven.

Histerektomi dilakukan oleh pasien yang memiliki endometriosis dan nyeri panggul yang melemahkan sifatnya, dan kepada pasien yang telah melakukan fungsi prokreasi. Setelah pengangkatan rahim dan kedua indung telur pada periode pascaoperasi, estrogen dapat diresepkan atau, jika sejumlah besar jaringan endometrioid dipertahankan, pengangkatan estrogen dapat tertunda selama 46 bulan; Selama interval ini, obat penekan diperlukan. Bersama dengan estrogen, progestin berkepanjangan dapat diresepkan (misalnya, medroksiprogesteron asetat 2,5 mg per oral sekali sehari), karena estrogen murni dapat menyebabkan pertumbuhan berlebih dan hiperplasia jaringan endometrium residual dan kanker endometrium.

Pengobatan konservatif (hormonal dan pelengkap)

Tujuan terapi hormonal adalah pengembangan perubahan atrofi pada jaringan heterotopia endometrioid. Namun, terapi hormonal tidak menghilangkan substrat morfologi endometriosis, namun memiliki efek tidak langsung terhadapnya; Ini menjelaskan efek simtomatik dan klinis terapi.

Pilihan obat dan metode penggunaannya tergantung pada usia pasien, lokasi dan tingkat endometriosis, tolerabilitas obat-obatan, adanya patologi ginekologi dan somatik bersamaan.

Agonis hormon pelepas gonadotropin:

• Buserelin dalam bentuk bentuk depot di / m pada 3,75 mg sekali dalam 28 hari atau Buserelin dalam bentuk semprotan pada dosis 150 mcg di setiap lubang hidung 3 kali sehari dari hari ke 2 dari siklus menstruasi;
• goserelin n / a 3,6 mg sekali setiap 28 hari;
• tryptorelin (dalam bentuk bentuk depot) IM dalam 3,75 mg sekali dalam 28 hari; Gonadotropin-releasing hormone agonists adalah obat pilihan dalam pengobatan endometriosis. Durasi terapi adalah 3-6 bulan.

Ketika efek samping yang signifikan terkait dengan pengembangan efek hipoestrogenik (hot flushes, berkeringat, jantung berdebar, gelisah, gangguan urogenital dll), Tampil memegang persiapan terapi kembali untuk terapi penggantian hormon (misalnya, tibolone 1 tablet per hari terus beroperasi selama 3-6 bulan).

• Natrium Dalteprin diberikan secara oral untuk 1 kapsul (100 atau 200 mg) 3 atau 4 kali sehari (dosis harian 400-800 mg) selama 3-6 bulan, kurang dari 12 bulan.
• Gestrinone diberikan secara oral 2,5 mg dua kali seminggu selama 6 bulan.
• COCs diresepkan dari tanggal 1 sampai 21 hari siklus menstruasi atau terus menerus, kursusnya 6-12 bulan.

Progestogen:

• medroksiprogesteron asetat secara oral 30 mg / hari atau IM 150 mg zat yang disimpan setiap 2 minggu selama 6-9 bulan;
• dydrogesterone oral 10-20-30 mg / hari selama 6-9 bulan.

Untuk pengobatan hormonal endometriosis, kelompok obat berikut saat ini digunakan:

• Persiapan estrogen-gestagen gabungan (silage marvelon, dll.);
• progestin (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestagens (gestrion);
• antigonadotropin (danazol, dannogen);
• agonis GnRG (zoladex, buserelin, decappeptyl);
• anti-estrogen (tamoxifen, zzyzonium);
• steroid anabolik (tidak bekerja, retabolil).

Saat memilih obat dan metode terapi hormonal sebaiknya diperhatikan:

• Usia pasien. Pada usia reproduktif aktif (sampai 35 tahun) keuntungannya harus diberikan pada progestin, kemudian dikombinasikan obat estrogen-progestin, steroid anabolik; Penggunaan androgen harus minimal. Pada usia di atas 35 tahun, dengan tidak adanya kontraindikasi itu diperbolehkan untuk menggunakan berbagai obat.
• Gejala dan sindrom bersamaan: hyperpolymenorrhea, sindrom viril, kelebihan berat badan.
• Kondisi sistem reproduksi: penyakit yang bersamaan (misalnya kelenjar susu), di mana kontraindikasi terhadap resep obat dapat terjadi.
• Profesi. Sifat gestagenik progestin dapat menyebabkan perubahan suara (speaker, penyanyi, aktris, guru, dll.).
• Latar belakang profil hormonal: tingkat gonadotropin dan steroid seks dalam serum darah atau metabolitnya dalam urin.
• Masa terapi: sebelum tahap operasi dan pada periode pasca operasi.
• Aktivitas manifestasi bentuk klinis endometriosis.
• Cara pemberian obat (terus-menerus atau siklis) yang diperlukan (untuk kontrasepsi hormonal dan gestagens).

Adanya atau tidak adanya kontraindikasi terhadap penggunaan obat hormonal dalam terapi konservatif, yaitu:

• Alergi polivalen.
• Hipersensitivitas terhadap obat tertentu.
• Trombosis, proses tromboembolik, tromboflebitis kronis, sindrom hypercoagulable.
• Kehamilan, menyusui.
• Kombinasi endometriosis dengan myoma uterus *.
• Penyakit kelenjar susu **.
• Porfiri
• Penyakit hati (sirosis, hepatitis akut dan kronis, sindrom rotor, sindrom Dubin-Johnson, ikterus kolestatik).
• Penyakit darah (leukopenia, trombositopenia, hiperkalsemia).
• Pendarahan tidak jelas etiologi dari saluran kelamin.

* Pengecualian untuk obat estrogen-progestogen monofasika.

** Pengecualian untuk gestagens.

• Herpes, ikterus wanita hamil di anamnesia, otosklerosis, gatal parah. .
• Displasia epitel serviks dan kanal serviks.
• Tumor pelengkap uterus.
• Penyakit ginjal pada tahap dekompensasi fungsi mereka (termasuk urolitiasis).
• Diabetes melitus.
• Penyakit hipertensi (stadium II-B).
• Penyakit organ penglihatan (glaukoma).
• Penyakit organik pada sistem saraf pusat dan kondisi deposisi manic (depresi berat).
• Tumor ganas dari lokalisasi apapun.

Melaksanakan terapi hormonal ini bertujuan untuk menciptakan efek "kehamilan imajiner" atau "amenore terapeutik". Permulaan kehamilan dalam pengobatan endometriosis merupakan indikasi untuk penghapusan obat hormonal dan penerapan tindakan yang ditujukan untuk pelestariannya. Selama terapi hormonal, pencegahan hati, saluran pencernaan dan kerusakan ginjal harus dilakukan. Tes kontrol minimal 1 kali dalam 3 bulan.

Kriteria untuk keefektifan terapi adalah:

• dinamika manifestasi klinis endometriosis;
• hasil pemeriksaan histologis.

Endometriosis diobati dengan obat antiinflamasi non steroid. Pengobatan yang berbeda harus dilakukan secara individu, dengan mempertimbangkan usia pasien, gejala penyakit, keinginan untuk mempertahankan fungsi reproduksi. Obat pilihan adalah sarana untuk menekan fungsi ovarium, pertumbuhan dan aktivitas endometriosis. Reseksi bedah konservatif yang efektif dari kecambah endometrioid sebanyak mungkin; Operasi hemat dilakukan dan persiapan diresepkan. Pada kasus yang parah, persiapan untuk menekan fungsi ovarium dan menekan pertumbuhan jaringan endometrium adalah kontrasepsi oral yang digunakan dalam mode kontinu, agonis GnRH dan danazol. Agonis GnRH untuk sementara menekan produksi estrogen, namun pengobatan harus berlangsung tidak lebih dari 6 bulan, karena penggunaan yang lebih lama dapat menyebabkan hilangnya massa tulang. Jika pengobatan berlangsung lebih dari 4-6 bulan, pemberian kontrasepsi oral dosis rendah setiap hari ditambahkan ke terapi ini. Danazol adalah androgen sintetis dan antigonadotropin, menghambat ovulasi. Namun, efek samping obat androgenik membatasi penggunaannya. Setelah pemberian agonis danazol atau GnRH, kontrasepsi oral diberikan secara siklis atau kontinu; mereka juga dapat memperlambat perkembangan penyakit ini dan memberikan efek kontrasepsi bagi wanita yang tidak ingin hamil di masa depan. Setelah farmakoterapi pasien yang menderita endometriosis, tingkat kesuburan dipulihkan dalam 40-60%. Apakah fungsi reproduksi membaik dalam pengobatan endometriosis minimal atau ringan tidak jelas.

[37], [38], [39]

Pengobatan tambahan (sindromik)

Melakukan pengobatan sindrom endometriosis ditujukan untuk mengurangi rasa sakit, kehilangan darah, dll dan termasuk penggunaan dana:

• anti-inflamasi non steroid (inhibitor prostaglandin);
• imunokoreksi (levomizol, timogen, tsikloferon);
• terapi antioksidan (GBO, tocopherol acetate, dan lain-lain);
• terapi tanpa desensitisasi (sodium thiosulfate);
• koreksi gangguan psikosomatik dan neurotik (radon, pemandian yodium-bromin);
• pengobatan penyakit bersamaan.

[40], [41], [42], [43]

Pengobatan gabungan

Gagasan bahwa pasien endometriosis dikenai perawatan bedah radikal yang didominasi radikal, yang telah ada selama beberapa dekade, telah digantikan oleh kecenderungan terapi gabungan dari kontingen pasien ini. Taktik ini menyiratkan perlakuan operasi (sesuai indikasi) mengenai prinsip meminimalkan trauma bedah yang dikombinasikan dengan koreksi hormonal dan berbagai jenis terapi tambahan.

Peran utama dalam terapi gabungan endometriosis genital adalah perawatan bedah. Pada tahap pertama, intervensi endosurgical dilakukan, dengan laparoskopi memungkinkan pemilihan pasien laparotomi secara obyektif pada tahap awal kasih sayang pada organ tetangga, pengangkatan area yang paling terkena dampak, penghancuran terowongan dari tempat infiltrasi yang jauh dan fokus kecil endometriosis.

Setelah melakukan operasi untuk endometriosis (terutama pengawetan organ, non-radikal, dan juga dalam proses umum dan bentuk kombinasi), terapi hormon ajuvan ditunjukkan pada 6-12 bulan. Pilihan obat hormonal dan lama pengobatan setelah operasi harus dibedakan untuk setiap pasien, dengan mempertimbangkan prevalensi penyakit, patologi somatik bersamaan, keadaan sistem kekebalan tubuh.

[44], [45], [46]

Rehabilitasi

• Melakukan terapi restoratif umum (terapi olahraga, multivitamin, persiapan kalsium).
• Sebagian besar pasien setelah operasi harus dilakukan selama 6-12 bulan. Terapi anti kambuh, terutama saat melakukannya dalam volume tabungan. Pengobatan dilakukan dengan memasukkan wajib obat hormonal dan imunomodulator. Yang terakhir sangat dibutuhkan setelah operasi ekstensif untuk endometriosis genital dan extragenital umum, ketika defisit sistem kekebalan sekunder dinyatakan secara signifikan. Terapi hormonal ditunjukkan setelah ovariektomi bilateral, jika penghilangan secara radikal endometriosis ekstragenital gagal. Sudah ditetapkan bahwa perawatan hormonal, yang diangkat segera setelah operasi, secara signifikan memperbaiki hasil pengobatan dan mengurangi frekuensi kekambuhan penyakit. Pemulihan klinis terjadi 8 kali lebih sering dalam kasus terapi hormon segera setelah operasi pengangkatan endometriosis.
• Tujuan dan perilaku pengobatan anti-progestin (djufaston, norkolut, non-ovlon et al.) Apakah dianjurkan setelah faktor paparan berkontribusi terhadap eksaserbasi penyakit (aborsi diatermohirurgicheskie manipulasi leher rahim, eksaserbasi penyakit inflamasi, dll).
• Faktor fisik tanpa komponen termal yang signifikan (elektroforesis obat, ultrasound, magnetophores, arus diadynamic, dll.) Diresepkan untuk tujuan melakukan terapi resorptif dan anti-inflamasi, mencegah "adhesi".
• Setelah penghapusan endometriosis pembedahan atau penekanan persiapan hormonal aktivitas mereka untuk menghilangkan neuropsikiatri manifestasi, adhesi dan infiltrasi bekas luka-jaringan dan untuk fungsi normachizatsii dari saluran pencernaan adalah bijaksana untuk menggunakan faktor resort (radon dan iodo-bromin air).
• Pengobatan manifestasi neurologis yang diucapkan pada pasien dengan penyakit endometriosis memungkinkan tidak hanya untuk menghilangkan lesi pada sistem saraf perifer, tetapi juga untuk mencegah perkembangan kondisi seperti neurotik. Terapi harus dilakukan berdasarkan sindrom neurologis yang teridentifikasi. Penggunaan faktor fisik dan resor, obat penenang, analgesik, psikoterapi, akupunktur memungkinkan eliminasi kelainan neurologis lebih cepat.

Ramalan cuaca

Keberhasilan intervensi bedah untuk mengembalikan fungsi reproduksi bergantung pada prevalensi endometriosis: efektivitas pengobatan pada tahap I penyakit ini adalah 60%, dengan endometriosis yang umum - 30%. Kambuhnya penyakit ini dalam waktu 5 tahun setelah perawatan bedah berkembang pada 19% pasien.

Saat terapi hormonal digunakan, 70-90% wanita mencatat nyeri dan penurunan intensitas perdarahan menstruasi. Frekuensi kekambuhan endometriosis satu tahun setelah terapi 15-60%, frekuensi kehamilan 20-70%, bergantung pada kelompok obat-obatan.