Endometriosis (penyakit endometrioid)

Endometriosis adalah kondisi jinak di mana jaringan endometrium yang berfungsi tertanam di luar rongga rahim. Gejala endometriosis bergantung pada lokasi lesi endometriosis dan dapat meliputi dismenore, dispareunia, infertilitas, gangguan disurik, dan nyeri saat buang air besar.

Diagnosis endometriosis ditegakkan berdasarkan biopsi yang diperoleh melalui laparoskopi. Penanganannya meliputi pemberian obat antiradang, obat untuk menekan fungsi ovarium dan menekan pertumbuhan endometrium. Pada kasus penyakit yang parah, jika kelahiran anak tidak direncanakan, dilakukan histerektomi dengan pengangkatan ovarium.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Dalam struktur penyakit ginekologi, endometriosis menempati urutan ketiga setelah penyakit radang organ genital dan fibroid uterus. Penyakit ini didiagnosis pada 2-10% wanita yang pertama kali berkonsultasi dengan dokter kandungan dan pada 30% pasien yang memerlukan operasi ginekologi. Saat menggunakan laparoskopi, fokus endometriosis terdeteksi pada 20-50% wanita yang menderita infertilitas yang tidak jelas asal usulnya.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Penyebab endometriosis

Saat ini, belum ada teori yang dirumuskan secara jelas tentang asal usul heterotopia endometrioid. Konsep utama asal usul endometriosis (penyakit endometrioid):

• Embrionik (bentuk "bawaan").
• Metaplastik.
• Endometrium (translokasi).

Sebagian besar peneliti percaya bahwa endometriosis berkembang sebagai akibat dari transplantasi sel-sel endometrium yang masih hidup, yang dibuang melalui tuba falopi selama menstruasi, ke dalam rongga perut. Pencangkokan dan pertumbuhan fokus endometriosis terjadi ketika status imunologi tubuh berubah.

Perkembangan endometriosis (penyakit endometrioid) ditentukan oleh sejumlah faktor patogenetik.

Faktor patogenetik utama:

• Gangguan hormonal.
• Disfungsi sistem imun dan respon biologis yang menyimpang dari sel endometrium terhadap hormon seks.
• Predisposisi konstitusional-keturunan (genetik).
• Kekurangan sistem antioksidan tubuh.
• Stres jangka panjang akibat reaksi protektif-adaptif dan penurunan daya tahan non-spesifik tubuh.

Faktor patogenetik tambahan:

• Disfungsi menstruasi (sejak awal menarche).
• Penyakit peradangan pada genitalia internal yang menyebabkan anovulasi atau ketidakcukupan fungsi korpus luteum.
• Gangguan hati dan pankreas.
• Gelombang retrograde kontraksi uterus dari serviks ke fundus selama menstruasi.
• Intervensi bedah, termasuk operasi caesar dan aborsi rutin, operasi pada rahim dan pelengkap rahim, kuretase diagnostik rahim.
• Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim dalam jangka panjang.
• Situasi yang menegangkan.
• Memburuknya situasi lingkungan.

Seiring perkembangan penyakit dan selama pengobatan, signifikansi faktor patogenetik dapat berubah.

[ 16 ], [ 17 ]

Patogenesis

Hipotesis yang paling diterima secara luas adalah bahwa sel-sel endometrium diangkut dari rongga rahim dan ditanamkan ke organ lain. Aliran balik jaringan menstruasi melalui tuba fallopi dapat memfasilitasi pengangkutan sel-sel endometrium ke dalam perut; sistem limfatik dan peredaran darah juga dapat memfasilitasi pengangkutan endometrium ke tempat-tempat yang jauh (misalnya, rongga pleura).

Ada hipotesis metaplasia selom: transformasi epitel selom menjadi kelenjar menyerupai endometrium.

Secara mikroskopis, endometriosis terdiri dari kelenjar dan stroma yang identik dengan endometrium. Jaringan ini mengandung reseptor estrogen dan progesteron dan dengan demikian tumbuh, berdiferensiasi, dan berdarah sebagai respons terhadap perubahan hormonal selama siklus menstruasi.

Endometriosis lebih umum terjadi pada kerabat tingkat pertama pasien endometriosis. Faktor keturunan dianggap sebagai faktor risiko untuk mengembangkan penyakit ini. Insiden endometriosis yang meningkat diamati pada wanita yang pernah mengalami nuliparitas, memiliki sedikit anak, siklus menstruasi yang pendek (<27 hari), periode menstruasi yang panjang (>8 hari), dan anomali duktus Müllerian.

Endometriosis terjadi pada sekitar 10-15% wanita berusia 25-44 tahun yang sedang menstruasi. Usia rata-rata pasien endometriosis adalah 27 tahun, tetapi penyakit ini juga dapat terjadi pada remaja.

Sekitar 25-50% wanita infertil menderita endometriosis. Pasien dengan bentuk penyakit yang parah, dengan perlengketan panggul dan anatomi panggul yang abnormal, lebih mungkin mengalami infertilitas karena mekanisme penangkapan sel telur dan transportasi tuba terganggu. Beberapa pasien dengan manifestasi endometriosis minimal dan anatomi panggul yang normal juga menderita infertilitas. Pasien-pasien ini mungkin mengalami penurunan kesuburan karena fase luteal siklus yang abnormal atau adanya sindrom luteinisasi dari folikel yang tidak berovulasi; peningkatan produksi prostaglandin peritoneum atau peningkatan aktivitas makrofag peritoneum (yang menyebabkan fagositosis), atau endometrium tidak reseptif.

Faktor perlindungan yang potensial meliputi kehamilan ganda, penggunaan kontrasepsi oral dosis mikro (berkelanjutan atau siklik), dan olahraga teratur (terutama jika dimulai sebelum usia 15 tahun dan selama 7 jam per minggu).

Endometriosis biasanya terbatas pada permukaan peritoneum atau serosa organ perut, paling sering ovarium, ligamen latum, ruang uterorektalis, dan ligamen uterosakral. Yang kurang umum adalah endometriosis pada permukaan serosa usus kecil dan besar, ureter, kandung kemih, vagina, serviks, di area bekas luka pascaoperasi, pleura, dan perikardium. Perdarahan dari fokus endometrioid peritoneum berkontribusi pada perkembangan proses inflamasi, disertai dengan pengendapan fibrin, pembentukan adhesi. Semua ini menyebabkan gangguan anatomi pada organ panggul dan rongga perut.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Gejala endometriosis

Keluhan yang dinilai dengan benar, anamnesis terperinci, dan analisis data pemeriksaan objektif pada pasien dengan endometriosis (penyakit endometrioid) memungkinkan dokter untuk membuat diagnosis awal dan mengembangkan algoritma yang tepat untuk pencarian diagnostik diferensial.

Ciri-ciri gejala endometriosis

Keluhan. Di antara sekian banyak keluhan, keluhan utama pada pasien endometriosis adalah:

Nyeri. Tingkat keparahan sindrom nyeri bergantung pada:

• lokalisasi dan prevalensi proses;
• tingkat endometriosis yang mempengaruhi peritoneum panggul, usus, dan sistem kemih;
• durasi penyakit.

Pada periode awal, nyeri bersifat siklus. Seiring perkembangan endometriosis, sifat siklus nyeri terganggu, nyeri menjadi konstan dan melemahkan, serta intensitasnya meningkat. Kemudian nyeri panggul menjadi kronis; astenia meningkat, dan kemampuan bekerja terganggu atau hilang. Dalam kasus seperti itu, perlu dipertimbangkan bahwa pasien telah mengalami sindrom nyeri persisten. Nyeri mungkin konstan, menjalar ke daerah pinggang, sakrum, tulang ekor, anus, dan perineum. Hubungan antara intensitas sindrom nyeri dan tingkat keparahan endometriosis belum diketahui.

[ 25 ]

Disfungsi menstruasi

Sifat disfungsi menstruasi sangat bergantung pada lokasi fokus endometriosis, tingkat kerusakan pada alat kelamin dan organ panggul. Yang paling umum adalah:

• Algomenore progresif (dengan endometriosis intrauterin dengan kerusakan pada isthmus, endometriosis ovarium, peritoneum panggul, ligamen sakrouterin, endometriosis retroserviks dengan kerusakan pada jaringan pararektal dan dinding rektum).
• Menometrorrhagia (dengan endometriosis intrauterin dan adenomiosis dalam kombinasi dengan fibroid uterus).
• Pendarahan sebelum dan sesudah menstruasi, keluarnya cairan berdarah kontak (dengan endometriosis vagina, leher rahim, saluran serviks, endometriosis ovarium dan adenomiosis rahim).
• Menstruasi tidak teratur (dengan kombinasi endometriosis ovarium dan penyakit sklerokistik).

Disfungsi organ panggul

Disfungsi kandung kemih atau rektum (hematuria, kembung, sembelit, darah dalam tinja) ketika organ-organ ini terkena endometriosis (penyakit endometrioid).

Disfungsi reproduksi

Infertilitas: primer, sekunder, keguguran. Telah ditetapkan bahwa 30-40% wanita dengan endometriosis menderita infertilitas.

Riwayat penyakit. Dalam riwayat penyakit, perlu diketahui kapan pasien pertama kali mengunjungi dokter, apa yang menyebabkannya (nyeri, disfungsi menstruasi, infertilitas, disfungsi organ di sekitarnya), perubahan apa yang terdeteksi.

Hasil pemeriksaan instrumental dan pengobatan. Perhatian khusus harus diberikan pada penggunaan obat hormonal (nama, durasi penggunaan, toleransi), efeknya pada sifat perubahan fungsi menstruasi (siklisitas, durasi, nyeri). Penggunaan imunomodulator, fisiobalneoterapi (jenis, durasi pengobatan, efek) dan metode pengobatan lainnya.

Riwayat keluarga dan keturunan. Disfungsi menstruasi dan reproduksi pada kerabat dekat, serta adanya endometriosis pada mereka, menunjukkan adanya dasar genetik untuk penyakit ini.

Riwayat penyakit. Pertama-tama, perlu diketahui tentang riwayat penyakit ginekologi (adnitis akut dan kronis), operasi obstetri dan ginekologi, yang menyebabkan pembukaan rongga rahim (miomektomi konservatif, operasi rekonstruksi dan plastik untuk malformasi rahim, operasi caesar, penjahitan perforasi pada rahim, kehamilan ektopik, dll.). Perhatian khusus harus diberikan pada operasi serviks (manipulasi diatermosurgis, bedah krio). Jika anamnesis menunjukkan adanya operasi ovarium sebelumnya, maka ruang lingkup intervensi dan hasil pemeriksaan histologis spesimen yang diangkat harus diklarifikasi.

Di antara penyakit ekstragenital, yang perlu mendapat perhatian adalah penyakit hati, penyakit infeksi akut dan kronik (sering terjadi eksaserbasi, menandakan kegagalan sistem imun).

Fungsi menstruasi. Usia menarche, keteraturan, durasi, dan nyeri (waktu mulai, lokasi, durasi, penyinaran) menstruasi. Perlu diketahui sifat keluarnya cairan dari saluran genital sebelum dan sesudah menstruasi. Menstruasi yang berat dan berkepanjangan, yang bersifat meno- dan metroragia, merupakan ciri khas adenomiosis atau fibroid uterus.

Fungsi reproduksi. Jika ada kehamilan, perlu diketahui perjalanan dan hasilnya, komplikasi selama kehamilan dan persalinan (kelemahan persalinan, pendarahan pada plasenta dan periode pascapersalinan dini, dll.). Jika pasien menderita infertilitas, maka perlu diketahui durasinya, hasil pemeriksaan yang dilakukan (HSG, laparoskopi, dll.).

Gejala endometriosis dengan lokasi implan yang berbeda

Lokalisasi	Gejala
Alat kelamin	Dismenore Nyeri pada perut bagian bawah dan daerah panggul Kemandulan Ketidakteraturan menstruasi Nyeri pada daerah lumbosakral
Saluran pencernaan	Tenesmus dan pendarahan rektal terkait dengan siklus menstruasi Diare, obstruksi usus besar
Sistem urin	Hematuria dan nyeri yang berhubungan dengan siklus menstruasi Obstruksi ureter
Bekas luka operasi, pusar	Nyeri dan pendarahan yang berhubungan dengan siklus menstruasi
Paru-paru	Hemoptisis yang berhubungan dengan siklus menstruasi

Tahapan

Penentuan stadium penyakit membantu dokter merumuskan rencana pengobatan dan menilai respons terhadap terapi. Menurut American Society for Reproductive Medicine, endometriosis dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa stadium: I - minimal, II - ringan, III - sedang, IV - parah. Klasifikasi ini didasarkan pada jumlah, lokasi, dan kedalaman penetrasi serta keberadaan perlengketan yang longgar atau padat.

Sistem klasifikasi lainnya didasarkan pada adanya nyeri panggul. Derajat penilaian ambang nyeri bervariasi, sehingga sistem klasifikasi yang ada memerlukan revisi.

Gejala endometriosis (penyakit endometrioid) sebagian besar bergantung pada lokasi heterotopia endometrioid.

Klasifikasi stadium endometriosis (penyakit endometrioid) [Zemm K]

• Stadium I - Fokus endometriosis di panggul dan bagian vagina serviks berukuran kurang dari 5 mm. Kedua tuba fallopi dapat digerakkan dan dapat dilewati.
• Stadium II - Fokus endometriosis di pelvis lebih dari 5 mm, darah di kantung Douglas, fokus endometriosis di area kandung kemih, perlengketan peritubal dan periovarian, stenosis ampula atau fimosis yang parah.
• Stadium III - Fokus endometriosis di rahim, saluran tuba, kista "coklat" di ovarium, infiltrasi di area ligamen uterosakral dan ligamen latum.
• Stadium IV - Lesi endometrioid ekstragenital di rongga perut dan kandung kemih (sistoskopi), di paru-paru dan di kulit

Tergantung pada lokasi heterotopia endometrioid, ada beberapa jenis:

• endometriosis genital (lesi pada organ genital: rahim, vagina, ovarium, peritoneum ruang rekto-uterus dan vesiko-uterus, perineum);
• endometriosis ekstragenital (perkembangan proses patologis pada organ dan sistem lain: rektum, usus buntu, usus kecil dan besar, kantung hernia, paru-paru, rongga pleura, kulit, pusar, anggota tubuh, mata, kelenjar getah bening, sistem saraf pusat, dll.).

Klasifikasi Endometriosis oleh American Fertility Society (R-AFS, 1985).

• Bentuk minor: tahap I (1–5 poin).
• Bentuk ringan: stadium II (6–15 poin).
• Bentuk sedang: stadium III (16–40 poin). Beberapa implan, kista endometrioid berdiameter kurang dari 2 cm, sejumlah kecil perlengketan.
• Bentuk parah: stadium IV (lebih dari 40 poin). Kista endometrioid dengan diameter lebih dari 2 cm, perlengketan tuba falopi dan ovarium yang jelas, penyumbatan tuba falopi, kerusakan usus dan/atau saluran kemih.

Adenomiosis dapat bersifat difus dan fokal (nodular).

Klasifikasi adenomiosis (endometriosis internal) bentuk difus (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Stadium I - proses patologis terbatas pada membran submukosa badan rahim.
• Tahap II - proses patologis berpindah ke lapisan otot.
• Tahap III - penyebaran proses patologis ke seluruh ketebalan dinding otot rahim hingga penutup serosanya.
• Stadium IV - keterlibatan dalam proses patologis, selain rahim, peritoneum parietal panggul kecil dan organ-organ yang berdekatan.

Klasifikasi kista ovarium endometrioid

• Tahap I - pembentukan endometrioid kecil dan jelas pada permukaan ovarium, peritoneum ruang rektal-uterus tanpa pembentukan rongga kistik.
• Stadium II - kista endometrioid pada salah satu ovarium berukuran tidak lebih dari 5-6 cm dengan inklusi endometrioid kecil pada peritoneum pelvis kecil. Perlengketan kecil di area pelengkap uterus tanpa melibatkan usus.
• Stadium III - kista endometrioid pada kedua ovarium. Heterotopia endometrioid kecil pada lapisan serosa uterus, tuba fallopi, dan pada peritoneum parietal pelvis kecil. Perlengketan yang jelas di area pelengkap uterus dengan keterlibatan sebagian usus.
• Stadium IV - kista ovarium endometrioid bilateral besar (lebih dari 6 cm) dengan proses patologis menyebar ke organ-organ yang berdekatan - kandung kemih, rektum, dan kolon sigmoid. Perlengketan yang meluas.

Klasifikasi endometriosis septum rektovaginal.

• Tahap I - lesi endometrioid terletak di dalam jaringan rektovaginal.
• Tahap II - pertumbuhan jaringan endometrioid ke dalam serviks dan dinding vagina dengan pembentukan kista kecil.
• Tahap III - penyebaran proses patologis ke ligamen uterosakral dan membran serosa rektum.
• Stadium IV - keterlibatan mukosa rektal dalam proses patologis, penyebaran proses ke peritoneum ruang rektal-uterus dengan pembentukan proses perlengketan di daerah pelengkap uterus.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostik endometriosis

Diagnosis didasarkan pada gejala khas penyakit tersebut. Diagnosis harus dikonfirmasi dengan biopsi, yang dilakukan selama laparoskopi, terkadang dengan laparotomi, pemeriksaan vagina, sigmoidoskopi atau sistoskopi. Saat mendiagnosis endometriosis, bahan biopsi harus mengidentifikasi kelenjar intrauterin dan stroma. Endometriosis memiliki tanda-tanda makroskopis berikut: adanya implan transparan, merah, cokelat, hitam, yang ukurannya berubah selama siklus menstruasi; area endometriosis yang paling khas adalah peritoneum panggul, di mana tanda baca butiran merah, biru atau ungu-coklat yang lebih besar dari 5 mm ditentukan.

Saluran endometriosis dapat dideteksi dengan ultrasonografi, lewatnya barium melalui usus, urografi intravena, CT, MRI, tetapi data yang diperoleh tidak spesifik dan memadai untuk diagnosis. Pada tingkat saat ini, studi serologis penanda endometriosis dilakukan (misalnya, antigen kanker serologis 125 [> 35 unit / ml], antibodi anti-endometrioid), yang dapat membantu dalam diagnosis, tetapi data ini memerlukan pemrosesan lebih lanjut. Wanita yang memiliki endometriosis harus diperiksa untuk infertilitas.

Pemeriksaan objektif pasien

Mengingat adanya perubahan siklus pada kondisi pasien, peningkatan manifestasi endometriosis (penyakit endometrioid) pada fase kedua siklus menstruasi, maka disarankan untuk melakukan pemeriksaan objektif terhadap pasien pada periode ini.

Pemeriksaan. Tinggi badan, berat badan, tipe dan bentuk tubuh. Warna kulit. Adanya dan kondisi bekas luka pada dinding perut anterior, kondisi cincin pusar. Bentuk dan tingkat perkembangan kelenjar susu.

Sebaiknya dilakukan pemeriksaan ginekologi untuk mendeteksi heterotopia endometrioid pada fase kedua siklus menstruasi, 3–5 hari sebelum menstruasi yang diharapkan. Pemeriksaan diawali dengan pemeriksaan perineum (bekas luka, infiltrat, ulkus, dll.).

Saat memeriksa vagina, perhatian harus diberikan pada area forniks posterior (pertumbuhan polip, infiltrasi). Saat memeriksa serviks, area yang mencurigakan endometriosis dapat dideteksi (pertumbuhan nodular atau kistik kecil, terlihat jelas pada malam atau selama menstruasi). Saat meraba rahim, bentuk, ukuran, mobilitas, dan nyeri ditentukan; kondisi isthmus (infiltrasi, nyeri saat terkena penyakit endometrioid) dan forniks posterior vagina (infiltrasi pada endometriosis) harus dinilai. Saat meraba area apendiks uterus, ukuran, mobilitas, nyeri, dan konsistensinya ditentukan. Kondisi ligamen uterosakral dinilai (menebal, tegang, nyeri saat terkena heterotopia endometrioid).

Pemeriksaan ginekologi merupakan salah satu metode terpenting untuk mendiagnosis endometriosis.

• Vulva, vagina, dan serviks perlu diperiksa secara saksama untuk mendeteksi tanda-tanda endometriosis. Saat memeriksa bagian vagina serviks, lesi endometrioid dengan berbagai ukuran dan bentuk (dari titik-titik kecil hingga rongga kistik dengan diameter 0,7-0,8 cm, dengan berbagai warna) terlihat.
• Di isthmus uterus, terlihat adanya pemadatan, ekspansi, dan nyeri; di forniks posterior vagina, terlihat adanya infiltrasi jaringan dan perubahan adhesi. Palpasi menunjukkan adanya penebalan, ketegangan, dan nyeri pada ligamen sakrouterina.
• Pada adenomiosis nodular, rahim berukuran normal atau sedikit membesar dengan nodus padat yang nyeri di fundus, badan, atau sudut. Sebelum dan selama menstruasi, ukuran nodus sedikit meningkat, rahim melunak, dan nyeri meningkat tajam. Pada adenomiosis difus, ukuran rahim mencapai 5-8 minggu kehamilan dan lebih. Ketergantungan yang jelas antara ukuran rahim dengan fase siklus menstruasi dicatat.
• Pada endometriosis ovarium, ovarium yang nyeri, tidak bergerak, padat, membesar, atau kumpulan apendiks uterus teraba pada satu atau kedua sisi. Ukuran dan nyeri dari kumpulan apendiks uterus berubah tergantung pada fase siklus. Kista endometrioid didefinisikan sebagai formasi mirip tumor yang nyeri berbentuk lonjong, dengan ukuran yang bervariasi (rata-rata 6-8 cm), dengan konsistensi keras-elastis, mobilitas terbatas, terletak di samping dan di belakang uterus.
• Endometriosis septum rektovaginal didiagnosis selama pemeriksaan vagina (atau vagina-rektal) ketika formasi padat yang nyeri dengan permukaan yang tidak rata, berukuran 0,8–1 cm atau lebih (hingga 4–5 cm), terdeteksi pada permukaan posterior isthmus uterus. Nodus tersebut dikelilingi oleh infiltrasi padat yang nyeri yang meluas ke dinding anterior rektum dan forniks posterior vagina.

Kolposkopi. Pemeriksaan ini dilakukan pada semua pasien. Pemeriksaan ini dapat mengungkap fokus ektopia pada serviks.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Tes diagnostik fungsional

Penyakit endometrioid ditandai dengan kurva suhu rektal monofasik (tidak terjadi ovulasi) atau kenaikan suhu yang lambat pada fase II, yang menunjukkan ketidakcukupan fungsi korpus luteum. Mungkin juga terdapat kurva bifasik yang menunjukkan ovulasi.

Metode penelitian radiasi

Metode sinar-X. Dianjurkan untuk melakukan histerosalpingografi pada fase pertama siklus menstruasi. Adanya jaringan kontur merupakan ciri khas adenomiosis, tetapi gejala ini tidak konstan. Urografi ekskretoris memungkinkan kita mengidentifikasi keterlibatan saluran kemih (ureter, kandung kemih) dalam proses tersebut.

Irigoskopi dilakukan bila ada dugaan endometriosis menyebar ke bagian bawah usus besar. Dalam kasus ini, ditentukan adanya penyempitan lumen usus atau deformasinya. Cacat pengisian memiliki kontur yang halus dan jelas.

Pemeriksaan rontgen organ dada dilakukan jika diduga endometriosis toraks (paru-paru, pleura, diafragma). Pemeriksaan rontgen tulang belakang lumbar dilakukan selama diagnosis banding.

Pemeriksaan ultrasonografi. Metode ini memungkinkan untuk menentukan keberadaan kista ovarium endometrioid. Konsistensi isi kista yang tidak merata dan hubungan yang erat dengan rahim merupakan ciri khasnya. Endometriosis retroservikal muncul sebagai infiltrat padat yang homogen, pada malam menjelang atau selama menstruasi – suatu struktur seluler. Adenomiosis ditandai dengan kelangkaan struktur miometrium, namun, tanda ini tidak konstan.

Tomografi komputer dan pencitraan resonansi magnetik. Metode ini membantu menentukan tidak hanya lokasi heterotopia yang jelas, tetapi juga lesi yang lebih kecil di area genital. MRI adalah salah satu metode yang paling akurat untuk menentukan lokasi fokus endometriosis (penyakit endometrioid) berdasarkan perbedaan kepadatan jaringan yang diperiksa.

Metode diagnostik invasif endometriosis (penyakit endometrioid)

Laparoskopi. Metode ini paling informatif untuk mendiagnosis endometriosis genital. "Bentuk kecil" endometriosis didefinisikan sebagai mata berdiameter 1-5 mm, muncul di atas permukaan peritoneum, berwarna merah terang, cokelat tua. Lokasi heterotopia endometrioid yang paling umum adalah peritoneum yang menutupi ligamen sakrouterina dan kantung rektouterina. Kista endometrioid didefinisikan sebagai formasi bulat dengan kapsul tebal, isi berwarna cokelat tua, dengan perlengketan yang luas. Patensi tuba ditentukan dengan memasukkan pewarna melalui rahim.

Histeroskopi. Jika diduga endometriosis uterus (adenomiosis), histeroskopi dilakukan pada fase pertama siklus. Dalam kasus ini, dengan latar belakang selaput lendir tipis, mulut saluran endometrioid berbentuk bulat, oval, dan seperti celah, berwarna merah tua atau kebiruan, tempat darah mengalir, dapat terlihat.

Studi histomorfologi

Setiap bagian organ yang diangkat menjadi sasaran pemeriksaan untuk memverifikasi dan mendeteksi studi patomorfologi yang menjadi ciri endometriosis.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding endometriosis genital dilakukan dengan:

• fibroid rahim;
• endometritis kronis;
• proses hiperplastik endometrium;
• tumor ovarium;
• metroflebitis;
• neoplasma ganas pada alat kelamin;
• formasi tubo-ovarium dengan etiologi inflamasi.

Pengobatan endometriosis

Tujuan pengobatan endometriosis adalah untuk menghilangkan fokus endometriosis, meredakan gejala klinis, dan memulihkan fungsi reproduksi.

Indikasi untuk rawat inap

• Sindrom nyeri parah yang tidak dapat diredakan dengan pemberian obat-obatan.
• Pecahnya kista endometrioid.
• Metroragia terkait dengan adenomiosis.
• Perawatan bedah yang direncanakan.

Dalam bentuk penyakit yang luas dan risiko kekambuhan yang tinggi, pendekatan modern untuk merawat pasien dengan endometriosis adalah kombinasi antara pembedahan dan terapi hormonal.

Saat memilih metode pengobatan untuk endometriosis, faktor-faktor berikut harus diperhitungkan:

• usia;
• sikap terhadap fungsi reproduksi;
• kondisi somatik umum dan penyakit masa lalu;
• ciri-ciri kepribadian, status psikosomatis (profil);
• lokalisasi, prevalensi dan tingkat keparahan perjalanan penyakit (perubahan anatomi dan morfologi, seperti: proses inflamasi, proses sikatrikial-adhesif, hiperplasia endometrium, perubahan destruktif pada ovarium dan rahim, dll.).

Metode utama pengobatan endometriosis adalah:

1. Perawatan bedah.
2. Perawatan konservatif, termasuk terapi hormonal dan adjuvan (sindromik).
3. Perawatan gabungan (bedah dan konservatif).

Perawatan bedah

Ruang lingkup perawatan bedah untuk endometriosis ditentukan oleh bentuk klinisnya dan tahap penyebaran proses patologis.

Indikasi pembedahan:

• Kista endometrioid (endometrioma).
• Endometriosis internal (adenomiosis rahim), disertai pendarahan hebat dan anemia.
• Ketidakefektifan pengobatan hormonal, intoleransi terhadap obat hormonal.
• Endometriosis pada bekas luka pasca operasi, pusar, perineum.
• Stenosis lumen usus atau ureter yang berkelanjutan, meskipun nyeri telah hilang atau berkurang di bawah pengaruh pengobatan konservatif.
• Kombinasi endometriosis dengan anomali genital (endometriosis pada tanduk aksesori).
• Kombinasi fibroid rahim, yang dapat diobati dengan pembedahan, dengan beberapa lokalisasi endometriosis (isthmus rahim, retroserviks, dll.).
• Endometriosis (penyakit endometrioid) pada pasien yang pernah menderita kanker yang memerlukan pembedahan, terapi radiasi dan/atau kemoterapi (kanker ovarium, kanker tiroid, kanker lambung, kanker usus besar, dll.); situasinya agak berbeda dengan karsinoma payudara. Pada lokasi ini, Zoladex dapat digunakan untuk mengobati endometriosis.
• Kombinasi penyakit endometrioid dan infertilitas, ketika kehamilan tidak terjadi dalam waktu 2 tahun. Operasi dilakukan dalam volume yang hemat.
• Adanya patologi somatik yang menyingkirkan kemungkinan terapi hormonal jangka panjang (kolelitiasis, urolitiasis, tirotoksikosis, hipertensi dengan perjalanan krisis).
• Kombinasi endometriosis dengan nefroptosis yang memerlukan koreksi bedah, atau sindrom Allen-Masters.

Endometriosis sedang dan berat diobati paling efektif dengan ablasi atau eksisi pada sebanyak mungkin area endometriosis, sambil mempertahankan potensi reproduksi. Indikasi untuk perawatan bedah adalah adanya pertumbuhan endometriosis yang terbatas, perlengketan yang signifikan di area panggul, penyumbatan tuba falopi, adanya nyeri yang melemahkan di panggul, dan keinginan pasien untuk mempertahankan fungsi reproduksi.

Endometriosis juga diobati dengan bedah mikro untuk mencegah perlengketan. Laparoskopi digunakan untuk mengangkat lesi; heterotopia endometriotik peritoneum atau ovarium dapat diangkat dengan elektrokauter atau penguapan dan eksisi laser. Setelah perawatan ini, kesuburan dipulihkan sebesar 40-70% dan berbanding terbalik dengan tingkat keparahan endometriosis. Jika reseksi tidak tuntas, kontrasepsi oral atau agonis GnRH dapat meningkatkan tingkat kesuburan. Reseksi laparoskopi ligamen uterosakral dengan elektrokauter atau eksisi laser dapat mengurangi nyeri panggul. Beberapa pasien memerlukan neurektomi presakral.

Histerektomi dilakukan pada pasien yang memiliki endometriosis dan nyeri panggul yang melemahkan dan pada pasien yang telah menjalankan fungsi reproduksi. Setelah pengangkatan rahim dan kedua ovarium, estrogen dapat diberikan pascaoperasi atau, jika masih terdapat sejumlah besar jaringan endometriosis, estrogen dapat ditunda selama 46 bulan; obat penekan diperlukan selama interval ini. Progestin yang diperpanjang (misalnya, medroksiprogesteron asetat 2,5 mg secara oral sekali sehari) dapat diberikan dengan estrogen karena estrogen murni dapat menyebabkan proliferasi dan hiperplasia jaringan endometrium yang tersisa dan kanker endometrium.

Pengobatan konservatif (hormonal dan adjuvant)

Tujuan terapi hormonal adalah pengembangan perubahan atrofi pada jaringan heterotopia endometrioid. Namun, terapi hormonal tidak menghilangkan substrat morfologis endometriosis, tetapi memiliki efek tidak langsung padanya; ini menjelaskan efek simtomatik dan klinis terapi.

Pilihan obat dan metode penggunaannya bergantung pada usia pasien, lokasi dan tingkat endometriosis, toleransi obat, dan adanya patologi ginekologi dan somatik yang bersamaan.

Agonis hormon pelepas gonadotropin:

• buserelin dalam bentuk depot secara intramuskular sebanyak 3,75 mg sekali setiap 28 hari atau buserelin dalam bentuk semprotan dengan dosis 150 mcg di setiap lubang hidung 3 kali sehari sejak hari ke-2 siklus menstruasi;
• goserelin subkutan 3,6 mg sekali setiap 28 hari;
• triptorelin (sebagai bentuk depot) secara intramuskular sebanyak 3,75 mg sekali setiap 28 hari; Agonis hormon pelepas gonadotropin merupakan obat pilihan dalam pengobatan endometriosis. Durasi terapi adalah 3–6 bulan.

Jika efek samping berat terkait dengan perkembangan efek hipoestrogenik (rasa panas, peningkatan keringat, palpitasi, gugup, gangguan urogenital, dll.) terjadi, terapi ulang dengan obat terapi penggantian hormon diindikasikan (misalnya, tibolone, 1 tablet per hari terus menerus selama 3–6 bulan).

• Dalteperin sodium diresepkan secara oral, 1 kapsul (100 atau 200 mg) 3 atau 4 kali sehari (dosis harian 400–800 mg) selama 3–6 bulan, lebih jarang 12 bulan.
• Gestrinone diresepkan secara oral sebesar 2,5 mg 2 kali seminggu selama 6 bulan.
• COC diresepkan mulai dari hari ke-1 hingga ke-21 siklus menstruasi atau terus menerus, selama 6–12 bulan.

Progestogen:

• medroksiprogesteron asetat secara oral 30 mg/hari atau secara intramuskular 150 mg zat depot sekali setiap 2 minggu selama 6–9 bulan;
• didrogesteron secara oral 10–20–30 mg/hari selama 6–9 bulan.

Kelompok obat berikut saat ini digunakan untuk pengobatan hormonal endometriosis:

• obat kombinasi estrogen-gestagen (silest marvelon, dll.);
• progestin (Duphaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestagens (gestrion);
• antigonadotropin (danazol, danogen);
• Agonis GnRH (zoladex, buserelin, decapeptyl);
• antiestrogen (tamoxifen, zitosonium);
• steroid anabolik (nerabol, retabolil).

Saat memilih obat dan metode terapi hormonal, perlu dipertimbangkan:

• Usia pasien. Pada usia reproduksi aktif (hingga 35 tahun), preferensi harus diberikan pada progestin, kemudian obat kombinasi estrogen-progestin, steroid anabolik; penggunaan androgen harus minimal. Pada usia di atas 35 tahun, jika tidak ada kontraindikasi, diperbolehkan untuk menggunakan berbagai obat.
• Gejala dan sindrom terkait: hiperpolimenorea, sindrom virilisme, berat badan berlebih.
• Kondisi sistem reproduksi: penyakit penyerta (misalnya kelenjar susu), yang dapat menjadi kontraindikasi penggunaan obat.
• Profesi. Sifat gestagen dari progestin dapat menyebabkan perubahan suara (penyiar, penyanyi, aktris, guru, dll.).
• Latar belakang profil hormonal: kadar gonadotropin dan steroid seks dalam serum darah atau metabolitnya dalam urin.
• Periode terapi: sebelum tahap bedah dan periode pascaoperasi.
• Aktivitas manifestasi bentuk klinis endometriosis.
• Regimen pemberian obat yang diperlukan (berkelanjutan atau siklik) (untuk kontrasepsi hormonal dan gestagens).

Ada atau tidaknya kontraindikasi terhadap penggunaan obat hormonal dalam terapi konservatif, yaitu:

• Alergi polivalen.
• Hipersensitivitas terhadap obat-obatan tertentu.
• Trombosis, proses tromboemboli, tromboflebitis kronis, sindrom hiperkoagulasi.
• Kehamilan, menyusui.
• Kombinasi endometriosis dengan fibroid uterus*.
• Penyakit kelenjar susu**.
• Porfiria.
• Penyakit hati (sirosis, hepatitis akut dan kronis, sindrom Rotor, sindrom Dubin-Johnson, penyakit kuning kolestatik).
• Penyakit darah (leukopenia, trombositopenia, hiperkalsemia).
• Perdarahan yang penyebabnya tidak diketahui dari saluran genital.

*Pengecualian untuk preparat estrogen-progestogen monofasik.

** Pengecualian untuk gestagens.

• Herpes, riwayat penyakit kuning saat hamil, otosklerosis, gatal parah.
• Displasia epitel serviks dan saluran serviks.
• Tumor pada pelengkap rahim.
• Penyakit ginjal pada tahap dekompensasi fungsinya (termasuk urolitiasis).
• Diabetes melitus.
• Hipertensi (stadium II – B).
• Penyakit organ penglihatan (glaukoma).
• Penyakit organik pada susunan saraf pusat dan keadaan manik-depresif (depresi berat).
• Tumor ganas pada lokasi mana pun.

Terapi hormon ditujukan untuk menciptakan efek "kehamilan imajiner" atau "amenore terapeutik". Kehamilan yang terjadi selama pengobatan endometriosis merupakan indikasi untuk penghentian obat hormon dan penerapan tindakan yang bertujuan untuk mempertahankannya. Selama terapi hormon, pencegahan kerusakan hati, saluran pencernaan, dan ginjal harus dilakukan. Pemeriksaan kontrol minimal 3 bulan sekali.

Kriteria efektivitas terapi adalah:

• dinamika manifestasi klinis endometriosis;
• hasil pemeriksaan histologis.

Pengobatan endometriosis dimulai dengan resep obat antiinflamasi nonsteroid. Pengobatan yang dibedakan harus dilakukan secara individual, dengan mempertimbangkan usia pasien, gejala penyakit, dan keinginan untuk mempertahankan fungsi reproduksi. Obat pilihan adalah agen untuk menekan fungsi ovarium, pertumbuhan, dan aktivitas endometriosis. Reseksi bedah konservatif dari sebanyak mungkin pertumbuhan endometrioid efektif; operasi yang lembut dilakukan dan obat diresepkan. Dalam kasus yang parah, kontrasepsi oral yang digunakan dalam mode berkelanjutan, agonis GnRH, dan danazol adalah obat untuk menekan fungsi ovarium dan menekan pertumbuhan jaringan endometrium. Agonis GnRH untuk sementara menekan produksi estrogen, tetapi pengobatan tidak boleh berlangsung lebih dari 6 bulan, karena penggunaan yang lebih lama dapat menyebabkan pengeroposan tulang. Jika pengobatan berlangsung lebih dari 4-6 bulan, penggunaan kontrasepsi oral dosis rendah setiap hari ditambahkan ke terapi ini. Danazol adalah androgen dan antigonadotropin sintetis yang menghambat ovulasi. Namun, efek samping androgenik obat tersebut membatasi penggunaannya. Kontrasepsi oral diberikan secara siklis atau terus-menerus setelah danazol atau agonis GnRH; kontrasepsi ini juga dapat memperlambat perkembangan penyakit dan memberikan perlindungan kontrasepsi bagi wanita yang tidak ingin hamil di masa mendatang. Angka kesuburan pada wanita dengan endometriosis pulih 40-60% setelah terapi obat. Apakah kesuburan membaik dengan pengobatan endometriosis minimal atau ringan masih belum jelas.

[ 37 ], [ 38 ]

Pengobatan adjuvan (sindromik)

Pelaksanaan pengobatan sindromik penyakit endometrioid ditujukan untuk mengurangi rasa nyeri, kehilangan darah, dan lain-lain serta meliputi penggunaan hal-hal berikut:

• obat antiinflamasi nonsteroid (penghambat prostaglandin);
• imunokoreksi (levomisol, timogen, sikloferon);
• terapi antioksidan (HBO, tokoferol asetat, dll.);
• terapi desensitisasi (natrium tiosulfat);
• koreksi gangguan psikosomatis dan neurotik (mandi radon, yodium-bromin);
• pengobatan penyakit penyerta.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Perawatan kombinasi

Gagasan bahwa pasien dengan endometriosis harus menjalani perawatan bedah radikal, yang telah ada selama beberapa dekade, telah digantikan oleh tren terapi gabungan untuk kelompok pasien ini. Taktik ini melibatkan perawatan bedah (seperti yang ditunjukkan) berdasarkan prinsip meminimalkan trauma bedah yang dikombinasikan dengan koreksi hormonal dan berbagai jenis terapi adjuvan.

Peran utama dalam terapi gabungan endometriosis genital adalah perawatan bedah. Pada tahap pertama, intervensi bedah endo dilakukan, dan laparoskopi memungkinkan pemilihan pasien secara objektif untuk laparotomi pada tahap awal kerusakan organ yang berdekatan, pengangkatan area yang paling terpengaruh, penghancuran krio pada dasar infiltrat yang diangkat dan fokus kecil endometriosis.

Setelah melakukan operasi untuk endometriosis (terutama yang bersifat pengawet organ, non-radikal, serta dalam kasus proses yang meluas dan bentuk gabungan), terapi modulasi hormon adjuvan diindikasikan selama 6-12 bulan. Pilihan obat hormonal dan durasi pengobatan setelah operasi harus dibedakan untuk setiap pasien, dengan mempertimbangkan tingkat prevalensi penyakit, patologi somatik yang menyertai, dan keadaan sistem imun.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Rehabilitasi

• Melakukan terapi penguatan umum (terapi fisik, multivitamin, suplemen kalsium).
• Sebagian besar pasien memerlukan terapi anti-relaps selama 6-12 bulan setelah operasi, terutama bila dilakukan dalam volume yang hemat. Perawatan dilakukan dengan penyertaan obat hormonal dan imunomodulator wajib. Yang terakhir ini terutama diperlukan setelah operasi besar untuk endometriosis genital dan ekstragenital yang meluas, ketika defisiensi sekunder sistem imun diekspresikan secara signifikan. Terapi hormonal juga diindikasikan setelah ooforektomi bilateral, jika tidak memungkinkan untuk melakukan pengangkatan radikal endometriosis ekstragenital. Telah ditetapkan bahwa pengobatan hormonal yang diresepkan segera setelah operasi secara signifikan meningkatkan hasil pengobatan dan mengurangi frekuensi kekambuhan penyakit. Pemulihan klinis terjadi 8 kali lebih sering dalam kasus terapi hormonal segera setelah operasi pengangkatan endometriosis.
• Meresepkan dan melakukan pengobatan anti-kambuh dengan progestin (Duphaston, Norcolut, Non-Ovlon, dll.) dianjurkan setelah terpapar faktor-faktor yang menyebabkan eksaserbasi penyakit (aborsi, manipulasi diatermosurgical pada serviks, eksaserbasi penyakit inflamasi, dll.).
• Faktor fisik tanpa komponen termal yang signifikan (elektroforesis obat, ultrasound, magnetofor, arus diadinamik, dll.) diresepkan untuk tujuan melakukan terapi resorpsi dan anti-inflamasi, dan mencegah "penyakit adhesif".
• Setelah operasi pengangkatan fokus endometriosis atau penekanan aktivitasnya dengan obat-obatan hormonal, disarankan untuk menggunakan faktor resor (air radon dan yodium-bromin) untuk menghilangkan manifestasi psikoneurologis, perubahan jaringan sikatrikial-adhesif dan infiltratif, serta untuk menormalkan fungsi saluran pencernaan.
• Pengobatan manifestasi neurologis yang parah pada pasien dengan penyakit endometrioid tidak hanya dapat menghilangkan lesi pada sistem saraf tepi, tetapi juga mencegah perkembangan kondisi seperti neurosis. Terapi harus ditargetkan, dengan mempertimbangkan sindrom neurologis yang teridentifikasi. Penggunaan faktor fisik dan resor, obat penenang, analgesik, psikoterapi, akupunktur memungkinkan penghapusan gangguan neurologis yang lebih cepat.

Ramalan cuaca

Keberhasilan intervensi bedah untuk memulihkan fungsi reproduksi bergantung pada prevalensi endometriosis: efektivitas pengobatan pada stadium I penyakit ini adalah 60%, dengan endometriosis yang meluas - 30%. Kekambuhan penyakit dalam waktu 5 tahun setelah perawatan bedah terjadi pada 19% pasien.

Saat menggunakan terapi hormon, 70–90% wanita melaporkan berkurangnya nyeri dan berkurangnya intensitas perdarahan seperti menstruasi. Angka kekambuhan endometriosis satu tahun setelah terapi adalah 15–60%, angka kehamilan adalah 20–70%, tergantung pada kelompok obat.