Endometritis kronis

Peradangan berkepanjangan pada selaput lendir bagian dalam rahim, endometrium, didefinisikan sebagai endometritis kronis.

Epidemiologi

Pada peradangan serviks tingkat lanjut (servisitis), endometritis kronis terdeteksi melalui biopsi endometrium pada hampir 40% wanita; endometritis bersamaan dapat terjadi pada 70-90% kasus peradangan tuba falopi (saluran telur) yang dilaporkan.

Menurut statistik klinis, endometritis kronis terjadi pada 3-10% wanita yang menjalani biopsi endometrium untuk perdarahan uterus abnormal; pasien dengan infeksi gonokokal atau klamidia memiliki endometritis kronis pada 2735% kasus. Penelitian telah menunjukkan bahwa prevalensi endometritis kronis adalah sekitar 10% hingga 11% berdasarkan biopsi pasien yang telah menjalani histerektomi karena penyakit ginekologi jinak. [ 1 ], [ 2 ]

Prevalensi peradangan endometrium kronis pada wanita infertil diperkirakan sebesar 45%; pada wanita dengan aborsi spontan berulang, 60%; pada wanita yang telah melakukan aborsi berulang, 68%; dan pada wanita dengan kegagalan IVF ( fertilisasi in vitro ) berulang, 42%. [ 3 ], [ 4 ]

Setelah operasi caesar - dibandingkan dengan melahirkan normal - penyakit ini terjadi 15 kali lebih sering.

Penyebab endometritis kronis

Penyebab utama sebagian besar penyakit radang rahim, termasuk endometritis akut atau kronis, adalah infeksi. Pada endometritis kronis, lesi infeksi pada mukosa rahim dapat disebabkan oleh streptokokus grup A dan B, bakteri dari genus Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium dan Ureaplasma urealyticum; infeksi protozoa - protozoa berflagela Trichomonas vaginalis (trikomonad), parasit intraseluler Toxoplasma gondii (toksoplasma), dan virus Herpes simpleks.

Dokter spesialis kandungan dan kebidanan mengaitkan penyakit radang panggul pada wanita dengan infeksi menaik pada saluran genital wanita yang disebabkan oleh penyebaran bakteri - kontaminasi vagina dan endoserviks pada PMS (penyakit menular seksual), vaginosis bakterial atau kolpitis, dan melalui saluran endoserviks (saluran serviks) ketika terjadi peradangan, sehingga endometritis kronis dan servisitis ( radang serviks ) saling berhubungan secara etiologi. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Demikian pula, radang pelengkap rahim (salpingooforitis) atau adnitis kronis dan endometritis saling terkait. Dalam banyak kasus tidak ada patogen yang terisolasi dan infeksi tersebut dianggap polimikroba.

Selain itu, endometritis obstetrik atau pascapersalinan - endometritis kronis setelah melahirkan dapat terjadi pada persalinan lama dan setelah operasi caesar. Endometritis kronis setelah histeroskopi (diagnostik atau operasi) dapat terjadi sebagai komplikasi infeksi.

Faktor risiko

Endometritis kronis dapat dikaitkan dengan sejumlah faktor pemicu, termasuk infeksi persisten (terutama PMS), semprotan yang sering, adanya IUD, aborsi berulang, dan hubungan seksual saat menstruasi.

Patogenesis

Endometrium yang sehat, yang terus-menerus mengalami perubahan selama fase reproduksi aktif kehidupan seorang wanita, mengandung sejumlah sel imunokompeten, termasuk makrofag, sel pembunuh (sel NK atau limfosit granular), subpopulasi limfosit B dan limfosit T (sel T-helper). Selama siklus, ketika lapisan endometrium fungsional terkelupas selama menstruasi, komposisi dan kepadatan sel pertahanan endometrium ini berubah secara berkala. [ 8 ]

Pada bentuk endometritis kronis, patogenesisnya dijelaskan oleh respons inflamasi kronis terhadap kolonisasi bakteri pada mukosa uterus bagian dalam dan gangguan integritasnya - dengan sekresi sitokin pro-inflamasi (termasuk interleukin IL-6 dan IL-1β); ekspresi sitokin kemotaktik dan molekul adhesi ekstraseluler; aktivasi makrofag dan masuknya neutrofil (leukosit polimorfonuklear yang dapat langsung menembus jaringan untuk menghancurkan bakteri penyerang); dan peningkatan sekresi imunoglobulin (antibodi). [ 9 ], [ 10 ]

Endometritis kronis yang berhubungan dengan penyakit infeksi dan peradangan panggul dianggap sebagai endometritis sel plasma dengan akumulasi plasmasit limfositik, sel plasma yang memainkan peran penting dalam respons imun adaptif, karena mereka mampu mengeluarkan imunoglobulin, dalam endometrium yang terpengaruh.

Gejala endometritis kronis

Meskipun endometritis kronis dapat menyebabkan pendarahan uterus abnormal dan pendarahan intermenstruasi, pada hampir sepertiga kasus, pasien tidak memiliki gejala. [ 11 ]

Tanda-tanda tidak langsung pertama dari endometritis kronis mungkin juga tidak ada atau terwujud oleh ketidaknyamanan umum di panggul dan kemerosotan kesejahteraan, yang tidak menjadi perhatian pasien.

Penyakit ini dapat menyebabkan perut kembung, dispareunia (sensasi nyeri saat berhubungan seksual).

Keputihan pada endometritis kronis berupa keputihan (keputihan), pada kasus yang parah keputihan bernanah. Dan nyeri pada endometritis kronis yang bersifat tarikan atau nyeri, di perut bagian bawah atau panggul.

Jika terjadi eksaserbasi endometritis kronis, simtomatologinya menjadi lebih jelas: mungkin ada peningkatan suhu dalam bentuk demam, peningkatan nyeri dan keluarnya cairan (yang mungkin serosa-purulen).

Intensitas proses inflamasi dapat bervariasi, dan derajatnya (ditentukan oleh diagnosis endoskopi atau oleh pemeriksaan histologis sampel jaringan yang terluka) dijelaskan sebagai berikut:

• Endometritis kronis tidak aktif;
• Endometritis kronis minimal;
• Endometritis kronik aktivitas lemah, endometritis lamban atau lemah kronik;
• Endometritis kronis yang cukup aktif;
• Endometritis aktif kronik atau endometritis kronik berat.

Endometritis kronis dan kehamilan

Menurut para ahli, melahirkan anak dengan endometritis kronis merupakan hal yang sulit, karena penyakit ini menyebabkan kehamilan yang tidak diinginkan. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa kemampuan sistem kekebalan tubuh ibu untuk menerima zigot dan embrio berkurang, karena dengan peradangan kronis endometrium pada epitel mukosanya, keseimbangan sel NK (sel pembunuh alami) terganggu: dengan latar belakang penurunan limfosit CD56 yang menghasilkan sitokin imunoregulatori, terjadi peningkatan limfosit CD16 sitotoksik. Faktor lainnya adalah perubahan morfologis pada struktur endometrium, akibatnya mekanisme masuknya sel telur yang telah dibuahi ke dalamnya terganggu.

Kehamilan setelah endometritis kronis - yaitu, setelah pengobatannya yang efektif - adalah mungkin, dan jika fungsi reproduksi normal endometrium dipulihkan dalam proses persiapan pregravidar wanita mengarah pada persalinan.

Omong-omong, endometritis kronis harus diobati sebelum IVF: penyakit radang rahim yang tidak diobati mengurangi kemungkinan keberhasilan prosedur ini, dan juga dapat menyebabkan infeksi intrauterin pada janin dan persalinan prematur. [ 12 ]

Formulir

Meskipun tidak ada klasifikasi tunggal untuk penyakit radang rahim ini, dokter kandungan membedakan beberapa jenis peradangan kronis pada endometrium.

Menurut tingkat keterlibatan selaput lendir bagian dalam rahim dalam proses peradangan, endometritis kronis fokal (terbatas atau terlokalisasi) dan endometritis difus kronis atau meluas.

Bila agen penyebab menimbulkan peradangan ringan dan sebagian besar pasien tidak mengalami gejala berarti atau mengalami manifestasi klinis yang tidak spesifik, maka didefinisikan sebagai endometritis nonspesifik kronis.

Peningkatan pembelahan sel plasma dengan peningkatan jumlahnya merupakan ciri endometritis proliferatif kronis. Namun akibat proses peradangan, endometrium proliferatif pada endometritis kronis mengalami kerusakan. Endometrium disebut proliferatif ketika selaput lendir bagian dalam rahim yang sehat pada periode tertentu dari siklus menstruasi sedang mempersiapkan diri untuk menempelnya sel telur yang telah dibuahi. Pada endometritis, fungsi proliferatif endometrium terganggu, sehingga terjadi perdarahan dan mengganggu kondisi yang memungkinkan terjadinya kehamilan.

Endometritis hiperplastik kronis disertai hiperplasia endometrium yang berbentuk poliposis, dan hipertrofik - pertumbuhan berlebih epitel mukosa lapisan dalam rahim. Peradangan kronis endometrium yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis disebut endometritis granulomatosa kronis.

Mengingat fakta bahwa penyebab endometritis kronis masih belum teridentifikasi dalam hampir 15% kasus, endometritis autoimun kronis juga dikenali, yang mungkin merupakan hasil transformasi peradangan kronis menjadi penyakit autoimun. Salah satu versi transformasi ini didasarkan pada fakta bahwa reaksi peradangan yang dimediasi oleh limfosit T memainkan peran penting dalam perkembangan penyakit autoimun melalui reaksi sel T-helper (Th) dari sistem imun adaptif, yang meliputi limfosit Th1, Th2, dan Th17.

Komplikasi dan konsekuensinya

Endometritis kronis dan infertilitas merupakan masalah serius: peradangan tidak hanya menyebabkan perubahan pada struktur endometrium, tetapi juga disfungsi endokrinnya, yang berdampak negatif pada implantasi embrio dan dapat menjadi penyebab infertilitas atau kebiasaan tidak hamil. [ 13 ]

Di antara komplikasi peradangan kronis endometrium juga dicatat: gangguan peredaran darah di pembuluh rahim dan kumpulan pembuluh darah panggul, gangguan menstruasi, nyeri panggul kronis, radang ovarium dan saluran tuba, perkembangan fibrosis mukosa dan pembentukan sinekia intrauterin (perlengketan).

Pada kasus yang berat, terjadi peritonitis pelvis (infeksi menyeluruh pada organ pelvis), pembentukan abses uterus atau pelvis, dan septikemia.

Diagnostik endometritis kronis

Tes laboratorium dalam diagnosis peradangan endometrium kronis meliputi tes darah (total, untuk protein C-reaktif, untuk antibodi), analisis bakteriologis dari apusan vagina, dan pemeriksaan mikroskopis dari keputihan. Meskipun verifikasi patogen yang naik dianggap bermasalah karena massa mikroorganisme vagina yang signifikan.

Standar diagnosisnya adalah biopsi endometrium: histologi dari spesimen biopsi menentukan ketebalan mukosa uterus bagian dalam pada fase tertentu dari siklus ovarium-menstruasi dan mengungkapkan tanda-tanda tidak langsung dari peradangannya dalam bentuk adanya setidaknya satu sel plasma (limfosit B leukosit berdiferensiasi) dan lebih dari lima neutrofil di lapangan pandang di epitel superfisial endometrium. [ 14 ]

Diagnosis imunohistokimia endometritis kronis juga dilakukan, yang dalam kerangka kedokteran reproduksi didefinisikan sebagai pemeriksaan IHC untuk endometritis kronis. Metode ini memungkinkan untuk mendeteksi penanda imunohistokimia spesifik endometritis kronis: keberadaan sel plasma CD 138 dan sel pembunuh alami - sel NK CD 56 di mukosa uterus. [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostik instrumental diperlukan. Sulit untuk mendiagnosis endometritis kronis pada USG panggul dan rahim, serta dengan USG transvaginal, meskipun para ahli mencatat tanda-tanda gema endometritis kronis seperti: bintik-bintik endometrium hiperekogenik, penurunan ketebalan epitel mukosa superfisial atau penebalan endometrium yang tidak sinkron dengan fase siklus menstruasi, sindrom Asherman - sinekia intrauterin (perlengketan), adanya eksudat dan akumulasi darah di rongga rahim.

Bahasa Indonesia: Pada fase proliferatif dari siklus menstruasi, histeroskopi diagnostik, yang memungkinkan untuk mendeteksi tanda-tanda morfologis endometritis kronis: perubahan edema superfisial pada endometrium; hiperemia fokal; tonjolan mukosa vaskularisasi tunggal atau difus yang ditutupi endometrium (yang disebut mikropolip) - dengan akumulasi sel-sel inflamasi (limfosit, sel plasma. Eosinofil); peningkatan kepadatan stroma dengan sel berbentuk gelendong dan infiltrasi inflamasi oleh plasmasit. [ 17 ], [ 18 ] Bahkan dibandingkan dengan diagnosis histologis endometritis kronis, histeroskopi cair menunjukkan akurasi diagnostik yang sangat tinggi (93,4%). [ 19 ], [ 20 ]

Diagnosis diferensial membedakan antara:

• Hiperplasia endometrium dan endometritis kronis;
• Polip endometrium dan endometritis kronis;
• Adenomiosis uterus dan endometritis kronis;
• Endometritis kronis dan endometriosis (penyakit endometrioid).

Endometritis juga harus dibedakan dengan miometritis dan endomiometritis (penyebaran peradangan ke lapisan otot dinding rahim); endoparametritis - peradangan infeksi yang melibatkan jaringan rahim di sekitarnya; poliposis hiperplastik prakanker rahim. [ 21 ]

Pengobatan endometritis kronis

Antibiotik untuk endometritis kronis adalah obat utama untuk mengobati lesi infeksi pada mukosa rahim. [ 22 ]

Regimen terapi atau protokol untuk pengobatan endometritis kronis mencakup penggunaan berbagai jenis obat antibakteri dalam jangka cukup panjang dengan dosis yang tepat.

Terapi lini pertama: minum antibiotik golongan tetrasiklin (Doxycycline - 0,1 g dua kali sehari selama dua minggu). [ 23 ]

Pada terapi lini kedua, yang lamanya 14 hari, kombinasikan antibiotik golongan fluorokuinolon Ofloksasin (dua kali sehari sebanyak 0,4 g) dan antibiotik nitroimidazol Metronidazol (secara oral sebanyak 0,5 g dua kali sehari).

Bila obat ini tidak memberikan hasil yang diharapkan, maka berdasarkan pemeriksaan bakteriologis sampel jaringan endometrium dengan antibiogram relatif digunakan:

• Dalam mendeteksi bakteri gram negatif - antibiotik fluoroquinolone Ciprofloxacin ( C-flox ) 0,5 g dua kali sehari selama 10 hari; antibiotik sefalosporin ceftriaxone (Cefotaxime, Cefaxone, Ceruroxime) 0,25 g intramuskular sekali + Doxycycline (0,1 g dua kali sehari selama 14 hari);
• Untuk bakteri Gram positif - Amoxiclav (selama 8 hari, 1 g dua kali sehari);
• Untuk mikoplasma dan ureaplasma - antibiotik golongan makrolida Josamycin atau Vilprafen (dua kali sehari, 1 g selama 12 hari).

Efek yang baik diberikan dengan instilasi intrauterin pada endometritis kronis - pengenalan larutan Ciprofloxacin ke dalam rongga rahim (dalam konsentrasi 200 mg/100 ml setiap 3 hari, 10 prosedur) atau larutan klorofilin.

Pada kasus endometritis granulomatosa kronik, terapi antituberkulosis dilakukan: Isoniazid + Rifampisin + Etambutol + Pirazinamid.

Jika terdapat perlengketan uterus, supositoria vagina direkomendasikan longidase.

Selain itu, terapi enzim sistemik dengan Vobenzyme atau Flogenzyme dapat dilakukan; agen imunomodulator seperti Inflamafertin atau Pyrogenal juga dapat diresepkan.

Progesteron sintetis, yaitu sarana terapi penggantian hormon - obat Duphaston pada endometritis kronis hanya dapat digunakan pada kasus hiperplasia endometrium.

Selama remisi, fisioterapi untuk endometritis kronis dapat digunakan: UHF, elektroforesis, terapi diadinamik, dan magnetoterapi, yang meningkatkan hemodinamik vaskular di cekungan panggul dan dapat mengurangi peradangan. Kavitasi uterus pada endometritis kronis dapat dilakukan - paparan gelombang ultrasonik frekuensi rendah yang dikombinasikan dengan larutan obat.

Perawatan bedah meliputi kuretase (pengikisan) rongga rahim dan pengangkatan sinekia intrauterin.

Pencegahan

Untuk mencegah lesi infeksi pada mukosa rahim, seseorang harus melindungi diri dari PMS dengan menggunakan kontrasepsi penghalang; mengobati infeksi menular seksual sedini mungkin, serta penyakit pada organ sistem reproduksi wanita.

Ramalan cuaca

Pada sebagian besar kasus (60% hingga 99%), endometritis kronis dapat disembuhkan dengan antibiotik, tetapi jika peradangan endometrium berlangsung lama, kemungkinan terjadinya keganasan tidak dapat disingkirkan. Operasi caesar menyebabkan peningkatan angka kematian akibat endometritis sebanyak 25 kali lipat. [ 24 ]