Hipertensi arteri renovaskular

Hipertensi arteri renovaskular merupakan bentuk hipertensi arteri renalis yang terkait dengan penyumbatan arteri renalis atau cabang-cabangnya. Penyakit ini dapat disembuhkan dengan memulihkan sirkulasi darah di ginjal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi

Kejadian hipertensi renovaskular adalah 1% dari semua kasus hipertensi arteri, 20% dari semua kasus hipertensi arteri resisten, dan 30% dari semua kasus hipertensi arteri progresif cepat atau ganas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Penyebab Hipertensi arteri renovaskular

Penyebab utama hipertensi arteri renovaskular yang menyebabkan penyempitan lumen arteri ginjal adalah aterosklerosis arteri ginjal utama dan displasia fibromuskular. Penyebab hipertensi arteri renovaskular yang jarang terjadi meliputi trombosis arteri ginjal atau cabang-cabangnya (komplikasi intervensi diagnostik dan terapeutik pada pembuluh darah, trauma abdomen, fibrilasi atrium), aortoarteritis nonspesifik (penyakit Takayasu), poliangiitis nodular, aneurisma aorta abdominal, tumor, kista parapelvik ginjal, tuberkulosis ginjal, anomali struktur dan lokasinya yang menyebabkan tertekuknya atau terkompresinya arteri utamanya.

Stenosis arteri renalis akibat aterosklerosis merupakan yang paling umum, sekitar 2/3 dari semua kasus. Penyakit ini biasanya berkembang pada orang lanjut usia dan pikun (meskipun dapat juga terjadi pada orang yang lebih muda), lebih sering pada pria. Faktor risikonya adalah hiperlipidemia, diabetes melitus, merokok, dan adanya aterosklerosis yang meluas (terutama pada cabang aorta abdominalis - arteri femoralis dan mesenterika). Namun, perubahan aterosklerosis pada arteri renalis mungkin tidak sesuai dengan tingkat keparahan aterosklerosis pada pembuluh darah lain, serta tingkat peningkatan kadar lipid serum. Plak aterosklerosis biasanya terlokalisasi di lubang atau sepertiga proksimal arteri renalis, lebih sering di arteri kiri, pada sekitar 1/2-1/3 kasus lesi bersifat bilateral. Perkembangan aterosklerosis dengan pembentukan stenosis bilateral yang signifikan secara hemodinamik, perkembangan emboli kolesterol menyebabkan gangguan fungsi ginjal dan kerusakannya dalam kerangka penyakit ginjal iskemik (ciri-ciri lesi aterosklerotik pada arteri ginjal dan ginjal, prinsip-prinsip diagnosis dan pengobatan dijelaskan secara rinci dalam artikel "Penyakit ginjal iskemik").

Displasia fibromuskular arteri ginjal merupakan penyebab hipertensi renovaskular pada sekitar 1/3 pasien. Ini adalah lesi non-inflamasi pada dinding pembuluh darah yang ditandai dengan transformasi sel otot polos media menjadi fibroblas dengan akumulasi serabut elastis secara bersamaan di perbatasan dengan adventitia, yang menyebabkan pembentukan stenosis yang bergantian dengan area dilatasi aneurisma, akibatnya arteri tampak seperti manik-manik. Displasia fibromuskular arteri ginjal terutama terjadi pada wanita. Stenosis arteri ginjal yang disebabkan oleh displasia fibromuskular merupakan penyebab hipertensi arteri berat pada orang muda atau anak-anak.

Studi angiografi terbaru pada donor ginjal dan individu sehat menggunakan pencitraan Doppler ultrasonografi telah menunjukkan bahwa insiden stenosis tersebut pada populasi umum secara signifikan lebih tinggi daripada yang diperkirakan sebelumnya, sekitar 7%, tetapi dalam kebanyakan kasus tidak ada manifestasi klinis atau komplikasi. Displasia fibromuskular arteri ginjal dapat dikombinasikan dengan lesi arteri elastis lainnya (karotis, serebral). Studi kerabat langsung individu yang menderita displasia fibromuskular arteri ginjal menunjukkan kecenderungan familial terhadap penyakit ini. Di antara kemungkinan faktor keturunan, peran mutasi pada gen a1-antitripsin, disertai dengan defisiensi dalam produksinya, dibahas. Perubahan terjadi di bagian tengah atau, lebih sering, bagian distal arteri ginjal; arteri segmental mungkin terlibat. Patologi berkembang lebih sering di sebelah kanan, dalam seperempat kasus prosesnya bilateral.

Kaitan utama dalam patogenesis hipertensi arteri renovaskular dianggap sebagai aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron sebagai respons terhadap penurunan suplai darah ke ginjal pada sisi yang terkena. Goldblatt adalah orang pertama yang membuktikan mekanisme ini dalam pengaturan eksperimental pada tahun 1934, dan kemudian berulang kali dikonfirmasi oleh studi klinis. Sebagai akibat dari stenosis arteri ginjal, tekanan di dalamnya distal ke tempat penyempitan menurun, perfusi ginjal memburuk, yang merangsang sekresi renin ginjal dan pembentukan angiotensin II, yang menyebabkan peningkatan tekanan arteri sistemik. Penghambatan sekresi renin sebagai respons terhadap peningkatan tekanan arteri sistemik (mekanisme umpan balik) tidak terjadi karena penyempitan arteri ginjal, yang menyebabkan peningkatan terus-menerus pada tingkat renin di ginjal iskemik dan pemeliharaan nilai tekanan arteri yang tinggi.

Pada stenosis unilateral, sebagai respons terhadap peningkatan tekanan arteri sistemik, ginjal kontralateral yang tidak terpengaruh mengeluarkan natrium secara intensif. Pada saat yang sama, mekanisme pengaturan aliran darah ginjal kontralateral yang bertujuan untuk mencegah kerusakannya pada hipertensi arteri sistemik terganggu. Pada tahap ini, obat-obatan yang menghalangi sistem renin-angiotensin menyebabkan penurunan tekanan arteri yang nyata.

Pada fase akhir hipertensi arteri renovaskular, ketika sklerosis parah pada ginjal kontralateral berkembang karena kerusakan hipertensi dan tidak dapat lagi mengeluarkan kelebihan natrium dan air, mekanisme perkembangan hipertensi arteri tidak lagi bergantung pada renin, tetapi bergantung pada volume natrium. Efek blokade sistem renin-angiotensin tidak akan signifikan. Seiring berjalannya waktu, ginjal iskemik menjadi sklerotik, fungsinya menurun secara ireversibel. Ginjal kontralateral juga secara bertahap menjadi sklerotik dan ukurannya berkurang karena kerusakan hipertensi, yang disertai dengan perkembangan gagal ginjal kronis. Namun, tingkat sklerosisnya secara signifikan lebih rendah dengan stenosis unilateral daripada dengan stenosis bilateral.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gejala Hipertensi arteri renovaskular

Pada displasia fibromuskular, tekanan darah tinggi terdeteksi pada usia muda atau anak-anak. Stenosis arteri renalis aterosklerotik ditandai dengan perkembangan de novo atau perburukan tajam hipertensi arteri sebelumnya pada usia tua atau pikun. Hipertensi arteri renovaskular, sebagai aturan, memiliki perjalanan penyakit ganas yang parah dengan hipertrofi miokardium ventrikel kiri dan retinopati yang nyata, dan sering kali refrakter terhadap terapi antihipertensi multikomponen. Pada pasien lanjut usia dengan stenosis arteri renalis bilateral, gejala hipertensi arteri renovaskular meliputi episode edema paru berulang akibat dekompensasi fungsi jantung dengan latar belakang hipertensi arteri berat yang bergantung pada volume.

Perubahan pada ginjal lebih sering terdeteksi pada lesi aterosklerotik. Penurunan fungsi filtrasi yang dini dan progresif perlu diperhatikan, sementara penyimpangan dalam tes urin diekspresikan secara minimal: proteinuria sedang atau jejak diamati; sebagai aturan, tidak ada perubahan sedimen (kecuali untuk kasus emboli kolesterol dan trombosis pembuluh ginjal). Peningkatan tajam azotemia sebagai respons terhadap pemberian ACE inhibitor atau penghambat reseptor angiotensin memungkinkan kita untuk mencurigai stenosis aterosklerotik arteri ginjal dengan probabilitas tinggi.

Pada displasia fibromuskular, penurunan fungsi ginjal tidak ada atau terjadi pada stadium lanjut penyakit. Kehadiran sindrom urin tidak khas; mikroalbuminuria atau proteinuria minimal dapat diamati.

Diagnostik Hipertensi arteri renovaskular

Berdasarkan data anamnesis (usia perkembangan penyakit, indikasi adanya penyakit kardiovaskular dan komplikasinya), pemeriksaan dan pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan klinis dan laboratorium nefrologi rutin, dapat diduga adanya sifat renovaskular dari hipertensi arteri.

Selama pemeriksaan dan pemeriksaan fisik, perhatian utama diberikan pada gejala penyakit kardiovaskular. Stenosis aterosklerotik arteri ginjal sering dikombinasikan dengan tanda-tanda gangguan patensi pembuluh darah ekstremitas bawah (sindrom klaudikasio intermiten, asimetri denyut nadi, dll.). Gejala hipertensi renovaskular yang bernilai diagnostik, meskipun tidak terlalu sensitif, adalah mendengarkan suara bising di atas aorta abdominal dan dalam proyeksi arteri ginjal (terlihat pada setengah dari pasien).

Untuk memperjelas dan memverifikasi diagnosis hipertensi arteri renovaskular, diperlukan metode penelitian khusus.

Diagnostik laboratorium hipertensi arteri renovaskular

Pemeriksaan urin menunjukkan proteinuria sedang atau minimal, meskipun tidak ada pada tahap awal penyakit. Penanda kerusakan ginjal yang paling sensitif adalah mikroalbuminuria.

Peningkatan kadar kreatinin darah dan penurunan laju filtrasi glomerulus dalam uji Reberg merupakan ciri khas stenosis aterosklerotik bilateral pada arteri ginjal. Pada displasia fibromuskular arteri ginjal, disfungsi ginjal jarang terjadi dan berhubungan dengan stadium lanjut penyakit.

Untuk memperjelas faktor risiko stenosis arteri ginjal aterosklerotik, profil lipid dan kadar glukosa darah diperiksa.

Pasien dengan hipertensi arteri renovaskular ditandai dengan peningkatan aktivitas renin plasma dan perkembangan hiperaldosteronisme sekunder. Hipokalemia sering diamati. Namun, pada stenosis aterosklerotik bilateral arteri ginjal dengan gangguan fungsi ginjal, perubahan ini mungkin tidak ada. Untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas tes laboratorium ini, tes kaptopril digunakan. Ini dilakukan dengan latar belakang asupan natrium normal; diuretik dan inhibitor ACE dihentikan beberapa hari sebelumnya. Tes dilakukan dengan pasien duduk, setelah masa adaptasi 30 menit, darah diambil dua kali: sebelum pemberian oral 50 mg kaptopril dan 1 jam setelahnya. Tes dianggap positif jika aktivitas renin plasma setelah minum kaptopril lebih tinggi dari 12 ng / ml / jam atau peningkatan absolutnya setidaknya 10 ng / ml / jam.

Metode yang paling akurat adalah mengukur aktivitas renin plasma yang diperoleh melalui kateterisasi vena renalis dan membandingkannya dengan aktivitas renin dalam sirkulasi sistemik (dalam darah yang diperoleh dari vena cava inferior hingga titik tempat vena renalis masuk). Namun, karena risiko komplikasi yang terkait dengan sifat invasif dari tes ini, maka dianggap dibenarkan hanya dalam kasus yang paling parah dan kompleks ketika perawatan bedah sedang dipertimbangkan.

Peran utama dalam diagnosis hipertensi arteri renovaskular dimainkan bukan oleh laboratorium, tetapi oleh diagnostik radiasi hipertensi arteri renovaskular.

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) memungkinkan untuk mendeteksi asimetri ukuran ginjal, tanda-tanda perubahan sikatrikial pada pasien dengan aterosklerosis, kalsifikasi dan deformasi aterosklerotik pada dinding pembuluh darah. Namun, nilai diagnostik ultrasonografi konvensional rendah.

Metode penyaringan utama yang digunakan adalah Dopplerografi ultrasonografi (USDG) pada arteri ginjal dan skintigrafi ginjal dinamis.

Ultrasonografi Dopplerografi merupakan pemeriksaan non-invasif dan aman yang dapat dilakukan bahkan pada kasus gagal ginjal berat. Dalam mode Doppler energi, metode ini, seperti angiografi, memungkinkan visualisasi pohon arteri ginjal - dari arteri ginjal hingga tingkat arkuata, dan dengan resolusi perangkat yang tinggi - hingga arteri interlobular, mengidentifikasi pembuluh ginjal tambahan, menilai intensitas aliran darah ginjal secara visual, mendeteksi tanda-tanda iskemia lokal pada pasien dengan lesi ginjal volumetrik dan lesi destruktif. Dopplerografi spektral digunakan untuk penilaian kuantitatif kecepatan linier aliran darah dalam berbagai fase siklus jantung.

Tanda yang sangat sensitif dan spesifik dari stenosis arteri renalis > 60% adalah peningkatan tajam kecepatan aliran darah lokal, terutama selama sistol. Dalam kasus ini, amplitudo gelombang spektrogram meningkat dan menjadi runcing. Kecepatan aliran darah linier sistolik di lokasi stenosis mencapai level > 180 cm / s atau 2,5 standar deviasi di atas norma; indeks renal-aorta (rasio kecepatan aliran darah linier sistolik di arteri renalis dan aorta) meningkat menjadi > 3,5. Dengan kombinasi gejala-gejala ini, sensitivitas metode melebihi 95%, dan spesifisitasnya 90%. Pada saat yang sama, overdiagnosis mungkin terjadi, karena kecepatan aliran darah tinggi diamati tidak hanya pada stenosis aterosklerotik, tetapi juga pada beberapa anomali dalam struktur pembuluh ginjal, khususnya, tipe struktur arteri ginjal yang tersebar, adanya arteri berdiameter tipis tambahan yang berasal dari aorta, di lokasi tikungan arteri.

Distal ke lokasi stenosis, gambaran yang berlawanan diamati: aliran darah intrarenal berkurang drastis, hanya arteri segmental dan terkadang interlobaris yang terlihat, kecepatan aliran darah di dalamnya melambat, rasio sistolik-diastolik berkurang, dan waktu akselerasi meningkat. Pada spektrogram, gelombang terlihat lembut dan datar, yang digambarkan sebagai fenomena pulsus parvus et tardus. Namun, perubahan ini secara signifikan kurang spesifik dibandingkan peningkatan kecepatan aliran darah linier sistolik di lokasi stenosis, dan dapat diamati pada edema parenkim ginjal pada pasien dengan sindrom nefritik akut, nefroangiosklerosis hipertensi, mikroangiopati trombotik, gagal ginjal dengan etiologi apa pun, dan kondisi lainnya.

Untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas metode ini, digunakan uji farmakologis dengan 25-50 mg kaptopril, yang memungkinkan mengidentifikasi munculnya atau memburuknya pulsus parvus et tardus 1 jam setelah pemberian obat.

Tidak adanya visualisasi aliran darah ginjal dikombinasikan dengan penurunan panjang ginjal menjadi <9 cm menunjukkan oklusi lengkap arteri ginjal.

Kerugian dari USDG adalah intensitas kerja dan durasi pemeriksaan yang tinggi, perlunya pelatihan yang tinggi dan pengalaman yang luas dari spesialis, ketidakmungkinanan memeriksa arteri ginjal sepanjang panjangnya, kandungan informasi yang rendah pada pasien obesitas dan dengan obstruksi usus yang signifikan. Modifikasi baru USDG, yang secara signifikan memperluas kemampuannya, adalah penggunaan sensor intra-arterial dan kontras gas.

Skintigrafi dinamis memungkinkan visualisasi dan penilaian kuantitatif masuknya dan akumulasi obat radiofarmasi (RPD) di ginjal, yang mencerminkan keadaan aliran darah dan aktivasi sistem renin-angiotensin intrarenal. Saat menggunakan RPD yang diekskresikan hanya melalui filtrasi (asam dietilenetriamina pentaasetat berlabel teknesium-99m - ^99m Tc-DTPA), laju filtrasi glomerulus di setiap ginjal dapat dinilai secara terpisah. Radiofarmasi yang disekresikan oleh tubulus - merkaptoasetiltriglisin berlabel teknesium-99m (Tc -MAG ³₎, asam dimerkaptosuksinat ( ^99m Tc-DMSA) - memungkinkan memperoleh gambar kontras yang menunjukkan distribusi aliran darah di ginjal dan mengidentifikasi heterogenitasnya: iskemia lokal selama oklusi arteri segmental, adanya aliran darah kolateral, misalnya, suplai darah ke kutub atas ginjal karena arteri tambahan.

Tanda-tanda khas stenosis arteri ginjal adalah penurunan tajam aliran radiofarmasi ke ginjal dan perlambatan akumulasinya. Renogram (kurva yang menggambarkan perubahan aktivitas radiologis dalam proyeksi ginjal) berubah bentuk: menjadi lebih pipih, sedangkan segmen vaskular dan sekretori menjadi lebih landai; akibatnya, waktu aktivitas maksimum (Tmax ₎ meningkat secara signifikan.

Bahasa Indonesia: Saat menggunakan radiofarmasi yang diekskresikan hanya melalui filtrasi glomerulus ( ^99m Tc-DTPA), perlambatan fase akumulasi awal (dari 2 hingga 4 menit) memiliki nilai diagnostik. Jika terjadi gangguan ginjal sedang (kadar kreatinin darah 1,8-3,0 mg/dl), kehati-hatian tinggi diperlukan saat menggunakan ^99m Tc-DTPA; lebih baik menggunakan radiofarmasi yang disekresikan oleh tubulus ( ^99m Tc-MAG ₃ ). Perlambatan fase sekresi memiliki nilai diagnostik, yang mencerminkan peningkatan reabsorpsi natrium dan air akibat penurunan tekanan hidrostatik di interstitium di bawah pengaruh angiotensin II, yang menyebabkan stenosis arteriol eferen. Untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas metode, uji farmakologis dengan kaptopril digunakan: 25-50 mg kaptopril diresepkan 1 jam setelah penelitian pertama, radiofarmasi diberikan lagi setelah 30 menit dan skintigrafi diulang.

Bahasa Indonesia: Tanpa adanya stenosis, tidak ada perubahan pada renogram yang diamati setelah pemberian kaptopril. Dalam kasus stenosis arteri ginjal, penurunan tajam dalam laju filtrasi glomerulus dan peningkatan durasi fase akumulasi cepat dan lambat radiofarmasi di ginjal diamati. Penting untuk menekankan bahwa tes positif dengan kaptopril bukanlah indikasi langsung adanya stenosis, tetapi mencerminkan aktivasi sistem renin-angiotensin intrarenal. Ini dapat menjadi positif tanpa adanya stenosis yang signifikan pada pasien dengan hipovolemia, dengan asupan diuretik secara teratur (yang terakhir harus dikecualikan setidaknya 2 hari sebelum tes), dengan penurunan tajam tekanan darah sebagai respons terhadap pemberian kaptopril. Dalam kasus gagal ginjal kronis yang signifikan (kadar kreatinin dalam darah dari 2,5 hingga 3,0 mg / dl), penggunaan tes kaptopril tidak tepat. Gagal ginjal kronis yang parah (kadar kreatinin dalam darah lebih dari 3 mg/dl), di mana ekskresi radiofarmasi melambat tajam, merupakan kontraindikasi untuk penelitian radioisotop.

Untuk memverifikasi diagnosis stenosis arteri renalis, menentukan lokasi, derajat, dan memutuskan apakah tindakan bedah perlu dilakukan, menentukan taktiknya, digunakan metode pemeriksaan sinar-X dan pencitraan resonansi magnetik dalam mode angiografi (angiografi MRI). Mengingat kompleksitasnya, biaya tinggi, dan risiko komplikasi, beberapa penulis menganggap penggunaan metode ini hanya dibenarkan pada pasien yang tidak memiliki kontraindikasi terhadap tindakan bedah.

"Standar emas" untuk mendiagnosis stenosis arteri renalis tetap angiografi dengan pemberian kontras intra-arterial - pengurangan standar atau digital, yang menghilangkan interferensi dan memberikan kontras gambar yang tinggi. Metode ini memungkinkan visualisasi resolusi tertinggi dari pohon arteri renalis, identifikasi aliran darah kolateral, studi tentang fitur struktural bagian stenosis arteri, dan pengukuran gradien tekanan darah sebelum dan sesudah stenosis, yaitu memungkinkan untuk menilai derajat stenosis tidak hanya secara anatomis tetapi juga secara fungsional. Kelemahan signifikan dari angiografi adalah risiko komplikasi yang terkait dengan kateterisasi aorta abdominalis dan arteri renalis, termasuk perforasi pembuluh darah, penghancuran plak aterosklerotik yang tidak stabil, dan emboli kolesterol pada pembuluh ginjal yang terletak distal. Angiografi pengurangan digital intravena pada ginjal, tidak seperti intra-arterial, adalah yang paling aman dalam hal invasif, tetapi memerlukan pemberian kontras dosis tinggi dan ditandai dengan resolusi yang jauh lebih rendah.

Spiral computed tomography (CT) pembuluh darah ginjal dengan pemberian kontras intravena atau intra-arterial memungkinkan untuk memperoleh citra tiga dimensi sistem arteri ginjal dengan resolusi yang baik. Tomografi multispiral memungkinkan tidak hanya untuk mempelajari struktur pohon arteri dan fitur anatomi lokasi stenosis, tetapi juga untuk menilai sifat dan intensitas aliran darah. Ini memerlukan pengenalan agen radiokontras dosis besar, yang membatasi penggunaan metode ini pada gagal ginjal kronis yang parah. Untuk mengurangi risiko gagal ginjal akut, karbon dioksida dapat digunakan sebagai agen kontras. Dibandingkan dengan angiografi konvensional, angiografi CT lebih sering memberikan hasil positif palsu.

Pencitraan resonansi magnetik (MRI) dapat digunakan pada pasien dengan disfungsi ginjal berat, karena kontras gadolinium yang digunakan dalam metode pemeriksaan ini adalah yang paling tidak beracun. MRI memiliki resolusi yang lebih rendah daripada tomografi spiral kontras sinar-X dan, seperti itu, memberikan lebih banyak hasil positif palsu dibandingkan dengan angiografi konvensional. Dengan bantuan tomografi resonansi magnetik modern dengan meja bergerak, studi komprehensif satu kali dari semua pembuluh darah utama tubuh dapat memperjelas tingkat lesi.

Sebagai metode instrumental tambahan, pemeriksaan pasien harus mencakup ekokardiografi, pemeriksaan pembuluh darah fundus untuk menilai tingkat kerusakan organ sasaran; dapat dilengkapi dengan pencitraan Doppler ultrasonografi atau angiografi kumpulan pembuluh darah lain (arteri ekstremitas bawah, leher, dll.).

Perbedaan diagnosa

Hipertensi arteri renovaskular dibedakan dari jenis hipertensi arteri ginjal sekunder lainnya (dalam kerangka penyakit ginjal parenkim, gagal ginjal kronis) dan hipertensi arteri esensial. Diagnosis banding displasia fibromuskular dan stenosis aterosklerotik arteri ginjal, sebagai suatu peraturan, tidaklah sulit. Namun, perlu diperhitungkan bahwa stenosis aterosklerotik dini sekunder dapat berkembang dengan latar belakang displasia fibromuskular laten sebelumnya. Diagnosis dan diagnosis banding penyebab langka hipertensi arteri renovaskular (vaskulitis, lesi ginjal yang merusak, lesi yang menempati ruang yang menyebabkan kompresi pembuluh ginjal) juga terutama didasarkan pada data metode pemeriksaan radiasi.

Pada pasien yang baru didiagnosis, mungkin hipertensi arteri renalis, perlu juga untuk menyingkirkan sindrom antifosfolipid (APS), yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah akibat kerusakan iskemik pada ginjal pada tingkat pembuluh mikrosirkulasi, dan menyebabkan perkembangan stenosis atau trombosis arteri renalis. Adanya riwayat trombosis arteri atau vena berulang, keguguran berulang, deteksi peningkatan titer antibodi terhadap kardiolipin dan antikoagulan lupus dalam anamnesis menunjukkan sindrom antifosfolipid.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Pengobatan Hipertensi arteri renovaskular

Pengobatan hipertensi arteri renovaskular ditujukan untuk menormalkan tekanan darah, mengurangi risiko komplikasi kardiovaskular, dan mencegah gagal ginjal. Dalam kasus stenosis aterosklerotik pada arteri ginjal, yang menyebabkan perkembangan penyakit ginjal iskemik (lihat bab terkait), tugas nefroproteksi menjadi yang terdepan.

Pengobatan konservatif hipertensi arteri renovaskular

Pada hipertensi renovaskular, demikian pula pada hipertensi arteri esensial, pola makan sangatlah penting, memastikan pembatasan konsumsi garam dapur hingga kadar <3 g/hari, serta perbaikan gangguan metabolisme lipid, purin, dan karbohidrat, penghentian merokok, serta pengobatan hipertensi arteri renovaskular non-obat lainnya, yang mengurangi risiko penyakit kardiovaskular.

Di antara obat antihipertensi dalam pengobatan pasien dengan hipertensi arteri renovaskular, inhibitor ACE dan penghambat reseptor angiotensin, yang bekerja pada mata rantai utama patogenesisnya, menempati tempat khusus. Pada displasia fibromuskular, terutama pada tahap awal hipertensi arteri, obat-obatan tersebut memiliki efek terapeutik yang jelas pada lebih dari 80% kasus. Pada tahap selanjutnya, efektivitasnya lebih rendah. Pada stenosis aterosklerotik unilateral sedang pada arteri ginjal, penggunaannya juga dibenarkan karena sifat antiaterogenik dan kardioprotektifnya.

Pada saat yang sama, pada stenosis arteri ginjal bilateral yang signifikan secara hemodinamik, obat-obatan yang menghalangi sistem renin-angiotensin dapat menyebabkan destabilisasi hemodinamik ginjal yang tajam (melemahnya dan melambatnya aliran darah, penurunan tekanan pada kapiler glomerulus) dengan perkembangan gagal ginjal akut dan karenanya benar-benar dikontraindikasikan. Kehati-hatian khusus diperlukan pada pasien dengan stenosis aterosklerotik, yang ditandai dengan peningkatan cepat dalam derajat penyempitan dan penambahan lebih lanjut stenosis arteri ginjal kontralateral.

Prasyarat mutlak untuk keamanan terapi dengan ACE inhibitor dan angiotensin receptor blocker adalah pemantauan kadar kreatinin dan kalium dalam darah sebelum dan selama pengobatan (minimal 6-12 bulan sekali, pada saat pemilihan terapi minimal 1 kali dalam sebulan).

Penghambat saluran kalsium lambat dari seri dihidropiridina juga memiliki efek antihipertensi yang nyata, tidak memperburuk gangguan metabolisme, dan dapat memperlambat proses pembentukan dan pertumbuhan plak. Obat ini tidak memiliki keterbatasan dalam pengobatan pasien dengan hipertensi arteri renovaskular dan dapat digunakan sebagai obat lini pertama.

Dalam kebanyakan kasus, monoterapi tidak efektif dan memerlukan pemberian tambahan obat antihipertensi dari golongan lain: beta-bloker, diuretik, alfa-bloker, agonis reseptor imidazolin. Pada hipertensi arteri renovaskular berat, pengobatan dengan 4-5 obat dari golongan berbeda dalam dosis terapeutik maksimum atau submaksimal mungkin diperlukan.

Dalam kasus stenosis aterosklerotik pada arteri ginjal, pemberian obat antihiperlipidemia diindikasikan - statin sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan ezetimibe (lihat "Penyakit ginjal iskemik").

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Pengobatan bedah hipertensi arteri renovaskular

Perawatan bedah hipertensi arteri renovaskular diindikasikan jika metode konservatif tidak cukup efektif. Argumen yang mendukung metode perawatan bedah mencakup risiko efek samping yang tinggi, interaksi obat yang merugikan, dan biaya material yang tinggi terkait dengan terapi antihipertensi multikomponen. Keberhasilan teknis intervensi bedah (pemulihan patensi pembuluh darah atau pembentukan aliran darah kolateral yang memadai) tidak selalu berarti tercapainya hasil klinis yang positif.

Metode utama perawatan bedah stenosis arteri ginjal adalah angioplasti balon perkutan dan bedah terbuka.

Angioplasti balon perkutan adalah "pelurusan" bagian stenotik pembuluh darah menggunakan kateter yang dilengkapi balon khusus. Arteri perifer besar, biasanya femoralis, digunakan untuk akses. Keuntungan yang tidak diragukan dari metode ini dibandingkan dengan operasi terbuka adalah volume intervensi yang lebih kecil dan kurangnya kebutuhan anestesi. Pada saat yang sama, seseorang tidak dapat mengabaikan kemungkinan timbulnya komplikasi berbahaya (ruptur pembuluh darah, perdarahan masif, penghancuran plak yang tidak stabil dengan perkembangan emboli kolesterol pada pembuluh darah yang terletak distal), meskipun risikonya, menurut pusat bedah vaskular besar, rendah.

Lokalisasi stenosis di area lubang arteri ginjal dan oklusi lengkap lumennya merupakan kontraindikasi untuk angioplasti perkutan. Masalah utama penggunaan metode ini adalah risiko restenosis yang tinggi (30-40% selama tahun pertama setelah intervensi), terutama pada pasien dengan aterosklerosis. Pengenalan pemasangan stent telah memungkinkan untuk mengurangi risiko restenosis lebih dari 2 kali lipat, secara praktis mencapai indikator karakteristik operasi terbuka.

Angioplasti terbuka adalah pengangkatan plak aterosklerotik bersama dengan area intima arteri yang terkena atau seluruh area stenosis arteri dengan rekonstruksi berikutnya menggunakan pembuluh darah pasien sendiri (vena besar, dll.) atau prostesis yang terbuat dari bahan biokompatibel. Operasi bypass lebih jarang digunakan. Keuntungan dari operasi terbuka adalah kemungkinan rekonstruksi pembuluh darah yang paling lengkap, penghapusan turbulensi aliran darah, pengangkatan massa ateromatosa dan intima yang terkena, yang mendukung peradangan dan berkontribusi pada perkembangan restenosis. Operasi terbuka memungkinkan perawatan kompleks dengan prostetik dari beberapa cabang besar aorta perut (trunkus celiac, mesenterika, arteri iliaka) jika terjadi aterosklerosis yang meluas. Pada saat yang sama, kerugian dari operasi terbuka adalah tingginya risiko komplikasi kardiovaskular pada pasien usia lanjut yang terkait dengan anestesi, kehilangan darah, hipovolemia, dan faktor lainnya.

Perawatan bedah hipertensi renovaskular tergantung pada sifat stenosis, karakteristiknya dan kondisi umum pasien.

Pada pasien muda dengan displasia fibromuskular arteri ginjal, angioplasti memungkinkan efek radikal pada penyebab hipertensi arteri dan mencapai normalisasi tekanan arteri secara menyeluruh serta penghentian obat antihipertensi yang tidak diperlukan. Efek lengkap atau sebagian (penurunan tekanan arteri dan volume terapi antihipertensi yang diperlukan) diamati pada 80-95% pasien. Metode pilihannya adalah angioplasti balon perkutan dengan pemasangan stent. Efek pengobatan biasanya bertahan lama.

Pada pasien lanjut usia dengan stenosis arteri ginjal aterosklerotik, efektivitas pengobatan bedah untuk hipertensi arteri secara signifikan lebih rendah - 10-15%, dan risiko komplikasi lebih tinggi daripada pada pasien muda dengan displasia fibromuskular. Hasil yang paling tidak menguntungkan dicatat pada pasien dengan hipertensi arteri jangka panjang, diabetes melitus, aterosklerosis yang meluas, termasuk pembuluh darah otak.

Dalam perkembangan penyakit ginjal iskemik, perawatan bedah dilakukan terutama bukan untuk tujuan mengoreksi hipertensi arteri, tetapi untuk mempertahankan fungsi ginjal. Stabilisasi atau perbaikan fungsi dapat dicapai pada lebih dari ^3/4 pasien. Namun, dengan ginjal kecil, penurunan fungsi filtrasi jangka panjang dan terus-menerus, riwayat hipertensi arteri jangka panjang, perawatan bedah _{tidak efektif} dan tidak mencegah perkembangan gagal ginjal kronis. Indeks resistensi yang tinggi menurut pencitraan Doppler ultrasonografi pada pembuluh ginjal kontralateral merupakan tanda prognostik yang tidak menguntungkan baik dalam kaitannya dengan penurunan tekanan sebagai respons terhadap perawatan bedah maupun dalam hal fungsi ginjal.

Dalam kebanyakan kasus, angioplasti balon perkutan dengan pemasangan stent direkomendasikan sebagai metode pilihan untuk stenosis aterosklerotik; dalam kasus stenosis di area ostium, oklusi total atau ketidakefektifan intervensi perkutan yang dilakukan sebelumnya - angioplasti terbuka.

Nefrektomi saat ini sangat jarang dilakukan untuk pengobatan hipertensi renovaskular resistan berat - dalam kasus di mana fungsi ginjal benar-benar terganggu, menurut penelitian radioisotop, dan aktivitas renin plasma darah yang diperoleh selama kateterisasi vena secara signifikan lebih tinggi daripada dalam aliran darah sistemik.

Ramalan cuaca

Prognosis untuk pasien dengan hipertensi arteri renovaskular tidak baik dalam perjalanan alaminya karena risiko komplikasi kardiovaskular yang sangat tinggi. Terapi obat modern dan perawatan bedah hipertensi arteri renovaskular dapat secara radikal memengaruhi perjalanan penyakit, tetapi keberhasilannya bergantung pada diagnosis dini dan intervensi medis yang tepat waktu.

[ 31 ]