Keracunan oleh glikosida jantung

Senyawa steroid kardioaktif dari sejumlah tanaman – glikosida jantung – merupakan dasar obat-obatan, yang jika overdosis dapat menimbulkan efek toksik, yaitu menyebabkan keracunan dengan glikosida jantung.

Epidemiologi

Menurut beberapa perkiraan, kejadian keracunan digitalis berkisar antara 5-23%. Selain itu, keracunan kronis jauh lebih umum terjadi daripada keracunan akut.

Statistik domestik mengenai keracunan glikosida jantung tidak tersedia. Namun menurut data dari pusat pengendalian racun AS, pada tahun 2008 terdapat 2.632 kasus keracunan digoksin dengan 17 kematian, yang merupakan 0,08% dari semua kematian akibat overdosis obat farmakologis.

Menurut Jaringan Nasional Pusat Pengendalian Racun di Brazil, 525 kasus keracunan dengan obat kardiotonik dan antihipertensi tercatat di negara tersebut antara tahun 1985 dan 2014, mewakili 5,3% dari semua kasus keracunan obat.

Penurunan jumlah kasus efek toksik akibat glikosida jantung – dari 280 pada tahun 1993-1994 menjadi 139 pada tahun 2011-12 – dicatat oleh para ahli dari Institut Kesehatan Australia (AIH).

Penyebab keracunan glikosida jantung

Dokter mengaitkan penyebab keracunan glikosida jantung dengan dosis terapi obat kardiotonik yang melebihi dosis yang dianjurkan, yang digunakan dalam pengobatan penyakit kardiovaskular, khususnya gagal jantung kronis dan fibrilasi atrium. Obat yang terkait dengan glikosida jantung (kode ATX - C01A) meningkatkan inotropi (kekuatan kontraksi) miosit, yang menyebabkan peningkatan aliran darah di semua jaringan tubuh.

Apa saja obat-obatan ini? Pertama-tama, obat ini adalah Digoxin (nama dagang lainnya adalah Dilanacin, Digofton, Cordioxyl, Lanikor), yang mengandung glikosida jantung dari daun tanaman foxglove beracun (Digitalis lanataa Ehrh) - digoxin dan digitoxin. Selain itu, D. lanata mengandung chitoxin, digitalin dan gitaloxin. Foxglove memiliki indeks terapeutik yang rendah atau rentang terapeutik yang sempit (rasio jumlah obat yang menyebabkan efek terapeutik dengan jumlah yang memiliki efek toksik), sehingga keamanan penggunaan obat-obatannya memerlukan pengawasan medis; digoxin biasanya digunakan dalam dosis harian dari 0,125 hingga 0,25 mg.

Glikosida dari tanaman ini merupakan zat aktif utama dari larutan injeksi Dilanizide; tetes Lantoside; tablet, tetes dan larutan Celanide. Dan tablet Cordigit mengandung glikosida dari tanaman foxglove ungu (Digitalis purpurea L.). Selain itu, glikosida dari kedua spesies tanaman ini - dengan penggunaan obat yang berkepanjangan - terakumulasi dalam tubuh dan dikeluarkan secara perlahan.

Agen untuk penggunaan parenteral dalam kasus darurat – Strophanthin K – mencakup hampir selusin glikosida kardioaktif dari tanaman merambat berkayu strophanthus (Strophanthuss), termasuk: strophanthin G, cymarin, glucocymarol, K-strophanthoside.

Bahan aktif tablet Adonis-brom adalah glikosida jantung Adonis vernalis: adonitoxin, cymarin, K-strophanthin-β, acetyladonitoxin, adonitoxol, vernadigin.

Tetes Cardiovalen mengandung ekstrak Erysimum diffusum dari famili cruciferous dan Adonis vernalis, yaitu campuran glikosida erysimin, erysimoside, adonitoxin, cymarin, dll.

Komposisi Coresid, obat untuk pemberian intravena, termasuk glikosida celandine kuning (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) bekerja pada miokardium karena mengandung konvallaktoxin, konvallatoxol, konvallosida, dan glukokonvalosida yang – glikosida jantung yang diperoleh dari bunga bakung (Convallaria majalis).

Mekanisme kerja dosis terapeutik obat-obatan yang diindikasikan terdiri dari: penghambatan enzim transpor membran – natrium-kalium adenosin trifosfatase (Na+/K+-ATPase) atau pompa natrium-kalium ATPase; penekanan pergerakan aktif ion kalsium (Ca2+) dan kalium (K+) melalui membran sel jantung; peningkatan lokal konsentrasi Na+. Dalam hal ini, kadar Ca2+ di dalam kardiomiosit meningkat, dan kontraksi otot jantung meningkat.

Melebihi dosis akan mengganggu farmakodinamik glikosida jantung dan mulai bertindak sebagai kardiotoksin, mengubah proses pengaturan potensial membran dan menyebabkan gangguan pada ritme dan konduksi jantung. [ 1 ]

Faktor risiko

Terdapat peningkatan risiko keracunan dengan obat glikosida jantung:

• di usia tua;
• dengan istirahat di tempat tidur dalam jangka waktu lama;
• dalam kasus hipersensitivitas individu terhadap steroid tanaman kardioaktif;
• jika massa otot dalam tubuh tidak mencukupi;
• pada adanya penyakit jantung iskemik dan penyakit jantung paru;
• jika terjadi gagal ginjal;
• dalam kasus ketidakseimbangan asam-basa dalam tubuh;
• jika Anda mengonsumsi diuretik, obat antiaritmia Amiodarone, penghambat saluran kalsium, antibiotik makrolida, sulfonamid, agen antijamur (Clotrimazole, Miconazole);
• dalam kasus kekurangan hormon tiroid (hipotiroidisme);
• dengan kadar kalium serum rendah (hipokalemia);
• jika terjadi peningkatan kadar kalsium dalam darah (yang terjadi pada hiperparatiroidisme dan neoplasma ganas).

Sementara efek toksik kronis dari glikosida jantung lebih sering terjadi pada pasien lanjut usia akibat menurunnya pembersihan, gagal ginjal, atau pemberian obat lain secara bersamaan, keracunan akut mungkin memiliki etiologi iatrogenik (akibat kesalahan dalam perawatan) atau merupakan hasil overdosis yang tidak disengaja atau disengaja (bunuh diri).

Patogenesis

Mekanisme toksisitas – patogenesis keracunan dengan glikosida jantung – disebabkan oleh sejumlah efek elektrofisiologis, karena senyawa steroid kardioaktif memengaruhi pompa ATPase natrium-kalium dalam sel otot jantung, sehingga mengubah fungsinya.

Dengan demikian, karena pemblokiran Na+/K+-ATPase oleh peningkatan dosis glikosida, kadar kalium ekstraseluler (K+) meningkat. Pada saat yang sama, terjadi akumulasi ion natrium (Na+) dan kalsium (Ca2+) intraseluler, akibatnya otomatisitas impuls miosit atrium dan ventrikel meningkat, menyebabkan depolarisasi spontan membran sel otot jantung dan ekstrasistol ventrikel.

Glikosida jantung bekerja pada saraf vagus, meningkatkan tonusnya, yang menyebabkan penurunan periode refrakter efektif atrium dan ventrikel serta memperlambat ritme sinus - bradikardia sinus.

Eksitasi ventrikel berkembang menjadi fibrilasi ventrikel, dan penurunan laju konduksi impuls dari atrium ke ventrikel dapat berkembang menjadi blok nodus atrioventrikular (AV) yang mengancam jiwa. [ 2 ]

Gejala keracunan glikosida jantung

Karena glikosida jantung dapat memiliki efek toksik pada sistem kardiovaskular, saraf pusat, dan pencernaan, gejala keracunannya terbagi menjadi kardiologis, neurologis, dan gastrointestinal.

Tanda-tanda pertama keracunan akut saat mengonsumsi preparat digitalis secara oral – glikosida jantung digoksin atau digitoksin – bersifat gastrointestinal (terjadi setelah 2-4 jam), termasuk: kehilangan nafsu makan total, mual, muntah, kram perut, dan gangguan usus.

Setelah 8-10 jam, gejala kardiovaskular muncul: irama jantung abnormal dengan kontraksi jantung prematur; aritmia atrium; keterlambatan konduksi jantung (bradiaritmia); denyut nadi kuat tetapi lambat (bradikardia); takikardia ventrikel hingga fibrilasi, penurunan tekanan darah, kelemahan umum.

Dalam kasus yang parah, pingsan, kejang, kebingungan, delirium halusinogen, dan syok mungkin terjadi.

Keracunan digitalis kronis disertai pusing, peningkatan diuresis, kelesuan, kelelahan, kelemahan otot, tremor, dan gangguan penglihatan (skotoma, perubahan persepsi warna). Hiperkalemia atau hipokalemia dapat terjadi.

Komplikasi dan konsekuensinya

Efek toksik glikosida jantung dapat menimbulkan aritmia yang fatal, atrial flutter, dan kemunduran hemodinamik intrakardiak.

Akibat dan komplikasi utama dari penurunan konduksi atrioventrikular adalah blok atrioventrikular lengkap, di mana seseorang kehilangan kesadaran dan – jika tidak mendapat perawatan medis yang mendesak – meninggal karena serangan jantung.

Diagnostik keracunan glikosida jantung

Diagnosis didasarkan pada riwayat overdosis obat kardiotonik yang mengandung glikosida jantung, gambaran klinis, dan analisis kadar kalium plasma. Diagnostik instrumental meliputi elektrokardiografi.

Karena tanda-tanda pertama bersifat gastrointestinal, diagnosis banding dilakukan dengan cara yang sama seperti diagnosis keracunan akut. Selain itu, dokter memperhitungkan kemungkinan bradikardia atau gangguan konduksi pada penyakit jantung yang mendasarinya, serta saat menggunakan obat lain, seperti beta-blocker.

Pengujian laboratorium terhadap kadar digoksin serum dapat digunakan untuk membedakan glikosida jantung digitalis dari glikosida kardioaktif lainnya. Keracunan akut menjadi bukti klinis ketika konsentrasi digoksin serum melebihi 2 ng/mL.

Meskipun penentuan konsentrasi digoksin dapat membantu memastikan diagnosis, kadar serum berkorelasi buruk dengan efek toksik dan harus ditafsirkan bersama dengan gejala klinis dan temuan EKG.

Pengobatan keracunan glikosida jantung

Perawatan darurat jika terjadi keracunan akut dengan glikosida jantung - dengan penggunaan enterosorben (karbon aktif) dan pencahar garam dan lavage lambung - dilakukan sepenuhnya sesuai dengan aturan untuk memberikan perawatan darurat.

Namun, bilas lambung memerlukan premedikasi dengan atropin, karena prosedur ini juga meningkatkan tonus saraf vagus dan dapat mempercepat blok jantung.

Di institusi medis, terapi intensif simtomatik dilakukan untuk keracunan dengan pemantauan jantung konstan, khususnya, infus dengan larutan kalium klorida, glukosa dan insulin diberikan; dalam kasus bradikardia dan blok atrioventrikular, m-antikolinergik (Atropin, Metoprolol) diberikan secara intravena; larutan magnesium diberikan untuk mempertahankan aktivitas pompa ATPase natrium-kalium.

Obat yang juga digunakan adalah Lidocaine dan Phenytoin, obat antiaritmia kelas 1B.

Blok jantung lengkap memerlukan pengaturan kecepatan dan resusitasi kardiopulmoner.

Ada penawar racun untuk keracunan glikosida jantung, atau lebih tepatnya digostin – fragmen antibodi spesifik digoksin (Fab), Digibind atau DigiFab, yang diproduksi oleh perusahaan farmasi asing dari fragmen imunoglobulin domba yang diimunisasi dengan turunan digoksin (DDMA). Penawar racun ini diberikan pada keracunan digoksin akut ketika kadarnya dalam serum di atas 10 ng/ml.

Dalam toksikologi domestik, keracunan dilakukan dengan asam etilendiamintetraasetat (EDTA), yang memiliki sifat khelasi, atau natrium dimerkaptopropanesulfonat monohidrat (nama dagang Dimerkaprol, Unithiol). Efek samping turunan merkaptan meliputi mual, muntah, peningkatan tekanan darah, dan takikardia. [ 3 ]

Pencegahan

Jika perlu mengonsumsi glikosida jantung, pencegahan keracunan dengan glikosida jantung terdiri dari mengikuti aturan dan dosis yang ditentukan (kadang-kadang hingga 60% dari dosis yang mematikan). Dan juga mempertimbangkan semua kontraindikasi dan kemampuan fungsional ginjal pasien.

Ramalan cuaca

Dalam kasus keracunan glikosida jantung, khususnya keracunan akut dengan sediaan digitalis, prognosisnya berkorelasi dengan mortalitas. Dengan kadar kalium lebih dari 5 mg-eq/l, tanpa pemberian antidot, mortalitas dapat mencapai 50% kasus.