Pankreatitis akut pada orang dewasa

Pankreatitis akut adalah peradangan pankreas (dan terkadang jaringan di sekitarnya) yang disebabkan oleh pelepasan enzim pankreas yang aktif. Pemicu utama penyakit ini adalah penyakit saluran empedu dan penyalahgunaan alkohol kronis.

Perjalanan penyakit bervariasi dari sedang (nyeri perut dan muntah) hingga berat (nekrosis pankreas dan peradangan sistemik dengan syok dan kegagalan banyak organ). Diagnosis pankreatitis akut didasarkan pada gejala klinis, penentuan kadar amilase dan lipase serum. Pengobatan pankreatitis akut bersifat simtomatik, termasuk cairan intravena, analgesik, dan puasa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Apa penyebab pankreatitis akut?

Penyakit saluran empedu dan alkoholisme merupakan penyebab lebih dari 80% faktor etiologi pankreatitis akut. Sisanya, 20% merupakan akibat dari berbagai penyebab lainnya.

Mekanisme pasti pankreatitis dalam kasus obstruksi sfingter Oddi oleh batu empedu atau mikrolitiasis (lumpur) belum dipahami dengan baik, tetapi kemungkinan terkait dengan peningkatan tekanan intraduktal. Konsumsi alkohol jangka panjang (> 100 g/hari selama > 3-5 tahun) dapat menyebabkan percepatan presipitasi protein enzim pankreas dalam lumen duktus pankreas kecil. Obstruksi duktus oleh sumbat protein ini dapat menjadi penyebab aktivasi dini enzim pankreas. Penyalahgunaan alkohol pada pasien tersebut dapat menjadi penyebab pankreatitis akut akibat aktivasi enzim pankreas.

Banyak mutasi telah diidentifikasi yang menjadi predisposisi pankreatitis. Yang pertama adalah mutasi dominan autosomal pada gen tripsinogen kationik, yang menyebabkan pankreatitis pada 80% kasus; ada riwayat keluarga. Mutasi lainnya memiliki penetrasi yang lebih rendah dan tidak selalu terdeteksi secara klinis, kecuali melalui pengujian genetik. Kelainan genetik bertanggung jawab atas fibrosis kistik, yang meningkatkan risiko pankreatitis akut berulang.

Terlepas dari etiologinya, enzim pankreas (termasuk tripsin, fosfolipase A2, dan elastase) diaktifkan secara langsung di dalam kelenjar. Enzim tersebut merusak jaringan, mengaktifkan komplemen, dan memulai kaskade inflamasi, yang menghasilkan sitokin. Hal ini menyebabkan inflamasi, edema, dan terkadang nekrosis. Pada pankreatitis sedang, inflamasi terbatas pada pankreas; mortalitas kurang dari 5%. Pada pankreatitis berat, terdapat inflamasi yang nyata dengan nekrosis dan perdarahan ke dalam kelenjar dan respons inflamasi sistemik; mortalitas mencapai 10-50%. Setelah 5-7 hari, infeksi usus dapat bergabung dengan nekrosis jaringan pankreas.

Enzim dan sitokin aktif yang dilepaskan ke rongga perut menyebabkan peritonitis kimiawi dan kebocoran cairan ke rongga perut; enzim yang memasuki sirkulasi sistemik menyebabkan respons peradangan sistemik yang dapat menyebabkan sindrom gangguan pernapasan akut dan gagal ginjal. Efek sistemik terutama disebabkan oleh peningkatan permeabilitas kapiler dan penurunan tonus vaskular. Fosfolipase A2 diduga merusak membran alveolar paru-paru.

Pada sekitar 40% pasien, kumpulan cairan pankreas yang kaya enzim dan fragmen jaringan terbentuk di dalam dan di sekitar pankreas. Pada setengah kasus, proses ini sembuh secara spontan. Pada kasus yang tersisa, substrat patologis ini terinfeksi atau terbentuk pseudokista. Pseudokista memiliki kapsul fibrosa tanpa lapisan epitel. Pseudokista dapat mengalami komplikasi akibat pendarahan, ruptur, atau infeksi.

Kematian dalam beberapa hari pertama biasanya disebabkan oleh gagal jantung (dengan syok berat dan gagal ginjal) atau gagal pernapasan (dengan hipoksemia dan terkadang sindrom gangguan pernapasan dewasa). Kadang-kadang, kematian disebabkan oleh gagal jantung sekunder akibat faktor penekan miokardium yang tidak diketahui. Kematian setelah seminggu sakit mungkin disebabkan oleh infeksi pankreas atau pecahnya kista semu.

Gejala pankreatitis akut

Gejala pankreatitis akut meliputi nyeri terus-menerus dan nyeri di perut bagian atas, biasanya cukup parah hingga memerlukan dosis besar opiat parenteral. Nyeri menjalar ke punggung pada sekitar 50% kasus; jarang, nyeri pertama kali muncul di perut bagian bawah. Pada pankreatitis bilier, nyeri di sisi kiri biasanya muncul tiba-tiba; pada pankreatitis alkoholik, nyeri berkembang selama beberapa hari. Sindrom nyeri biasanya bertahan selama beberapa hari. Duduk dan membungkukkan tubuh ke depan dapat mengurangi nyeri, tetapi batuk, gerakan aktif, dan napas dalam dapat memperparahnya. Mual dan muntah merupakan ciri khasnya.

Kondisi pasien serius, kulitnya berkeringat. Denyut nadi biasanya 100-140 kali per menit. Pernapasan cepat dan dangkal. Tekanan darah dapat meningkat atau rendah dengan hipotensi postural (ortostatik) yang nyata. Suhu dapat normal atau bahkan di bawah normal, tetapi dapat meningkat dari 37,7 menjadi 38,3 "C selama beberapa jam. Kesadaran dapat menjadi kacau, hampir seperti pingsan. Kadang-kadang ikterus pada sklera diamati. Ekskursi diafragma paru-paru dapat berkurang dan tanda-tanda atelektasis dapat diamati.

Sekitar 20% pasien memiliki gejala pankreatitis akut, seperti: distensi pada perut bagian atas yang disebabkan oleh distensi lambung atau perpindahan lambung oleh proses inflamasi pankreas. Kerusakan duktus pankreatis dapat menyebabkan asites (asites pankreas). Palpasi terasa nyeri, paling sering di perut bagian atas. Nyeri sedang dapat diamati di perut bagian bawah, tetapi pada pemeriksaan digital rektum tidak nyeri dan tinja tidak berdarah. Ketegangan otot sedang hingga berat dapat dirasakan di perut bagian atas, tetapi ketegangan jarang dirasakan di perut bagian bawah. Terkadang iritasi peritoneum yang parah menyebabkan ketegangan dan perut seperti papan. Peristaltik menurun. Tanda Grey-Turner dan tanda Cullen adalah ekimosis pada permukaan lateral perut dan di daerah pusar, masing-masing, dan menunjukkan eksudat hemoragik ekstravasal.

Perkembangan infeksi pada pankreas atau cairan peripankreas ditunjukkan oleh fenomena keracunan umum dengan peningkatan suhu dan kadar sel darah merah, atau jika penurunan kondisi terjadi setelah periode awal stabilisasi perjalanan penyakit.

Diagnosis pankreatitis akut

Pankreatitis akut harus dicurigai jika terdapat nyeri perut yang parah, terutama pada individu yang menyalahgunakan alkohol atau pada pasien dengan batu empedu yang diketahui. Gejala pankreatitis akut yang serupa dapat diamati pada ulkus lambung atau duodenum yang berlubang, infark mesenterika, obstruksi usus yang mencekik, aneurisma aorta yang terdiseksi, kolik bilier, radang usus buntu, divertikulitis, infark miokard posterior, hematoma otot dinding perut, dan cedera limpa.

Diagnosis dibuat dengan pemeriksaan klinis, penanda serum (amilase dan lipase), dan tidak adanya penyebab gejala lainnya. Selain itu, berbagai macam pemeriksaan dilakukan, biasanya termasuk hitung darah lengkap, elektrolit, kalsium, magnesium, glukosa, nitrogen urea darah,kreatinin, amilase, dan lipase. Pemeriksaan rutin lainnya termasuk EKG dan pemeriksaan abdomen serial (dada, terlentang, dan abdomen tegak). Tripsinogen-2 urin memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih dari 90% untuk pankreatitis akut. Ultrasonografi dan CT umumnya tidak terlalu spesifik untuk diagnosis pankreatitis, tetapi sering digunakan untuk mengevaluasi nyeri abdomen akut dan diindikasikan ketika pankreatitis didiagnosis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostik laboratorium pankreatitis akut

Kadar amilase dan lipase serum meningkat pada hari pertama pankreatitis akut dan kembali normal dalam 3 hingga 7 hari. Lipase lebih spesifik untuk pankreatitis, tetapi kedua enzim tersebut dapat meningkat pada gagal ginjal dan penyakit perut lainnya (misalnya, ulkus perforasi, oklusi vaskular mesenterika, obstruksi usus). Penyebab lain peningkatan amilase serum meliputi disfungsi kelenjar ludah, makroamilasemia, dan tumor yang mengeluarkan amilase. Kadar amilase dan lipase dapat tetap normal jika jaringan asinus telah hancur selama episode penyakit sebelumnya, yang mengakibatkan penurunan sekresi enzim yang memadai. Serum pasien dengan hipertrigliseridemia dapat mengandung inhibitor yang bersirkulasi, yang memerlukan pengenceran sebelum amilase serum meningkat.

Klirens amilase/kreatinin tidak sensitif atau spesifik untuk mendiagnosis pankreatitis. Umumnya digunakan untuk mendiagnosis makroamilasemia tanpa adanya pankreatitis. Pada makroamilasemia, amilase yang terikat imunoglobulin serum menghasilkan hasil positif palsu karena amilase serum yang meningkat.

Fraksinasi total amilase serum menjadi isoamilase tipe pankreas (tipe-p) dan tipe saliva (tipe-s) meningkatkan nilai diagnostik kadar amilase serum. Namun, kadar tipe-p juga meningkat pada gagal ginjal, serta pada penyakit berat lain pada organ perut, di mana klirens amilase berubah.

Jumlah sel darah putih biasanya meningkat hingga 12.000-20.000/μl. Kebocoran cairan ke rongga perut dapat meningkatkan hematokrit secara signifikan hingga 50-55%, sehingga mengindikasikan peradangan parah. Hiperglikemia dapat diamati. Konsentrasi kalsium serum menurun bahkan pada hari pertama penyakit karena pembentukan sekunder "sabun" Ca sebagai akibat dari produksi asam lemak bebas yang berlebihan, terutama di bawah aksi lipase pankreas. Bilirubin serum meningkat pada 15-25% pasien karena edema pankreas dan kompresi saluran empedu umum.

Diagnostik instrumental pankreatitis akut

Radiografi polos abdomen dapat menunjukkan kalsifikasi pada saluran pankreas (yang mengindikasikan peradangan sebelumnya dan pankreatitis kronis), batu empedu yang mengalami kalsifikasi, atau obstruksi usus fokal di kuadran kiri atas atau mesogastrium ("lingkaran yang melebar" dari usus halus, kolon transversal yang melebar, atau obstruksi duodenum). Radiografi toraks dapat menunjukkan atelektasis atau efusi pleura (biasanya di sisi kiri atau bilateral, tetapi jarang terbatas pada rongga pleura kanan).

Jika hasil pemeriksaan tidak menunjukkan hasil diagnostik, USG harus dilakukan untuk mendiagnosis kolelitiasis atau pelebaran saluran empedu (yang mengindikasikan obstruksi saluran empedu). Pembengkakan pankreas dapat terlihat, tetapi gas dalam usus sering kali mengaburkan pankreas.

CT dengan kontras intravena biasanya memungkinkan identifikasi nekrosis, kumpulan cairan, atau pseudokista dalam diagnosis pankreatitis. Studi ini terutama direkomendasikan dalam kasus pankreatitis berat atau perkembangan komplikasi (misalnya, hipotensi atau leukositosis progresif dan demam). Kontras intravena memudahkan pengenalan nekrosis pankreas, tetapi dapat menyebabkan nekrosis pankreas di area dengan perfusi rendah (misalnya, iskemia). Oleh karena itu, CT dengan kontras harus dilakukan hanya setelah resusitasi cairan yang memadai dan koreksi dehidrasi.

Jika dicurigai adanya infeksi, tusukan perkutan pada kista, area akumulasi cairan atau nekrosis di bawah kendali CT dengan aspirasi cairan, pewarnaan Gram dan kultur bakteriologis diindikasikan. Diagnosis pankreatitis akut dikonfirmasi oleh hasil kultur darah positif, dan terutama oleh adanya pneumatisasi retroperitoneal pada CT abdomen. Pengenalan kolangiopankreatografi MR (MRCP) dalam praktik membuat pemeriksaan instrumental pankreas menjadi lebih sederhana.

Pengobatan pankreatitis akut

Terapi infus yang adekuat penting; terkadang dibutuhkan hingga 6-8 L/hari cairan yang mengandung elektrolit yang diperlukan. Terapi infus yang tidak adekuat pada pankreatitis akut meningkatkan risiko terjadinya nekrosis pankreas.

Penghentian asupan makanan diindikasikan hingga tanda-tanda peradangan mereda (misalnya, nyeri dan nyeri tekan pada palpasi menghilang, amilase serum kembali normal, nafsu makan kembali, dan perbaikan subjektif terjadi). Puasa mungkin diperlukan selama beberapa hari pada pankreatitis sedang, hingga beberapa minggu pada kasus berat. Untuk mengimbangi kurangnya nutrisi enteral pada kasus berat, pasien harus dialihkan ke nutrisi parenteral total dalam beberapa hari pertama.

Pengobatan nyeri pada pankreatitis akut memerlukan opiat parenteral, yang harus diberikan dalam dosis yang memadai. Meskipun morfin dapat menyebabkan spasme sfingter Oddi, hal ini masih dipertanyakan signifikansi klinisnya. Antiemetik (misalnya, proklorperazin 5-10 mg IV setiap 6 jam) harus diberikan untuk meredakan muntah. Intubasi nasogastrik diperlukan jika muntah parah atau gejala obstruksi usus berlanjut.

Penghambat H2 parenteral atau penghambat pompa proton diberikan _. Upaya untuk mengurangi sekresi pankreas dengan obat-obatan (misalnya, antikolinergik, glukagon, somatostatin, oktreotida) tidak terbukti efektif.

Pasien dengan pankreatitis akut berat memerlukan perawatan di unit perawatan intensif, terutama jika terdapat hipotensi, oliguria, skor Ranson 3, APACHE II 8, atau nekrosis pankreas > 30% pada CT. Di unit perawatan intensif, tanda-tanda vital dan produksi urine harus dipantau setiap jam; parameter metabolik (hematokrit, glukosa, dan elektrolit) harus ditentukan setiap 8 jam; gas darah arteri harus ditentukan sesuai kebutuhan; jika hemodinamik tidak stabil atau untuk menentukan volume cairan yang akan ditransfusikan, tekanan vena sentral linier atau kateter Swan-Ganz harus diukur setiap 6 jam. Hitung darah lengkap, jumlah trombosit, parameter koagulasi, total protein dan albumin, nitrogen urea darah, kreatinin, Ca, dan Mg harus ditentukan setiap hari.

Hipoksemia diobati dengan oksigen yang dilembabkan melalui masker atau tabung hidung untuk pankreatitis akut. Jika hipoksemia berlanjut atau sindrom gangguan pernapasan dewasa berkembang, ventilasi bantuan diindikasikan. Jika kadar glukosa meningkat di atas 170 hingga 200 mg/dL (9,4 hingga 11,1 mmol/L), insulin subkutan atau intravena yang hati-hati diberikan dengan pemantauan ketat. Hipokalsemia tidak memerlukan pengobatan kecuali iritabilitas neuromuskular berkembang; 10 hingga 20 mL kalsium glukonat 10% dalam 1 L cairan intravena diberikan selama 4 hingga 6 jam. Pecandu alkohol kronis dan pasien dengan hipomagnesemia yang diketahui harus menerima magnesium sulfat 1 g/L cairan transfusi, dengan total 2 hingga 4 g sampai kadar elektrolit normal. Jika gagal ginjal berkembang, kadar magnesium serum harus dipantau secara ketat dan magnesium intravena harus diberikan dengan hati-hati. Dengan pemulihan kadar Mg normal, kadar Ca serum kembali normal.

Azotemia prerenal memerlukan peningkatan terapi infus. Jika terjadi gagal ginjal, dialisis (biasanya peritoneal) diindikasikan.

Profilaksis antibiotik dengan imipenem dapat mencegah infeksi nekrosis pankreas steril, meskipun efeknya terhadap mortalitas tidak jelas. Area nekrosis pankreas yang terinfeksi memerlukan debridemen bedah, tetapi kumpulan cairan yang terinfeksi di sekitar pankreas dapat dikeringkan secara perkutan. Pseudokista yang terisi dengan cepat, terinfeksi, berdarah, atau berisiko pecah memerlukan drainase. Pilihan metode drainase (perkutan, bedah, atau endoskopi) bergantung pada lokasi pseudokista dan kapasitas rumah sakit. Bilas peritoneum untuk menghilangkan enzim pankreas yang diaktifkan dan mediator inflamasi tidak terbukti efektif.
Perawatan bedah pankreatitis akut dalam beberapa hari pertama dibenarkan pada trauma tumpul atau tembus yang parah dan patologi bilier progresif. Meskipun lebih dari 80% pasien dengan pankreatitis bilier mengeluarkan batu secara spontan, ERCP dengan sfingterotomi dan pengangkatan batu diindikasikan pada pasien yang tidak membaik setelah 24 jam perawatan. Pasien yang sembuh secara spontan memerlukan kolesistektomi laparoskopi elektif. Kolangiografi elektif masih kontroversial.

Apa prognosis untuk pankreatitis akut?

Pankreatitis akut edematous memiliki angka kematian kurang dari 5%. Pada pankreatitis nekrotik dan hemoragik, angka kematian mencapai 10-50%. Pada kasus infeksi, tanpa perawatan bedah ekstensif atau drainase pada area yang terinfeksi, angka kematian biasanya mencapai 100%.

Temuan CT berkorelasi dengan prognosis. Jika CT normal atau hanya menunjukkan edema pankreas sedang (kelas Balthazar A atau B), prognosisnya baik. Pada pasien dengan peradangan peripankreas atau akumulasi cairan di satu area (kelas C dan D), abses berkembang pada 10-15% kasus; dengan akumulasi cairan di dua area atau lebih (kelas E), risiko pembentukan abses lebih dari 60%.

Tanda-tanda prognostik Ranson membantu memprediksi perjalanan pankreatitis akut. Lima tanda Ranson dapat ditentukan saat masuk: usia >55 tahun, glukosa serum >200 mg/dL (>11,1 mmol/L), LDH serum >350 IU/L, AST >250 U, dan WBC >16.000/μL. Parameter yang tersisa ditentukan dalam waktu 48 jam setelah masuk: penurunan Hct >10%, peningkatan BUN >5 mg/dL (>1,78 mmol/L), serum Ca <8 mg/dL (<2 mmol/L), pO2 <60 mmHg (<7,98 kPa), defisit basa >4 mEq/L (>4 mmol/L), dan estimasi sekuestrasi cairan >6 L. Pankreatitis akut memiliki risiko mortalitas yang bervariasi, yang meningkat seiring dengan jumlah tanda positif: jika kurang dari tiga tanda positif, mortalitasnya kurang dari 5%; jika tiga atau empat positif, tingkat kematiannya bisa mencapai 15-20%.

Skor APACHE II yang dihitung pada hari ke-2 setelah rawat inap juga berkorelasi dengan prognosis pankreatitis akut.