Penyebab gondok beracun yang menyebar

Saat ini, gondok toksik difus (DTG) dianggap sebagai penyakit autoimun spesifik organ. Sifatnya yang turun-temurun dikonfirmasi oleh fakta bahwa ada kasus gondok familial, antibodi tiroid terdeteksi dalam darah kerabat pasien, frekuensi tinggi penyakit autoimun lainnya di antara anggota keluarga ( diabetes melitus tipe I, penyakit Addison, anemia pernisiosa, miastenia gravis ) dan adanya antigen HLA spesifik (HLA B8, DR3). Perkembangan penyakit ini sering dipicu oleh stres emosional.

Patogenesis gondok toksik difus (penyakit Graves) disebabkan oleh kelainan bawaan, yang tampaknya berupa defisiensi penekan limfosit T, yang menyebabkan mutasi klon pembantu limfosit T yang dilarang. Limfosit T imunokompeten, yang bereaksi dengan autoantigen tiroid, merangsang pembentukan autoantibodi. Keunikan proses imun pada gondok toksik difus adalah bahwa autoantibodi memiliki efek stimulasi pada sel, yang menyebabkan hiperfungsi dan hipertrofi kelenjar, sedangkan pada penyakit autoimun lainnya, autoantibodi memiliki efek pemblokiran atau mengikat antigen.

Limfosit B yang tersensitisasi di bawah pengaruh antigen yang sesuai membentuk imunoglobulin spesifik yang merangsang kelenjar tiroid dan meniru aksi TSH. Mereka disatukan dengan nama umum TSI. Alasan yang diduga untuk sekresi imunoglobulin adalah kekurangan atau penurunan aktivitas fungsional penekan T. TSI bukanlah tanda spesifik yang ketat dari gondok toksik difus. Antibodi ini ditemukan pada pasien dengan tiroiditis subakut, tiroiditis Hashimoto.

Bersama dengan antibodi TSI terhadap reseptor membran sitoplasma tirosit (mungkin reseptor TSH), antibodi terhadap antigen tiroid lainnya (tiroglobulin, komponen koloid kedua, fraksi mikrosomal, komponen nuklir) sering terdeteksi pada pasien dengan gondok toksik difus. Frekuensi deteksi antibodi yang lebih tinggi terhadap fraksi mikrosomal diamati pada pasien yang menerima sediaan yodium. Mempertimbangkan fakta bahwa mereka memiliki efek merusak pada epitel folikel kelenjar tiroid, adalah mungkin untuk menjelaskan perkembangan sindrom Jod-Basedow (berbasis yodium) dengan penggunaan sediaan yodium jangka panjang pada pasien dengan gondok toksik difus atau gondok endemik. Kerusakan pada epitel folikel menyebabkan masuknya hormon tiroid secara besar-besaran ke dalam aliran darah dan gambaran klinis tirotoksikosis atau eksaserbasinya setelah remisi sebelumnya dengan latar belakang penggunaan sediaan yodium. Basedowisme yodium tidak berbeda dalam gambaran klinis dari penyakit Basedow yang sebenarnya. Ciri khas hipertiroidisme yang disebabkan oleh asupan yodium adalah tidak adanya atau rendahnya penyerapan isotop yodium oleh kelenjar tiroid.

Sebelumnya, diyakini bahwa hipertiroidisme berkembang dengan peningkatan produksi hormon perangsang tiroid. Ternyata kadar TSH pada penyakit ini tidak berubah atau lebih sering berkurang karena penekanan fungsi kelenjar pituitari oleh konsentrasi hormon tiroid yang tinggi. Dalam kasus yang jarang terjadi, ada pasien dengan adenoma pituitari penghasil TSH, sementara kandungan TSH dalam plasma meningkat secara signifikan, tidak ada reaksi TSH terhadap TRH. Dalam beberapa bentuk penyakit, peningkatan kandungan TSH dan hormon tiroid dalam darah terdeteksi secara bersamaan. Diyakini bahwa ada resistensi parsial tirotrof terhadap hormon tiroid, yang mengakibatkan perkembangan gejala tirotoksikosis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Anatomi patologis

Struma toksik difus diklasifikasikan sebagai hiperplasia dan hipertrofi tiroid primer. Permukaan kelenjar halus, pada bagian tersebut substansinya padat, strukturnya homogen, berwarna merah muda keabu-abuan, terkadang mengilap atau koloid. Inklusi keputihan titik-titik kecil (infiltrat limfoid), fokus atau lapisan jaringan fibrosa dapat ditemukan. Secara histologis, kita membedakan tiga varian utama gondok toksik difus (penyakit Graves):

1. perubahan hiperplastik dikombinasikan dengan infiltrasi limfoid;
2. tanpa infiltrasi limfoid;
3. gondok proliferasi koloid dengan tanda-tanda morfologi peningkatan fungsi epitel tiroid.

Varian pertama adalah klasik. Hal ini ditandai dengan peningkatan proliferasi epitel tiroid dengan pembentukan pertumbuhan papiler di folikel, yang membuatnya tampak seperti bintang. Epitel folikel biasanya rendah, silindris atau kubik. Infiltrasi limfoid stroma diekspresikan dalam berbagai tingkat dan bersifat fokal. Ketika diekspresikan dengan lemah, fokus sel limfoid terlokalisasi terutama di bawah kapsul. Ada hubungan langsung antara tingkat manifestasi infiltrasi limfoid dan titer antibodi antitiroid, serta tingkat keparahan reaksi seluler onkosit. Pada kelenjar tersebut, perkembangan tiroiditis autoimun fokal terkadang dicatat. Dalam beberapa kasus, hasil dari gondok toksik difus (penyakit Graves) menjadi tiroiditis autoimun diamati.

Varian kedua penyakit ini terjadi terutama pada orang muda. Hiperplasia epitel tiroid sangat menonjol. Proliferasi epitel tiroid disertai dengan pembentukan folikel kecil yang dilapisi epitel silindris dan, lebih jarang, epitel kubik. Sebagian besar folikel tersebut mengandung sejumlah kecil cairan, koloid yang diserap secara intensif atau tidak mengandungnya. Folikel-folikel tersebut terletak berdekatan satu sama lain. Ini disebut tipe struktur kelenjar parenkim.

Gondok proliferasi koloid, tidak seperti gondok koloid endemik, ditandai dengan peningkatan proliferasi epitel folikel dengan pembentukan banyak papiler atau bantalan Sanderson. Epitel folikel sebagian besar berbentuk kubik, dengan tanda morfologi peningkatan aktivitas fungsional. Koloid dalam sebagian besar folikel berbentuk cair, diserap secara intensif.

Dalam kasus kambuhnya penyakit gondok toksik difus (penyakit Graves), struktur kelenjar tiroid sering kali mengulangi struktur jaringan tiroid yang diangkat pertama kali, tetapi fibrosis subkapsular dan interstisial serta kecenderungan pembentukan nodul sering diamati di dalamnya.

Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi peningkatan insiden kanker tiroid primer yang terkait dengan gondok toksik difus (penyakit Graves). Ini biasanya adalah kanker mikro, yang sebagian besar berdiferensiasi tinggi: papiler, seperti adenokarsinoma Graham, folikular, atau campuran, yang pengangkatannya biasanya menghasilkan pemulihan. Kami belum mengamati adanya kekambuhan atau metastasis dalam kasus ini.

Pada individu dengan gondok toksik difus (penyakit Graves) yang meninggal karena gagal jantung, jantung membesar secara sedang dengan dilatasi atrium dan hipertrofi ringan serta dilatasi kedua ventrikel. Pada miokardium ventrikel kiri, ditemukan fokus nekrosis dan fibrosis. Pembesaran timus, kelenjar getah bening serviks, dan bahkan amandel sering terlihat. Distrofi lemak berkembang di hati. Pada tulang, terkadang terjadi peningkatan aktivitas osteoklas dengan resorpsi tulang. Miopati tirotoksik ditandai dengan atrofi otot rangka dengan infiltrasi lemak.