Nefropati gout

Istilah nefropati gout mencakup berbagai bentuk kerusakan ginjal yang disebabkan oleh gangguan metabolisme purin dan perubahan metabolik serta vaskular lainnya yang menjadi ciri gout.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Asam urat menyerang 1-2% dari populasi, sebagian besar pria, dengan kerusakan ginjal yang terjadi pada 30-50% pasien asam urat. Dengan peningkatan kadar asam urat darah yang terus-menerus tanpa gejala lebih dari 8 mg/dl, risiko terkena gagal ginjal kronis meningkat 3-10 kali lipat. Setiap 4 pasien asam urat mengalami gagal ginjal kronis terminal.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenesis

Mekanisme patogenetik utama nefropati gout dikaitkan dengan peningkatan sintesis asam urat dalam tubuh, serta dengan perkembangan ketidakseimbangan antara proses sekresi tubulus dan reabsorpsi urat. Hiperproduksi asam urat disebabkan oleh defisiensi hipoksantin-guanina fosforibosiltransferase. Yang terakhir dikendalikan oleh gen yang terlokalisasi dalam kromosom X, yang menjelaskan mengapa gout terutama menyerang pria. Defisiensi hipoksantin-guanina fosforibosiltransferase yang lengkap menyebabkan sindrom Lesch-Nyhan, yang ditandai dengan perjalanan gout yang dini dan sangat parah. Hiperurisemia juga disebabkan oleh peningkatan kerusakan ATP intraseluler - suatu cacat karakteristik glikogenosis (tipe I, III, V), intoleransi fruktosa kongenital, alkoholisme kronis.

Pada saat yang sama, sebagian besar pasien dengan asam urat primer didiagnosis dengan disfungsi tubulus ginjal: penurunan sekresi, peningkatan berbagai fase reabsorpsi. Peran penting dalam patogenesis dimainkan oleh defek asidogenesis tubulus, yang mendorong kristalisasi urat dalam urin, yang menyebabkan pembentukan urin dengan reaksi asam yang terus-menerus (pH <5) pada asam urat.

Efek kerusakan ginjal dari hiperurikosuria menyebabkan nefrolitiasis urat dengan pielonefritis sekunder, kerusakan urat pada jaringan interstisial ginjal dengan perkembangan nefritis tubulointerstisial kronis (CTIN), dan gagal ginjal akut ginjal karena obstruksi intratubular oleh kristal asam urat (nefropati asam urat akut). Hiperurisemia, karena aktivasi RAAS ginjal dan siklooksigenase-2, meningkatkan produksi renin, tromboksan, dan faktor proliferasi sel otot polos vaskular. Akibatnya, arteriolopati aferen berkembang dengan hipertensi ginjal dan glomerulosklerosis berikutnya. Jenis obesitas perut, hiperlipidemia dengan resistensi insulin, dan hiperfosfatemia karakteristik asam urat berkontribusi pada perkembangan aterosklerosis parah pada arteri ginjal dengan hipertensi renovaskular, pembentukan kista ginjal meduler bilateral, dan penambahan nefrolitiasis kalsium urat.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gejala nefropati gout

Gejala nefropati gout meliputi perkembangan artritis akut dengan latar belakang tanda-tanda sindrom metabolik yang jelas. Secara klinis, diagnosis "nefropati gout" kemungkinan besar terjadi jika terdapat tanda-tanda obesitas alimentari tipe perut yang dikombinasikan dengan hipertensi yang bergantung pada volume, hiperlipidemia aterogenik, hiperinsulinemia, dan mikroalbuminuria.

Nefrolitiasis urat biasanya ditandai dengan lesi bilateral, sering kambuhnya pembentukan batu, dan terkadang nefrolitiasis koral. Batu urat bersifat radiolusen dan lebih mudah divisualisasikan dengan ekografi. Di luar serangan, perubahan dalam analisis urin sering kali tidak ada. Pada kolik ginjal, hematuria dan kristaluria urat terdeteksi. Pada kolik ginjal yang berkepanjangan, nefrolitiasis terkadang menyebabkan serangan pielonefritis sekunder, gagal ginjal akut pascarenal; dalam perjalanan jangka panjang, hingga transformasi hidronefrotik ginjal, pionefrosis.

Nefritis tubulointerstitial kronis ditandai dengan sindrom urin persisten, sering dikombinasikan dengan hipertensi arteri. Proteinuria tidak melebihi 2 g/l disertai dengan mikrohematuria pada lebih dari separuh pasien. Batu biasanya tidak terdeteksi, tetapi episode makrohematuria dengan oliguria sementara dan azotemia, yang dipicu oleh dehidrasi, penyakit pernapasan, dicatat. Kista medula bilateral (berdiameter 0,5-3 cm) terdeteksi pada 1/3 pasien. Penambahan hipostenuria dan nokturia dini, serta hipertensi dengan glomerulosklerosis merupakan hal yang umum. Hipertensi arteri biasanya terkontrol. Perkembangan hipertensi yang sulit dikontrol menunjukkan perkembangan glomerulosklerosis dan nefroangiosklerosis atau pembentukan stenosis aterosklerotik pada arteri ginjal.

Nefropati asam urat akut memanifestasikan dirinya secara tiba-tiba dengan oliguria, nyeri tumpul di punggung bawah dengan disuria dan makrohematuria, sering dikombinasikan dengan serangan artritis gout, krisis hipertensi, serangan kolik ginjal. Oliguria disertai dengan pelepasan urin berwarna merah-coklat (kristaluria urat). Pada saat yang sama, kemampuan konsentrasi ginjal relatif terjaga, ekskresi natrium dengan urin tidak meningkat. Selanjutnya, oliguria dengan cepat berubah menjadi anuria. Dengan memburuknya obstruksi intratubular oleh pembentukan banyak batu urat di saluran kemih dan di kandung kemih, azotemia meningkat pada tingkat yang sangat tinggi, yang menjadikan varian ini sebagai bentuk nefropati gout yang terjadi secara tiba-tiba.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Formulir

Nefropati gout dibagi menjadi beberapa bentuk klinis berikut:

• nefrolitiasis urat;
• nefritis tubulointerstitial kronis;
• nefropati asam urat akut.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostik nefropati gout

Seringkali penderita asam urat menderita kegemukan perut.

Diagnostik laboratorium nefropati gout

Diagnostik laboratorium nefropati gout didasarkan pada diagnostik gangguan metabolisme asam urat: deteksi hiperurisemia (>7 mg/dl), hiperurikosuria (>1100 mg/hari), kristal asam urat intraseluler dalam cairan sinovial.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostik instrumental nefropati gout

Kristal asam urat dideteksi dalam isi tofi menggunakan mikroskop polarisasi.

Diagnosis banding nefropati gout

Perlu dibedakan antara asam urat dan hiperurisemia sekunder. Berikut ini adalah beberapa penyakit yang sering disertai dengan gangguan metabolisme purin:

• keracunan timbal kronis (nefropati timbal);
• penyalahgunaan alkohol kronis;
• nefropati analgesik;
• psoriasis yang tersebar luas;
• sarkoidosis;
• beriliosis;
• hipotiroidisme;
• penyakit mieloproliferatif;
• penyakit polikistik;
• sistinosis.

Hiperurisemia sekunder yang disebabkan oleh obat juga perlu dibedakan dari asam urat primer. Obat-obatan yang menahan asam urat di ginjal meliputi:

• thiazide dan diuretik loop;
• salisilat;
• NSAID;
• asam nikotinat;
• etambutol;
• siklosporin;
• sitostatika;
• antibiotik.

Kepentingan khusus diberikan pada diagnosis gagal ginjal kronis (topeng asam urat uremia), yang secara tajam mengganggu eliminasi asam urat oleh ginjal.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Pengobatan nefropati gout

Pengobatan nefropati gout (bentuk akut) dilakukan sesuai dengan prinsip pengobatan gagal ginjal akut yang disebabkan oleh obstruksi intratubular akut (lihat gagal ginjal akut ). Jika tidak ada anuria dan tanda-tanda obstruksi ureter oleh urat (gagal ginjal akut postrenal), pengobatan konservatif digunakan. Terapi infus intensif berkelanjutan (400-600 ml/jam) digunakan, termasuk:

• larutan natrium klorida isotonik;
• larutan natrium bikarbonat 4%;
• larutan dekstrosa 5%;
• larutan manitol 10% (3-5 ml/kg/jam);
• furosemide (hingga 1,5-2 g/hari, dalam dosis terbagi).

Dalam kasus ini, perlu untuk mempertahankan diuresis pada tingkat 100-200 ml/jam, dan pH urin - lebih dari 6,5, yang memastikan pembubaran urat dan ekskresi asam urat. Pada saat yang sama, allopurinol diresepkan dengan dosis 8 mg/(kg x hari). Jika tidak ada efek dari terapi yang diindikasikan dalam waktu 60 jam, pasien dipindahkan ke hemodialisis akut.

Pengobatan nefropati gout (bentuk kronis) bersifat kompleks dan melibatkan pemecahan masalah berikut:

• koreksi gangguan metabolisme purin;
• koreksi asidosis metabolik dan pH urin;
• normalisasi tekanan darah;
• koreksi hiperlipidemia dan hiperfosfatemia;
• pengobatan komplikasi (terutama pielonefritis kronis).

Diet rendah purin, rendah kalori; harus dikombinasikan dengan banyak minuman alkali. Kepatuhan jangka panjang terhadap diet semacam itu mengurangi kadar asam urat dalam darah hingga 10% (urikosuria - hingga 200-400 mg / hari), membantu menormalkan berat badan, kadar lipid dan fosfat darah, serta asidosis metabolik. Pada nefropati gout pada tahap gagal ginjal kronis, diet rendah protein harus digunakan.

Allopurinol mengurangi produksi urat dan kadar asam urat darah dengan menghambat enzim xantin oksidase. Zat ini mempercepat pembubaran urat. Selain mengendalikan metabolisme purin, xantin oksidase menyebabkan pembentukan radikal bebas yang merusak endotelium vaskular. Efek hipourisemia allopurinol berkorelasi dengan efek nefroprotektifnya yang terkait dengan penurunan proteinuria, produksi renin, radikal bebas, serta perlambatan glomerulosklerosis dan nefroangiosklerosis.

Indikasi penggunaan allopurinol:

• hiperurisemia asimtomatik dikombinasikan dengan hiperurikosuria lebih dari 1100 mg/hari;
• nefritis tubulointerstitial kronik asam urat;
• nefrolitiasis urat;
• Pencegahan nefropati asam urat akut pada pasien kanker dan pengobatannya.

Dosis harian allopurinol (200 hingga 600 mg/hari) bergantung pada tingkat keparahan hiperurisemia. Karena kemungkinan eksaserbasi artritis gout, disarankan untuk memulai pengobatan dengan allopurinol di rumah sakit dan menggabungkan obat tersebut dengan NSAID atau kolkisin (1,5 mg/hari) selama 7-10 hari. Pada minggu-minggu pertama pengobatan nefrolitiasis urat dengan allopurinol, disarankan untuk menggabungkannya dengan obat-obatan yang meningkatkan kelarutan urat dalam urin (magurlite, kalium natrium hidrogen sitrat, kalium bikarbonat, asetazolamid). Pada nefritis tubulointerstitial kronis, dosis allopurinol dikurangi seiring dengan penurunan CF, dan dikontraindikasikan pada gagal ginjal kronis yang parah. Allopurinol meningkatkan efek antikoagulan tidak langsung.

Obat urikosurik mengoreksi hiperurisemia dengan meningkatkan ekskresi asam urat dalam urin. Obat ini digunakan untuk hiperurisemia asimtomatik, nefritis tubulointerstitial kronis akibat asam urat. Obat ini dikontraindikasikan pada hiperurikosuria, nefrolitiasis urat, gagal ginjal kronis. Probenesid (dosis awal 0,5 g/hari), sulfinpirazon (0,1 g/hari), benzobromaron (0,1 g/hari) adalah obat yang paling sering digunakan. Kombinasi allopurinol dengan benzobromaron atau sulfinpirazon dapat dilakukan. Losartan juga memiliki efek urikosurik.

Campuran sitrat (kalium-natrium-hidrogen sitrat, magurlit, blemaren) memperbaiki asidosis metabolik, meningkatkan pH urin menjadi 6,5-7 dan dengan demikian melarutkan batu urat kecil. Campuran ini diindikasikan untuk nefrolitiasis urat. Kalium-natrium-hidrogen sitrat atau magurlit diminum sebelum makan 3-4 kali sehari (dosis harian 6-18 g). Selama pengobatan, pemantauan pH urin secara konstan diperlukan, karena alkalisasinya yang tajam dapat menyebabkan kristalisasi fosfat. Campuran sitrat dikontraindikasikan pada gagal ginjal kronis, pielonefritis aktif, dan harus digunakan dengan hati-hati pada hipertensi (mengandung banyak natrium). Campuran sitrat tidak efektif untuk batu besar, ketika litotripsi jarak jauh atau pielolitotomi diindikasikan.

Obat antihipertensi

Tugas terapi hipotensi pada nefropati gout meliputi memastikan efek nefroprotektif dan kardioprotektif. Dalam pengobatan, obat-obatan yang menahan asam urat (thiazide dan diuretik loop) dan memperburuk hiperlipidemia (beta-blocker non-selektif) tidak boleh digunakan. Obat-obatan pilihan adalah ACE inhibitor, angiotensin II receptor blocker dan calcium channel blocker.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Obat hipolipidemik

Statin (lovastatin, fluvastatin, pravastatin) digunakan pada pasien gout dengan kadar LDL > 130 mg/dl. Ketika statin dikombinasikan dengan ACE inhibitor, efek hipolipidemik dan hipotensi meningkat, dan risiko kematian akibat infark miokard akut berkurang dengan mengurangi konsentrasi protein C-reaktif dalam darah dan memperlambat hipertrofi ventrikel kiri. Efek nefroprotektif statin juga meningkat ketika dikombinasikan dengan ACE inhibitor, mengurangi proteinuria dan menstabilkan CF.

Ramalan cuaca

Nefrolitiasis urat dan nefritis tubulointerstitial kronis gout biasanya terjadi pada salah satu tahap dari perjalanan jangka panjang gout tofaseus kronis dengan serangan artritis gout dan ditandai dengan perjalanan yang panjang. Dalam 30-40% kasus, nefropati merupakan tanda pertama dari "topeng" ginjal gout atau berkembang dengan latar belakang sindrom artikular atipikal untuk gout (lesi sendi besar, poliartritis, artralgia). Nefrolitiasis urat sering ditandai dengan perjalanan berulang dengan episode gagal ginjal akut pascarenal yang berulang. Nefropati asam urat akut ditandai dengan perjalanan siklik reversibel, khas gagal ginjal akut yang disebabkan oleh obstruksi intratubular akut. Nefritis tubulointerstitial kronis gout biasanya laten atau subklinis. Faktor risiko untuk perkembangan gagal ginjal kronis pada gout meliputi:

• hipertensi arteri persisten;
• proteinuria lebih dari 1 g/l;
• penambahan pielonefritis kronis;
• usia lanjut pasien asam urat.

Nefropati gout sering berkembang menjadi gagal ginjal kronis. Periode transisi ini rata-rata adalah 12 tahun.

[ 37 ], [ 38 ]