Pielonefritis pada anak-anak

Pielonefritis pada anak-anak merupakan kasus khusus infeksi saluran kemih (ISK). Ciri umum dari semua ISK adalah pertumbuhan dan reproduksi bakteri di saluran kemih.

Infeksi saluran kemih merupakan penyakit kedua yang paling umum setelah penyakit pernapasan menular. Sekitar 20% wanita menderita penyakit ini setidaknya sekali dalam hidup mereka. Penyakit ini sering kambuh (lebih dari 50% kasus pada anak perempuan dan sekitar 30% pada anak laki-laki). ISK dibedakan berdasarkan kerusakan pada:

• saluran kemih bagian bawah - sistitis, uretritis;
• atas - pielonefritis.

Pielonefritis adalah peradangan mikroba akut atau kronis non-spesifik pada epitel pelvis ginjal dan sistem kaliks serta interstitium ginjal dengan keterlibatan sekunder tubulus, pembuluh darah dan limfatik dalam prosesnya.

Pielonefritis pada anak merupakan jenis ISK yang paling serius dari segi prognosis, memerlukan diagnosis tepat waktu dan penanganan yang adekuat, sebab bila interstitium ginjal terlibat dalam proses peradangan, terdapat risiko sklerosis dan timbulnya komplikasi yang berat (gagal ginjal, hipertensi arteri).

Sulit untuk menentukan proporsi sebenarnya dari pielonefritis pada anak-anak dalam struktur semua ISK, karena tidak mungkin untuk secara akurat menentukan lokalisasi proses inflamasi pada hampir seperempat pasien. Pielonefritis, seperti ISK pada umumnya, terjadi pada semua kelompok umur: dalam 3 bulan pertama kehidupan, lebih sering terjadi pada anak laki-laki, dan pada usia yang lebih tua sekitar 6 kali lebih sering terjadi pada wanita. Hal ini disebabkan oleh fitur struktural sistem genitourinari wanita, yang memungkinkan kolonisasi uretra dengan mudah oleh mikroorganisme dan penyebaran infeksi ke atas: kedekatan lubang eksternal uretra dengan anus dan vagina, panjangnya yang pendek dan diameternya yang relatif besar, dan gerakan rotasi urin yang khas di dalamnya.

Insiden pielonefritis ditandai oleh tiga puncak usia:

• anak usia dini (sampai sekitar 3 tahun) - prevalensi ISK mencapai 12%;
• usia muda (18-30 tahun) - sebagian besar menderita wanita, penyakit ini sering terjadi selama kehamilan;
• usia tua dan pikun (di atas 70 tahun) - kejadian penyakit pada pria meningkat, yang dikaitkan dengan prevalensi patologi prostat yang lebih besar, serta dengan peningkatan frekuensi penyakit kronis - faktor risiko (diabetes melitus, asam urat).

Pielonefritis yang terjadi pada masa kanak-kanak sering kali menjadi kronis, memburuk selama masa pubertas, di awal aktivitas seksual, selama kehamilan atau setelah melahirkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penyebab pielonefritis pada anak-anak

Pielonefritis pada anak merupakan penyakit infeksi nonspesifik, yaitu tidak ditandai oleh patogen tertentu. Dalam kebanyakan kasus, penyakit ini disebabkan oleh bakteri gram negatif; biasanya, satu jenis terdeteksi dalam urin (keberadaan beberapa jenis paling sering menunjukkan pelanggaran teknik pengumpulan urin).

Escherichia coli (yang disebut strain uropatogenik - 01, 02, 04, 06, 075) - dalam 50-90% kasus.

Mikroflora usus lainnya (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - lebih jarang. Di antara strain Proteus, yang paling patogen adalah P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (mereka terdeteksi pada sekitar 8% anak-anak dengan pielonefritis). Enterococcus dan K. pneumoniae terdeteksi dengan frekuensi yang hampir sama, dan Enterobacter dan S. aeruginosa - dalam 5-6% kasus (selain itu, patogen ini menyebabkan bentuk pielonefritis yang persisten, sering terdeteksi dalam urin orang yang telah menjalani operasi pada sistem kemih). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens adalah patogen khas bentuk penyakit nosokomial. Bakteri gram positif - Staphylococcus epidermidis dan aureus, Enterococcus - hanya ditemukan pada 3-4% pasien dengan PN. Mengingat hal di atas, ketika secara empiris meresepkan pengobatan, diasumsikan bahwa pielonefritis disebabkan oleh bakteri gram negatif.

Pielonefritis jamur (misalnya yang disebabkan oleh Candida albicans) sangat jarang terjadi dan terjadi terutama pada individu dengan kondisi defisiensi imun. Pielonefritis non-kolibasiler terjadi terutama pada anak-anak dengan kelainan anatomi kasar pada sistem urinarius atau setelah operasi urologi, kateterisasi kandung kemih atau ureter. Untuk kasus seperti itu, ada istilah ISK "rumit" atau "bermasalah". Dengan demikian, peran utama dalam perkembangan penyakit ini adalah autoinfeksi dengan dominasi mikroflora usus, lebih jarang - kokus piogenik dari fokus inflamasi di dekat atau jauh.

Meskipun terdapat berbagai macam mikroorganisme yang mampu berpartisipasi dalam perkembangan proses peradangan pada ginjal, mekanisme efek bakteri pada organ sistem urin telah banyak dipelajari terkait dengan E. coli. Patogenisitasnya terutama terkait dengan antigen K dan O, serta dengan P-fimbriae.

• Antigen K (kapsular), karena adanya gugus anionik, mencegah fagositosis yang efektif, memiliki imunogenisitas rendah dan karena itu kurang dikenali oleh sistem pertahanan (faktor-faktor ini berkontribusi pada keberadaan bakteri jangka panjang dalam tubuh).
• Antigen O merupakan bagian dari dinding sel, memiliki sifat endotoksin dan meningkatkan adhesi mikroorganisme.
• P-fimbriae merupakan benang tipis yang dapat bergerak dengan molekul adhesin khusus. Dengan bantuannya, bakteri mengikat reseptor glikolipid sel epitel, yang memungkinkan mereka menembus saluran kemih bagian atas bahkan tanpa refluks vesikoureteral (misalnya, E. coli dengan
• P-fimbriae ditemukan pada 94% pasien dengan pielonefritis yang terbukti dan hanya 19% dengan sistitis).

Selain itu, virulensi mikroorganisme ditentukan oleh faktor adhesi non-fimbria (memfasilitasi jalur menaik penetrasi bakteri), hemolisin (menyebabkan hemolisis eritrosit, mendorong pertumbuhan koloni bakteri), flagela (memastikan mobilitas bakteri, memainkan peran utama dalam pengembangan infeksi saluran kemih di rumah sakit, khususnya, yang terkait dengan kateterisasi kandung kemih) dan glikokaliks bakteri.

Sebuah studi tentang hubungan antara faktor patogenisitas E. coli dan perjalanan ISK pada anak-anak menunjukkan bahwa bakteri dengan beberapa faktor patogenisitas terdeteksi pada pielonefritis pada anak-anak secara signifikan lebih sering (dalam 88% kasus) daripada pada sistitis dan bakteriuria asimtomatik (masing-masing pada 60 dan 55%). Pielonefritis akut disebabkan oleh berbagai galur E. coli, dan pielonefritis rekuren kronis terutama disebabkan oleh serogrup 0b dan 02.

Bakteri yang dapat bertahan hidup dalam tubuh manusia dalam jangka waktu lama memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

• aktivitas antilisozim - kemampuan untuk menonaktifkan lisozim (ditemukan di semua jenis enterobacteria dan E. coli, serta di 78,5% strain Proteus);
• aktivitas anti-interferon - kemampuan untuk menonaktifkan interferon leukosit bakterisida;
• aktivitas antikomplementer - kemampuan untuk menonaktifkan komplemen.

Selain itu, sejumlah mikroorganisme menghasilkan beta-laktamase, yang menghancurkan banyak antibiotik (terutama penisilin, sefalosporin generasi pertama dan kedua).

Ketika mempelajari patogenisitas mikroorganisme yang diisolasi dalam berbagai bentuk ISK, ditemukan bahwa anak-anak dengan bakteriuria transien memiliki bakteri dengan virulen rendah dalam urinnya, sedangkan mereka yang mengalami bakteriuria transien memiliki bakteri dengan virulen tinggi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Bagaimana pielonefritis berkembang pada anak?

Rute utama masuknya infeksi ke ginjal adalah:

• hematogen - diamati dalam kasus yang jarang terjadi (lebih sering pada bayi baru lahir dengan sepsis yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus, lebih jarang pada anak yang lebih besar dengan latar belakang infeksi sistemik dengan bakteremia), perkembangan nefritis emboli (apostematous atau karbunkel ginjal) mungkin terjadi, ketika mikroorganisme yang bersirkulasi tertahan di glomerulus dan menyebabkan pembentukan abses di korteks;
• menaik - utama.

Biasanya, saluran kemih steril, kecuali uretra distal. Kolonisasi selaput lendir saluran kemih bagian bawah dicegah oleh sejumlah faktor:

• perlindungan hidrodinamik (pengosongan kandung kemih secara teratur dan lengkap) - pembuangan bakteri secara mekanis;
• glikoprotein yang mencegah menempelnya bakteri pada selaput lendir (uromukoid, yang bereaksi dengan E. coli fimbriae);
• kekebalan humoral dan seluler (IgA, IgG, neutrofil dan makrofag);
• pH urin rendah dan fluktuasi osmolalitasnya.

Pada anak laki-laki selama masa pubertas, sekresi kelenjar prostat, yang memiliki sifat bakteriostatik, juga berperan protektif.

Gangguan sementara faktor perlindungan lokal mungkin merupakan akibat dari cacat mikrosirkulasi pada dinding kandung kemih selama hipotermia atau setelah infeksi virus pernapasan akut. Pada disfungsi neurogenik kandung kemih, akumulasi sisa urin mengganggu perlindungan hidrodinamik dan meningkatkan perlekatan bakteri pada selaput lendir kandung kemih dan ureter.

Sumber bakteri yang masuk ke saluran kemih adalah usus besar, vagina, atau kulup, sehingga risiko pielonefritis pada anak meningkat dengan disbakteriosis usus dan penyakit radang pada alat kelamin luar. Pengobatan antibiotik (misalnya, untuk infeksi pernapasan) dapat menyebabkan tidak hanya disbakteriosis usus, tetapi juga perubahan komposisi mikroflora vagina atau kulup: hingga penekanan strain saprofit dan munculnya bakteri uropatogenik. Konstipasi juga merupakan predisposisi pelanggaran biocenosis usus pada anak.

Peran penting dalam perkembangan pielonefritis pada anak-anak dimainkan oleh:

• Obstruksi awal yang ada pada aliran keluar urine dapat bersifat mekanis (kongenital - hidronefrosis, katup uretra; didapat - urolitiasis atau nefropati dismetabolik dengan kristaluria, yang menyebabkan obstruksi mikro pada tingkat tubulus bahkan tanpa pembentukan batu) atau fungsional (disfungsi neurogenik kandung kemih);
• Refluks vesikoureteral (VPR) adalah aliran urin mundur ke saluran kemih bagian atas akibat kegagalan sambungan vesikoureteral.

Dengan demikian, faktor risiko untuk perkembangan pielonefritis pada anak-anak meliputi kelainan anatomi sistem kemih, PLR, gangguan metabolisme (terutama kristaluria oksalat atau urat persisten), urolitiasis, dan disfungsi kandung kemih.

Akan tetapi, untuk perkembangan proses peradangan mikroba di ginjal, selain faktor-faktor yang tercantum, keadaan sistem imun tubuh juga penting. Telah ditetapkan bahwa terjadinya infeksi saluran kemih difasilitasi oleh defisiensi IgA sekretori, serta perubahan pH vagina, gangguan profil hormonal, infeksi baru-baru ini dan intoksikasi. Pada anak-anak yang pernah mengalami ISK pada periode neonatal, penyakit radang purulen yang bersamaan, disbakteriosis usus, ensefalopati hipoksia, dan tanda-tanda imaturitas morfofungsional sering terdeteksi. Infeksi virus pernapasan akut yang sering terjadi, rakhitis, dermatitis atopik, anemia defisiensi besi, dan disbakteriosis usus merupakan hal yang umum terjadi pada anak-anak yang telah mengalami pielonefritis pada usia 1 bulan hingga 3 tahun.

Dalam perkembangan pielonefritis dengan jalur penetrasi patogen yang menaik, beberapa tahap dibedakan. Awalnya, bagian distal uretra terinfeksi. Kemudian, infeksi menyebar ke kandung kemih, dari mana bakteri menembus pelvis ginjal dan jaringan ginjal (sebagian besar karena PLR) dan menjajahnya. Mikroorganisme yang telah menembus parenkim ginjal menyebabkan proses inflamasi (sebagian besar tergantung pada karakteristik sistem kekebalan tubuh). Dalam proses ini, poin-poin berikut dapat dibedakan:

• produksi interleukin-1 oleh makrofag dan monosit, yang membentuk respons fase akut;
• pelepasan enzim lisosomal dan superoksida oleh fagosit, yang merusak jaringan ginjal (terutama sel-sel epitel tubulus yang paling kompleks secara struktural dan fungsional);
• sintesis antibodi spesifik dalam infiltrat limfosit;
• produksi imunoglobulin serum terhadap antigen O dan K bakteri;
• sensitisasi limfosit terhadap antigen bakteri dengan peningkatan respons proliferatif terhadapnya.

Konsekuensi dari proses di atas adalah reaksi inflamasi (infiltrasi neutrofilik dengan berbagai tingkat komponen eksudatif merupakan karakteristik dari tahap awal, dan limfohistiosit mendominasi pada tahap selanjutnya). Percobaan menunjukkan bahwa pada jam-jam pertama setelah bakteri memasuki ginjal, terjadi proses yang mirip dengan yang terjadi pada paru-paru syok: aktivasi komponen komplemen, yang menyebabkan agregasi trombosit dan granulosit; kerusakan jaringan sitolitik (langsung dan dimediasi oleh mediator inflamasi). Proses yang dijelaskan menyebabkan nekrosis iskemik jaringan ginjal dalam 48 jam pertama penyakit. Jaringan yang rusak dengan cara ini mudah terinfeksi bakteri, dan, akhirnya, terjadi mikroabses. Tanpa pengobatan yang memadai, aliran darah ginjal menurun dan volume parenkim yang berfungsi menurun. Dalam proses kronis, seiring perkembangannya, sintesis antibodi "antirenal" dan pembentukan pembunuh T spesifik yang peka terhadap jaringan ginjal dicatat. Pada akhirnya, kematian nefron progresif dapat menyebabkan sklerosis interstisial dan perkembangan penyakit ginjal kronis (CKD).

Anatomi patologis

Pielonefritis akut pada anak dapat terjadi dalam bentuk peradangan purulen atau serosa.

Peradangan bernanah. Bakteri (paling sering stafilokokus), setelah menembus ginjal, menemukan kondisi yang menguntungkan untuk reproduksi di zona hipoksia. Produk aktivitas vitalnya merusak endotel vaskular, pembentukan trombus terjadi, dan trombus yang terinfeksi di pembuluh korteks menyebabkan infark dengan supurasi berikutnya. Pembentukan:

• beberapa fokus kecil - nefritis apostematous (pustular);
• abses besar di area korteks mana pun - karbunkel ginjal;
• abses perirenal - paranefritis.

Peradangan serosa (kebanyakan kasus pielonefritis) - edema dan infiltrasi leukosit pada interstitium. Sel-sel berinti banyak ditemukan di area edema dan di lumen tubulus. Glomerulus biasanya tidak berubah. Peradangan mempengaruhi ginjal secara tidak merata, dan area yang terkena mungkin berdekatan dengan jaringan normal. Zona infiltrasi terletak terutama di sekitar tubulus pengumpul, meskipun terkadang ditemukan di korteks. Proses ini berakhir dengan jaringan parut, yang memungkinkan untuk berbicara tentang ireversibilitas perubahan bahkan pada pielonefritis akut.

Pielonefritis kronis pada anak-anak. Perubahan tersebut terutama diwakili oleh infiltrasi sel mononuklear yang diekspresikan secara tidak merata dan sklerosis fokal pada parenkim. Selama periode eksaserbasi, eksudat yang mengandung sel-sel berinti banyak ditemukan di interstitium. Proses ini diselesaikan oleh atrofi tubulus dan penggantiannya dengan jaringan ikat. Pada pielonefritis kronis, glomerulus juga menderita (penyebab utama iskemia dan kematiannya adalah kerusakan pembuluh darah selama peradangan di interstitium).

Seiring perkembangan pielonefritis, terjadi sklerosis interstisial, yaitu proliferasi jaringan ikat di interstitium, yang juga menyebabkan jaringan parut glomerulus dan penurunan fungsi ginjal secara progresif. Salah satu tanda utama pielonefritis, yang membedakannya dari lesi tubulointerstisial lainnya, adalah perubahan epitel kaliks dan pelvis: tanda-tanda peradangan akut (edema, gangguan mikrosirkulasi, infiltrasi neutrofil) atau kronis (infiltrasi limfohistiosit, sklerosis).

Gejala pielonefritis pada anak-anak

Karena pielonefritis pada anak merupakan penyakit menular, maka penyakit ini ditandai dengan gejala-gejala berikut:

• infeksi umum - peningkatan suhu tubuh hingga 38 °C, menggigil, keracunan (sakit kepala, muntah, kehilangan nafsu makan), kemungkinan nyeri pada otot dan persendian;
• lokal - sering buang air kecil yang menyakitkan ketika infeksi menyebar secara menaik (ketika selaput lendir kandung kemih terlibat dalam proses peradangan), nyeri di perut, samping dan punggung bawah (disebabkan oleh peregangan kapsul ginjal dengan edema parenkim).

Pada tahun pertama kehidupan, gejala infeksi umum mendominasi gambaran klinis. Bayi dengan PN sering mengalami regurgitasi dan muntah, kehilangan nafsu makan, tinja tidak teratur, kulit abu-abu pucat; tanda-tanda neurotoksikosis dan gejala meningeal dapat muncul dengan demam tinggi. Anak-anak yang lebih besar mengeluhkan nyeri perut pada 2/3 kasus, biasanya di daerah periumbilikal (menjalar dari organ yang sakit ke ulu hati). Nyeri dapat menjalar di sepanjang ureter ke paha dan selangkangan. Sindrom nyeri biasanya ringan atau sedang, peningkatannya dicatat dengan keterlibatan jaringan perirenal dalam proses inflamasi (dengan PN stafilokokus yang relatif jarang) atau dengan gangguan aliran urin.

Eksaserbasi pielonefritis kronis pada anak-anak terkadang terjadi dengan gejala yang sedikit. Dalam kasus terakhir, hanya pengumpulan anamnesis yang terarah yang memungkinkan kita mengidentifikasi keluhan nyeri ringan di daerah pinggang, episode suhu subfebris yang "tidak beralasan", gangguan buang air kecil laten (dorongan imperatif, kadang-kadang enuresis). Seringkali satu-satunya keluhan adalah manifestasi astenia infeksius - kulit pucat, peningkatan kelelahan, nafsu makan menurun, pada anak kecil - penurunan berat badan dan retardasi pertumbuhan.

Sindrom edema tidak khas untuk pielonefritis. Sebaliknya, selama periode eksaserbasi, tanda-tanda eksikosis kadang-kadang terlihat baik karena kehilangan cairan akibat demam dan muntah, maupun karena penurunan fungsi konsentrasi ginjal dan poliuria. Meskipun demikian, sedikit pucat pada kelopak mata kadang-kadang terlihat di pagi hari (ini terjadi karena gangguan dalam pengaturan keseimbangan air-elektrolit).

Tekanan arteri pada pielonefritis akut tidak berubah (tidak seperti pada awal glomerulonefritis akut, yang sering terjadi dengan peningkatannya). Hipertensi arteri (AH) merupakan pendamping dan komplikasi utama PN kronis dalam kasus nefrosklerosis dan penurunan fungsi organ secara progresif (dalam kasus seperti itu, AH sering kali persisten dan dapat menjadi ganas).

Secara umum, gejala pielonefritis pada anak-anak tidak terlalu spesifik, dan gejala laboratorium, terutama perubahan pada analisis urin umum dan hasil pemeriksaan bakteriologis, memainkan peran yang menentukan dalam diagnosisnya.

Klasifikasi pielonefritis pada anak-anak

Tidak ada klasifikasi tunggal PN yang digunakan di seluruh dunia. Menurut klasifikasi tahun 1980 yang diadopsi dalam pediatri domestik, bentuk-bentuk pielonefritis berikut dibedakan:

• utama;
• sekunder - berkembang dengan latar belakang patologi organ sistem urin yang ada (kelainan kongenital, disfungsi neurogenik kandung kemih, PLR), dengan gangguan metabolisme dengan pembentukan kristal atau batu dalam urin (oksaluria, uraturia, dll.), serta dengan kondisi defisiensi imun kongenital, penyakit pada sistem endokrin. Peneliti asing membedakan pielonefritis obstruktif dan non-obstruktif pada anak-anak.

Tergantung pada jalannya proses, perbedaan dibuat antara:

• pielonefritis akut pada anak-anak;
• Pielonefritis kronik pada anak merupakan penyakit yang berlangsung lama (lebih dari 6 bulan) atau berulang.

Selain itu, pada PN kronis, eksaserbasi disebabkan oleh jenis bakteri yang sama, dan jika jenis bakteri lain terdeteksi, penyakit tersebut dianggap sebagai episode berulang dari PN akut.

Tahapan pielonefritis:

• pada gagal ginjal akut - puncak, penurunan dan remisi;
• pada PN kronis - eksaserbasi, remisi (klinis) yang tidak lengkap (tidak ada tanda-tanda klinis dan laboratorium dari aktivitas inflamasi, tetapi ada perubahan dalam tes urine) dan remisi lengkap (klinis dan laboratorium) (tidak ada perubahan dalam tes urine).

Klasifikasi penyakit ginjal apa pun mengandung karakteristik status fungsionalnya. Pada gagal ginjal akut atau pada eksaserbasi gagal ginjal kronis, fungsi ginjal dapat dipertahankan, terkadang gangguan parsialnya terlihat (terutama perubahan kemampuan konsentrasi), dan perkembangan gagal ginjal akut atau kronis juga mungkin terjadi.

Klasifikasi pielonefritis (Studenikin M.Ya., 1980, dilengkapi oleh Maidannik VG, 2002)

Bentuk pielonefritis	Mengalir	Aktivitas	Fungsi ginjal
Primer. Sekunder.	Akut. Kronis.	Puncak. Penurunan. Remisi tidak lengkap. Remisi lengkap.	Diawetkan. Gangguan parsial. ARF. CRF
Obstruktif. Dismetabolik. Obstruktif-metabolik.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Konsekuensi jangka panjang pielonefritis pada anak-anak

Tingkat kekambuhan pielonefritis pada anak perempuan pada tahun berikutnya setelah timbulnya penyakit adalah 30%, dan pada 5 tahun - hingga 50%. Pada anak laki-laki, kemungkinan ini lebih rendah - sekitar 15%. Risiko kekambuhan penyakit meningkat secara signifikan dengan penyempitan saluran kemih atau dengan gangguan urodinamik. Nefrosklerosis terjadi pada 10-20% pasien dengan gagal ginjal (risiko perkembangannya secara langsung bergantung pada frekuensi kekambuhan). Uropati obstruktif atau refluks itu sendiri dapat menyebabkan kematian parenkim ginjal yang terkena, dan dengan penambahan pielonefritis, risikonya meningkat. Menurut banyak penelitian, pielonefritis pada anak-anak dengan latar belakang anomali kongenital berat pada saluran kemih merupakan penyebab utama perkembangan CRF terminal. Pada kasus kerusakan unilateral, penyusutan ginjal dapat menyebabkan timbulnya hipertensi, namun tingkat filtrasi glomerulus secara keseluruhan tidak terganggu, karena terjadi hipertrofi kompensasi pada organ yang tidak rusak (pada kerusakan bilateral, risiko timbulnya gagal ginjal kronik lebih tinggi).

Dokter anak harus ingat bahwa konsekuensi jangka panjang dari pielonefritis - hipertensi dan gagal ginjal kronis - tidak selalu terjadi pada masa kanak-kanak, tetapi dapat berkembang pada masa dewasa (dan pada orang dewasa muda dan berbadan sehat). Wanita dengan nefrosklerosis pielonefritis memiliki risiko lebih besar untuk mengalami komplikasi kehamilan seperti hipertensi dan nefropati. Menurut sejumlah penelitian, risiko nefrosklerosis meningkat seiring dengan:

• penyumbatan saluran kemih;
• refluks vesikoureteral;
• sering kambuhnya pielonefritis;
• pengobatan eksaserbasi yang tidak memadai.

Tanda-tanda laboratorium pielonefritis pada anak-anak

Leukosituria bakterial merupakan gejala laboratorium utama ISK (deteksi leukosit dan bakteri yang sebagian besar bersifat neutrofilik dalam urin). Pada sebagian besar pasien selama puncak atau eksaserbasi PN, pemeriksaan mikroskopis sedimen menunjukkan >20 leukosit per lapang pandang, tetapi tidak ada hubungan langsung antara jumlah dan tingkat keparahan penyakit.

Proteinuria tidak ada atau tidak signifikan (<0,5-1 g/l). Pada pielonefritis pada anak-anak, hal ini tidak terkait dengan pelanggaran permeabilitas sawar glomerulus, tetapi disebabkan oleh gangguan reabsorpsi protein di tubulus proksimal.

Eritrosituria dengan tingkat keparahan yang bervariasi dapat terjadi pada sejumlah pasien, penyebabnya bervariasi:

• keterlibatan selaput lendir kandung kemih dalam proses peradangan;
• urolitiasis;
• terganggunya aliran darah dari pleksus vena dan pecahnya pleksus tersebut, yang terjadi akibat kompresi pembuluh darah ginjal pada puncak aktivitas peradangan;
• struktur ginjal abnormal (penyakit polikistik, anomali vaskular);
• nekrosis papila ginjal.

Hematuria tidak dapat dijadikan argumen untuk menegakkan diagnosis PN, tetapi juga tidak memungkinkan seseorang untuk menolaknya (pada kasus seperti ini, pemeriksaan tambahan diperlukan untuk mengetahui penyebabnya).

Cylindruria merupakan gejala yang tidak konstan: sejumlah kecil gips hialin atau leukosit terdeteksi.

Perubahan pH urin

Biasanya, reaksi asam pada urin selama ISK dapat berubah menjadi reaksi basa tajam. Namun, perubahan serupa juga terjadi pada kondisi lain: konsumsi susu dan produk nabati dalam jumlah besar, gagal ginjal, dan kerusakan tubulus ginjal.

Penurunan berat jenis urin merupakan gejala khas disfungsi tubulus pada pielonefritis pada anak-anak (berkurangnya kemampuan konsentrasi osmotik). Pada pielonefritis akut pada anak-anak, gangguan tersebut bersifat reversibel, sedangkan pada pielonefritis kronis, gangguan tersebut bersifat persisten dan dapat dikombinasikan dengan tanda-tanda disfungsi tubulus lainnya (glukosuria dengan latar belakang konsentrasi glukosa normal dalam plasma darah, gangguan elektrolit, asidosis metabolik).

Hitung darah lengkap

Pielonefritis pada anak-anak ditandai dengan perubahan inflamasi - leukositosis neutrofilik dan peningkatan LED, anemia mungkin terjadi. Tingkat keparahan gangguan ini sesuai dengan tingkat keparahan gejala infeksi umum.

Tes darah biokimia

Perubahannya (peningkatan konsentrasi protein C-reaktif, seromukoid) juga mencerminkan tingkat keparahan reaksi peradangan. Tanda-tanda gangguan fungsi ekskresi nitrogen ginjal pada pielonefritis akut pada anak-anak jarang terdeteksi, dan pada pielonefritis kronis, tanda-tanda tersebut bergantung pada tingkat keparahan nefrosklerosis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Studi keseimbangan asam-basa darah

Kadang-kadang kecenderungan asidosis metabolik dicatat - manifestasi toksikosis infeksiosa dan tanda gangguan fungsi tubulus ginjal.

Pemeriksaan USG (ultrasonografi)

Bila dilakukan pada pasien dengan PN, kadang-kadang diamati pelebaran pelvis renalis, pengerasan kontur cup, heterogenitas parenkim dengan area jaringan parut (dalam bentuk penyakit kronis). Gejala pielonefritis yang tertunda pada anak-anak meliputi deformasi kontur ginjal dan penurunan ukurannya. Tidak seperti glomerulonefritis, pada PN, proses ini asimetris.

Selama urografi ekskresi, terkadang terlihat penurunan tonus saluran kemih bagian atas, perataan dan pembulatan sudut kubah, penyempitan dan pemanjangan kaliks. Ketika ginjal mengerut, konturnya tidak rata, ukurannya mengecil, dan parenkim menipis. Perlu dicatat bahwa perubahan ini tidak spesifik: perubahan ini juga diamati pada nefropati lainnya. Tugas utama metode visualisasi saat memeriksa pasien dengan PN adalah mengidentifikasi kemungkinan anomali kongenital sistem kemih sebagai dasar perkembangan penyakit.

Ultrasonografi Dopplerografi (USDG)

Penelitian ini memungkinkan kita mengidentifikasi gangguan asimetris pada aliran darah ginjal selama perkembangan perubahan sikatrikial pada organ tersebut.

Nefroskintigrafi statis pada pielonefritis memungkinkan untuk mengidentifikasi area jaringan yang tidak berfungsi (pada penyakit akut, perubahan yang ditunjukkan bersifat reversibel, dan pada penyakit kronis, perubahan tersebut stabil). Deteksi perubahan asimetris yang tidak merata pada parenkim ginjal menggunakan pencitraan Doppler ultrasonografi, nefroskintigrafi, atau renografi pada PN penting untuk diagnosis diferensial dan prognosis.

Diagnosis pielonefritis pada anak-anak

"Pielonefritis" terutama merupakan diagnosis laboratorium. Baik keluhan pasien maupun data pemeriksaan objektif untuk PN tidak spesifik dan bisa sangat sedikit. Saat mengumpulkan anamnesis, pertanyaan yang ditujukan untuk mengklarifikasi adanya gejala seperti peningkatan suhu tanpa gejala katarak, episode gangguan buang air kecil, dan nyeri di perut dan samping. Saat melakukan pemeriksaan, perlu diperhatikan:

• untuk tanda-tanda keracunan;
• tentang stigma disembriogenesis (jumlahnya yang besar, serta anomali yang terlihat pada genitalia eksternal, menunjukkan kemungkinan tinggi anomali kongenital, termasuk sistem kemih);
• untuk perubahan inflamasi pada genitalia eksternal (kemungkinan infeksi menaik).

Pada anak-anak yang menderita pielonefritis, nyeri dapat dideteksi selama palpasi abdomen di sepanjang ureter atau selama perkusi di sudut kostovertebralis. Namun, gejala-gejala di atas tidak spesifik, dan bahkan tidak adanya temuan sama sekali selama pemeriksaan fisik tidak memungkinkan seseorang untuk menolak diagnosis sebelum melakukan studi laboratorium.

Tujuan pemeriksaan pasien yang diduga menderita pielonefritis:

• konfirmasi infeksi saluran kemih dengan analisis urin umum dan pemeriksaan bakteriologis (yaitu
• mengidentifikasi leukosituria dan bakteriuria, mengklarifikasi tingkat keparahan dan perubahannya seiring waktu);
• menilai aktivitas proses inflamasi - tes darah umum dan biokimia, penentuan protein peradangan fase akut;
• menilai fungsi ginjal - menentukan konsentrasi urea dan kreatinin dalam serum darah, melakukan tes Zimnitsky, dll.;
• mengidentifikasi faktor predisposisi penyakit - melakukan pemeriksaan visual pada sistem kemih, menentukan ekskresi garam dalam urin, studi fungsional saluran kemih bagian bawah, dll.

Daftar pemeriksaan wajib bagi individu yang diduga menderita pielonefritis pada anak:

• tes urin umum dan kuantitatif (menurut Kakovsky-Addis dan/atau Nechiporenko), disarankan juga untuk melakukan studi morfologi sedimen urin (uroleukocytogram) untuk mengidentifikasi jenis leukosit yang dominan;
• penentuan bakteriuria. Sebuah ide tentang keberadaannya dapat diberikan melalui uji kolorimetri (dengan trifeniltetrazolium klorida, nitrit), berdasarkan deteksi produk metabolisme bakteri yang berkembang biak; namun, pemeriksaan bakteriologis, sebaiknya tiga kali, adalah yang paling penting. Jika sampel diperoleh selama buang air kecil alami, maka deteksi >100.000 badan mikroba dalam 1 ml urin dianggap signifikan secara diagnostik, dan jika selama kateterisasi atau tusukan suprapubik kandung kemih - sejumlah dari mereka;
• tes darah biokimia, penentuan klirens kreatinin;
• Uji Zimnitsky;
• Ultrasonografi ginjal dan kandung kemih dengan penentuan residu urin.

Metode pemeriksaan tambahan (sesuai indikasi individu):

• urografi ekskretoris - jika kelainan ginjal diduga berdasarkan data ultrasonografi;
• sistografi - dalam situasi dengan kemungkinan tinggi mendeteksi PLR (pielonefritis akut pada anak di bawah usia 3 tahun; pelebaran pelvis ginjal menurut data ultrasonografi; perjalanan PN yang berulang; keluhan disuria persisten);
• sistoskopi - dilakukan hanya setelah sistografi jika terdapat keluhan disuria yang terus-menerus, dalam kasus PLR;
• pemeriksaan tambahan fungsi tubulus ginjal (ekskresi amonia urin dan asam yang dapat dititrasi, elektrolit, tes makanan kering dan beban air, penentuan osmolalitas urin);
• metode fungsional pemeriksaan saluran kemih bagian bawah (penentuan ritme buang air kecil, uroflowmetri, sistomanometri, dll.) dilakukan jika terjadi disuria persisten;
• penentuan ekskresi garam dalam urin (oksalat, urat, fosfat, kalsium) dilakukan bilamana terdeteksi adanya kristal besar dan teragregasi di dalamnya atau bilamana terdeteksi adanya batu ginjal;
• studi radionuklida (untuk memperjelas tingkat kerusakan parenkim: pemindaian dengan 231-natrium iodohippurate; nefroskintigrafi statis dengan 99mTc);
• penentuan ekskresi urin beta2-mikroglobulin, penanda kerusakan tubulus.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnosis diferensial pielonefritis pada anak-anak

Karena gambaran klinis pielonefritis pada anak tidak spesifik, diagnosis banding pada tahap awal (sebelum menerima hasil tes laboratorium) sangat sulit. Nyeri perut yang disertai demam sering kali memerlukan pengecualian patologi bedah akut (paling sering - radang usus buntu akut). Faktanya, dengan demam apa pun tanpa tanda-tanda kerusakan saluran pernapasan dan tanpa adanya gejala lokal lain yang jelas, pielonefritis pada anak-anak perlu disingkirkan.

Jika perubahan terdeteksi dalam tes urine, diagnostik diferensial dilakukan dengan penyakit yang tercantum di bawah ini.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Glomerulonefritis akut (AGN) dengan sindrom nefritik

Leukosituria merupakan gejala umum penyakit ini, tetapi pada kasus-kasus yang umum, gejalanya tidak signifikan dan berlangsung singkat. Kadang-kadang, terutama pada awal timbulnya AGN, jumlah neutrofil dalam urin melebihi jumlah eritrosit (lebih dari 20 sel dalam lapang pandang). Bakteri tidak terdeteksi dalam urin (leukosituria abakteri). Biasanya, leukosit menghilang dari urin lebih cepat daripada normalisasi konsentrasi protein dan penghentian hematuria. Demam dan disuria lebih jarang terjadi pada AGN daripada pada PN. Kedua penyakit ini ditandai dengan keluhan nyeri perut dan pinggang, namun, tidak seperti pielonefritis, AGN ditandai dengan edema dan hipertensi.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Nefritis interstisial abakteri (IN)

Kerusakan imun pada membran dasar tubulus dianggap sebagai faktor penentu dalam perkembangannya. Kerusakan ini terjadi karena berbagai alasan - efek toksik (obat-obatan, logam berat, kerusakan radiasi), perubahan metabolik (gangguan metabolisme asam urat atau asam oksalat), dll. Kerusakan pada interstitium ginjal berkembang baik pada penyakit menular (hepatitis virus, mononukleosis infeksiosa, difteri, demam berdarah), dan pada artritis reumatoid dan asam urat, hipertensi, setelah transplantasi ginjal. Dengan IN, gambaran klinisnya juga sedikit dan tidak spesifik, ditandai dengan perubahan pada tes laboratorium: leukosituria dan tanda-tanda gangguan fungsi tubulus. Namun, tidak seperti PN, tidak ada bakteri dalam sedimen urin dan limfosit dan / atau eosinofil mendominasi.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Tuberkulosis ginjal

Dalam kasus leukosituria ringan tetapi terus-menerus yang tidak berkurang dengan penggunaan obat antibakteri standar (terutama dengan hasil negatif berulang dari pemeriksaan bakteriologis urin), penyakit di atas harus disingkirkan. Kerusakan ginjal adalah bentuk tuberkulosis ekstra paru yang paling umum. Untuk itu, seperti halnya gagal ginjal, keluhan nyeri punggung dan disuria, tanda-tanda keracunan, proteinuria ringan, perubahan sedimen urin (munculnya leukosit dan sejumlah kecil eritrosit) merupakan karakteristik. Diagnosis banding menjadi rumit karena pada fase awal (parenkim) penyakit belum ada perubahan radiologis yang spesifik. Untuk menegakkan diagnosis, diperlukan tes urin khusus untuk menentukan mikobakteri tuberkulosis (tidak terdeteksi dengan metode standar).

Infeksi saluran kemih bagian bawah (sistitis)

Menurut gambaran analisis urin dan data pemeriksaan bakteriologis, penyakit-penyakit tersebut secara praktis identik. Meskipun pendekatan pengobatannya sebagian besar serupa, diagnostik diferensial diperlukan, pertama-tama, untuk menentukan durasi dan intensitas terapi antibakteri dan, kedua, untuk memperjelas prognosis (dengan sistitis, tidak ada risiko kerusakan pada jaringan ginjal). Penyakit akut dapat dibedakan berdasarkan gambaran klinis: dengan sistitis, keluhan utamanya adalah disuria tanpa adanya atau sedikit ekspresi gejala infeksi umum (epitel kandung kemih hampir tidak memiliki kapasitas resorpsi), oleh karena itu, demam di atas 38 °C dan peningkatan ESR lebih dari 20 mm / jam membuat orang lebih memikirkan pielonefritis daripada sistitis. Argumen tambahan yang mendukung gagal ginjal akut adalah keluhan nyeri di perut dan punggung bawah, gangguan sementara pada kapasitas konsentrasi ginjal.

Pada ISK kronis, gambaran klinis kedua penyakit ini asimtomatik, yang mempersulit pengenalannya dan menciptakan masalah overdiagnosis (setiap infeksi berulang pasti dianggap sebagai pielonefritis kronis). Tanda-tanda disfungsi tubulus ginjal memainkan peran utama dalam menentukan tingkat kerusakan. Selain uji Zimnitsky standar, uji pemuatan untuk konsentrasi dan pengenceran, penentuan osmolaritas urin, ekskresi amonia, asam yang dapat dititrasi dan elektrolit dengan urin diindikasikan untuk deteksi mereka. Metode yang sangat informatif tetapi mahal adalah penentuan kandungan beta2-mikroglobulin dalam urin (protein ini biasanya 99% diserap kembali oleh tubulus proksimal, dan peningkatan ekskresinya menunjukkan kerusakannya). Studi radionuklida juga diindikasikan untuk mendeteksi perubahan fokal pada parenkim ginjal. Perlu dicatat bahwa bahkan dengan pemeriksaan yang cukup lengkap, dalam hampir 25% kasus sulit untuk secara akurat menentukan tingkat kerusakan.

Penyakit radang pada alat kelamin luar

Pada anak perempuan, bahkan leukosituria yang signifikan (lebih dari 20 sel dalam lapang pandang), tetapi tanpa demam, disuria, nyeri perut, dan tanpa tanda-tanda peradangan laboratorium selalu membuat orang berpikir bahwa penyebab perubahan sedimen urin adalah peradangan pada genitalia eksterna. Saat memastikan diagnosis vulvitis dalam kasus seperti itu, disarankan untuk meresepkan pengobatan lokal dan mengulang tes urin setelah gejala penyakit hilang, dan tidak terburu-buru menggunakan obat antibakteri. Namun, dengan keluhan di atas, bahkan dalam kasus vulvitis yang jelas, seseorang tidak boleh mengabaikan kemungkinan berkembangnya infeksi yang menaik. Taktik serupa dibenarkan dalam proses inflamasi pada genitalia pada anak laki-laki.

Pengobatan pielonefritis pada anak-anak

Tujuan pengobatan

• Menghilangkan bakteri dari saluran kemih.
• Meredakan gejala klinis (demam, keracunan, disuria).
• Koreksi gangguan urodinamik.
• Pencegahan komplikasi (nefrosklerosis, hipertensi, gagal ginjal kronis).

Pengobatan pielonefritis pada anak dapat dilakukan baik di rumah sakit maupun rawat jalan. Indikasi mutlak untuk rawat inap adalah usia pasien yang masih muda (di bawah 2 tahun), keracunan berat, muntah, gejala dehidrasi, bakteremia dan sepsis, sindrom nyeri berat. Namun, dalam kebanyakan kasus, alasan utama untuk menempatkan pasien dengan pielonefritis di rumah sakit adalah ketidakmungkinanan melakukan pemeriksaan yang tepat dengan cukup cepat di tempat rawat jalan. Jika ada kesempatan seperti itu, maka anak-anak yang lebih besar dengan perjalanan penyakit sedang dapat dirawat di rumah.

Selama periode pielonefritis aktif pada anak-anak, istirahat di tempat tidur atau rejimen yang lembut diresepkan (tergantung pada kondisi umum). Terapi diet ditujukan untuk menyelamatkan aparatus tubulus ginjal - membatasi makanan yang mengandung protein berlebih dan zat ekstraktif, tidak termasuk acar, rempah-rempah dan cuka, garam tidak lebih dari 2-3 g / hari (di rumah sakit - tabel No. 5 menurut Pevzner). Dengan pielonefritis (kecuali untuk kasus-kasus individual), tidak perlu mengecualikan garam atau protein hewani dari makanan pasien. Banyak cairan dianjurkan (50% lebih banyak dari norma usia).

Metode utama pengobatan pielonefritis pada anak-anak adalah terapi antibakteri. Pilihan obat tergantung pada patogen yang diisolasi, tingkat keparahan kondisi pasien, usianya, fungsi ginjal dan hati, pengobatan sebelumnya, dll. Menentukan sensitivitas bakteri terhadap antibiotik dalam setiap kasus tertentu dianggap ideal, tetapi dalam praktiknya, dengan ISK yang diekspresikan secara klinis, pengobatan diresepkan secara empiris dalam banyak kasus (setidaknya pada tahap awal). Diasumsikan bahwa pada pielonefritis akut yang terjadi di luar rumah sakit, patogen yang paling mungkin adalah E. coli. Jika penyakit berkembang setelah operasi atau manipulasi lain pada saluran kemih, kemungkinan mengisolasi patogen yang "bermasalah" (misalnya, Pseudomonas aeruginosa) meningkat. Saat memilih obat, preferensi diberikan pada antibiotik dengan tindakan bakterisida daripada tindakan statis. Urine harus dikumpulkan untuk pemeriksaan bakteriologis sedini mungkin, karena dengan pilihan obat yang tepat, bakteriuria menghilang pada hari ke-2-3 pengobatan.

Selain persyaratan umum untuk antibiotik (efektivitasnya terhadap patogen yang diduga dan keamanan penggunaan), saat mengobati pielonefritis pada anak-anak, obat harus dapat terakumulasi di parenkim ginjal dalam konsentrasi tinggi. Persyaratan ini dipenuhi oleh sefalosporin generasi II-IV, amoksisilin + asam klavulanat, aminoglikosida, dan fluorokuinolon. Agen antibakteri lainnya (nitrofurantoin; kuinolon non-fluorinasi: asam nalidiksat, nitroksolin - 5-NOC; asam pipemidat - palin; fosfomisin) diekskresikan dari tubuh dengan urin dalam konsentrasi yang cukup tinggi, sehingga efektif dalam sistitis, tetapi tidak digunakan sebagai terapi awal untuk pielonefritis pada anak-anak. E. coli resisten terhadap aminopenisilin (ampisilin dan amoksisilin), sehingga tidak diinginkan sebagai obat terapi awal.

Dengan demikian, untuk pengobatan pielonefritis yang didapat dari masyarakat, obat pilihan pertama dianggap sebagai penisilin yang "dilindungi" (amoksisilin + asam klavulanat - augmentin, amoxiclav), sefalosporin generasi II-IV (cefuroxime - zinacef, cefoperazone - cefobid, ceftazidime - fortum, dll.). Meskipun berpotensi nefrotoksisitas dan ototoksisitas, aminoglikosida (gentamisin, tobramisin) tetap mempertahankan posisinya, tetapi penggunaan obat-obatan ini memerlukan pemantauan fungsi ginjal, yang hanya mungkin dilakukan di rumah sakit. Aminoglikosida generasi baru - netilmisin memiliki toksisitas rendah, tetapi karena harganya yang mahal, obat ini jarang digunakan. Dalam kasus PN yang parah (suhu tubuh 39-40 °C, keracunan parah), antibiotik pertama-tama diberikan secara parenteral, dan ketika kondisinya membaik, mereka beralih ke penggunaan obat dari kelompok yang sama per os ("terapi bertahap"). Dalam kasus ringan, terutama pada anak yang lebih besar, antibiotik dapat langsung diresepkan secara oral. Jika tidak ada efek klinis atau laboratorium dari pengobatan dalam waktu 3-4 hari, obat diganti.

Obat antibakteri pilihan pertama untuk pemberian oral pada pasien rawat jalan

Persiapan	Dosis harian, mg/kg	Frekuensi penggunaan, sekali sehari
Amoksisilin + asam klavulanat	20-30	3
Sefiksim	8	2
Ceftibuten40	9	2
Sefaklor	25	3
Sefuroksim	250-500	2
Sefaleksin	25	4

Obat antibakteri lini pertama untuk penggunaan parenteral

Persiapan	Dosis harian, mg/kg	Frekuensi penggunaan, sekali sehari
Amoksisilin + asam klavulanat	2-5	2
Seftriakson	50-80	1
Sefotaksim	150	4
Sefazolin	50	3
Gentamisin	2-5	2

Pengobatan pielonefritis akut yang didapat dari masyarakat pada anak-anak

Anak-anak di bawah usia 3 tahun. Amoksisilin + asam klavulanat, sefalosporin generasi kedua atau ketiga, atau aminoglikosida diresepkan. Antibiotik diberikan secara parenteral sampai demam hilang, kemudian obat diminum secara oral. Total durasi terapi hingga 14 hari. Setelah menyelesaikan hidangan utama dan sebelum sistografi, pengobatan pemeliharaan dengan uroseptik diresepkan. Sistografi dilakukan pada semua pasien, terlepas dari data ultrasonografi, 2 bulan setelah mencapai remisi, karena kemungkinan PLR pada usia dini sangat tinggi. Urografi dilakukan sesuai indikasi individu (diduga obstruksi saluran kemih menurut data ultrasonografi).

Anak-anak di atas 3 tahun. Amoksisilin + asam klavulanat, sefalosporin generasi II-III atau aminoglikosida diresepkan. Dalam kondisi umum yang parah, antibiotik diberikan secara parenteral dengan transisi berikutnya ke pemberian per os; dalam kondisi ringan, diperbolehkan untuk segera minum obat secara oral. Jika tidak ada perubahan pada sonogram, pengobatan selesai setelah 14 hari. Jika USG menunjukkan dilatasi pelvis ginjal, maka setelah menyelesaikan pengobatan utama, pengobatan pemeliharaan dengan uroseptik diresepkan sampai sistografi dilakukan (dilakukan 2 bulan setelah mencapai remisi). Urografi diindikasikan jika anomali ginjal diduga berdasarkan data USG.

Obat terapi pemeliharaan (diminum sekali pada malam hari):

• amoksisilin + asam klavulanat - 10 mg/kg;
• kotrimoksazol [sulfametoksazol + trimetoprim] - 2 mg/kg;
• furazidin (furagin) - 1 mg/kg.

Pengobatan pielonefritis akut yang didapat di rumah sakit pada anak

Obat-obatan yang efektif terhadap Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella digunakan (aminoglikosida, khususnya netilmisin; sefalosporin generasi III-IV). Fluoroquinolone (siprofloksasin, ofloksasin, norfloksasin), yang banyak digunakan dalam pengobatan orang dewasa, memiliki banyak efek samping (termasuk efek samping pada zona pertumbuhan tulang rawan), sehingga diresepkan untuk anak-anak di bawah usia 14 tahun dalam kasus-kasus luar biasa. Selain itu, menurut indikasi khusus pada kasus-kasus berat, karbapenem (meropenem, imipenem), piperasilin + tazobaktam, tikarsilin + asam klavulanat digunakan.

Pengobatan dengan beberapa antibiotik diindikasikan pada kasus:

• perjalanan septik parah dari peradangan mikroba (nefritis apostematous, karbunkel ginjal);
• perjalanan penyakit pielonefritis berat yang disebabkan oleh asosiasi mikroba;
• mengatasi berbagai resistensi mikroorganisme terhadap antibiotik, terutama pada infeksi “bermasalah” yang disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, dan Citrobacter.

Kombinasi obat berikut digunakan:

• penisilin + aminoglikosida yang "dilindungi"
• sefalosporin generasi III-IV + aminoglikosida;
• vankomisin + sefalosporin generasi III-IV;
• vankomisin + amikasin.

Vankomisin diresepkan terutama bila penyakit dipastikan berasal dari stafilokokus atau enterokokus.

Pengobatan eksaserbasi pielonefritis kronis pada anak dilakukan sesuai dengan prinsip yang sama dengan akut. Dalam kasus eksaserbasi ringan, dapat dilakukan secara rawat jalan dengan resep penisilin yang dilindungi, sefalosporin generasi ketiga per os. Setelah gejala eksaserbasi kronis, serta setelah pielonefritis akut hilang, jika obstruksi saluran kemih didiagnosis, resep pengobatan anti-kambuh selama 4-6 minggu atau lebih (hingga beberapa tahun) diindikasikan, durasinya ditentukan secara individual.

Normalisasi urodinamika adalah momen terpenting kedua dalam pengobatan pielonefritis pada anak-anak. Untuk anak-anak di atas 3 tahun, rejimen buang air kecil paksa dengan mengosongkan kandung kemih setiap 2-3 jam (terlepas dari keinginan). Dalam kasus pielonefritis obstruktif atau PLR, pengobatan dilakukan bersama dengan ahli bedah urologi (mereka memutuskan kateterisasi kandung kemih, perawatan bedah). Dalam kasus disfungsi neurogenik kandung kemih (setelah menentukan jenisnya), pengobatan obat dan fisioterapi yang tepat dilakukan. Jika batu terdeteksi, maka bersama dengan ahli bedah mereka menentukan indikasi untuk pengangkatan bedah dan memperbaiki gangguan metabolisme dengan bantuan diet, rejimen minum, obat-obatan (piridoksin, allopurinol, magnesium dan preparat sitrat, dll.).

Terapi antioksidan dikontraindikasikan pada periode akut; terapi ini diresepkan setelah aktivitas proses mereda (5-7 hari setelah dimulainya pengobatan antibiotik). Vitamin E digunakan dengan dosis 1-2 mg/(kg/hari) atau beta-karoten, 1 tetes per tahun kehidupan selama 4 minggu.

Pada PN, disfungsi mitokondria sekunder pada sel epitel tubulus terjadi, oleh karena itu, pemberian levokarnitin, riboflavin, dan asam lipoat diindikasikan.

Terapi imunokorektif diresepkan sesuai indikasi ketat: PN berat pada anak kecil; lesi purulen dengan sindrom kegagalan organ ganda; PN obstruktif yang terus-menerus berulang; resistensi terhadap terapi antibiotik; komposisi patogen yang tidak biasa. Perawatan dilakukan setelah aktivitas proses mereda. Urovaxom, preparat interferon alfa-2 (Viferon, Reaferon), bifidobacteria bifidum + lisozim, herba echinacea ungu (imunal), likopid digunakan.

Fitoterapi dilakukan selama periode remisi. Ramuan yang diresepkan memiliki efek antiradang, antiseptik, dan regenerasi: daun peterseli, teh ginjal, rumput knotweed (knotweed4), daun lingonberry, dll.; serta sediaan siap pakai berdasarkan bahan tanaman (fitolisin, kanefron N). Namun, perlu dicatat bahwa efektivitas fitoterapi untuk PN belum dikonfirmasi.

Perawatan di sanatorium dan spa hanya mungkin dilakukan jika fungsi ginjal tetap terjaga dan tidak lebih awal dari 3 bulan setelah gejala eksaserbasi hilang. Perawatan ini dilakukan di sanatorium atau resor lokal dengan air mineral (Zheleznovodsk, Essentuki, Truskavets).

Observasi dan pencegahan rawat jalan

Tindakan pencegahan primer untuk pielonefritis pada anak-anak:

• pengosongan kandung kemih secara teratur;
• buang air besar secara teratur;
• asupan cairan yang cukup;
• kebersihan alat kelamin luar, pengobatan tepat waktu terhadap penyakit radang;
• Melakukan pemeriksaan ultrasonografi pada sistem urinari untuk semua anak di bawah usia satu tahun untuk deteksi dini dan koreksi kelainan. Tindakan serupa dibenarkan sebagai tindakan pencegahan untuk eksaserbasi pielonefritis.

Semua anak yang pernah mengalami inkontinensia urine satu kali harus menjalani observasi apotek oleh dokter spesialis nefrologi selama 3 tahun, dan jika ditemukan penyumbatan saluran kemih atau penyakitnya kambuh, maka harus menjalani observasi permanen.

Setelah gagal ginjal nonobstruktif akut, tes urin dilakukan setiap 10-14 hari selama 3 bulan pertama, setiap bulan hingga satu tahun, kemudian setiap tiga bulan dan setelah penyakit penyerta. Tekanan darah dipantau pada setiap kunjungan ke dokter. Fungsi ginjal diuji setahun sekali (tes Zimnitsky dan penentuan konsentrasi kreatinin serum) dan USG sistem urinari. Enam bulan setelah penyakit, disarankan untuk melakukan nefroscintrigraphy statis untuk mendeteksi kemungkinan perubahan sikatrikial pada parenkim ginjal.

Jika pielonefritis berkembang dengan latar belakang PLR, obstruksi saluran kemih, pasien diobservasi oleh dokter spesialis nefrologi dan urologi bersama-sama. Dalam kasus seperti itu, selain pemeriksaan yang disebutkan di atas, urografi dan/atau sistografi, nefroskintigrafi, sistoskopi, dll. diulang (frekuensinya ditentukan secara individual, tetapi rata-rata - sekali setiap 1-2 tahun). Pasien seperti itu dan orang-orang dengan pielonefritis pada satu ginjal merupakan kelompok risiko untuk perkembangan CRF, mereka memerlukan pemantauan fungsi organ yang sangat hati-hati dan teratur. Jika penurunan progresifnya tercatat, maka pasien diobservasi lebih lanjut bersama dengan spesialis hemodialisis dan transplantasi.

Tugas penting dokter anak adalah memberikan edukasi kepada pasien dan orang tuanya. Mereka harus menyadari pentingnya memantau pengosongan kandung kemih dan usus secara teratur, perlunya pengobatan pencegahan jangka panjang (bahkan dengan hasil tes urine yang normal), dan kemungkinan prognosis yang tidak baik untuk pielonefritis pada anak-anak. Selain hal-hal di atas, perlu dijelaskan pentingnya tes urine secara teratur dan pencatatan hasilnya, serta pengenalan gejala eksaserbasi dan/atau perkembangan penyakit secara tepat waktu.