Pankreatitis kronis

Pankreatitis kronis adalah peradangan pankreas yang terus-menerus yang mengakibatkan kerusakan struktural permanen dengan fibrosis dan penyempitan saluran, disertai dengan penurunan fungsi eksokrin dan endokrin. Pankreatitis kronis dapat disebabkan oleh penyalahgunaan alkohol kronis, tetapi dapat juga bersifat idiopatik.

Baca juga: Pankreatitis akut pada orang dewasa

Gejala awal pankreatitis kronis meliputi serangan nyeri berulang. Kemudian, beberapa pasien mengalami intoleransi glukosa dan malabsorpsi. Diagnosis biasanya ditegakkan melalui pemeriksaan instrumental - ERCP, echosonografi, dan studi fungsi sekresi pankreas. Pengobatan pankreatitis kronis bersifat simtomatik dan meliputi diet yang tepat, analgesik, dan penggunaan enzim. Dalam beberapa kasus, perawatan bedah diindikasikan.

Kode ICD-10

• K86.0 Pankreatitis kronik akibat alkohol
• K86.1 Pankreatitis kronik lainnya.

Apa penyebab pankreatitis kronis?

Di Amerika Serikat, 70-80% kasus disebabkan oleh alkoholisme dan 15-25% bersifat idiopatik. Penyebab pankreatitis kronis yang jarang terjadi meliputi pankreatitis herediter, hiperparatiroidisme, dan obstruksi saluran pankreas umum yang disebabkan oleh stenosis, batu, atau kanker. Di India, Indonesia, dan Nigeria, pankreatitis kalsifikasi idiopatik terjadi pada anak-anak dan dewasa muda ("pankreatitis tropis").

Mirip dengan pankreatitis akut, mekanisme perkembangan penyakit mungkin terkait dengan obstruksi duktus oleh sumbat protein. Sumbat protein dapat terjadi akibat sekresi glikoprotein-2 yang berlebihan atau kekurangan lithostatin, protein getah pankreas yang menghambat presipitasi kalsium. Jika obstruksi bersifat kronis, peradangan yang terus-menerus menyebabkan fibrosis, dilatasi, dan penyempitan duktus yang terfragmentasi dengan kalsifikasi berikutnya. Hipertrofi selubung neuronal dan peradangan perineuronal berkembang dan dapat menyebabkan nyeri kronis. Setelah beberapa tahun, fibrosis progresif menyebabkan hilangnya fungsi eksokrin dan endokrin. Diabetes berkembang pada 20-30% pasien dalam 10-15 tahun sejak timbulnya penyakit.

Gejala pankreatitis kronis

Sebagian besar pasien mengalami nyeri perut episodik. Pada sekitar 10-15%, nyeri pinggang kiri tidak ada dan terjadi malabsorpsi. Nyerinya parah, terlokalisasi di epigastrium, dan dapat berlangsung selama berjam-jam atau berhari-hari. Episode nyeri biasanya hilang dengan sendirinya setelah 6-10 tahun akibat kerusakan progresif sel asinus yang mengeluarkan enzim pencernaan pankreas. Ketika sekresi lipase dan protease menurun hingga kurang dari 10% dari normal, pasien mengalami steatorea, yang dimanifestasikan oleh tinja berlemak atau bahkan tetesan lemak dan kreatorrea. Pada saat ini, tanda-tanda intoleransi glukosa dapat muncul.

Diagnosis pankreatitis kronis

Diagnosis mungkin sulit karena kadar amilase dan lipase sering normal akibat fungsi pankreas yang sangat berkurang. Pada pasien dengan riwayat penyalahgunaan alkohol dan episode pankreatitis akut yang berulang, deteksi kalsifikasi pankreas pada radiografi polos abdomen mungkin cukup untuk diagnosis. Namun, kalsifikasi tersebut biasanya terjadi pada akhir perjalanan penyakit dan ciri-ciri ini hanya muncul pada sekitar 30% kasus. Pada pasien tanpa riwayat khas, keganasan pankreas sebagai penyebab nyeri harus disingkirkan: CT abdomen direkomendasikan. CT dapat menunjukkan kalsifikasi dan perubahan kelenjar lainnya (misalnya, pseudokista atau saluran yang melebar), tetapi ciri-ciri ini mungkin tidak muncul pada tahap awal penyakit.

Pemeriksaan awal pasien dengan CT scan normal meliputi ERCP, ekosonografi endoskopi, dan studi fungsi sekresi pankreas. Tes ini cukup sensitif, tetapi ERCP dapat menyebabkan pankreatitis akut pada sekitar 5% pasien. MRCP mungkin merupakan alternatif yang dapat diterima.

Pada tahap akhir penyakit, parameter fungsi eksokrin pankreas menjadi abnormal. Tes lemak tinja selama 72 jam dapat mendiagnosis steatorea, tetapi tes ini tidak spesifik. Tes sekretin melibatkan pengumpulan sekresi pankreas melalui tabung duodenum untuk analisis, tetapi ini hanya dilakukan di beberapa pusat. Kadar tripsinogen dan kimotripsin serum serta elastase tinja dapat menurun. Tes bentiromida dan pankreolaurill melibatkan pemberian agen secara oral dan analisis urin untuk produk pemecahan yang disebabkan oleh enzim pankreas. Namun, semua tes eksokrin ini kurang sensitif dibandingkan ERCP atau ultrasonografi endoskopik dalam diagnosis dini penyakit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pengobatan pankreatitis kronis

Kekambuhan penyakit memerlukan pengobatan yang serupa dengan pankreatitis akut, termasuk puasa, cairan infus, dan analgesik. Setelah makan kembali, pasien harus menghindari alkohol dan hanya mengonsumsi makanan rendah lemak (< 25 g/hari) (untuk mengurangi sekresi enzim pankreas). _Penghambat H2 atau penghambat pompa proton dapat mengurangi sekresi sekretin yang dirangsang oleh asam dan dengan demikian mengurangi sekresi pankreas. Namun, tindakan ini sering kali gagal meredakan nyeri, sehingga memerlukan peningkatan dosis opiat dengan risiko kecanduan. Pengobatan nyeri pankreas kronis sering kali tidak memuaskan.

Pemberian enzim pankreas secara oral dapat mengurangi nyeri kronis dengan menghambat pelepasan kolesistokinin dan dengan demikian mengurangi sekresi enzim pankreas. Pendekatan ini lebih mungkin berhasil pada pankreatitis idiopatik ringan daripada pada pankreatitis alkoholik. Enzim juga digunakan untuk mengobati steatorea. Berbagai sediaan efektif, dan dosis yang menyediakan sedikitnya 30.000 U lipase harus digunakan. Tablet tahan asam harus digunakan dan diminum bersama makanan. Penghambat H2 atau penghambat pompa proton harus diberikan untuk mencegah kerusakan enzim akibat asam.

Efek klinis yang menguntungkan meliputi penambahan berat badan, penurunan frekuensi tinja, hilangnya atau berkurangnya steatorea, dan perbaikan kondisi umum. Efek klinis pengobatan dapat didokumentasikan oleh penelitian yang menunjukkan penurunan lemak tinja setelah terapi enzim. Jika steatorea parah berlanjut meskipun pankreatitis kronis diobati, trigliserida rantai menengah (yang diserap tanpa enzim pankreas) dapat menyediakan sumber lemak, mengurangi lemak makanan lainnya secara proporsional. Selain pengobatan, vitamin yang larut dalam lemak (A, D, K) harus diresepkan, termasuk vitamin E, yang membantu mengurangi peradangan.

Perawatan bedah pankreatitis kronis mungkin efektif dalam penanganan nyeri. Pseudokista pankreas yang menyebabkan nyeri kronis dapat dialirkan ke organ yang berdekatan (misalnya, lambung) atau ke lengkung jejunum yang terputus (dengan sistojejunostomi Roux-en-Y). Jika duktus pankreas utama melebar lebih dari 5-8 mm, pankreatikojejunostomi lateral (prosedur Puestow) efektif pada sekitar 70-80% pasien. Jika duktus tidak melebar, reseksi parsial efektif; pankreatektomi distal (untuk keterlibatan ekor pankreas yang signifikan) atau prosedur Whipple (untuk keterlibatan kepala pankreas) juga digunakan. Intervensi bedah harus disediakan untuk pasien yang telah menjauhi alkohol dan yang mampu mengendalikan diabetes sekunder, yang mungkin terkait dengan reseksi pankreas.

Beberapa pseudokista dapat dikeringkan melalui endoskopi. Secara endoskopi, di bawah kendali ultrasonografi, denervasi ulu hati dapat dilakukan dengan alkohol dan bupivakain dan dengan demikian meredakan nyeri. Jika terjadi penyempitan papila atau duktus pankreatikus distal yang parah, ERCP dengan sfinkterotomi, pemasangan stent, atau dilatasi dapat efektif.

Agen hipoglikemik oral jarang efektif dalam pengobatan diabetes yang disebabkan oleh pankreatitis kronis. Insulin harus digunakan dengan hati-hati, karena hipoglikemia yang berkepanjangan dapat terjadi karena kekurangan sekresi glukagon oleh sel alfa dan kurangnya efek sekresinya terhadap hipoglikemia yang diinduksi insulin.

Pasien yang menderita pankreatitis kronis memiliki risiko lebih tinggi terkena kanker pankreas. Meningkatnya gejala pankreatitis kronis, terutama yang berhubungan dengan perkembangan striktur duktus pankreas, memerlukan evaluasi untuk keganasan. Ini dapat mencakup analisis sitologi dari pengikisan striktur atau penentuan penanda serum (misalnya, antigen karsinoembrionik CA 19-9).