Gangren pada kaki

Orang Yunani menyebut penyakit atau borok yang menggerogoti tubuh akibat pembusukan (pembusukan dan kematian) jaringan sebagai gangren. Jadi gangren kaki adalah kerusakan dan kematian jaringan kaki yang disebabkan oleh terhentinya suplai darah dan/atau infeksi bakteri. Ini adalah penyakit berbahaya yang dapat menyebabkan amputasi atau kematian.

Epidemiologi

Seperti yang ditunjukkan oleh statistik klinis, sekitar setengah dari kasus gangren basah adalah akibat dari cedera parah pada ekstremitas, dan 40% terkait dengan intervensi bedah. [ 1 ]

Pada 59-70% kasus, nekrosis jaringan lunak disebabkan oleh infeksi polimikroba. [ 2 ]

Setengah dari pasien dengan gangren gas pada kaki mengalami sepsis (angka kematian 27-43%), dan hampir 80% pasien memiliki riwayat diabetes.[ 3 ]

Menurut Federasi Diabetes Internasional (IDF), prevalensi komplikasi terkait diabetes meningkat seiring bertambahnya usia, dan perkembangan gangren, yang terjadi pada sepertiga pasien, meningkat tajam setelah usia 65 (1,7 kali lebih sering pada pria daripada pada wanita).

Secara global, hingga 45% dari seluruh amputasi kaki dilakukan pada pasien diabetes. [ 4 ]

Penyebab gangren pada kaki

Gangren pada kaki dapat dimulai dengan luka bakar yang dalam, patah tulang terbuka, cedera kompresi dan remuk pada jaringan lunak, luka tusuk dan tembak - jika terinfeksi stafilokokus hemolitik, streptokokus, proteus, clostridia. Radang dingin pada kaki dapat menjadi penyebab pembusukan jaringan. [ 5 ]

Gangren sering kali menyerang bagian distal kaki, khususnya jari-jari kaki. Misalnya, gangren pada jempol kaki atau gangren pada jari kelingking dapat disebabkan oleh panaritium dan bentuk yang paling parah - pandaktilitis, serta poliarteritis nodular.

Pada pecandu alkohol kronis, proses sel saraf secara bertahap mengalami atrofi dengan perkembangan polineuropati alkoholik, di mana kaki sebagian atau seluruhnya kehilangan kepekaan terhadap rasa sakit dan suhu. Oleh karena itu, terjadinya nekrosis dalam kasus cedera atau radang dingin pada kaki pada orang dengan kecanduan alkohol jangka panjang telah menerima nama tidak resmi - gangren alkoholik pada kaki.

Inti dari gangren adalah nekrosis, dan perkembangannya disebabkan oleh kekurangan oksigen pada sel (iskemia) karena terhentinya suplai darah. Karena suplai darah disediakan oleh sistem vaskular, dalam banyak kasus penyebab gangren kaki dikaitkan dengan angiopati ekstremitas.

Bahasa Indonesia: Dengan aterosklerosis yang parah, karena pengendapan kolesterol pada dinding pembuluh darah bagian dalam, sirkulasi darah di arteri perifer memburuk, terutama di arteri ekstremitas bawah - dengan perkembangan penyakit obliterasi pada ekstremitas bawah. Penyempitan lumen pembuluh darah secara serius membatasi aliran darah, dan dapat tersumbat sepenuhnya, dan kemudian terjadi ulkus trofik arteri dan gangren aterosklerotik pada tungkai atau kedua tungkai mulai berkembang. Menurut ICD-10, aterosklerosis arteri asli ekstremitas dengan gangren dikodekan I70.261-I70.263. [ 6 ]

Konsekuensi dari gangguan peredaran darah progresif pada kaki selama bertahun-tahun, termasuk oklusi arteri atau insufisiensi vena kronis, adalah gangren kaki pada usia tua, yang dikenal sebagai gangren senilis. [ 7 ] Selain itu, setelah usia 60 tahun, gangren pada kaki mungkin terjadi setelah stroke - jika pasien memiliki aterosklerosis yang sama dan penyakit pembuluh darah perifer yang timbul atas dasarnya, serta komplikasi diabetes yang ada.

Pada usia yang lebih muda, nekrosis jaringan dan gangren pada kaki dapat dimulai dari merokok, yang dalam beberapa kasus menyebabkan peradangan pada pembuluh darah ekstremitas bawah (arteri dan vena), pembentukan bekuan darah dan oklusi - tromboangiitis obliterans. [ 8 ]

Oklusi trombotik merupakan penyebab paling umum dari iskemia tungkai akut, yang menyebabkan gangren. Sebagian besar trombus terakumulasi di dekat plak aterosklerotik, dan setelah revaskularisasi pembuluh darah melalui pembedahan, trombus dapat terbentuk pada prostesis vaskular akibat koagulopati.

Merangkum konsekuensi dari patologi vena, ahli flebologi mencatat potensi bahaya yang tinggi terhadap kehidupan dari trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah (iliaka dan femoralis) dan tromboemboli mereka, yang menyebabkan gangren vena sirkulasi pada kedua kaki dapat berkembang. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Adanya pembengkakan padat pada ekstremitas bawah pada trombosis vena dalam, yang menghalangi sirkulasi kolateral dan aliran keluar vena, para ahli berpendapat untuk jawaban positif atas pertanyaan: dapatkah pembengkakan pada kaki menyebabkan gangren? Selain itu, yang disebut sindrom kompartemen, yang terjadi dengan pembengkakan perifer pada jaringan lunak ekstremitas bawah, dapat menyebabkan nekrosis jaringan.

Mereka yang memiliki risiko tinggi adalah penderita diabetes, karena gangren kaki pada penderita diabetes berkembang sebagai akibat dari angiopati diabetik, dan, biasanya, itu adalah gangren kaki. [ 12 ]

Faktor risiko

Saat menentukan faktor risiko perkembangan gangren kaki, para ahli mencatat cedera berbagai etiologi, diabetes melitus, perubahan patologis pada arteri dan vena ekstremitas bawah, serta merokok dan kekebalan yang melemah.

Selain itu, ada banyak kondisi dan penyakit patologis yang dapat menyebabkan perkembangan gangren (kering) akibat kerusakan pembuluh darah. Ini berlaku untuk vaskulitis sistemik (khususnya bentuk nekrotik purpura rematik), granulomatosis dengan poliangiitis (granulomatosis Wegener), lupus eritematosus sistemik, artritis reaktif, sindrom antifosfolipid (dengan kecenderungan membentuk bekuan darah dan risiko penyumbatan pembuluh darah), dll.

Patogenesis

Telah diketahui bahwa hakikat gangren adalah nekrosis, dan patogenesis dekomposisi jaringan gangren mempunyai ciri-ciri histomorfologi yang sama.

Secara khusus, nekrosis iskemik pada gangren kering - tanpa adanya infeksi bakteri - memiliki semua parameter koagulasi pada tingkat sel. Di dalamnya, jaringan mengalami dehidrasi, dan area nekrotik kering dan dingin karena penguapan air dan penghentian sirkulasi darah. Dan warna coklat atau hitam kehijauan pada area yang terkena menunjukkan kematian sel darah merah dengan pelepasan dan transformasi biokimia hemoglobin. Gangren kering menyebar perlahan di jaringan - hingga batas di mana ada sirkulasi darah, dan di area yang terkena, lisis (pembubaran) jaringan nekrotik terjadi oleh makrofag dan neutrofil.

Perkembangan gangren basah pada tungkai dikaitkan dengan infeksi mikroba dan secara histologis bermanifestasi sebagai nekrosis kolikatif. Bakteri yang menginfeksi jaringan menyebabkan pembengkakan (edema) dan pembusukan jaringan, yang berlangsung cepat karena kompresi pembuluh darah oleh jaringan yang bengkak dan terhentinya aliran darah. Stagnasi darah di area yang terkena mempercepat pertumbuhan bakteri, dan nanah serta keropeng putih kotor yang terbentuk akibat reaksi peradangan membuat lokasi nekrosis menjadi basah. [ 13 ]

Dalam kasus gangren gas, mekanisme nekrosis jaringan dikaitkan dengan infeksi bakteri Clostridium spp., oleh karena itu gangren ini disebut mionekrosis Clostridial. Toksin alfa Clostridial menghancurkan protein membran sel otot dengan memecah ikatan peptida asam amino, yang menyebabkan agregasi trombosit, trombosis, dan pelepasan histamin. Toksin theta secara langsung merusak pembuluh darah dan menghancurkan leukosit darah, yang menyebabkan reaksi inflamasi. Gas yang dilepaskan oleh bakteri memfasilitasi proses penyebarannya ke jaringan sehat di dekatnya, dan akumulasi gas-gas ini di jaringan otot menyebabkan nekrosis jaringan yang dipercepat. Baca juga - Infeksi anaerobik. [ 14 ]

Sebagai kesimpulan dari uraian singkat patogenesis, ada baiknya untuk menjawab pertanyaan: apakah gangren pada kaki menular ke orang lain? Seperti yang dicatat oleh spesialis penyakit menular, dengan gangren gas, patogen dapat menyebar melalui kontak - dari area anggota tubuh yang terkena nekrosis. Oleh karena itu, di lembaga medis, bangsal dengan pasien seperti itu berada di bawah kendali sanitasi khusus.

Namun, agar infeksi bakteri Clostridium spp. dapat berkembang menjadi gangren, mikroorganisme tersebut harus memasuki jaringan iskemik (jaringan yang kurang jenuh dengan oksigen), karena hanya di sanalah Clostridia dapat beralih dari respirasi aerobik ke metode enzimatik untuk menghasilkan ATP. Virulensi bakteri Clostridia bergantung pada produksi enzim-enzim ini, yang bersifat toksik bagi jaringan.

Gejala gangren pada kaki

Bagaimana gangren pada kaki dimulai? Tanda-tanda awalnya bervariasi tergantung pada perkembangan proses patologis - jenis nekrosis jaringan - dan stadium gangren pada kaki.

Gangren kering pada kaki sering kali diawali dengan rasa nyeri yang menusuk, yang kemudian digantikan oleh mati rasa lokal disertai pucat dan penurunan suhu kulit. Kemudian warna area anggota tubuh yang terkena berubah: dari pucat menjadi kemerahan atau kebiruan, dan kemudian menjadi cokelat kehijauan dan hitam. Seiring berjalannya waktu, seluruh area ini (termasuk jaringan subkutan dan sebagian jaringan di bawahnya) menyusut, membentuk batas yang jelas antara area yang terkena dan yang sehat; zona nekrotik tampak seperti daging yang telah diawetkan. Tahap terakhir dari gangren kering adalah penolakan jaringan mati. [ 15 ]

Dalam kasus kaki diabetik, gejala pertama sering kali berupa borok yang menyakitkan seperti kawah dengan gangren pada kaki - dengan tepi hitam dari kulit mati. Dan dengan adanya borok trofik pada diabetes pada kaki, nekrosis mulai berkembang di dalamnya. [ 16 ]

Tahap awal gangren basah pada kaki biasanya disertai dengan pembengkakan dan hiperemia pada area yang terkena. Nyeri hebat juga dirasakan pada gangren kaki yang berhubungan dengan infeksi mikroba. Pada awalnya, borok atau lepuh berdarah terbentuk di kaki, tetapi segera tanda-tanda pembusukan yang jelas terlihat pada jaringan lunak: deskuamasi (terkelupas), keluarnya cairan serosa-purulen dengan bau busuk - karena pelepasan pentana-1,5-diamina (kadaverin) dan 1,4-diaminobutana (putresin) selama pembusukan protein jaringan. Karena kekurangan oksigen dan nutrisi, jaringan menjadi lembap dan berubah menjadi hitam. Suhu pada gangren kaki meningkat (˂ +38°C), sehingga pasien dengan gangren basah terus-menerus mengalami demam. [ 17 ]

Gejala pertama gangren gas pada kaki adalah rasa berat, pembengkakan hebat, dan nyeri di area yang terkena. Kulit awalnya akan berubah pucat, kemudian berubah menjadi perunggu atau ungu, diikuti oleh pembentukan bula (gelembung) berisi eksudat serosa atau hemoragik dengan bau yang kuat.

Pada tahap berikutnya, pembengkakan menyebar dan volume kaki yang terkena meningkat secara signifikan. Pelepasan gas oleh bakteri Clostridium spp. yang telah menginfeksi jaringan menyebabkan pembentukan pustula subkutan, dan ketika kulit diraba, terdengar suara berderak (krepitasi) yang khas.

Pada tahap terminal, infeksi clostridial menyebabkan hemolisis dan gagal ginjal. Hal ini dapat mengakibatkan syok septik dengan konsekuensi yang fatal.

Formulir

Ada tiga jenis utama gangren: kering, basah dan gas (yang dianggap sebagai subtipe gangren basah).

Gangren kering pada tungkai merupakan akibat dari penyumbatan pembuluh darah, yang perlahan-lahan menyebabkan atrofi jaringan dan kemudian kematian – pengeringan bertahap tanpa tanda-tanda peradangan. Jenis gangren ini disebut aseptik, nekrosis dimulai di bagian distal tungkai dan dapat terjadi pada orang dengan aterosklerosis, diabetes, dan perokok. Sebagai akibat dari infeksi pada pasien dengan defisiensi imun dan diabetes, gangren kering dapat berubah menjadi gangren basah. [ 18 ]

Jenis nekrosis basah pada jaringan tungkai bawah umumnya dikenal sebagai gangren basah pada tungkai. Perkembangan gangren basah dikaitkan dengan berbagai jenis bakteri, termasuk Streptococcus pyogenes (streptokokus β-hemolitik grup A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, yang menginfeksi jaringan apa pun saat integritas kulit terganggu. [ 19 ]

Gangren jenis ini dapat terjadi setelah cedera atau faktor lain yang tiba-tiba menyebabkan terhentinya aliran darah ke jari kaki, telapak kaki, atau bagian kaki yang lebih tinggi. Gangren jenis ini juga umum terjadi pada penderita diabetes, karena penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi akibat penyembuhan yang buruk.

Bentuk gangren yang paling parah adalah gangren anaerobik atau gangren gas pada kaki, [ 20 ] biasanya disebabkan oleh bakteri pembentuk spora anaerobik fakultatif dari genus Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), yang menghasilkan sejumlah eksotoksin (yang merupakan enzim mikroorganisme) dan gas. [ 21 ] Jenis gangren ini paling sering diamati setelah penutupan luka primer, terutama luka terbuka akibat tergencet, serta luka yang terkontaminasi tanah. Kondisi yang mengancam jiwa dapat berkembang secara tiba-tiba dan berkembang dengan cepat. Untuk informasi lebih lanjut, lihat – Gangren gas

Gangren iatrogenik berhubungan dengan penggunaan obat vasoaktif yang tidak tepat seperti adrenalin dan alkaloid ergot.[ 22 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Gangren kering - jika belum terinfeksi dan belum berubah menjadi basah - biasanya tidak rumit dengan keracunan darah dan tidak menyebabkan konsekuensi fatal. Namun, nekrosis jaringan lokal dapat berakhir dengan amputasi spontan - penolakan jaringan anggota tubuh di area yang terkena dengan pembentukan bekas luka yang memerlukan pembedahan rekonstruksi.

Sekitar 15% pasien mengalami bakteremia, yang biasanya diperumit oleh penghancuran sel darah merah secara cepat disertai penurunan hematokrit yang tajam. Komplikasi yang umum termasuk penyakit kuning, hipotensi arteri, gagal ginjal akut.

Pada kasus yang parah, keracunan sistemik menyebabkan sepsis dengan gangren pada kaki, yang dapat berakibat fatal. [ 23 ]

Diagnostik gangren pada kaki

Diagnosis gangren didasarkan pada kombinasi pemeriksaan fisik, riwayat medis, dan tes.

Tes darah diambil (umum, biokimia, untuk mengetahui adanya infeksi); kultur bakteri darah dan cairan dari daerah yang terkena dilakukan untuk mengidentifikasi bakteri penyebab infeksi (dan menentukan agen antibakteri yang paling efektif). [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostik instrumental melibatkan visualisasi pembuluh darah menggunakan angiografi, ultrasonografi dupleks, dan ultrasonografi vena pada ekstremitas bawah, serta CT atau MRI untuk menilai tingkat penyebaran gangren.

Sphygmomanometri Doppler ultrasonografi (untuk menentukan tekanan perfusi kapiler lokal); flowmetri Doppler (untuk menentukan indeks mikrosirkulasi); oksimetri jaringan (memungkinkan untuk menetapkan tingkat saturasi oksigen jaringan) dapat dilakukan.

Jika gangren gas merupakan diagnosis klinis, maka dalam kasus lain diagnosis diferensial dapat dilakukan dengan penyakit yang memiliki beberapa kesamaan gejala. Ini berlaku untuk erisipelas, abses, pioderma gangren dan ektima (terjadi dengan invasi perivaskular pada kulit kaki oleh bakteri aerobik Pseudomonas aeruginosa), fasitis nekrotik streptokokus).

Meskipun gangren gas harus dibedakan dari mionekrosis yang terkait dengan bakteri gram negatif anaerobik Aeromonas hydrophila pada cedera kaki tembus yang terjadi di air tawar, diagnosis gangren gas yang akurat sering kali memerlukan eksplorasi bedah pada luka tersebut.

Pengobatan gangren pada kaki

Taktik pengobatan untuk gangren kaki ditentukan oleh jenis nekrosis, stadium dan skalanya. Pada tahap awal, gangren kaki biasanya dapat disembuhkan dengan bantuan pembuangan jaringan nekrotik secara radikal dan pemberian obat antibakteri intravena.

Artinya, diperlukan perawatan bedah - nekrektomi, di mana semua jaringan yang tidak dapat hidup diangkat, selain itu, cairan dikeluarkan dari zona nekrosis, edema berkurang, dan nekrosis kolikatif diubah menjadi nekrosis koagulatif. Prosedur ini dapat diulang. [ 26 ]

Apakah mungkin untuk mengobati gangren kaki tanpa operasi? Dalam kasus gangren basah dan gas, tidak mungkin dilakukan tanpa pembersihan bedah segera pada area anggota tubuh yang terkena. Namun, mungkin dilakukan tanpa amputasi, tetapi, sayangnya, tidak dalam semua kasus.

Amputasi tungkai jika terjadi gangren dilakukan pada kasus nekrosis iskemik etiologi vaskular dan sejumlah besar jaringan otot tungkai yang terurai (baik di area maupun kedalaman kerusakan) dengan zona peradangan infeksi yang luas. Amputasi darurat diperlukan jika terjadi gangren basah yang berkembang pesat dan sepsis yang parah dan mengancam, keracunan pada gangren gas - ketika ada ancaman nyata terhadap kehidupan. Dalam kasus yang sama, amputasi tungkai diperlukan jika terjadi gangren pada usia lanjut. [ 27 ] Tingkat amputasi ditentukan oleh garis demarkasi. [ 28 ]

Antibiotik segera diberikan secara intravena atau intramuskular untuk mengatasi gangren pada kaki. Antibiotik ini berspektrum luas seperti: Klindamisin, Metronidazol, Siprofloksasin, Seftriakson, Seftazidim, Amoksiklav, Klaritromisin, Amikasin, Moksifloksasin.

Obat lainnya termasuk pereda nyeri untuk gangren kaki (NSAID dan analgesik, dalam beberapa kasus opioid) dan cairan infus anti-syok.

Bagaimana cara mengobati gangren pada kaki? Untuk mengobati permukaan zona nekrosis, gunakan agen antiseptik dan antimikroba: hidrogen peroksida (larutan) Dekasan, Povidone-iodine, Ioddicerin, larutan Betadine, Dioxidine, Dioxizol.

Salep yang paling cocok untuk gangren kaki (berdasarkan bahan yang larut dalam air) meliputi: salep Sulfargin atau krim Dermazin dan Argosulfan (dengan perak sulfathiazole), salep Baneocin dengan antibiotik, salep Steptolaven.

Karena berbahan dasar lemak, salep Vishnevsky untuk gangren kaki tidak digunakan di klinik modern baik sebelum maupun sesudah nekrektomi.

Pengobatan fisioterapi suportif untuk gangren kaki – untuk meningkatkan suplai oksigen jaringan – dilakukan dengan menggunakan metode oksigenasi hiperbarik. [ 29 ] Meskipun, menurut tinjauan oleh Cochrane Wounds Group (2015), terapi oksigen tidak mempengaruhi laju penyembuhan gangren gas. [ 30 ]

Jika nekrosis jaringan bersifat koagulatif (kering), maka pijat untuk gangren kaki (area anggota tubuh yang tidak terpengaruh) akan membantu meningkatkan suplai darah ke jaringan yang tidak rusak.

Dalam proses patologis semacam ini, seperti nekrosis jaringan, homeopati tidak tepat, namun ada obat untuk gangren kering: Secale cornatum, Arsenic Album, untuk gangren basah: Anthracinum, Silicea dan Lachesis; untuk gangren setelah radang dingin - Agaricu, dan juga Carbo vegetabilis - untuk gangren jari kaki karena gangguan peredaran darah.

Tidak diketahui seberapa efektif pengobatan tradisional untuk gangren kaki, karena belum ada studi klinis tentang metode alternatif. Namun, dianjurkan untuk mengobati gangren basah dengan larutan alkohol propolis setiap hari sebagai pengobatan tambahan.

Untuk gangren kering, dianjurkan untuk membuat kompres dari bawang putih atau bawang bombai yang dihancurkan; lumasi area yang terkena dengan madu, minyak seabuckthorn, jus lidah buaya. Dan juga lakukan pengobatan herbal: rendam kaki dengan rebusan thistle berduri, semanggi putih, celandine, cinquefoil tegak, arnica gunung.

Terapi dengan larva sericata dari lalat domba Phoenicia (Lucilia) dapat direkomendasikan pada kasus gangren yang sulit disembuhkan dan osteomielitis dimana pengobatan antibiotik dan pembedahan telah gagal. [ 31 ], [ 32 ]

Pencegahan

Pencegahan perkembangan gangren pada kaki adalah tindakan yang ditujukan untuk mencegah cedera dan patologi vaskular yang menyebabkan iskemia jaringan ekstremitas bawah (lihat bagian - Penyebab dan Faktor Risiko). Diagnosis dan pengobatan dini sangat penting untuk memastikan sirkulasi darah normal.

Penderita diabetes, vaskulitis, atau sistem kekebalan tubuh yang lemah harus segera mengobati cedera pada kaki untuk mencegah infeksi. Dan perokok harus berhenti merokok. Pola makan tidak sehat yang tinggi lemak dapat memperburuk aterosklerosis yang sudah ada dan meningkatkan risiko timbulnya gangren. [ 33 ]

Ramalan cuaca

Secara umum, orang dengan gangren kering memiliki peluang terbaik untuk pulih sepenuhnya karena tidak terkait dengan infeksi bakteri dan menyebar lebih lambat daripada jenis gangren lainnya.

Prospek pemulihan dari gangren basah hampir tidak dapat disebut baik karena risiko timbulnya sepsis.

Dalam kasus iskemia anggota tubuh kritis (angiopati stadium akhir), prognosisnya negatif: pada 12%, akibat perkembangan gangren dalam waktu satu tahun setelah diagnosis, kaki diamputasi; setelah lima tahun, kematian akibat gangren kaki terjadi pada 35-50% pasien, dan setelah sepuluh tahun - pada 70%.

Pada gangren yang berhubungan dengan kaki diabetik, angka kematiannya mencapai 32%. Gangren perifer simetris memiliki angka kematian 35% hingga 40% dan angka morbiditas yang sama tingginya; literatur melaporkan angka amputasi lebih dari 70%. [ 34 ], [ 35 ] Berapa lama sisanya hidup? Menurut beberapa data, angka harapan hidup satu tahun tercatat sebesar 62,7%; angka harapan hidup dua tahun sekitar 49%, dan angka harapan hidup lima tahun tidak melebihi 20%.