Kanker esofagus

Tumor ganas esofagus yang paling umum adalah karsinoma sel skuamosa, diikuti oleh adenokarsinoma. Gejala kanker esofagus meliputi disfagia progresif dan penurunan berat badan. Diagnosis kanker esofagus dilakukan melalui endoskopi, diikuti oleh CT dan USG endoskopi untuk memverifikasi stadium proses tersebut. Pengobatan kanker esofagus bergantung pada stadiumnya dan umumnya meliputi pembedahan dengan atau tanpa kemoterapi dan terapi radiasi. Kelangsungan hidup jangka panjang diamati pada sebagian kecil kasus, kecuali untuk pasien dengan penyakit terbatas.

Setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 13.500 kasus kanker esofagus didiagnosis dan 12.500 kematian terjadi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apa penyebab kanker esofagus?

Karsinoma sel skuamosa esofagus

Sekitar 8.000 kasus didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahun. Penyakit ini lebih umum terjadi di beberapa wilayah Asia dan Afrika Selatan. Di Amerika Serikat, karsinoma sel skuamosa 4 hingga 5 kali lebih umum terjadi pada orang kulit hitam daripada orang kulit putih, dan 2 hingga 3 kali lebih umum terjadi pada pria daripada wanita.

Faktor risiko utamanya adalah penyalahgunaan alkohol dan penggunaan tembakau dalam bentuk apa pun. Faktor risiko lainnya meliputi akalasia, human papillomavirus, luka bakar kimia dengan alkali (yang mengakibatkan penyempitan), skleroterapi, sindrom Plummer-Vinson, penyinaran esofagus dan membran esofagus. Faktor genetik tidak jelas, tetapi pada pasien dengan keratoderma (hiperkeratosis palmar dan plantar), kelainan dominan autosomal, kanker esofagus terjadi pada 50% pasien pada usia 45 tahun dan pada 95% pasien pada usia 55 tahun.

Adenokarsinoma esofagus

Adenokarsinoma menyerang esofagus distal. Insidennya meningkat; penyakit ini mencakup 50% kanker esofagus pada orang kulit putih dan empat kali lebih umum terjadi pada orang kulit putih daripada pada orang kulit hitam. Alkohol bukan merupakan faktor risiko yang signifikan, tetapi merokok berkontribusi terhadap perkembangan tumor. Adenokarsinoma esofagus distal sulit dibedakan dari adenokarsinoma kardia lambung karena invasi tumor ke esofagus distal.

Kebanyakan adenokarsinoma berkembang di esofagus Barrett, yang merupakan konsekuensi dari penyakit refluks gastroesofageal kronis dan esofagitis refluks. Di esofagus Barrett, mukosa kolumnar, kelenjar, seperti enterik menggantikan epitel skuamosa berlapis di esofagus distal selama fase penyembuhan esofagitis akut.

[ 5 ], [ 6 ]

Tumor ganas esofagus lainnya

Keganasan yang lebih langka meliputi karsinoma sel spindel (varian karsinoma sel skuamosa yang berdiferensiasi buruk), karsinoma verukosa (varian karsinoma sel skuamosa yang berdiferensiasi baik), pseudosarkoma, karsinoma mukoepidermoid, karsinoma sel adenoskuamosa, silinderdrom (karsinoma adenokistik), karsinoma sel oat primer, koriokarsinoma, tumor karsinoid, sarkoma, dan melanoma maligna primer.

Kanker esofagus metastatik mencakup 3% dari kanker esofagus. Melanoma dan kanker payudara dapat bermetastasis ke esofagus; sumber lainnya termasuk kanker kepala dan leher, paru-paru, lambung, hati, ginjal, prostat, testis, dan tulang. Tumor ini biasanya melibatkan stroma jaringan ikat longgar di sekitar esofagus, sedangkan kanker esofagus primer dimulai di mukosa atau submukosa.

Gejala Kanker Esofagus

Tahap awal kanker esofagus biasanya tidak bergejala. Disfagia terjadi ketika lumen esofagus menjadi lebih kecil dari 14 mm. Pasien pertama-tama mengalami kesulitan menelan makanan padat, kemudian makanan setengah padat, dan akhirnya cairan dan air liur; perkembangan yang stabil ini menunjukkan proses keganasan daripada kejang, cincin Schatzki jinak, atau striktur peptikum. Nyeri dada mungkin ada, biasanya menjalar ke posterior.

Penurunan berat badan, bahkan pada pasien dengan nafsu makan yang baik, merupakan temuan yang hampir universal. Kompresi saraf laring rekuren dapat menyebabkan kelumpuhan pita suara dan suara serak. Kompresi saraf simpatis dapat menyebabkan sindrom Horner, dan kompresi saraf di tempat lain dapat menyebabkan nyeri punggung, cegukan, atau kelumpuhan diafragma. Keterlibatan pleura dengan efusi pleura atau metastasis paru dapat menyebabkan dispnea. Pertumbuhan tumor intraluminal dapat menyebabkan odinofagia, muntah, hematemesis, melena, anemia defisiensi besi, aspirasi, dan batuk. Fistula antara esofagus dan cabang trakeobronkial dapat menyebabkan abses paru dan pneumonia. Kelainan lain yang dapat terlihat termasuk sindrom vena cava superior, asites kanker, dan nyeri tulang.

Metastasis limfatik ke kelenjar getah bening jugularis interna, serviks, supraklavikula, mediastinum, dan seliaka merupakan ciri khasnya. Tumor biasanya bermetastasis ke paru-paru dan hati dan terkadang ke tempat yang jauh (misalnya, tulang, jantung, otak, kelenjar adrenal, ginjal, peritoneum).

Diagnosis kanker esofagus

Saat ini belum ada tes skrining. Pasien yang diduga menderita kanker esofagus harus menjalani endoskopi dengan sitologi dan biopsi. Meskipun pemeriksaan barium dapat menunjukkan lesi obstruktif, endoskopi diperlukan untuk biopsi dan pemeriksaan jaringan.

Pasien dengan kanker yang teridentifikasi harus menjalani CT dada dan CT abdomen untuk menentukan tingkat penyebaran tumor. Jika tidak ada tanda-tanda metastasis, USG endoskopi harus dilakukan untuk menentukan kedalaman invasi tumor ke dinding esofagus dan kelenjar getah bening regional. Data yang diperoleh membantu menentukan terapi dan prognosis.

Tes darah dasar harus dilakukan, termasuk hitung darah lengkap, elektrolit, dan tes fungsi hati.

[ 7 ], [ 8 ]

Pengobatan kanker esofagus

Pengobatan kanker esofagus bergantung pada stadium pertumbuhan tumor, ukuran, lokasi, dan keinginan pasien (banyak yang menghindari pengobatan agresif).

Prinsip umum pengobatan kanker esofagus

Pada pasien dengan stadium 0,1 dan B, hasil yang baik dicapai dengan reseksi bedah; kemoterapi dan radioterapi tidak diperlukan. Pada stadium IIb dan III, perawatan bedah saja tidak cukup karena angka harapan hidup yang rendah; efektivitas pembedahan dan harapan hidup ditingkatkan dengan penggunaan radioterapi dan kemoterapi pra operasi (tambahan) untuk mengurangi volume tumor sebelum reseksi. Perawatan gabungan paliatif untuk kanker esofagus, termasuk radioterapi dan kemoterapi, diindikasikan untuk pasien yang menolak pembedahan atau memiliki kontraindikasi. Efektivitas radioterapi atau kemoterapi saja sangat rendah. Pasien dengan penyakit stadium IV memerlukan terapi paliatif saja dan tidak memerlukan perawatan bedah.

Tahapan Kanker Esofagus

Panggung	Tumor (invasi maksimum)	Metastasis ke kelenjar getah bening regional	Metastasis jauh
Angka 0	Ini	Tidak ada	M0
SAYA	T1	Tidak ada	M0
IIa, b	T2 atau T3	Tidak ada	M0
AKU AKU AKU	T3 atau T4	N1	M0
IV	Apa pun T	Apa pun N	Bahasa Indonesia: M1

^{Klasifikasi 1} TNM: Tis - karsinoma in situ; T1 - lamina propria atau submukosa; T2 - muskularis propria; T3 - petualangan; T4 - struktur yang berdekatan. N0 - tidak ada; N1 - sekarang. M0 - tidak ada; M1 - sekarang.

Setelah perawatan, pasien diharuskan menjalani pemeriksaan endoskopi dan CT scan berulang pada leher, dada, dan perut setiap 6 bulan selama 3 tahun, dan kemudian setahun sekali.

Pasien dengan esofagus Barrett memerlukan perawatan intensif jangka panjang untuk penyakit refluks gastroesofageal dan pengawasan endoskopi untuk transformasi ganas selama interval 3 hingga 12 bulan, tergantung pada derajat metaplasia.

Pengobatan bedah kanker esofagus

Penanganan memerlukan reseksi en bloc dengan pengangkatan seluruh tumor pada tingkat jaringan normal distal dan proksimal tumor, serta semua kelenjar getah bening yang berpotensi terkena dan bagian lambung proksimal yang berisi jalur drainase limfatik distal. Operasi ini memerlukan mobilisasi tambahan lambung ke atas dengan pembentukan esofagogastrostomi, mobilisasi usus kecil atau besar. Piloroplasti memastikan drainase lambung wajib, karena pengangkatan esofagus harus disertai dengan vagotomi bilateral. Operasi ekstensif seperti itu tidak ditoleransi dengan baik oleh pasien berusia di atas 75 tahun, terutama dengan patologi jantung atau paru yang mendasarinya [fraksi ejeksi kurang dari 40%, atau FE^ (volume ekspirasi paksa dalam 1 detik) < 1,5 L/menit]. Secara keseluruhan, mortalitas operasi sekitar 5%.

Komplikasi dari prosedur ini meliputi kebocoran anastomosis, fistula dan striktur, refluks gastroesofageal bilier, dan sindrom dumping. Nyeri retrosternal yang membakar akibat refluks empedu setelah esofagektomi distal mungkin lebih parah daripada gejala disfagia yang biasa dan mungkin memerlukan operasi rekonstruksi dengan jejunostomi Roux-en-Y untuk mengalihkan empedu. Interposisi segmen usus kecil atau besar ke dalam rongga dada dapat menyebabkan gangguan suplai darah, torsi, iskemia, dan gangren usus.

Terapi radiasi sinar eksternal

Terapi radiasi biasanya digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi pada pasien dengan efikasi bedah yang dipertanyakan atau dengan komorbiditas. Terapi radiasi dikontraindikasikan pada pasien dengan fistula trakeoesofageal karena penyusutan tumor menyebabkan pelebaran fistula. Demikian pula, pada pasien dengan invasi vaskular, penyusutan tumor dapat menyebabkan perdarahan masif. Pada tahap awal terapi radiasi, edema dapat menyebabkan penurunan patensi esofagus, disfagia, dan nyeri saat menelan. Masalah ini mungkin memerlukan dilatasi esofagus atau pemasangan awal tabung gastrostomi perkutan untuk pemberian makanan. Efek samping lain dari terapi radiasi meliputi mual, muntah, anoreksia, malaise, esofagitis, produksi lendir berlebih di esofagus, xerostomia (mulut kering), striktur, pneumonitis radiasi, perikarditis radiasi, miokarditis, dan mielitis (radang sumsum tulang belakang).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kemoterapi

Tumor hanya kurang responsif terhadap kemoterapi. Efeknya (didefinisikan sebagai pengurangan ukuran tumor >50%) diamati pada 10-40%, tetapi secara keseluruhan efektivitasnya tidak signifikan (sedikit penyusutan tumor) dan sementara. Tidak ada perbedaan dalam efektivitas obat yang dicatat.

Cisplatin dan 5-fluorouracil umumnya digunakan dalam kombinasi, meskipun beberapa obat lain, termasuk mitomisin, doksorubisin, vindesin, bleomisin, dan metotreksat, juga cukup aktif melawan karsinoma sel skuamosa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pengobatan paliatif kanker esofagus

Perawatan paliatif kanker esofagus bertujuan untuk mengurangi obstruksi esofagus secara memadai agar memungkinkan pemberian makanan secara oral. Gejala obstruksi esofagus dapat signifikan dan meliputi air liur dan aspirasi berulang. Pilihan perawatan meliputi prosedur dilatasi (bougienage), pemasangan stent oral, terapi radiasi, fotokoagulasi laser, dan terapi fotodinamik. Dalam beberapa kasus, diperlukan esofagostomi serviks dengan jejunostomi untuk pemberian makanan.

Efektivitas dilatasi esofagus berlangsung sedikit lebih dari beberapa hari. Lingkaran stent logam yang fleksibel lebih efektif dalam menjaga patensi esofagus. Beberapa model berlapis plastik dapat digunakan untuk menutup fistula trakeoesofagus, dan beberapa model mungkin memiliki katup untuk mencegah refluks jika stent perlu ditempatkan di dekat sfingter esofagus bagian bawah.

Fotokoagulasi laser endoskopik mungkin efektif untuk mengatasi disfagia, karena membakar kanal sentral melalui tumor dan dapat diulang jika perlu. Terapi fotodinamik melibatkan pemberian natrium porfimer, turunan hematoporfirin yang diserap oleh jaringan dan bertindak sebagai sensitizer optik. Ketika diaktifkan oleh sinar laser yang diarahkan ke tumor, zat ini melepaskan oksigen tunggal sitotoksik, yang menghancurkan sel tumor. Pasien yang menerima perawatan ini harus menghindari paparan sinar matahari hingga 6 minggu setelah perawatan, karena kulit juga menjadi sensitif terhadap cahaya.

Perawatan suportif untuk kanker esofagus

Dukungan nutrisi dengan nutrisi enteral atau parenteral meningkatkan keberlanjutan dan kelayakan semua pilihan pengobatan. Intubasi endoskopi atau bedah untuk pemberian makanan memberikan nutrisi jangka panjang jika terjadi obstruksi esofagus.

Karena hampir semua kasus kanker esofagus berakibat fatal, perawatan akhir hayat harus difokuskan pada pengurangan dampak penyakit, terutama rasa sakit dan ketidakmampuan menelan. Sebagian besar pasien akan memerlukan dosis opiat yang signifikan pada suatu saat. Pasien harus disarankan untuk membuat keputusan penanganan selama perjalanan penyakit dan mencatat keinginan mereka jika penyakitnya sudah lanjut.

Apa prognosis untuk kanker esofagus?

Kanker esofagus memiliki prognosis yang bervariasi. Tergantung pada stadium penyakit, tetapi umumnya tidak terlalu baik (kelangsungan hidup 5 tahun: kurang dari 5%) karena pasien datang dengan penyakit stadium lanjut. Pada pasien dengan kanker yang terbatas pada mukosa, kelangsungan hidup sekitar 80%, yang menurun hingga kurang dari 50% dengan keterlibatan submukosa, 20% dengan penyebaran proses ke muskularis propria, 7% dengan keterlibatan struktur yang berdekatan, dan kurang dari 3% dengan metastasis jauh.