Keterlibatan ginjal pada periarteritis nodosa

Poliarteritis nodular merupakan vaskulitis nekrotikans dengan keterlibatan dominan arteri berukuran sedang dalam proses patologis, yang secara klinis dimanifestasikan oleh kerusakan inflamasi dan iskemik yang berkembang pesat pada jaringan lunak dan organ dalam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Penyebab periarteritis nodosa

Poliarteritis nodosa pertama kali dideskripsikan pada tahun 1866 oleh A. Kussmaul dan R. Maier pada seorang pria berusia 27 tahun sebagai penyakit sistemik yang fatal disertai demam, sindrom nyeri perut, kelemahan otot, polineuropati, dan kerusakan ginjal. Poliarteritis nodosa berkembang pada pria 3-5 kali lebih sering daripada pada wanita, biasanya antara usia 30 dan 50 tahun, meskipun penyakit ini juga ditemukan pada anak-anak dan orang tua. Insidensi rata-rata adalah 0,7 kasus (0,2 hingga 1,0) per 100.000 penduduk. Kerusakan ginjal berkembang pada 64-80% pasien dengan poliarteritis nodosa.

Kerusakan ginjal berkembang dalam banyak vaskulitis sistemik, tetapi frekuensinya, sifat dan tingkat keparahannya bervariasi tergantung pada tingkat kerusakan pada dasar pembuluh darah ginjal.

• Vaskulitis pembuluh darah besar, seperti arteritis temporal atau penyakit Takayasu, jarang menyebabkan patologi ginjal yang signifikan. Pada penyakit ini, hipertensi arteri renovaskular berkembang karena kerusakan aorta di area lubang arteri ginjal atau batang utamanya, yang menyebabkan penyempitan lumen vaskular dan iskemia ginjal.
• Vaskulitis pembuluh darah berukuran sedang (poliarteritis nodosa dan penyakit Kawasaki) ditandai dengan peradangan nekrosis pada arteri viseral utama (mesenterika, hati, koroner, ginjal). Tidak seperti poliarteritis nodosa, di mana kerusakan ginjal dianggap sebagai gejala utama, perkembangan patologi ginjal tidak khas untuk penyakit Kawasaki. Pada poliarteritis nodosa, sebagai aturan, arteri intrarenal kecil dapat terpengaruh, tetapi pembuluh darah kaliber lebih kecil (arteriol, kapiler, venula) tetap utuh. Oleh karena itu, perkembangan glomerulonefritis tidak khas untuk vaskulitis sistemik ini.
• Perkembangan glomerulonefritis merupakan ciri khas vaskulitis pembuluh darah kecil (granulomatosis Wegener, poliangiitis mikroskopis, purpura Henoch-Schonlein, vaskulitis krioglobulinemik). Pada jenis vaskulitis ini, bagian distal arteri yang masuk ke arteriol (misalnya, cabang arteri arkuata dan interlobular), arteriol, kapiler, dan venula terpengaruh. Vaskulitis pembuluh darah kecil dan besar dapat menyebar ke arteri berukuran sedang, tetapi pada vaskulitis arteri besar dan sedang, pembuluh darah dengan kaliber lebih kecil dari arteri tidak terpengaruh.

[ 8 ], [ 9 ]

Patogenesis

Poliarteritis nodosa ditandai dengan perkembangan vaskulitis nekrotikans segmental pada arteri kaliber sedang dan kecil. Ciri-ciri kerusakan vaskular dianggap sebagai keterlibatan yang sering dari ketiga lapisan dinding pembuluh darah (panvaskulitis), yang mengarah pada pembentukan aneurisma karena nekrosis transmural, dan kombinasi perubahan inflamasi akut dengan yang kronis (nekrosis fibrinoid dan infiltrasi inflamasi pada dinding pembuluh darah, proliferasi sel miointimal, fibrosis, kadang-kadang dengan oklusi vaskular), yang mencerminkan proses yang seperti gelombang.

Pada sebagian besar kasus, patologi ginjal diwakili oleh kerusakan vaskular primer - vaskulitis arteri intrarenal kaliber sedang (lengkung dan cabangnya, interlobar) dengan perkembangan iskemia dan infark ginjal. Kerusakan glomerulus dengan perkembangan glomerulonefritis, termasuk nekrosis, tidak umum dan hanya diamati pada sebagian kecil pasien.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Gejala periarteritis nodosa

Kerusakan ginjal merupakan gejala poliarteritis nodosa yang paling umum dan penting secara prognosis. Gejala ini terjadi pada 60-80% pasien, dan menurut beberapa penulis, terjadi pada semua pasien dengan poliarteritis nodosa tanpa kecuali.

Sebagai aturannya, gejala kerusakan ginjal digabungkan dengan tanda-tanda klinis kerusakan organ lain, namun, varian poliarteritis nodular dengan kerusakan ginjal terisolasi telah dijelaskan.

Gejala poliarteritis nodosa ditandai dengan polimorfisme yang signifikan. Penyakit ini biasanya dimulai secara bertahap. Onset akut merupakan ciri khas poliarteritis nodosa yang diinduksi obat. Periarteritis nodular muncul dengan gejala yang tidak spesifik: demam, mialgia, artralgia, penurunan berat badan. Demam bersifat tidak teratur, tidak berkurang dengan pengobatan dengan obat antibakteri dan dapat berlangsung dari beberapa minggu hingga 3-4 bulan. Mialgia, yang merupakan gejala kerusakan otot iskemik, paling sering muncul pada otot betis. Sindrom artikular berkembang pada lebih dari separuh pasien dengan poliarteritis nodosa, biasanya dikombinasikan dengan mialgia. Paling sering, pasien terganggu oleh artralgia pada sendi besar ekstremitas bawah; artritis sementara dijelaskan pada sejumlah kecil pasien. Penurunan berat badan, diamati pada sebagian besar pasien dan mencapai tingkat cachexia dalam beberapa kasus, tidak hanya berfungsi sebagai tanda diagnostik penting dari penyakit ini, tetapi juga menunjukkan aktivitasnya yang tinggi.

Diagnostik periarteritis nodosa

Diagnosis poliarteritis nodosa tidak menimbulkan kesulitan pada puncak penyakit, bila terjadi kombinasi kerusakan ginjal dengan hipertensi arteri tinggi dengan gangguan saluran cerna, jantung, dan sistem saraf tepi. Kesulitan dalam diagnosis mungkin terjadi pada tahap awal sebelum berkembangnya kerusakan organ dalam dan dalam kasus perjalanan penyakit monosindromik.

Dalam kasus penyakit yang bersifat polisindromik pada pasien dengan demam, mialgia, dan penurunan berat badan yang signifikan, perlu untuk menyingkirkan poliarteritis nodular, yang diagnosisnya dapat dipastikan secara morfologis dengan biopsi flap kulit-otot dengan mendeteksi tanda-tanda panvaskulitis nekrotikans pada pembuluh darah sedang dan kecil; namun, karena sifat fokal dari proses tersebut, hasil positif dicatat pada tidak lebih dari 50% pasien.

Pilihan regimen terapi dan dosis obat ditentukan oleh tanda-tanda klinis dan laboratorium aktivitas penyakit (demam, penurunan berat badan, disproteinemia, peningkatan LED), tingkat keparahan dan laju perkembangan kerusakan pada organ dalam (ginjal, sistem saraf, saluran pencernaan), tingkat keparahan hipertensi arteri, dan adanya replikasi HBV aktif.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pengobatan periarteritis nodosa

Untuk pengobatan pasien dengan poliarteritis nodosa, kombinasi glukokortikoid dan sitostatika adalah yang optimal.

• Pada periode akut penyakit, sebelum timbulnya lesi viseral, prednisolon diresepkan dengan dosis 30-40 mg/hari. Pengobatan pasien dengan kerusakan organ dalam yang parah harus dimulai dengan terapi denyut nadi dengan metilprednisolon: 1000 mg intravena sekali sehari selama 3 hari. Kemudian prednisolon diresepkan secara oral dengan dosis 1 mg/kg berat badan per hari.
• Setelah mencapai efek klinis: normalisasi suhu tubuh, pengurangan mialgia, penghentian penurunan berat badan, pengurangan ESR (rata-rata dalam 4 minggu) - dosis prednisolon dikurangi secara bertahap (5 mg setiap 2 minggu) menjadi dosis pemeliharaan 5-10 mg/hari, yang harus diminum selama 12 bulan.
• Bila terdapat hipertensi arteri terutama yang ganas, dosis awal prednisolon perlu dikurangi menjadi 15-20 mg/hari dan segera dikurangi.

Ramalan cuaca

Prognosis bergantung pada sifat kerusakan organ dalam, waktu timbulnya, dan sifat terapi. Sebelum penggunaan imunosupresan, harapan hidup rata-rata pasien adalah 3 bulan, kelangsungan hidup 5 tahun adalah 10%. Perjalanan penyakitnya sangat parah dalam banyak kasus. Setelah penggunaan monoterapi dengan glukokortikoid, kelangsungan hidup 5 tahun meningkat menjadi 55%, dan setelah menambahkan sitostatika (azatioprin dan siklofosfamid) ke dalam pengobatan - menjadi 80%. Harapan hidup rata-rata pasien dengan poliarteritis nodular saat ini melebihi 12 tahun.

Prognosis penyakit memburuk jika terdapat infeksi HBV, timbulnya penyakit pada usia di atas 50 tahun, dengan diagnosis yang tidak tepat waktu. Faktor prognosis yang tidak baik terkait dengan mortalitas tinggi meliputi proteinuria melebihi 1 g/hari, gagal ginjal dengan kadar kreatinin dalam darah lebih dari 140 μmol/l, kerusakan pada jantung, saluran pencernaan, dan sistem saraf pusat.

Angka kematian tertinggi terjadi pada tahun pertama penyakit, saat terjadi aktivitas vaskulitis yang tinggi. Penyebab utama kematian pada periode ini adalah gagal ginjal progresif, komplikasi hipertensi arteri maligna (gagal ventrikel kiri akut, stroke), infark miokard akibat arteritis koroner, perdarahan gastrointestinal. Pada tahap selanjutnya, angka kematian dikaitkan dengan gagal ginjal kronis progresif, gagal sirkulasi akibat kerusakan jantung, dan hipertensi arteri berat, infark miokard.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]