Glomerulonefritis membranosa (nefropati membranosa)

Glomerulonefritis membranosa (nefropati membranosa) ditandai dengan penebalan dinding kapiler glomerulus yang difus yang terkait dengan pengendapan subepitel kompleks imun, pembelahan, dan duplikasi GBM. Proliferasi selular sedikit atau tidak ada. Antigen yang bertanggung jawab atas pembentukan kompleks imun pada nefropati membranosa primer tidak diketahui.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Frekuensi nefropati membranosa di antara semua jenis nefritis morfologis, menurut berbagai penulis, adalah 3-15%. Menurut P. Zucchelli dan S. Pasquali (1998), di antara 4060 biopsi yang dilakukan selama 25 tahun, nefropati membranosa ditemukan pada 319 kasus (7,8%).

Glomerulonefritis membranosa (nefropati membranosa) berkembang pada semua usia, lebih sering terjadi pada orang dewasa (terutama pada usia 30-50 tahun) daripada pada anak-anak. Kondisi ini lebih sering terjadi pada pria daripada wanita, dan lebih parah. Pada orang dewasa, nefropati membranosa merupakan penyebab paling umum sindrom nefrotik (20-40% kasus), pada anak-anak dengan sindrom nefrotik, kondisi ini terjadi pada kurang dari 1% kasus.

Pada sebagian besar pasien, gejala utama glomerulonefritis membranosa (nefropati membranosa) adalah sindrom nefrotik, lebih jarang proteinuria tanpa sindrom nefrotik. Mikrohematuria mungkin terjadi pada 25-40% pasien. Makrohematuria dan hipertensi jarang diamati pada awal penyakit, hipertensi kemudian berkembang pada 20-50% pasien. Kandungan komplemen serum hampir selalu normal, jarang berkurang (misalnya, dalam kasus yang secara etiologis terkait dengan hepatitis B virus atau lupus eritematosus sistemik).

Dengan jenis nefritis ini, seringkali memungkinkan (pada 30-35% pasien) untuk membuat hubungan dengan antigen yang diketahui - HBV, tumor, obat.

Sehubungan dengan hal tersebut dalam praktik klinis perlu dilakukan pemeriksaan secara cermat terutama pada pasien nefropati membranosa agar dapat dideteksi terlebih dahulu kemungkinan adanya tumor (terutama pada paru-paru dan ginjal), infeksi virus hepatitis, dan lain sebagainya.

Ciri lainnya adalah seringnya berkaitan dengan berbagai penyakit sistemik dan penyakit lainnya: lupus eritematosus sistemik, tiroiditis autoimun, sindrom Sjogren, diabetes melitus, psoriasis, dll.

Pada pasien dengan nefropati membran dengan sindrom nefrotik, komplikasi trombotik berkembang lebih sering dibandingkan dengan varian morfologi glomerulonefritis lainnya.

RC Atkins dan R. Bellomo (1993), berdasarkan pengamatan dan data literatur mereka, memberikan angka-angka berikut untuk frekuensi trombosis pada pasien dengan nefropati membran: trombosis vena ginjal - sebesar 29%, emboli paru - sebesar 17%, dan trombosis dalam pada ekstremitas - sebesar 17%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Penyebab glomerulonefritis membranosa (nefropati membranosa)

Infeksi	Tumor	Obat
Hepatitis B, C Malaria Tuberkulosis Penyakit Skistosomiasis Penyakit Kaki Gajah Sipilis Penyakit Ekinokokus	Kanker ginjal, paru-paru, dan usus Limfoma Leukemia limfositik kronis	D-penisilamin Persiapan emas Kaptopril Obat Anti Inflamasi (NSAID)

Perjalanan glomerulonefritis membranosa (nefropati membranosa) relatif baik (terutama pada wanita), remisi spontan mungkin terjadi. Gagal ginjal hanya terjadi pada 50% pasien. S. Hogan dkk. (1995), berdasarkan meta-analisis dari berbagai laporan yang diterbitkan, mengutip frekuensi gagal ginjal terminal berulang berikut ini: 14% setelah 5 tahun, 35% setelah 10 tahun, dan 41% setelah 15 tahun. Faktor-faktor berikut ini berdampak negatif terhadap prognosis: jenis kelamin laki-laki; usia di atas 50 tahun; sindrom nefrotik berat; proteinuria lebih dari 10 g/hari; hipertensi arteri; peningkatan awal kreatinin serum (dalam 3-5 tahun pertama); perubahan tubulointerstitial berat; tidak adanya remisi (spontan atau setelah pengobatan).

Nefropati membranosa kambuh pada cangkok pada sekitar 10% pasien dan dapat juga berkembang pada cangkok ginjal de novo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pengobatan glomerulonefritis membranosa (nefropati membranosa)

Pengobatan glomerulonefritis membran (nefropati membran) akan berbeda pada pasien dengan dan tanpa sindrom nefrotik.

Pasien tanpa sindrom nefrotik dengan fungsi ginjal normal tidak memerlukan terapi imunosupresif, karena risiko terjadinya gagal ginjal minimal dan tidak ada risiko komplikasi yang terkait dengan sindrom nefrotik. Pasien-pasien ini harus menjalani observasi rutin untuk segera mendeteksi peningkatan tekanan darah, proteinuria, dan kreatinin.

Bila proteinuria lebih dari 1,5-2,0 g/hari, diindikasikan penggunaan ACE inhibitor yang dapat mengurangi proteinuria dan memperlambat perkembangan penyakit, dan bila kadar kolesterol tinggi, diindikasikan penggunaan obat penurun lipid.

Pada pasien dengan sindrom nefrotik dan fungsi ginjal yang terjaga, pendekatan terapeutiknya berbeda.

Secara umum diterima untuk memberikan pasien ini terapi simtomatik yang memadai: diuretik, inhibitor ACE - untuk mengurangi proteinuria dan memperlambat prosesnya, jika perlu - obat antihipertensi lain, obat penurun lipid, antikoagulan untuk mencegah komplikasi trombotik (pendapat tentang efek terakhir beragam).

Kebutuhan penggunaan imunosupresan merupakan masalah paling kontroversial dalam pengobatan glomerulonefritis membran (nefropati membran).

Sejumlah peneliti berpendapat bahwa MN memiliki prognosis yang sangat baik, oleh karena itu pasien tidak boleh menjalani terapi yang berbahaya, kecuali pada keadaan terjadi disfungsi ginjal, proteinuria berat (>10 g/hari) atau manifestasi NS berat yang berkembang sehingga memperburuk kondisi pasien.

Pendukung terapi imunosupresif lebih menyukai pengobatan dini karena sebagian pasien dapat mengalami gagal ginjal dan komplikasi parah sindrom nefrotik (terutama trombosis dan kejadian kardiovaskular lainnya). Inisiasi terapi yang terlambat, ketika terjadi gagal ginjal dan perubahan tubulointerstitial, kurang efektif; selain itu, pasien dengan gagal ginjal memiliki risiko komplikasi yang lebih tinggi dari terapi imunosupresif. Kami percaya bahwa terapi aktif diindikasikan untuk semua pasien dengan MN dan sindrom nefrotik.

Data dari penelitian besar terkini menunjukkan bahwa angka harapan hidup ginjal 10 tahun pada pasien MN dan sindrom nefrotik yang tidak diobati adalah 60-65%. Remisi spontan (lengkap atau sebagian) sindrom nefrotik terjadi pada 38% pasien yang tidak diobati, tetapi pada sebagian besar kasus, remisi ini baru muncul setelah 2 tahun sindrom nefrotik dan sangat tidak stabil.

Faktor utama yang memprediksi prognosis ginjal sampai batas tertentu telah ditetapkan: risiko terbesar terjadinya gagal ginjal profesional adalah pada pria lanjut usia, pasien dengan proteinuria tinggi dan persisten (>1 g/hari), penurunan awal fungsi ginjal, glomerulosklerosis fokal, dan perubahan tubulointerstitial yang parah. Pada saat yang sama, tidak mungkin untuk memprediksi dengan pasti pasien mana yang akan mengalami remisi spontan.

Hasil berbagai metode pengobatan glomerulonefritis membranosa (nefropati membranosa)

Mengenai metode terapi aktif (imunosupresif), preferensi diberikan kepada sitostatika (obat alkilasi) atau kombinasi glukokortikoid dan sitostatika.

Hasil terbaik diperoleh dalam studi multisenter Italia selama 10 tahun: pengobatan selama 6 bulan dengan pergantian metilprednisolon dan klorbutin setiap bulan (rejimen S. Ponticelli) dibandingkan dengan pengobatan simtomatik meningkatkan frekuensi remisi sindrom nefrotik sebanyak 2 kali (masing-masing 62% dan 33%) dan mengurangi frekuensi gagal ginjal kronis (8% dan 40% setelah 10 tahun).

Kecuali dua penelitian yang tidak terkontrol pada sejumlah kecil pasien, tidak ada data yang mendukung kemanjuran azathioprine.

Alternatif yang mungkin untuk kombinasi prednisolon dan klorbutin adalah pengobatan glomerulonefritis membran (nefropati membran) dengan kortikosteroid atau siklosporin saja.

Kortikosteroid jarang digunakan sebagai monoterapi. Pada 5-10% pasien, remisi dapat terjadi dalam waktu singkat, tetapi pada sebagian besar kasus, kortikosteroid harus digunakan dalam dosis tinggi untuk waktu yang lama untuk mencapainya.

Disarankan untuk mengonsumsi prednisolon dua hari sekali (200 mg setiap 48 jam) selama 6-12 bulan.

Pemberian metilprednisolon secara intravena (1 g selama 3 hari - pada bulan ke-1, ke-3, dan ke-5) bersamaan dengan konsumsi prednisolon dua hari sekali (0,5 mg/kg setiap 48 jam) merupakan regimen lain yang ditoleransi dengan baik, meskipun kurang efektif dibandingkan kombinasi prednisolon dan klorbutin.

Dalam uji klinis yang tidak terkontrol, siklosporin menyebabkan remisi lengkap sindrom nefrotik pada 20% kasus dan remisi parsial pada 25% kasus lainnya, tetapi setelah siklosporin dihentikan, sebagian besar pasien mengalami kekambuhan dengan cepat. Pada beberapa pasien, remisi dapat dipertahankan untuk waktu yang lama dengan dosis yang relatif rendah [3,0-3,5 mg/kg/hari] dan dengan penghentian obat secara perlahan, risiko eksaserbasi berkurang secara signifikan.

Pengobatan glomerulonefritis membranosa (nefropati membranosa) pada pasien usia lanjut

Prognosis ginjal pada orang di atas 65 tahun biasanya lebih buruk daripada pada orang yang lebih muda. Namun, dalam pengamatan P. Passerini (1993) dan S. Rollino (1995), hasil terapi 6 bulan dengan MP dan klorbutin pada orang di atas dan di bawah 65 tahun tidak berbeda secara signifikan. Pada saat yang sama, efek samping pada orang tua lebih sering dan parah, oleh karena itu, dalam terapi imunosupresif, dosis obat harus lebih rendah pada orang tua daripada pada orang muda.

Pendekatan pengobatan untuk pasien dengan gagal ginjal sama dengan pasien dengan fungsi ginjal normal. Akan tetapi, karena sensitivitas pasien terhadap efek samping imunosupresan yang tinggi, pengobatan harus dimulai hanya jika ada kemungkinan keberhasilan yang nyata.

Pemberian metilprednisolon diikuti dengan prednisolon oral dalam dosis sedang pada beberapa pasien dengan gagal ginjal berkontribusi terhadap penurunan sementara kadar kreatinin. Hasil yang lebih menggembirakan diperoleh dengan pengobatan siklofosfamid jangka panjang (1-2 tahun) atau pengobatan metilprednisolon dan klorbutin selama 6 bulan, tetapi untuk mengurangi toksisitas, dosis MP harus dikurangi menjadi 0,5 g intravena, dan klorbutin - 0,1 mg / kg x hari).

Jika terdapat kontraindikasi terhadap terapi imunosupresif aktif atau tidak efektif, pengobatan dengan ACE inhibitor, obat penurun lipid, dipiridamol, dan mungkin heparin diindikasikan.

Indikasi untuk pengobatan pasien dengan nefropati membranosa dengan gagal ginjal progresif lambat

Indikator	Merawat	Jangan mengobati
Kreatinin	<4,5mg%	>4,5mg%
Ultrasonografi ginjal:
Ukuran	Di bawah normal	Menurun
Peningkatan ekogenisitas	Sedang	Diekspresikan
Biopsi ginjal:
Sklerosis mesangial	Sedang	Diekspresikan
Fibrosis interstisial	Sedang	Diekspresikan
Deposit kekebalan	Segar	Tidak ada