Nefritis tubulointerstitial akut

Nefritis tubulointerstitial tidak terlalu umum, tetapi penyakit ini sering tidak terdiagnosis karena gejala klinis gagal ginjal akut yang relatif tidak spesifik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Penyebab nefritis tubulointerstitial akut

Nefritis tubulointerstitial akut ditandai dengan perubahan inflamasi yang nyata pada struktur interstitium ginjal dengan infiltrasi terutama oleh limfosit (hingga 80% dari semua sel), serta leukosit polimorfonuklear, dan granuloma lebih jarang ditemukan. Edema, distrofi sel, dan fokus nekrosis ditentukan dalam epitel tubulus. Studi imunohistokimia biasanya tidak mengungkapkan endapan imunoglobulin di interstitium.

Riwayat yang terperinci memungkinkan kita untuk menentukan penyebab nefritis tubulointerstitial akut. Pada lebih dari 60% pasien, perkembangan penyakit ini disebabkan oleh penggunaan obat-obatan. Kontribusi agen infeksius terhadap perkembangan nefritis tubulointerstitial akut saat ini menurun.

Kelompok	Alasan yang paling umum
Obat	Obat antibakteri Turunan penisilin, sefalosporin, sulfonamida, rifampisin, siprofloksasin, eritromisin, vankomisin Obat antiinflamasi nonsteroid Diuretik Tiazid, furosemid, triamterene Asiklovir, alopurinol, kaptopril, klofibrat, fenofibrat, penghambat reseptor H2 , omeprazol, interferon alfa, turunan fenotiazin, warfarin Lainnya
Infeksi	Bakteri: streptokokus, brucellosis, legionellosis, mikoplasma, sifilis, tuberkulosis, rickettsiosis Virus: disebabkan oleh cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, hantavirus, parvovirus B19, HIV Infestasi parasit: toksoplasmosis, leishmaniasis
Penyakit sistemik	Sarkoidosis, lupus eritematosus sistemik, penyakit dan sindrom Sjogren
Bermacam-macam	Idiopatik Terkait dengan uveitis unilateral atau bilateral

Nefritis tubulointerstitial akut berkembang sebagai respons terhadap sebagian besar obat yang digunakan saat ini, tetapi banyak kasus dapat dikaitkan dengan intoleransi individu yang sulit diprediksi. Beberapa golongan obat (obat antibakteri, NSAID) menyebabkan nefritis tubulointerstitial akut terutama sering terjadi.

Nefritis tubulointerstitial akut akibat NSAID biasanya berkembang bertahun-tahun setelah penggunaan obat ini secara terus-menerus. Kelompok risiko utamanya adalah pasien lanjut usia. Mekanisme perkembangan proteinuria, yang sering kali mencapai tingkat nefrotik, belum sepenuhnya dipahami; kerusakan langsung pada struktur glomerulus dianggap sebagai yang paling mungkin.

Infeksi dan invasi parasit, yang merupakan penyebab utama nefritis tubulointerstitial akut pada masa kanak-kanak, memainkan peran yang jauh lebih kecil pada orang dewasa. Perkembangan nefritis tubulointerstitial akut yang menular terjadi pada kondisi septik, terkadang mikroabses terbentuk di interstitium. Kelompok risiko untuk perkembangan nefritis tubulointerstitial akut yang menular adalah orang yang terinfeksi HIV, orang tua, pasien dengan diabetes melitus, serta mereka yang menerima sitostatika atau imunosupresan.

Nefritis tubulointerstitial akut diamati pada penyakit sistemik: penyakit dan sindrom Sjogren, lupus eritematosus sistemik, dan terutama sering pada sarkoidosis.

Varian khusus nefritis tubulointerstitial akut, terkadang dengan penurunan fungsi ginjal yang sangat cepat, merupakan ciri khas emboli arteri intrarenal oleh kristal kolesterol yang terpisah dari detritus inti lipid plak aterosklerotik yang terlokalisasi di aorta abdominal atau arteri ginjal. Pelepasan kristal kolesterol ke dalam aliran darah terjadi ketika integritas lapisan fibrosa plak aterosklerotik terganggu selama intervensi endovaskular, termasuk yang angiografi, serta pada trauma dan overdosis antikoagulan.

Dalam kasus di mana penyebab nefritis tubulointerstitial akut tidak diketahui, penyakit ini disebut idiopatik. Varian khusus nefritis tubulointerstitial idiopatik dijelaskan dalam kombinasi dengan uveitis akut (unilateral atau bilateral). Penyakit ini paling sering berkembang pada gadis remaja dan wanita muda.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gejala nefritis tubulointerstitial akut

Gejala nefritis tubulointerstitial akut meliputi tanda-tanda gagal ginjal akut (terutama oligo- dan anuria) dan gejala nonspesifik - demam.

Nefritis tubulointerstitial akut yang disebabkan oleh obat

Untuk diagnosis etiologi nefritis tubulointerstitial akut yang diinduksi obat, deteksi dari apa yang disebut triad alergi sangatlah penting:

• demam;
• ruam makulopapular;
• artralgia.

Gejala nefritis tubulointerstitial akut akibat obat bergantung pada obat yang menyebabkan kerusakan ginjal.

Nefritis tubulointerstitial akut yang terkait dengan penggunaan antibiotik beta-laktam (terutama methicillin, yang sekarang praktis tidak digunakan) ditandai dengan kombinasi triad alergi obat dengan tanda-tanda penurunan fungsi ginjal yang meningkat dengan cepat. Sekitar 1/3 pasien memerlukan hemodialisis.

Etiologi obat dari nefritis tubulointerstitial akut, terutama pada kasus gagal ginjal akut yang sudah berkembang, dikonfirmasi oleh fakta penggunaan obat-obatan, seringkali untuk jangka waktu lama, segera sebelum timbulnya penyakit dan mengesampingkan penyebab lain kerusakan ginjal.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Nefritis tubulointerstitial akut pada penyakit sistemik

Pada pasien dengan sarkoidosis, perkembangan gagal ginjal akut telah dijelaskan dengan adanya sejumlah besar granuloma sarkoid di tubulointerstitium ginjal. Varian kerusakan ginjal ini biasanya diamati dengan aktivitas klinis penyakit yang nyata.

Emboli kolesterol pada arteri intrarenal dianggap sebagai varian khusus penyakit ginjal iskemik. Selain gangguan hemodinamik intrarenal yang signifikan, emboli kolesterol menyebabkan perkembangan nefritis tubulointerstitial akut, yang kekhasannya adalah dominasi eosinofil dalam infiltrat inflamasi. Oligo- dan anuria, peningkatan tekanan darah yang nyata, dan nyeri di daerah pinggang merupakan ciri khasnya. Bersama dengan arteri ginjal, arteri ekstremitas bawah (nyeri iskemik khas merupakan ciri khas), arteri usus dan pankreas (masing-masing gejala "kodok perut" dan pankreatitis akut), dan kulit sering bertindak sebagai target emboli kolesterol. Emboli kolesterol pada arteri kulit disertai dengan livedo retikuler dan pembentukan ulkus trofik. Gagal ginjal yang terjadi dengan emboli kristal kolesterol masif praktis tidak dapat dipulihkan dalam banyak kasus.

Tanda klinis yang paling khas dari kerusakan tubulointerstisial ginjal yang terkait dengan penggunaan ramuan Cina yang mengandung asam aristolochic adalah gagal ginjal dengan berbagai tingkat keparahan.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Nefritis tubulointerstitial akut idiopatik

Gambaran klinisnya berupa rasa haus, poliuria, tanda-tanda penurunan fungsi ginjal yang muncul secara bertahap, serta demam dan penurunan berat badan. Uveitis anterior mendahului munculnya tanda-tanda kerusakan ginjal atau terjadi bersamaan.

Diagnostik nefritis tubulointerstitial akut

Diagnostik laboratorium nefritis tubulointerstitial akut

Proteinuria dicatat; nilainya, sebagai aturan, tidak melebihi 1-2 g/hari. Proteinuria pada tingkat nefrotik menunjukkan hubungan antara nefritis tubulointerstitial akut dan asupan NSAID. Nefritis tubulointerstitial akut ditandai dengan hiperkreatininemia, hiperkalemia, peningkatan konsentrasi protein C-reaktif, dan terkadang peningkatan LED.

Untuk nefritis tubulointerstitial yang disebabkan oleh obat, serta dengan emboli arteri intrarenal oleh kristal kolesterol, eosinofilia darah dan eosinofiluria merupakan karakteristik. Silinder leukosit sering ditemukan dalam urin. Dengan emboli, peningkatan LED dan konsentrasi protein C-reaktif dalam darah juga dicatat.

Tanda khas nefritis tubulointerstitial akut yang diinduksi obat yang disebabkan oleh antibiotik beta-laktam adalah hematuria, yang sangat jarang terjadi pada bentuk kerusakan ginjal dengan etiologi lain ini. Selain itu, peningkatan aktivitas enzim hati dalam serum terdeteksi; sering kali - eosinofilia yang nyata.

Nefritis tubulointerstitial akut idiopatik ditandai dengan peningkatan LED, hipergammaglobulinemia, dan eosinofilia darah.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostik instrumental nefritis tubulointerstitial akut

Pemeriksaan ultrasonografi menunjukkan ukuran ginjal normal atau membesar. Peningkatan intensitas sinyal ultrasonografi dari korteks ginjal menunjukkan tingkat keparahan peradangan interstisial. Tomografi terkomputasi abdomen tidak informatif.

Biopsi kulit dapat memastikan diagnosis emboli kristal kolesterol.

Pengobatan nefritis tubulointerstitial akut

Pengobatan nefritis tubulointerstitial akut terutama terdiri dari penanganan penyebab yang mendasarinya, seperti menghentikan obat atau mengobati infeksi. Kelayakan meresepkan glukokortikosteroid untuk nefritis tubulointerstitial akut yang diinduksi obat belum terbukti. Penggunaannya dianggap dibenarkan dalam kasus-kasus di mana gagal ginjal berlanjut selama lebih dari 7 hari setelah penghentian obat. Prednisolon dosis tinggi jangka pendek lebih disukai.

Pencegahan nefritis tubulointerstitial akut hanya mungkin dilakukan dengan memperhatikan varian obatnya. Pemberian resep obat yang dapat menyebabkan perkembangannya pada kelompok risiko (terutama pada lansia) harus dilakukan dengan hati-hati. Penggunaan obat ini dalam jangka panjang, terutama dalam dosis tinggi, oleh pasien lansia dan pikun tidak diinginkan.