Osteomielitis hematogen akut pada anak-anak

Peradangan tulang yang disebabkan oleh bakteri yang masuk ke jaringan tulang melalui aliran darah disebut osteomielitis hematogen. Dalam praktik pediatrik, osteomielitis hematogen akut pada anak-anak dianggap sebagai penyakit yang relatif umum.

Epidemiologi

Osteomielitis hematogen merupakan penyebab utama peradangan tulang pada anak-anak, dan data epidemiologi menunjukkan bahwa penyakit ini terjadi pada satu dari lima ribu anak di bawah usia 13 tahun. Anak laki-laki dua kali lebih mungkin terkena daripada anak perempuan, dan anak-anak <5 tahun merupakan penyebab lebih dari 50% kasus. Osteomielitis hematogen akut sangat umum terjadi pada anak-anak <5 tahun dan biasanya mengenai metafisis karena aliran darah yang melimpah tetapi lambat pada tulang yang sedang tumbuh. [ 1 ], [ 2 ] Usia rata-rata pasien adalah 7-10 tahun; hingga 90% kasus dikaitkan dengan Staphylococcus aureus.

Anggota tubuh bagian bawah adalah yang paling sering terkena, dengan tulang paha dan tulang kering mencakup sekitar 80% kasus.

Ekstremitas atas lebih jarang terkena, dengan osteomielitis humerus terjadi pada 12% kasus dan osteomielitis radius atau ulna pada 5% pasien.

Penyebab osteomielitis hematogen akut pada anak-anak

Penyebab penyakit ini adalah invasi bakteri, dan patogen yang dominan adalah Staphylococcus aureus, yang merupakan bagian dari mikroflora oportunistik manusia, dan pembawa asimtomatiknya yang konstan (pada kulit, selaput lendir mulut dan saluran pernapasan atas) diperkirakan mencapai 30% dari total populasi. [ 3 ] Untuk informasi lebih lanjut lihat. - penyebab dan patogenesis infeksi stafilokokus

Osteomielitis gametogenik akut yang disebabkan oleh S aureus resistan methicillin (CA-MRSA) di luar rumah sakit telah menjadi umum di banyak negara. [ 4 ], [ 5 ] Sebuah studi tahun 2016 dari sebuah institusi besar di AS menemukan bahwa kejadian infeksi muskuloskeletal akut yang disebabkan oleh MRSA meningkat dari 11,8% pada tahun 2001-2002 menjadi 34,8% pada tahun 2009-2010. [ 6 ]

Di beberapa negara (misalnya, Spanyol, Prancis, Britania Raya, Israel, dan Swiss), Kingella kingae semakin dikenal sebagai penyebab umum infeksi tulang dan sendi pada anak-anak, terutama pada anak-anak <5 tahun. [ 7 ] Data tentang epidemiologi infeksi K kingae di Amerika Serikat terbatas. Dalam satu penelitian di AS terhadap 99 anak dengan artritis septik, infeksi K kingae didiagnosis pada 10 anak berusia ≤4 tahun; Reaksi berantai polimerase (PCR) saja mengidentifikasi agen penyebab dalam 8 kasus. [ 8 ]

Bakteremia sementara (yaitu, adanya bakteri dalam darah), serta septikemia menciptakan prasyarat untuk penyebaran infeksi secara hematogen dan pembentukan fokus peradangan sekunder pada berbagai organ dan jaringan - termasuk tulang.

Pembuluh arteri yang memasok darah ke jaringan tulang menembus substansi sumsum tulang dan terhubung dengan arteri periosteal yang lebih kecil, menyediakan perfusi lapisan kortikal tulang dan pertukaran ion (kalsium). Cabang-cabang arteri yang mengalir ke sinus arteriovena substansi otak membawa darah ke sel-sel hematopoietik dan stroma. Dan perkembangan osteomielitis hematogen akut pada anak-anak para ahli menjelaskan peningkatan pasokan darah ke tulang yang sedang tumbuh, yang memfasilitasi masuknya bakteri ke dalam jaringan tulang.

Osteomielitis hematogen akut secara etiologi dapat dikaitkan dengan infeksi streptokokus, khususnya Streptococcus pyogenes (streptokokus beta-hemolitik grup A) dan Streptococcus pneumoniae (pneumokokus).

Peradangan tulang juga dapat disebabkan oleh:

• Infeksi Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, anggota mikroflora obligat nasofaring, yang terlibat dalam perkembangan peradangan akut pada tulang dada dan tulang tumit pada anak kecil;
• Basil Bartonella (Bartonella henselae), yang dapat menyebabkan osteomielitis pada kerangka aksial sebagai komplikasi penyakit cakaran kucing pada anak-anak yang lemah;
• Salmonella nontyphoidal (Salmonella non-rushnontyphoidal), yang biasanya menyerang saluran pencernaan, tetapi dengan masalah kekebalan dapat menyebabkan bentuk bakteremia umum, menembus aliran darah ke organ dan jaringan lain dengan perkembangan infeksi fokal.

Seperti yang diperlihatkan oleh praktik klinis, osteomielitis hematogen akut pada bayi baru lahir paling sering disebabkan oleh infeksi jaringan tulang oleh Streptococcus agalactiae (streptokokus grup B yang menjajah selaput lendir vagina), Staphylococcus aureus, dan Escherichia coli (Escherichia coli).

Faktor risiko

Faktor risiko bakteri masuk ke aliran darah dapat berupa: kerusakan gusi selama menyikat gigi atau prosedur gigi, abses gigi - dengan perkembangan osteomielitis hematogen pada rahang; infeksi telinga dan sinus paranasal; penyakit pustular pada kulit dan jaringan subkutan (impetigo, furunkulosis, pioderma stafilokokus, streptoderma); tonsilitis bakteri, faringitis dan pneumonia, serta pengobatan patah tulang dengan pemasangan struktur kompresi-distraksi eksternal. Baca selengkapnya - infeksi stafilokokus pada anak-anak

Faktor risiko untuk peradangan tulang akut pada anak-anak meliputi melemahnya sistem kekebalan tubuh akibat berbagai etiologi, diabetes melitus, terapi dialisis, anemia sel sabit, dan artritis reumatoid juvenil.

Dan faktor predisposisi untuk osteomielitis hematogen pada bayi baru lahir meliputi prematuritas, kelahiran caesar, dan prosedur invasif (kateterisasi tali pusat atau vena).

Patogenesis

Osteomielitis dapat terjadi akibat inokulasi langsung akibat trauma tembus atau dapat menyebar dari lokasi infeksi yang berdekatan, tetapi mekanisme infeksi yang paling umum pada anak-anak adalah inokulasi hematogen tulang selama episode bakteremia.

Setelah bakteri masuk ke jaringan tulang yang sangat disuplai darah, fokus kontaminasi bakteri terbentuk di dalamnya dan proliferasi mikroorganisme di tulang dimulai. Misalnya, pada lesi S. Aureus, patogenesis osteomielitis hematogen, yang hampir selalu dimulai di metafisis tulang panjang yang berdekatan dengan zona pertumbuhan epifisis, disebabkan oleh faktor virulensi bakteri ini.

Secara khusus, di bawah aksi enzim koagulase yang diproduksi oleh mikroorganisme, fibrinogen darah diubah menjadi fibrin dengan pembentukan trombus di sinus arteriovena substansi serebral tulang. Dengan demikian, setelah memutus "ruang hidup" dari sistem komplemen (aksi sel darah pelindung), S. aureus mulai berkembang biak, menghasilkan enzim, mengeluarkan eksotoksin (antigen) dan mengeluarkan produk sampingan, yang menyebabkan kerusakan pada membran sel jaringan tulang dan kematiannya.

Lisis tulang juga terjadi akibat aksi enzim lisosomal leukosit, yang memasuki area yang terkena untuk menyerap organisme yang menular. Eksudat purulen yang terbentuk dalam proses ini menyebar ke pembuluh darah tulang, mengganggu aliran darah, masuk ke bawah periosteum dan ke dalam jaringan tulang dengan elevasi periosteum dan pembentukan abses subosteal. Akibatnya, terjadi perubahan inflamasi pada tulang: sekuestrasi - area tulang yang terinfeksi dan mati.

Osteomielitis dapat dikategorikan menjadi akut (durasi gejala <2 minggu), subakut (durasi gejala dari 2 minggu hingga 3 bulan), dan kronis (infeksi berkepanjangan yang berkembang selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun). [ 9 ]

Gejala osteomielitis hematogen akut pada anak-anak

Tanda-tanda pertama osteomielitis hematogen akut pada anak-anak mungkin tiba-tiba atau muncul secara bertahap dalam bentuk kemerahan pada kulit di atas tulang yang terkena, pembengkakan lokal (edema) dan hipertermia.

Gambaran klinis osteomielitis hematogen pediatrik yang paling umum dilaporkan dalam tinjauan sistematis tahun 2012 adalah: nyeri (81%), tanda/gejala terlokalisasi (70%), demam (62%), penurunan rentang gerak (50%), dan penurunan kemampuan menahan beban (49%). [ 10 ] Tanda dan gejala sistemik seperti demam tinggi, takikardia, dan klaudikasio yang nyeri lebih sering dilaporkan pada anak-anak dengan osteomielitis MRSA daripada pada anak-anak dengan osteomielitis S aureus sensitif methicillin (MSSA), meskipun temuan ini tidak spesifik untuk MRSA saja. [ 11 ] Sebaliknya, anak-anak <4 tahun dengan infeksi tulang dan sendi K kingae memiliki manifestasi dan perjalanan penyakit yang lebih jinak: demam kurang dari 15% saat masuk dan 39% dengan kadar protein C-reaktif (CRP) normal. [ 12 ]

Baca selengkapnya di publikasi - osteomielitis tulang panjang pada anak-anak

Anak-anak yang menderita osteomielitis panggul sering kali tidak mampu memindahkan berat badan mereka dari area yang terkena, tetapi gaya berjalan membungkuk muncul saat mereka mencoba melakukannya.

Tahapan

Tahapan osteomielitis dibagi menjadi intrameduler dan ekstrameduler, dan jenisnya ditetapkan sebagai osteomielitis superfisial (menyerang lapisan kortikal tulang); meduler (peradangan terlokalisasi di cavitas medullaris - rongga meduler); fokal atau terlokalisasi (terbatas pada area lapisan kortikal dan kanal meduler) dan difus (peradangan tulang meliputi seluruh diameternya).

Komplikasi dan konsekuensinya

Komplikasi dan akibat yang dapat terjadi pada osteomielitis akut pada anak antara lain:

• Kelainan bentuk tulang dan gangguan pertumbuhan tulang longitudinal, yang menyebabkan masalah ortopedi yang serius;
• Pembentukan fistula tulang;
• Fraktur patologis;
• Perkembangan artritis septik;
• Perkembangan osteomielitis kronis;
• Peradangan menular pada jaringan lunak yang berdekatan.

Diagnostik osteomielitis hematogen akut pada anak-anak

Baca lebih lanjut dalam publikasi - diagnosis osteomielitis

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding osteomielitis hematogen akut pada anak-anak meliputi infeksi (misalnya, artritis septik, selulitis), trauma, keganasan (misalnya, osteoid osteoma, leukemia limfoblastik akut, sarkoma Ewing, osteosarkoma), infark tulang (pada anak-anak dengan anemia sel sabit atau hemoglobinopati lainnya), penyakit metabolik (misalnya, penyakit Gaucher), defisiensi vitamin A, nekrosis avaskular, atau osteomielitis multifokal rekuren kronis.

Pengobatan osteomielitis hematogen akut pada anak-anak

Penanganannya bersifat multidisiplin, melibatkan dokter anak, spesialis penyakit menular anak, dokter bedah ortopedi, dan ahli radiologi. [ 14 ]

Detail lengkap ada di artikel:

• Pengobatan osteomielitis
• Antibiotik untuk stafilokokus aureus.
• Pengobatan infeksi streptokokus
• Pengobatan infeksi Haemophilus influenzae

Studi telah menunjukkan bahwa terapi antibiotik yang tepat tanpa pembedahan mungkin cukup dalam 90% kasus osteomielitis hematogen akut. [ 16 ] Dalam beberapa kasus osteomielitis rumit yang disebabkan oleh CA-MRSA, sayatan bedah dan drainase (termasuk beberapa prosedur) mungkin diindikasikan. [ 17 ] Intervensi bedah - dalam bentuk drainase akumulasi purulen di tulang atau pengangkatan jaringan tulang yang terinfeksi - dilakukan ketika abses jaringan lunak subkutan, intraoseus, atau di sebelahnya hadir atau ketika tidak ada perbaikan dengan terapi medis.

Indikasi untuk perawatan bedah pada osteomielitis hematogen akut adalah gejala persisten (demam, peradangan lokal) yang tidak responsif terhadap terapi antibiotik empiris, adanya abses periosteal atau abses jaringan lunak dalam lainnya (lebih umum pada MRSA atau strain yang mengekspresikan gen virulensi seperti PVL), artritis septik bersamaan, terutama pada sendi pinggul dan bahu, adanya nekrosis tulang dan pembentukan fistula. [ 18 ]

Pencegahan

Untuk mencegah terjadinya peradangan tulang infeksius akut diperlukan:

• Pencegahan infeksi stafilokokus
• Pencegahan infeksi streptokokus
• Vaksinasi Haemophilus influenzae

Ramalan cuaca

Bagi sebagian besar anak, prognosis osteomielitis hematogen akut - jika diobati secara agresif sejak dini - adalah baik. Meskipun ada kemungkinan infeksi kambuh beberapa tahun kemudian, bahkan setelah pengobatan berhasil.

Daftar buku dan penelitian otoritatif yang terkait dengan studi osteomielitis hematogen akut pada anak-anak

1. “Tulang Anak: Biologi dan Penyakit” (2003) - oleh Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. "Infeksi Tulang dan Sendi: Dari Mikrobiologi hingga Diagnostik dan Pengobatan" (2015) - oleh Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Penelitian dan artikel:

1. "Osteomielitis Hematogen Akut pada Anak: Presentasi Klinis dan Penatalaksanaan" (2018) - penulis: LY Novikova dkk. Artikel ini diterbitkan dalam Jurnal Ortopedi Pediatrik.
2. "Osteomielitis Hematogen pada Anak: Tinjauan Komprehensif" (2017) - penulis: SM Morozov dkk. Artikel ini diterbitkan dalam Jurnal Infeksi Tulang dan Sendi.