Perdarahan gastrointestinal

Perdarahan gastrointestinal dapat terjadi di bagian mana saja dari mulut hingga anus dan bisa terjadi secara terbuka atau terselubung. Ada banyak kemungkinan penyebab, yang membagi perdarahan menjadi perdarahan gastrointestinal atas (di atas ligamen Treitz) dan perdarahan gastrointestinal bawah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apa yang menyebabkan pendarahan gastrointestinal?

Perdarahan dengan etiologi apa pun lebih mungkin terjadi dan berpotensi lebih berbahaya pada pasien dengan penyakit hati kronis atau gangguan koagulasi bawaan dan pada pasien yang mengonsumsi obat-obatan yang berpotensi berbahaya. Obat-obatan yang dapat menyebabkan perdarahan gastrointestinal meliputi antikoagulan (misalnya, heparin, warfarin), obat-obatan yang memengaruhi fungsi trombosit (misalnya, aspirin, beberapa obat antiinflamasi nonsteroid, clopidogrel, inhibitor reseptor serotonin selektif), dan obat-obatan yang memengaruhi pertahanan mukosa (misalnya, obat antiinflamasi nonsteroid).

Penyebab Umum Perdarahan Gastrointestinal

Saluran gastrointestinal bagian atas

• Ulkus duodenum (20-30%)
• Erosi lambung atau duodenum (20-30%)
• Varises esofagus (15-20%)
• Tukak lambung (10-20%)
• Sindrom Mallory-Weiss (5-10%)
• Esofagitis erosif (5-10%)
• Hernia diafragma
• Angioma (5-10%)
• Malformasi arteri dan vena (< 5%)

Saluran gastrointestinal bagian bawah

• Fisura anus
• Angiodisplasia (ektasia vaskular)
• Kolitis: radiasi, iskemik
• Kanker usus besar
• Polip usus besar
• Penyakit divertikular (divertikulosis)
• Penyakit radang usus: proktitis/kolitis ulseratif, penyakit Crohn, kolitis infeksiosa

Penyakit usus halus (jarang terjadi)

• Angioma (penyakit jantung bawaan)
• Malformasi arteri dan vena
• Divertikula Meckel
• Tumor

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gejala Pendarahan Saluran Cerna

Gejala pendarahan gastrointestinal bergantung pada lokasi sumber dan tingkat keparahan pendarahan.

Hematemesis adalah muntah darah segar dan menunjukkan pendarahan dari saluran gastrointestinal bagian atas, biasanya dari sumber arteri atau varises. Muntah "seperti bubuk kopi" menunjukkan pendarahan yang telah berhenti atau melambat dan disebabkan oleh konversi hemoglobin menjadi hematin hidroklorida berwarna coklat oleh asam klorida.

Tinja berdarah adalah keluarnya darah "kotor" dari rektum dan biasanya merupakan tanda pendarahan dari saluran cerna bagian bawah, tetapi bisa juga merupakan akibat dari pendarahan hebat dari saluran cerna bagian atas dengan aliran darah yang cepat melalui usus.

Melena adalah tinja berwarna hitam pekat dan jelas menunjukkan adanya perdarahan saluran cerna bagian atas, tetapi sumber perdarahan juga dapat berasal dari usus halus atau usus besar kanan. Sekitar 100-200 ml darah dari saluran cerna bagian atas menyebabkan melena, yang dapat berlangsung selama beberapa hari setelah perdarahan. Tinja berwarna hitam yang tidak mengandung darah samar mungkin disebabkan oleh zat besi, bismut, atau makanan yang dapat membuat isi usus menjadi hitam dan harus dibedakan dari melena.

Pendarahan tersembunyi yang kronis dapat terjadi di bagian mana pun dari saluran pencernaan dan terdeteksi melalui analisis kimia pada tinja.

Perdarahan hebat dapat disertai gejala syok (misalnya, takikardia, takipnea, pucat, diaforesis, oliguria, kebingungan). Pasien dengan penyakit arteri koroner yang mendasarinya dapat mengalami angina atau infark miokard karena hipoperfusi.

Pasien dengan perdarahan yang tidak terlalu parah mungkin hanya mengalami takikardia sedang (HR > 100). Perubahan ortostatik pada denyut nadi (peningkatan > 10 denyut/menit) atau tekanan darah (penurunan 10 mmHg) sering terjadi setelah kehilangan 2 unit darah secara akut. Namun, pengukuran ortostatik tidak berguna pada pasien dengan perdarahan parah (mungkin karena sinkop) dan tidak dapat diandalkan sebagai ukuran volume intravaskular pada pasien dengan perdarahan sedang, terutama pada pasien lanjut usia.

Pasien dengan perdarahan kronis mungkin memiliki gejala dan tanda anemia (misalnya, lemas, mudah lelah, pucat, nyeri dada, pusing). Perdarahan gastrointestinal dapat memicu ensefalopati hepatik atau sindrom hepatorenal (gagal ginjal sekunder pada gagal hati).

Diagnosis perdarahan gastrointestinal

Stabilisasi kondisi pasien dengan cairan infus, darah, dan terapi lain diperlukan sebelum dan selama diagnosis. Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan instrumental juga diperlukan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnesis

Riwayat menunjukkan diagnosis pada sekitar 50% pasien, tetapi konfirmasi dengan pengujian diperlukan. Nyeri epigastrik yang berkurang dengan makanan atau antasida menunjukkan penyakit tukak lambung. Namun, banyak pasien dengan tukak berdarah tidak memiliki riwayat sindrom nyeri. Penurunan berat badan dan anoreksia menunjukkan tumor gastrointestinal. Riwayat sirosis atau hepatitis kronis dikaitkan dengan varises esofagus. Disfagia menunjukkan kanker esofagus atau striktur. Mual dan muntah hebat sebelum pendarahan menunjukkan sindrom Mallory-Weiss, meskipun sekitar 50% pasien dengan sindrom Mallory-Weiss tidak memiliki riwayat fitur ini.

Riwayat pendarahan (misalnya, purpura, ekimosis, hematuria) dapat mengindikasikan diatesis pendarahan (misalnya, hemofilia, gagal hati). Diare berdarah, demam, dan nyeri perut mengindikasikan penyakit radang usus (kolitis ulseratif, penyakit Crohn) atau kolitis infeksius (misalnya, Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). Tinja berdarah mengindikasikan divertikulosis atau angiodisplasia. Darah segar hanya pada tisu toilet atau pada permukaan tinja yang terbentuk mengindikasikan wasir internal, sedangkan darah yang bercampur dengan tinja mengindikasikan sumber pendarahan yang lebih proksimal.

Analisis catatan penggunaan obat dapat mengungkapkan penggunaan obat yang mengganggu lapisan pelindung dan merusak mukosa lambung (misalnya, aspirin, obat antiinflamasi nonsteroid, alkohol).

[ 16 ], [ 17 ]

Pemeriksaan fisik

Darah dalam rongga hidung atau mengalir ke faring menunjukkan sumbernya di nasofaring. Vena laba-laba, hepatosplenomegali, atau asites dikaitkan dengan penyakit hati kronis dan karenanya dapat berasal dari varises esofagus. Malformasi arteriovena, terutama pada selaput lendir, menunjukkan telangiektasia hemoragik herediter (sindrom Rendu-Osler-Weber). Telangiektasia lipatan kuku dan perdarahan gastrointestinal dapat mengindikasikan sklerosis sistemik atau penyakit jaringan ikat campuran.

Pemeriksaan colok dubur diperlukan untuk menilai warna tinja, mengidentifikasi massa rektum, fisura, dan wasir. Tes tinja untuk darah samar melengkapi pemeriksaan. Darah samar dalam tinja mungkin merupakan tanda pertama kanker usus besar atau poliposis, terutama pada pasien berusia di atas 45 tahun.

Belajar

Pasien dengan hasil tes darah okultisme feses yang positif harus menjalani hitung darah lengkap. Pendarahan juga memerlukan tes hemokoagulasi ( jumlah trombosit,waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial teraktivasi ) dan tes fungsi hati ( bilirubin, alkali fosfatase, albumin, AST, ALT ). Jika terdapat tanda-tanda perdarahan yang sedang berlangsung, perlu dilakukan penentuan golongan darah dan faktor Rh. Pada pasien dengan perdarahan berat, hemoglobin dan hematokrit harus ditentukan setiap 6 jam. Selain itu, serangkaian tes diagnostik yang diperlukan harus dilakukan.

Intubasi nasogastrik, aspirasi, dan lavage lambung harus dilakukan pada semua pasien dengan dugaan perdarahan GI bagian atas (misalnya, hematemesis, muntah seperti bubuk kopi, melena, perdarahan rektal masif). Aspirasi darah dari lambung menunjukkan perdarahan GI bagian atas yang aktif, tetapi sekitar 10% pasien dengan perdarahan GI bagian atas mungkin tidak mengaspirasi darah pada aspirasi nasogastrik. Isi yang seperti bubuk kopi menunjukkan perdarahan yang lambat atau berhenti. Jika tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan perdarahan dan isinya bernoda empedu, tabung nasogastrik dilepas; tabung dapat dibiarkan di lambung untuk memantau perdarahan yang sedang berlangsung atau berulang.

Pada kasus perdarahan GI bagian atas, endoskopi harus dilakukan untuk memeriksa esofagus, lambung, dan duodenum. Karena endoskopi dapat bersifat diagnostik dan terapeutik, pemeriksaan harus dilakukan segera jika perdarahan signifikan, tetapi dapat ditunda selama 24 jam jika perdarahan telah berhenti atau hanya sedikit. Sinar-X barium pada saluran GI bagian atas tidak memiliki nilai diagnostik pada perdarahan akut. Angiografi memiliki nilai terbatas dalam diagnosis perdarahan GI bagian atas (terutama dalam diagnosis perdarahan dari fistula hepatobilier), meskipun dalam beberapa kasus memungkinkan untuk melakukan manipulasi terapeutik tertentu (misalnya, embolisasi, pemberian vasokonstriktor).

Sigmoidoskopi fleksibel dengan anoskop kaku dapat dilakukan pada semua pasien dengan gejala akut yang menunjukkan perdarahan hemoroid. Semua pasien lain dengan tinja berdarah memerlukan kolonoskopi, yang dapat dilakukan jika diindikasikan setelah persiapan rutin jika tidak ada perdarahan yang sedang berlangsung. Pada pasien tersebut, persiapan usus yang cepat (5-10 L larutan polietilen glikol melalui tabung nasogastrik atau secara oral selama 3-4 jam) sering kali memungkinkan evaluasi yang memadai. Jika tidak ada sumber yang ditemukan pada kolonoskopi dan perdarahan masih parah (>0,5-1 mL/menit), sumbernya dapat diidentifikasi dengan angiografi. Beberapa ahli angiologi terlebih dahulu melakukan pemindaian radionuklida untuk mengevaluasi sumbernya secara awal, tetapi efektivitas pendekatan ini belum terbukti.

Diagnosis perdarahan tersembunyi bisa jadi sulit karena tes darah tersembunyi yang positif dapat terjadi akibat perdarahan dari bagian mana pun dari saluran pencernaan. Endoskopi paling informatif ketika gejala menunjukkan perlunya evaluasi primer pada saluran pencernaan bagian atas atau bawah. Jika kolonoskopi tidak memungkinkan untuk diagnosis perdarahan saluran pencernaan bagian bawah, enema barium kontras ganda dan sigmoidoskopi dapat digunakan. Jika endoskopi bagian atas dan kolonoskopi negatif dan darah tersembunyi masih ada dalam tinja, saluran usus halus harus diperiksa, endoskopi usus halus (enteroskopi), pemindaian sel darah merah berlabel teknesium atau koloid radioisotop, dan angiografi harus dilakukan.

Pengobatan pendarahan gastrointestinal

Hematemesis, tinja berdarah, atau melena harus dianggap sebagai kondisi kritis. Semua pasien dengan perdarahan gastrointestinal berat harus dirujuk ke dokter spesialis gastroenterologi dan ahli bedah serta dirawat di unit perawatan intensif. Perawatan umum ditujukan untuk mempertahankan patensi jalan napas dan memulihkan volume darah yang bersirkulasi. Terapi hemostatik dan perawatan lain untuk perdarahan gastrointestinal bergantung pada penyebab perdarahan.

Saluran pernafasan

Penyebab penting morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal atas aktif adalah aspirasi darah yang diikuti dengan gangguan pernapasan. Untuk mencegah aspirasi, intubasi endotrakeal diindikasikan pada pasien dengan gangguan refleks faring, kebingungan, atau ketidaksadaran, terutama jika endoskopi atau pemasangan kateter Sengstaken-Blakemore diperlukan.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pemulihan BCC

Cairan intravena diindikasikan pada semua pasien dengan hipovolemia atau syok hemoragik: orang dewasa diberikan 500-1000 ml salin normal secara intravena hingga maksimum 2 l hingga tanda-tanda hipovolemia terkompensasi sepenuhnya (untuk anak-anak 20 ml/kg dengan kemungkinan transfusi ulang). Pasien yang memerlukan perawatan intensif lebih lanjut memerlukan transfusi sel darah merah yang dikemas. Transfusi dilanjutkan hingga volume intravaskular dipulihkan dan kemudian, jika perlu, terapi penggantian darah diberikan. Transfusi dapat dihentikan jika hematokrit stabil (30) dan jika pasien tidak memerlukan pengobatan simtomatik. Pada pasien dengan perdarahan kronis, transfusi darah biasanya tidak dilakukan jika hematokrit setidaknya 21 atau jika gejala seperti dispnea atau iskemia koroner diamati.

Pemantauan rutin terhadap jumlah trombosit diperlukan; transfusi trombosit mungkin diperlukan jika perdarahan parah. Disfungsi trombosit telah diamati pada pasien yang mengonsumsi obat antiplatelet (misalnya, clopidogrel, aspirin), yang sering mengakibatkan peningkatan perdarahan. Transfusi trombosit diindikasikan untuk perdarahan parah yang terus berlanjut pada pasien yang mengonsumsi obat tersebut, meskipun obat yang beredar dalam darah (terutama clopidogrel) dapat menonaktifkan trombosit yang ditransfusikan.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hemostasis

Perdarahan gastrointestinal berhenti secara spontan pada sekitar 80% pasien. Pasien yang tersisa memerlukan beberapa bentuk intervensi. Perawatan khusus untuk perdarahan gastrointestinal bergantung pada sumber perdarahan. Intervensi dini untuk menghentikan perdarahan ditujukan untuk mengurangi angka kematian, terutama pada pasien yang lebih tua.

Perdarahan yang terus-menerus pada tukak lambung atau perdarahan berulang merupakan indikasi untuk koagulasi endoskopik (elektrokoagulasi bipolar, skleroterapi injeksi, diatermi, atau laser). Pembuluh darah yang tidak berdarah yang terlihat di kawah tukak juga dapat diobati. Jika hemostasis endoskopik tidak efektif, intervensi bedah ditujukan untuk menjahit sumber perdarahan. Dalam situasi seperti itu, beberapa ahli bedah melakukan operasi yang bertujuan untuk mengurangi keasaman.

Perdarahan aktif dari varises memerlukan penjahitan endoskopi, skleroterapi injeksi, atau pirau portosistemik intrahepatik transjugular (TIPS).

Dalam kasus perdarahan GI bawah yang parah dan berkelanjutan, perdarahan dari divertikula atau angioma, elektrokauter kolonoskopi, koagulasi dengan diatermi, atau injeksi epinefrin dapat digunakan. Polip dapat diangkat dengan jerat atau dengan kauterisasi. Jika metode ini tidak efektif atau tidak memungkinkan, angiografi dengan embolisasi atau pemberian vasopresin mungkin efektif. Namun, karena aliran darah kolateral di usus terbatas, metode angiografi memiliki risiko signifikan untuk mengembangkan iskemia atau infark usus. Pemberian vasopresin efektif pada sekitar 80% kasus, tetapi perdarahan berulang terjadi pada 50% pasien. Selain itu, ada risiko hipertensi dan iskemia koroner. Pembedahan dapat digunakan pada pasien dengan perdarahan yang berkelanjutan (kebutuhan transfusi lebih dari 4 unit darah/24 jam), tetapi lokalisasi sumber perdarahan sangat penting. Hemikolektomi selektif (tanpa identifikasi pra operasi dari sumber perdarahan) membawa risiko mortalitas yang jauh lebih tinggi daripada reseksi segmental yang ditargetkan. Oleh karena itu, penyelidikan harus dilakukan secepat mungkin untuk menghindari pembedahan yang ekstensif.

Perdarahan gastrointestinal akut atau kronis akibat wasir internal berhenti secara spontan dalam sebagian besar kasus. Pasien dengan perdarahan terus-menerus memerlukan anoskopi dengan ligasi nodus dengan cincin lateks, terapi injeksi, koagulasi atau hemoroidektomi.