Perubahan minimal pada tubulus (nefrosis lipoid)

Perubahan minimal pada glomerulus (nefrosis lipoid) tidak terdeteksi oleh mikroskop cahaya dan studi imunofluoresensi. Hanya mikroskop elektron yang mengungkap fusi prosesus bertangkai sel epitel (podosit), yang dianggap sebagai penyebab utama proteinuria dalam bentuk glomerulonefritis ini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Penyebab perubahan minimal pada tubulus (nefrosis lipoid)

Menurut salah satu hipotesis patogenesis, perubahan minimal pada glomerulus (nefrosis lipoid) berkembang sebagai akibat dari faktor yang meningkatkan permeabilitas vaskular glomerulus, yang diproduksi oleh limfosit T.

Bentuk morfologi ini lebih sering ditemukan pada anak-anak, dan pada anak laki-laki 2 kali lebih sering daripada pada anak perempuan, tetapi juga ditemukan pada orang dewasa, termasuk orang tua. Jadi, dalam pengamatan A. Davison (1996) di antara 317 pasien dengan sindrom nefrotik berusia di atas 60 tahun, 11% mengalami perubahan minimal pada glomerulus.

Seringkali penyakit "perubahan glomerulus minimal (nefrosis lipoid)" berkembang setelah infeksi saluran pernapasan atas, reaksi alergi (alergi makanan, gigitan serangga, obat-obatan, vaksinasi) dan sering dikombinasikan dengan penyakit atopik, gangguan alergi (asma, eksim, intoleransi susu, demam serbuk sari). Kadang-kadang didahului oleh infeksi lain. Peran streptokokus belum terbukti, titer antibodi antistreptokokus terkadang lebih rendah daripada pada individu yang sehat. Kasus-kasus terisolasi yang terkait dengan penyakit neoplastik (limfoma, kanker usus, kanker paru-paru, dll.) telah dijelaskan, tetapi lebih jarang daripada dengan nefropati membranosa. Kasus-kasus familial diketahui, lebih sering pada saudara kandung, yang menunjukkan kemungkinan adanya predisposisi genetik.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gejala perubahan minimal pada tubulus (nefrosis lipoid)

Sebagian besar pasien melaporkan gejala-gejala berikut dari perubahan glomerulus minimal (nefrosis lipoid): sindrom nefrotik - dengan proteinuria masif, edema berat, anasarka, hipoalbuminemia berat, hipovolemia, lipidemia sangat berat; asites sering terjadi pada anak-anak, terkadang disertai nyeri perut. Dengan hipovolemia berat, krisis nefrotik dengan nyeri perut dan eritema kulit serta syok kardiovaskular dengan kegagalan sirkulasi, ekstremitas dingin dapat terjadi.

Pada anak kecil, "perubahan minimal" diamati pada 80-90% dari semua kasus sindrom nefrotik, pada remaja - pada 50%, pada orang dewasa - pada 10-20%. Pada anak di bawah usia 10 tahun yang memiliki sindrom nefrotik dengan proteinuria selektif dan tanpa hematuria, hipertensi, azotemia, dan tidak ada penurunan kadar komplemen, "perubahan minimal" sangat mungkin terjadi sehingga tidak perlu dilakukan biopsi ginjal.

Namun, sindrom nefrotik yang terisolasi seperti itu (dalam bentuk "murni") tidak selalu diamati: 20-25% pasien memiliki eritrosituria sedang, 10% anak-anak dan 30-35% orang dewasa memiliki hipertensi diastolik. 47% orang dewasa dengan perubahan glomerulus minimal memiliki hipertensi arteri, 33% memiliki mikrohematuria sementara, 96% memiliki hipertrigliseridemia, 41% memiliki hiperurisemia sementara; rasio pria terhadap wanita adalah 1:1,4.

Pada kasus yang jarang terjadi, gejala perubahan glomerulus minimal (nefrosis lipoid) seperti retensi limbah nitrogen atau bahkan gagal ginjal akut diamati, yang mungkin didasarkan pada hipovolemia berat, penyumbatan intranefron dengan endapan protein, adhesi podosit yang jelas dengan penutupan celah di membran dasar, edema interstisial berat, hiperkoagulasi.

ESR meningkat tajam. Selama eksaserbasi, kadar IgG biasanya menurun, kadar IgE atau IgM, fibrinogen dapat meningkat. Kadar komplemen C3 normal, dan terkadang meningkat.

Dalam bentuk inilah terapi kortikosteroid paling efektif, yang sering kali menyebabkan hilangnya edema dalam waktu 1 minggu. Selanjutnya, penyakit ini dapat kambuh dengan berkembangnya ketergantungan steroid, tetapi gagal ginjal kronis jarang terjadi.

Di antara komplikasi tersebut, yang paling parah adalah syok hipovolemik, krisis nefrotik, trombosis, dan infeksi berat. Di masa lalu - sebelum penggunaan antibiotik dan glukokortikoid - komplikasi ini menyebabkan kematian dalam 5 tahun pertama penyakit pada lebih dari 60% anak. Saat ini, prognosisnya cukup baik, meskipun ada kemungkinan kambuh dan komplikasi: angka harapan hidup 5 tahun adalah 95% dan lebih tinggi.

Pengobatan perubahan minimal pada tubulus (nefrosis lipoid)

Remisi spontan sindrom nefrotik pada infeksi saluran kemih mungkin terjadi, tetapi berkembang setelah waktu yang lama. Risiko komplikasi sindrom nefrotik jangka panjang, terutama kardiovaskular (aterosklerosis dini) dan trombosis, meningkat pada pasien dewasa dan lanjut usia. Karena komplikasi ini berbahaya, terapi imunosupresif (kortikosteroid, sitostatika, siklosporin) umumnya diterima.

Bagi penderita sindrom nefrotik yang baru terdiagnosis, dianjurkan:

• prednisolon dengan dosis 1 mg/(kg x hari) sampai remisi lengkap tercapai (proteinuria <0,3 g/hari) setidaknya selama 6-8 minggu;
• dalam 8 minggu, remisi berkembang pada 50% pasien, dalam 12-16 minggu - pada 60-80% pasien. Jika remisi parsial terjadi (proteinuria <2,0-3,0 g/hari, tetapi >0,3 g/hari), pengobatan perubahan glomerulus minimal (nefrosis lipoid) dilanjutkan selama 6 minggu atau lebih, setelah itu dimungkinkan untuk beralih ke penggunaan obat setiap dua hari dengan penurunan setiap bulan sebesar 0,2-0,4 mg/kg selama 48 jam. Kekambuhan kemudian berkembang pada 20-40% pasien;
• Jika remisi tidak terjadi, maka dianjurkan pemberian prednisolon dengan pengurangan dosis yang konstan selama total 4-6 bulan, dan baru setelah ini pasien dianggap resisten terhadap kortikosteroid.

Pada pasien berusia di atas 65 tahun yang memiliki risiko tinggi efek samping akibat terapi steroid dan risiko kambuh yang cukup rendah, dosis dikurangi dan prednisolon dihentikan lebih cepat. Jika terjadi komplikasi parah akibat terapi steroid, obat harus segera dihentikan.

Pada anak-anak, prednisolon direkomendasikan [60 mg/m2 ^permukaan tubuh, atau 2-3 mg/(kg x hari), maksimum 80-100 mg/hari]. Dosis ini diberikan hingga remisi terjadi (tidak ada proteinuria selama minimal 3 hari), yang terjadi pada 90% pasien selama 4 minggu pertama terapi, kemudian prednisolon diminum dua hari sekali.

Dalam kasus kontraindikasi terhadap kortikosteroid dosis tinggi (misalnya diabetes melitus, patologi kardiovaskular, dislipidemia berat, aterosklerosis obliterans pembuluh darah perifer, gangguan mental, osteoporosis, dll.), pengobatan perubahan glomerulus minimal (nefrosis lipoid) dimulai dengan siklofosfamid [2 mg/kg x hari)] atau klorbutin [0,15 mg/(kg x hari)], yang pada infeksi saluran kemih dapat menyebabkan remisi dalam waktu 8-12 minggu. Efektivitas pendekatan ini telah dikonfirmasi pada pasien dewasa dan lanjut usia.

Pengobatan kambuhnya penyakit

• Pengobatan kekambuhan pertama sindrom nefrotik dilakukan sesuai dengan aturan yang sama seperti pada awal penyakit: prednisolon diresepkan dengan dosis 1 mg/kg x hari) untuk orang dewasa dan 60 mg/m2 ^/ hari untuk anak-anak hingga remisi berkembang. Kemudian dosis dikurangi secara bertahap dan beralih ke prednisolon setiap dua hari (40 mg/m2 ^selama 48 jam untuk anak-anak dan 0,75 mg/kg selama 48 jam untuk orang dewasa), dilanjutkan selama 4 minggu berikutnya.
• Jika terjadi kekambuhan yang sering, atau ketergantungan steroid, atau efek samping glukokortikoid yang nyata (hiperkortisisme), sitostatika diresepkan (mengurangi dosis prednisolon). Biasanya, sitostatika alkilasi digunakan selama 12 minggu (periode yang lebih pendek daripada varian morfologis lainnya); dalam kasus ini, sekitar 2/3 pasien yang bergantung pada steroid tetap dalam remisi selama 2 tahun. Pengobatan jangka panjang dari perubahan glomerulus minimal (nefrosis lipoid) dengan sitostatika tidak hanya meningkatkan kemungkinan perkembangan dan durasi remisi, tetapi juga risiko efek samping yang parah.
• Dalam kasus kekambuhan yang berkelanjutan, pemberian sitostatika berulang tidak dianjurkan, karena efek toksiknya bersifat kumulatif. Jika tidak ada hiperkortisisme yang nyata, kortikosteroid digunakan lagi: pertama dalam bentuk denyut metilprednisolon (10-15 mg/kg secara intravena selama 3 hari berturut-turut), kemudian prednisolon secara oral [0,5 mg/kg x hari] hingga remisi berkembang. Regimen ini mengurangi risiko komplikasi terapi kortikosteroid. Jika hiperkortisisme berkembang, maka setelah mencapai remisi dengan glukokortikoid, siklosporin diresepkan dengan dosis awal 5 mg/kg x hari). Jika remisi dipertahankan selama 6-12 bulan, dosis siklosporin dikurangi secara perlahan (sebesar 25% setiap 2 bulan) untuk menentukan dosis pemeliharaan minimum [biasanya tidak kurang dari 2,5-3 mg/kg x hari)]. Dalam kasus apa pun, setelah 2 tahun pengobatan, siklosporin harus dihentikan karena risiko nefrotoksisitas.

Dibandingkan dengan anak-anak, orang dewasa merespons glukokortikoid lebih lambat dan dalam persentase kasus yang lebih kecil. Remisi lengkap sindrom nefrotik pada 90% anak terjadi dalam 4 minggu pertama pengobatan, sedangkan pada orang dewasa hanya 50-60% dalam 8 minggu dan 80% dalam 16 minggu pengobatan. Hal ini dijelaskan oleh perbedaan dalam rejimen pengobatan untuk anak-anak dan orang dewasa, khususnya, dosis glukokortikoid yang lebih tinggi (2-3 kali lebih tinggi per 1 kg berat badan) pada anak-anak.

Pada saat yang sama, risiko kambuh pada orang dewasa lebih rendah daripada pada anak-anak, yang mungkin disebabkan oleh periode awal pengobatan yang lebih lama. Telah ditetapkan bahwa semakin lama pengobatan awal perubahan glomerulus minimal (nefrosis lipoid) dengan glukokortikoid, semakin lama remisi.

Risiko terjadinya gagal ginjal pada anak-anak minimal, tetapi pada pasien di atas 60 tahun, gagal ginjal kronis berkembang pada 14% kasus.

Dalam kasus resistensi steroid yang muncul selama episode pertama atau selama kambuh, sitostatika (selama 2-3 bulan) atau siklosporin A digunakan - sesuai dengan skema di atas. Perlu dicatat bahwa pada pasien dengan diagnosis morfologis MI, yang tidak menanggapi pengobatan jangka panjang yang cukup dari perubahan minimal pada glomerulus (nefrosis lipoid) dengan prednisolon dosis tinggi, glomerulosklerosis segmental fokal cepat atau lambat terdeteksi dalam biopsi berulang, yang memerlukan pendekatan terapeutik khusus. Dengan demikian, ketika merawat pasien dengan infeksi saluran kemih, ketentuan berikut harus diingat:

• Risiko komplikasi sindrom nefrotik pada orang dewasa dan terutama pasien lanjut usia lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak.
• Pengobatan standar 6-8 minggu dengan prednisolon menghasilkan remisi hanya pada setengah dari pasien dewasa dengan MI.
• Melanjutkan pengobatan selama 12-16 minggu menyebabkan remisi pada sebagian besar pasien.
• Jika ada kontraindikasi terhadap terapi steroid, pengobatan dimulai dengan sitostatika.
• Pada kasus penyakit yang sering kambuh atau ketergantungan steroid, digunakan sitostatika atau siklosporin.