Stroke pada usia muda

Stroke selalu menjadi masalah somatoneurologis. Hal ini tidak hanya berlaku untuk stroke pada orang dewasa, tetapi juga, terutama, untuk stroke pada orang muda (menurut klasifikasi WHO, dalam rentang usia 15 hingga 45 tahun). Stroke iskemik pada orang muda ditandai dengan heterogenitas etiologi; stroke ini dapat disebabkan oleh penyakit pembuluh darah, emboli kardiogenik, gangguan hematologi, penyalahgunaan obat, kontrasepsi oral, migrain, dan banyak penyebab lain yang lebih jarang. Stroke hemoragik dimanifestasikan oleh perdarahan subaraknoid, parenkim, dan intraventrikular dan disebabkan oleh hipertensi arteri, aneurisma, hemangioma, aterosklerosis, hemifilia, lupus eritematosus sistemik, eklamsia, vaskulitis hemoragik, trombosis vena, penyakit Werlhof, dan penyalahgunaan kokain. Dalam beberapa kasus, penyebab stroke tetap tidak diketahui bahkan setelah pemeriksaan menyeluruh terhadap pasien.

Artikel ini tidak membahas penyebab stroke pada anak-anak.

[ 1 ], [ 2 ]

Penyebab Utama Stroke pada Orang Dewasa Muda

• Hipertensi (infark lakuna)
• Emboli kardiogenik (endokarditis, fibrilasi atrium, infark miokard, katup buatan, stenosis katup aorta, dll.)
• Malformasi vaskular
• Diseksi arteri karotis (pseudoaneurisma pada trauma)
• Keadaan hiperkoagulasi (trombosis sistemik pada sindrom antifosfolipid, sindrom Snedon, penggunaan kontrasepsi oral, dll.)
• Displasia fibromuskular (angiopati segmental non-inflamasi dengan etiologi yang tidak diketahui)
• Penyakit Moyamoya (vaskulopati intrakranial oklusif non-inflamasi dengan etiologi yang tidak diketahui)
• Infark migrain (migrain dengan aura)
• Vaskulitis
• Gangguan hematologi (polisitemia, disglobulinemia, sindrom DIC, dll.)
• Penyakit inflamasi (artritis reumatoid, lupus eritematosus sistemik, skleroderma, sindrom Sjogren, periarteritis nodosa, granulomatosis Wegener, sarkoidosis, dll.)
• Penyakit menular (neurobororeliosis, neurocysticercosis, Herpes zoster, meningitis bakteri, pneumonia klamidia, hepatitis C, infeksi HIV)
• Emboli sel tumor
• Penyakit keturunan (neurofibromatosis, sindrom nevus epidermal, leukoensefalopati dominan autosomal dengan beberapa infark kecil yang dalam, sindrom Williams)
• Iatrogenik (pengobatan dengan hormon seks wanita dosis tinggi, pemberian L-asparagenase, imunoglobulin intravena dosis tinggi, interferon, dll.)

Hipertensi dan hipertensi arteri simptomatik merupakan penyebab paling umum dari stroke iskemik (infark lakunar) dan stroke hemoragik. Stroke hemoragik juga berkembang dengan anomali vaskular seperti aneurisma dan malformasi vaskular. Yang lebih jarang, stroke hemoragik berkembang sebagai komplikasi dari koagulopati, arteritis, angiopati amiloid, penyakit moyamoya, cedera otak traumatis, migrain, dan penggunaan obat-obatan tertentu (kokain, fenfluramin, fentermina). Perdarahan intraserebral herediter (tipe Belanda dan Islandia) telah dijelaskan.

Diagnosis diferensial penyebab stroke pada orang muda

Diagnosis banding penyebab stroke pada usia muda memerlukan studi yang sangat menyeluruh mengenai riwayat medis pasien, pemeriksaan somatik yang terarah, dan penggunaan metode khusus untuk mempelajari sirkulasi serebral dan sistem kardiovaskular secara keseluruhan.

Saat ini, infark lakuna didiagnosis selama hidup menggunakan computed tomography (tetapi mungkin tidak terdeteksi dalam 24 jam pertama). Ukurannya berkisar antara 1 mm hingga 2 cm. Infark ini berkembang karena perubahan destruktif pada dinding arteri yang menembus (intraserebral) pada hipertensi dan bersifat asimtomatik atau memiliki sindrom karakteristik: "hemiplegia motorik murni" ("hemiplegia atau hemiparesis terisolasi"), "stroke sensorik murni" ("hemihipestesia terisolasi"), "ataksia homolateral dan paresis crural" ("hemiparesis ataksik"), "disartria dan kecanggungan di tangan". Lebih jarang, infark lakuna dapat bermanifestasi dalam sindrom lain.

Infark serebral dapat terjadi akibat vasospasme berkepanjangan selama pendarahan subaraknoid akibat aneurisma. Infark serebral yang berkembang pada puncak serangan migrain (infark migrain) dijelaskan secara berkala.

Berikut ini mungkin merupakan sumber emboli kardiogenik: endokarditis, fibrilasi atrium, infark miokard baru-baru ini, segmen miokard akinetik, kardiomiopati dilatasi, trombus atau tumor intrakardiak, perubahan katup jantung pada endokarditis trombotik nonbakteri, katup jantung prostetik, pirau kanan-ke-kiri, aneurisma jantung. Sumber emboli yang mungkin juga dapat berupa: prolaps katup mitral, infark miokard jauh (masa lalu), hipertrofi ventrikel kiri, segmen miokard hipokinetik, defek septum atrium, stenosis kalsifikasi aorta atau katup mitral, aneurisma sinus Valsalva.

Diseksi traumatik pada arteri karotis dapat menjadi penyebab stroke akibat trauma (termasuk trauma ringan dan hiperekstensi) dan terapi manual yang tidak berhasil. Diseksi traumatik juga telah dideskripsikan sebagai fenomena spontan pada displasia fibromuskular, sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos tipe IV, migrain, dan beberapa penyakit langka lainnya.

Penyebab stroke yang langka adalah penyakit moyamoya, yang memiliki pola neuroimaging yang khas.

Bila terdeteksi vaskulitis, perlu diperjelas apakah prosesnya terbatas pada susunan saraf pusat (angiitis SSP terisolasi) atau ada penyakit sistemik seperti penyakit Takayasu, periarteritis nodosa, dan lain-lain.

Kondisi hiperkoagulasi (berbagai varian sindrom antifosfolipid, sindrom Sneddon, penggunaan kontrasepsi oral, keganasan, defisiensi antitrombin III, defisiensi protein C, defisiensi protein S, afibrinogenemia, kehamilan, keganasan, sindrom nefrotik, hemoglobulinemia nokturnal paroksismal, diabetes melitus, homosistinuria) dan gangguan hematologi (polisitemia, disglobulinemia, anemia sel sabit, sindrom koagulasi intravaskular diseminata, leukoaglutinasi, trombositosis, purpura trombositopenik, defisiensi protein C, defisiensi protein S, gangguan fibrinolitik) merupakan penyebab stroke yang umum terjadi pada usia muda. Pemeriksaan hematologi (dan imunologi) sangat penting dalam diagnosis berbagai penyakit ini.

Penyakit sistemik inflamasi (rematik, artritis reumatoid, lupus eritematosus sistemik, skleroderma, sindrom Sjogren, polimiositis, purpura Henoch-Schonlein, periarteritis nodosa, sindrom Churg-Strauss, granulomatosis Wegener, sarkoidosis) serta angiitis sistem saraf pusat yang terisolasi dapat menyebabkan stroke sebagai komplikasi dari penyakit yang mendasarinya. Diagnosis difasilitasi oleh adanya gejala penyakit sistemik saat ini, yang menyebabkan gejala serebral neurologis berkembang secara akut.

Stroke yang terjadi dengan latar belakang lesi infeksius pada susunan saraf (neurocysticercosis, neuroborreliosis, meningitis bakterial, Herpes zoster, pneumonia klamidia, hepatitis C, infeksi HIV) juga berkembang dengan latar belakang manifestasi klinis penyakit somatik atau neurologis yang sudah ada, yang diagnosisnya sangat krusial untuk mengidentifikasi sifat stroke.

Emboli sel tumor merupakan penyebab stroke yang langka (seperti emboli lemak dan emboli udara) dan tetap tidak dikenali dalam persentase kasus yang signifikan.

Penyakit keturunan (homocystinuria, penyakit Fabry, sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos, pseudoxanthoma elasticum, sindrom Rendu-Osler-Weber, neurofibromatosis, sindrom nevus epidermal, sindrom CADASIL, sindrom Williams, sindrom Sneddon, ensefalopati mitokondria dengan asidosis laktat dan stroke - yang disebut sindrom MELAS), yang mampu menyebabkan stroke, dikonfirmasi oleh analisis klinis dan genetik, manifestasi neurologis, kulit, dan somatik khas lainnya.

Bentuk stroke iatrogenik berkembang secara akut sebagai respons terhadap pemberian obat-obatan tertentu (hormon seks wanita dosis tinggi, L-asparginase, imunoglobulin, interferon dan beberapa lainnya), yang menjadi dasar untuk mencurigai asal usul stroke iatrogenik.

Saat memeriksa riwayat medis pasien stroke di usia muda, penting untuk memperhatikan adanya faktor risiko penyakit tertentu atau gejala somatik khas yang terjadi di masa lalu atau terdeteksi selama pemeriksaan.

Gejala mata dan kulit tertentu tidak boleh diremehkan. Kemungkinan aterosklerosis sebagai penyebab stroke meningkat jika terdapat faktor risiko seperti merokok, hipertensi, hiperlipidemia, diabetes melitus, terapi radiasi; diseksi arteri karotis dapat dicurigai jika terdapat riwayat trauma atau manipulasi manual di area leher.

Penyebab stroke akibat faktor jantung dapat dicurigai jika terdeteksi penggunaan obat suntik secara rutin, atau jika stroke dikaitkan dengan aktivitas fisik, terdeteksi adanya trombosis vena dalam, murmur jantung, operasi katup jantung, atau transplantasi sumsum tulang.

Penyebab hematologi stroke dapat ditunjukkan oleh: anemia sel sabit, trombosis vena dalam, livedo reticularis, transplantasi sumsum tulang. Terkadang kunci untuk mengungkap sifat stroke adalah informasi tentang penggunaan kontrasepsi oral, penyalahgunaan alkohol, penyakit demam baru-baru ini (dalam waktu satu minggu), kehamilan, infeksi HIV, infark miokard sebelumnya, indikasi stroke dalam riwayat keluarga.

Adanya "lengkung kornea" di sekitar iris mengindikasikan hiperkolesterolemia; kekeruhan kornea dapat mencerminkan penyakit Fabry; deteksi nodul Lisch memungkinkan kita untuk mencurigai neurofibromatosis; subluksasi lensa - penyakit Marfan, homosistinuria; perivaskulitis retina - anemia sel abu-abu, sifilis, penyakit jaringan ikat, sarkoidosis, penyakit radang usus, penyakit Behcet, penyakit Eales. Oklusi arteri retina dapat menyertai emboli serebral dan beberapa infark; angioma retina - malformasi kavernosa, penyakit von Hippel-Lindau; atrofi saraf optik - neurofibromatosis; hamartoma retina - sklerosis tuberosa.

Pemeriksaan sederhana pada kulit terkadang menunjukkan atau secara langsung menunjukkan patologi somatik atau neurologis tertentu. Nodus Osler dan jejak perdarahan terkadang menyertai endokarditis; xantoma menunjukkan hiperlipidemia; bintik-bintik berwarna kopi dan neurofibroma - neurofibromatosis; kulit rapuh dengan mudah memar dan sklera biru - sindrom Ehlers-Danlos (tipe IV); telangiektasia memaksa kita untuk menyingkirkan penyakit Osler-Weber-Rendu (telangiektasia hemoragik herediter) dan skleroderma; perdarahan ungu - koagulopati, penyakit Henoch-Schonlein, krioglobulinopati; ulkus aftosa - penyakit Behcet; angiokeratosis - penyakit Fabry; livedo reticularis - sindrom Sneddon; angiofibroma wajah - sklerosis tuberosa.

NB: Trombosis vena serebral merupakan komplikasi langka dari berbagai penyakit. Trombosis vena serebral dapat bersifat aseptik dan septik (infeksi sinus frontal, paranasal, dan sinus lainnya; otitis; kehamilan; karsinoma; dehidrasi; marasmus; terapi dengan androgen, cisplatin, asam aminocaproic; kateterisasi intravena; periarteritis nodular; lupus eritematosus sistemik; granulomatosis Wegener; penyakit Behcet; penyakit Degos; sarkoidosis; sindrom nefrotik; penyakit paru kronis; diabetes melitus; TBI; beberapa penyakit hematologi; koagulasi intravaskular diseminata; malformasi arteriovena; penyakit Sturge-Weber; trombosis vena serebral idiopatik).

[ 3 ], [ 4 ]

Studi diagnostik pada orang muda penderita stroke

Tes darah klinis (jumlah trombosit, hemoglobin, jumlah sel darah merah dan putih, LED), urinalisis, kimia darah (termasuk elektrolit kalium dan natrium, glukosa, kreatinin, urea, bilirubin, tes fungsi hati, AST dan ALT, kolesterol, trigliserida, dll.), osmolaritas plasma, komposisi gas darah, keseimbangan asam-basa, tes kehamilan, infeksi HIV, antibodi terhadap fosfolipid, antikoagulan lupus, krioglobulin; Pemeriksaan koagulogram dilakukan untuk mengetahui fibrinogen, aktivitas fibrinolitik, waktu trombin, protrombin, hematokrit, waktu pembekuan darah, antitrombin III, serta kapasitas agregasi eritrosit, viskositas darah, pemeriksaan toksikologi darah dan urin, reaksi Wasserman, tes darah untuk antigen HB, CT atau MRI, EKG (kadang pemantauan EKG Holter), EEG, pemindaian radioisotop otak dan studi aliran darah, oftalmoskopi, berbagai metode sonografi Doppler, pungsi lumbal, kultur darah, jika diindikasikan - angiografi karotis atau vertebra, tes darah imunologi, rontgen dada. Konsultasi dengan terapis diindikasikan.

Dalam membuat diagnosis banding, perlu diingat bahwa beberapa penyakit lain dengan perjalanan penyakit mirip stroke juga dapat muncul dengan kedok stroke: multiple sclerosis, kejang epilepsi parsial (“hemiparetik”), tumor otak, abses otak, hematoma subdural, kontusio otak, migrain dengan aura, dan gangguan dismetabolik pada diabetes melitus.

Sindrom hemiplegia progresif kronik tidak dipertimbangkan di sini.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]