Auskultasi jantung

Auskultasi merupakan salah satu metode pemeriksaan jantung yang paling penting. Cara terbaik adalah dengan menggunakan stetoskop, yang harus memiliki membran untuk persepsi suara frekuensi tinggi (fonendoskop) yang terbaik. Dalam hal ini, membran dipasang dengan cukup erat pada dada. Kandungan informasi auskultasi paling tinggi dalam mengidentifikasi kelainan jantung. Dalam hal ini, diagnosis akhir sering kali dibuat berdasarkan pendengaran jantung. Untuk menguasai metode ini, diperlukan latihan setiap hari, yang selama itu perlu dipelajari terlebih dahulu untuk memahami dengan benar gambaran auskultasi jantung yang normal.

Lonceng fonendoskop dipasang cukup erat pada permukaan dada di area proyeksi jantung. Pada beberapa pasien, auskultasi terhambat oleh pertumbuhan rambut yang berlebihan, yang terkadang harus dicukur atau dibasahi dengan air sabun. Auskultasi harus dilakukan terutama dengan pasien berbaring telentang, dalam beberapa kasus (lihat di bawah) dilengkapi dengan auskultasi pada posisi di sisi kiri, tengkurap, berdiri atau duduk, dengan menahan napas saat menghirup atau menghembuskan napas, setelah aktivitas fisik.

Semua teknik ini memungkinkan kita mendeteksi sejumlah gejala yang memiliki nilai diagnostik penting dan sering kali menentukan taktik manajemen pasien.

Suara jantung

Pada orang sehat, dua nada terdengar di seluruh area jantung:

1. Nada I, yang terjadi pada awal sistol ventrikel dan disebut sistolik, dan
2. Nada kedua terjadi pada awal diastol dan disebut diastolik.

Asal mula bunyi jantung terutama terkait dengan getaran yang terjadi pada katup jantung selama kontraksi miokardium.

Nada pertama terjadi pada awal sistol ventrikel pada saat katup atrioventrikular kiri (mitral) dan kanan (trikuspid) tertutup rapat, yaitu selama periode kontraksi isometrik ventrikel. Ketegangan katup atrioventrikular kiri dan kanan, yang terdiri dari jaringan elastis, memiliki arti penting terbesar dalam kemunculannya. Selain itu, gerakan osilasi miokardium kedua ventrikel selama ketegangan sistoliknya berperan dalam pembentukan nada pertama. Komponen lain dari nada pertama kurang penting: komponen vaskular dikaitkan dengan osilasi bagian awal aorta dan batang paru ketika diregangkan oleh darah, komponen atrium dikaitkan dengan kontraksinya.

Nada kedua terjadi pada awal diastol sebagai akibat terbantingnya katup aorta dan arteri pulmonalis.

Dalam kondisi normal, relatif mudah untuk membedakan nada pertama dari nada kedua, karena jeda sistolik yang relatif singkat ditentukan di antara keduanya. Antara nada pertama dan kedua selama diastol, jeda akan jauh lebih lama. Ketika ritme meningkat, mungkin sulit untuk mengidentifikasi nada. Perlu diingat bahwa nada pertama sesuai dengan detak jantung atau denyut arteri karotis yang mudah ditentukan.

Titik auskultasi jantung

Terjadinya nada, serta bunyi-bunyi lain di jantung, sebagaimana telah disebutkan, terutama terkait dengan getaran katup jantung, yang terletak di antara atrium dan ventrikel serta antara ventrikel dan pembuluh darah besar. Setiap bukaan katup berhubungan dengan titik tertentu untuk didengar. Titik-titik ini tidak persis bertepatan dengan tempat proyeksi katup pada dinding dada anterior. Bunyi yang terjadi di bukaan katup dihantarkan sepanjang aliran darah.

Berikut ini adalah beberapa poin yang ditetapkan untuk mendengarkan katup jantung dengan lebih baik:

1. katup mitral - puncak jantung;
2. katup trikuspid - bagian bawah badan sternum;
3. katup aorta - ruang interkostal kedua di sebelah kanan di tepi sternum;
4. katup pulmonal - ruang interkostal kedua di sebelah kiri di tepi sternum;
5. yang disebut titik V adalah ruang interkostal ketiga di sebelah kiri dekat sternum; auskultasi area ini memungkinkan seseorang untuk mendengar lebih jelas murmur diastolik yang terjadi ketika terjadi insufisiensi katup aorta.

Bunyi jantung kedua dan komponen-komponennya yang terkait dengan bantingan katup semilunar katup aorta dan arteri pulmonalis selalu lebih baik didengar dan dinilai dengan gambar auskultasi di ruang interkostal kedua di sebelah kiri atau kanan di tepi sternum. Bunyi jantung pertama, yang terutama terkait dengan ketegangan daun katup mitral, dinilai dengan auskultasi di apeks jantung, serta di tepi bawah sternum. Dengan demikian, kita berbicara tentang penguatan atau pelemahan bunyi jantung kedua saat mendengarkan di dasar jantung (ruang interkostal kedua), dan tentang penguatan atau pelemahan bunyi jantung pertama saat mendengarkan di apeks. Jika bunyi jantung kedua terdiri dari dua komponen saat mendengarkan di dasar jantung, kita dapat berbicara tentang bifurkasinya. Bila kita mendengarkan komponen tambahan setelah bunyi jantung kedua di puncak, kita seharusnya tidak berbicara tentang pemisahan atau bifurkasi bunyi jantung kedua, tetapi tentang munculnya bunyi jantung tambahan setelah bunyi jantung kedua dan jelas berkaitan dengan getaran katup.

Volume bunyi jantung dapat berubah terutama di bawah pengaruh faktor ekstrakardiak. Bunyi jantung mungkin lebih buruk didengar dengan peningkatan ketebalan dada, khususnya karena massa otot yang lebih besar, dengan akumulasi cairan di rongga perikardial. Sebaliknya, dengan dada yang lebih tipis pada orang kurus dan terutama dengan ritme yang lebih sering (gerakan katup yang lebih cepat), bunyi jantung mungkin lebih keras.

Pada anak-anak dan penderita astenik, kadang-kadang mungkin untuk mendengar nada ketiga dan keempat.

Nada ketiga terdengar segera (0,15 detik) setelah nada kedua. Nada ini disebabkan oleh osilasi otot-otot ventrikel selama pengisian pasif cepat dengan darah (dari atrium) pada awal diastol.

Nada keempat terjadi sebelum nada pertama pada akhir diastol ventrikel dan dikaitkan dengan pengisian cepatnya akibat kontraksi atrium.

Perubahan patologis pada suara jantung

Melemahnya kedua nada dapat diamati dengan kerusakan difus yang nyata pada miokardium ventrikel dan penurunan kontraktilitasnya.

Melemahnya nada pertama di puncak jantung juga diamati jika terjadi kerusakan pada katup jantung, terutama katup mitral, serta katup trikuspid, yang menyebabkan tidak adanya apa yang disebut periode katup tertutup dan penurunan komponen katup pada nada pertama. Nada pertama juga melemah jika terjadi gagal jantung berat karena penurunan komponen ototnya.

Peningkatan nada pertama dapat diamati dengan penurunan pengisian ventrikel pada awal sistol karena komponen ototnya, dalam hal ini nada pertama sering didefinisikan sebagai “tepukan”.

Fluktuasi signifikan dalam intensitas nada pertama diamati pada fibrilasi atrium karena perbedaan jeda diastolik dan, akibatnya, dalam pengisian ventrikel kiri.

Melemahnya nada kedua terjadi ketika tekanan rendah pada pembuluh darah besar, sehingga terjadi penurunan pengisian darah. Melemahnya nada kedua dapat terjadi ketika katup aorta dan arteri pulmonalis rusak, yang menyebabkan terganggunya katup tersebut.

Nada kedua mengintensif dengan peningkatan tekanan pada pembuluh besar - aorta atau arteri pulmonalis; dalam hal ini, mereka berbicara tentang aksen nada kedua pada satu atau pembuluh lainnya, masing-masing. Dalam hal ini, nada kedua, misalnya, di sebelah kanan sternum terdengar jauh lebih intens daripada di sebelah kiri, dan sebaliknya. Aksen nada kedua dijelaskan oleh bantingan katup yang lebih cepat dan suara yang lebih keras yang dirasakan selama auskultasi. Aksen nada kedua pada aorta ditentukan pada hipertensi arteri, serta pada perubahan sklerotik yang jelas pada aorta dengan penurunan elastisitas dindingnya. Aksen nada kedua pada arteri pulmonalis ditentukan oleh peningkatan tekanan di dalamnya pada pasien dengan cacat katup mitral dan penyakit jantung paru.

Bifurkasi nada dikatakan terjadi ketika komponen utamanya terdeteksi secara terpisah. Bifurkasi nada kedua biasanya diperhatikan. Hal ini dapat dikaitkan dengan hentakan katup aorta dan arteri pulmonalis yang tidak bersamaan, yang dikaitkan dengan durasi kontraksi ventrikel kiri dan kanan yang berbeda karena perubahan pada sirkulasi besar dan kecil, masing-masing. Dengan peningkatan tekanan, misalnya, pada arteri pulmonalis, komponen kedua dari nada kedua dikaitkan dengan hentakan katup arteri pulmonalis di kemudian hari. Selain itu, bifurkasi nada kedua dikaitkan dengan peningkatan pengisian darah pada sirkulasi kecil atau besar.

Sedikit pemisahan nada kedua, seperti yang selalu terdengar di pangkal jantung, yaitu di ruang interkostal kedua, juga dapat terjadi dalam kondisi fisiologis. Selama menarik napas dalam, karena peningkatan aliran darah ke jantung kanan, durasi sistol ventrikel kanan bisa agak lebih lama daripada kiri, sehingga pemisahan nada kedua terdengar di arteri pulmonalis, dengan komponen keduanya terkait dengan bantingan katup arteri pulmonalis. Pemisahan fisiologis nada kedua ini lebih baik didengar pada orang muda.

Penutupan katup pulmonalis yang terlambat dibandingkan dengan katup aorta terdeteksi dengan pelebaran ventrikel kanan, misalnya, dengan stenosis pembukaan arteri pulmonalis atau dengan pelanggaran konduksi eksitasi sepanjang kaki kanan berkas atrioventrikular (berkas His), yang juga menyebabkan penutupan katup ini terlambat.

Dalam kasus defek septum atrium, peningkatan volume darah di atrium kanan dan kemudian di ventrikel kanan menyebabkan pemisahan bunyi kedua yang lebar, tetapi karena atrium kanan dan kiri selalu berkomunikasi dengan defek tersebut, volume darah di ventrikel kiri dan kanan berfluktuasi dalam hubungan ini dalam satu arah dan bertepatan dengan siklus pernapasan. Hal ini menyebabkan pemisahan tetap bunyi kedua pada arteri pulmonalis, yang merupakan patognomonik untuk defek septum atrium.

Pada hipertensi pulmonal pada pasien dengan penyakit paru kronik, pemisahan bunyi kedua kurang jelas dan nyata, karena ventrikel kanan (walaupun bekerja melawan peningkatan tekanan di paru-paru) biasanya mengalami hipertrofi, dan karenanya sistolnya tidak memanjang.

Bunyi jantung tambahan terjadi karena berbagai alasan. Katup mitral biasanya terbuka tanpa suara pada awal diastol. Ketika katup mitral mengalami sklerosis pada pasien dengan stenosis mitral, pembukaannya pada awal diastol terbatas, sehingga aliran darah menyebabkan getaran katup ini, yang dirasakan sebagai bunyi tambahan. Bunyi ini terdengar segera setelah bunyi kedua, tetapi hanya di puncak jantung, yang menunjukkan hubungannya dengan getaran katup mitral. Nada serupa dari pembukaan katup trikuspid terdengar di bagian bawah sternum, tetapi sangat jarang.

Nada ejeksi sistolik terdengar segera setelah bunyi jantung pertama, muncul karena getaran katup aorta atau pulmonal, oleh karena itu lebih baik terdengar di ruang interkostal kedua di sebelah kiri atau kanan di tepi sternum. Kemunculannya juga dikaitkan dengan munculnya getaran dinding pembuluh darah besar, terutama selama ekspansi. Suara ejeksi aorta paling baik didengar di titik aorta. Ini paling sering dikombinasikan dengan stenosis aorta kongenital. Bifurkasi suara pertama dapat diamati dengan pelanggaran konduksi intraventrikular di sepanjang kaki bundel atrioventrikular, yang menyebabkan keterlambatan sistol salah satu ventrikel.

Transplantasi katup aorta atau mitral kini cukup sering dilakukan. Katup bola buatan atau prostesis biologis digunakan. Katup mekanis menghasilkan dua nada pada setiap siklus jantung, nada pembukaan dan nada penutupan. Dengan prostesis mitral, nada penutupan yang keras terdengar setelah bunyi jantung pertama. Nada pembukaan mengikuti bunyi jantung kedua, seperti pada stenosis mitral.

Ritme gallop adalah ritme jantung tiga bagian yang terdengar dengan latar belakang takikardia, yaitu peningkatan ritme, dan menunjukkan kerusakan parah pada miokardium ventrikel. Nada tambahan dalam ritme gallop dapat didengar pada akhir diastol (sebelum nada pertama) - ritme gallop presistolik dan pada awal diastol (setelah nada kedua) - ritme gallop protodiastolik. Ritme gallop ditentukan baik di apeks jantung, atau di ruang interkostal ketiga - keempat di sebelah kiri dekat sternum.

Asal usul nada tambahan ini dikaitkan dengan pengisian ventrikel yang cepat pada awal diastol (nada III tambahan) dan selama sistol atrium (nada IV tambahan) dalam kondisi sifat miokardium yang berubah tajam dengan pelanggaran elastisitasnya. Ketika terjadi dengan latar belakang takikardia, terdengar suara, yang ritmenya menyerupai derap kuda yang sedang berlari. Dalam hal ini, nada jantung III dan IV ini sering terdengar hampir bersamaan, menyebabkan terbentuknya ritme tiga anggota. Tidak seperti nada jantung III dan IV normal, yang ditemukan pada orang muda dengan ritme jantung normal, ritme berpacu terjadi pada kerusakan miokardium yang parah dengan dilatasi ventrikel kiri dan gejala gagal jantung.

Nada tambahan yang mendahului nada pertama dengan latar belakang irama jantung yang relatif jarang terkadang dapat didengar pada orang lanjut usia dengan jantung yang sedikit berubah. Nada ketiga dan keempat, termasuk yang sesuai dengan irama berpacu, lebih baik didengar saat pasien berbaring di sisi kiri.