Hipertensi pulmonal

Hipertensi pulmonal (hipertensi arteri pulmonal) adalah peningkatan tekanan dalam sistem arteri pulmonalis, yang mungkin disebabkan oleh peningkatan resistensi pada pembuluh darah paru atau peningkatan signifikan dalam volume aliran darah paru. Patologi ini bersifat sekunder dalam sebagian besar kasus; bila penyebabnya tidak diketahui, maka disebut primer. Pada hipertensi pulmonal primer, pembuluh darah paru menyempit, hipertrofi, dan fibrosis.

Hipertensi paru menyebabkan kelebihan beban dan kegagalan ventrikel kanan. Gejala hipertensi paru meliputi kelelahan, sesak napas saat beraktivitas, dan terkadang rasa tidak nyaman di dada serta pingsan. Diagnosis dibuat dengan mengukur tekanan arteri paru. Pengobatan hipertensi paru meliputi vasodilator dan, dalam beberapa kasus yang parah, transplantasi paru. Prognosis umumnya buruk kecuali penyebab yang dapat diobati teridentifikasi.

Biasanya, tekanan di arteri pulmonalis adalah:

• sistolik - 23-26 mmHg
• diastolik - 7-9 mmHg
• rata-rata -12-15 mmHg

Menurut rekomendasi WHO, batas atas norma tekanan sistolik di arteri pulmonalis adalah 30 mm Hg, diastolik - 15 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Penyebab hipertensi pulmonal

Hipertensi paru terjadi ketika tekanan arteri paru rata-rata > 25 mmHg saat istirahat atau > 35 mmHg saat berolahraga. Banyak kondisi dan obat-obatan yang menyebabkan hipertensi paru. Hipertensi paru primer adalah hipertensi paru tanpa penyebab tersebut. Namun, hasilnya mungkin serupa. Hipertensi paru primer jarang terjadi, dengan insidensi 1 hingga 2 orang per juta.

Hipertensi paru primer menyerang wanita dua kali lebih sering daripada pria. Usia rata-rata saat diagnosis adalah 35 tahun. Penyakit ini mungkin bersifat familial atau sporadis; kasus sporadis sekitar 10 kali lebih umum. Sebagian besar kasus familial memiliki mutasi pada gen reseptor protein morfogenetik tulang tipe 2 (BMPR2), anggota keluarga reseptor faktor pertumbuhan transformasi (TGF)-beta. Sekitar 20% kasus sporadis juga memiliki mutasi BMPR2. Banyak orang dengan hipertensi paru primer memiliki kadar angioprotein 1 yang tinggi; angioprotein 1 tampaknya menurunkan regulasi BMPR1A, protein terkait BMPR2, dan dapat merangsang produksi serotonin dan proliferasi sel otot polos endotel. Faktor terkait lainnya yang mungkin termasuk gangguan transportasi serotonin dan infeksi human herpesvirus 8.

Hipertensi paru primer ditandai dengan vasokonstriksi yang bervariasi, hipertrofi otot polos, dan remodeling dinding pembuluh darah. Vasokonstriksi diduga terjadi karena peningkatan aktivitas tromboksan dan endotelin 1 (vasokonstriktor) di satu sisi, dan penurunan aktivitas prostasiklin dan oksida nitrat (vasodilator) di sisi lain. Peningkatan tekanan vaskular paru, yang terjadi karena obstruksi vaskular, memperburuk kerusakan endotel. Kerusakan mengaktifkan koagulasi pada permukaan intima, yang dapat memperburuk hipertensi. Hal ini juga dapat difasilitasi oleh koagulopati trombotik karena peningkatan kadar inhibitor aktivator plasminogen tipe 1 dan fibrinopeptida A dan penurunan aktivitas aktivator plasminogen jaringan. Koagulasi fokal pada permukaan endotel tidak boleh disamakan dengan hipertensi arteri paru tromboemboli kronis, yang disebabkan oleh tromboemboli paru yang terorganisir.

Pada akhirnya, pada sebagian besar pasien, hipertensi paru primer menyebabkan hipertrofi ventrikel kanan dengan dilatasi dan kegagalan ventrikel kanan.

Penyebab hipertensi paru disajikan dalam klasifikasi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikasi etiologi hipertensi paru

Gagal ventrikel kiri

1. Penyakit jantung iskemik.
2. Hipertensi arteri.
3. Cacat katup aorta, koarktasio aorta.
4. Regurgitasi mitral.
5. Kardiomiopati.
6. Miokarditis.

Peningkatan tekanan di atrium kiri

1. Stenosis mitral.
2. Tumor atau trombosis atrium kiri.
3. Jantung triatrium, anulus mitral supravalvular.

Obstruksi vena pulmonalis

1. Fibrosis mediastinum.
2. Trombosis vena paru.

Penyakit Parenkim Paru

1. Penyakit paru obstruktif menahun.
2. Penyakit paru interstisial (proses penyebaran di paru-paru).
3. Cedera paru-paru akut yang parah:
   • sindrom gangguan pernapasan dewasa;
   • pneumonitis difus yang parah.

Penyakit sistem arteri pulmonalis

1. Hipertensi paru primer.
2. Emboli paru berulang atau masif.
3. Trombosis in situ pada arteri pulmonalis.
4. Vaskulitis sistemik.
5. Stenosis arteri pulmonalis distal.
6. Peningkatan aliran darah paru-paru:
   • kelainan jantung bawaan dengan pirau kiri ke kanan (cacat septum ventrikel, cacat septum atrium);
   • duktus arteriosus paten.
7. Hipertensi paru akibat obat dan makanan.

Hipertensi paru pada bayi baru lahir

1. Sirkulasi janin terjaga.
2. Penyakit membran hialin.
3. Hernia diafragma.
4. Aspirasi mekonium.

Hipoksia dan/atau hiperkapnia

1. Tinggal di daerah pegunungan tinggi.
2. Obstruksi saluran napas atas:
   • amandel membesar;
   • sindrom apnea tidur obstruktif.
3. Sindrom hipoventilasi obesitas (sindrom Pickwickian).
4. Hipoventilasi alveolar primer.

Banyak penulis menganggap tepat untuk mengklasifikasikan hipertensi paru tergantung pada waktu perkembangannya dan membedakan antara bentuk akut dan kronis.

Penyebab Hipertensi Paru Akut

1. PE atau trombosis in situ pada sistem arteri pulmonalis.
2. Gagal ventrikel kiri akut akibat penyebab apa pun.
3. Status asma.
4. Sindrom gangguan pernapasan.

Penyebab Hipertensi Paru Kronis

1. Peningkatan aliran darah paru-paru.
   1. Cacat septum ventrikel.
   2. Cacat septum atrium.
   3. Duktus arteriosus paten.
2. Meningkatnya tekanan di atrium kiri.
   1. Cacat katup mitral.
   2. Miksoma atau trombus atrium kiri.
   3. Gagal ventrikel kiri kronik akibat penyebab apa pun.
3. Meningkatnya resistensi pada sistem arteri pulmonalis.
   1. Genesis hipoksia (penyakit paru obstruktif kronik, hipoksia dataran tinggi, sindrom hipoventilasi).
   2. Genesis obstruktif (emboli paru berulang, pengaruh agen farmakologis, hipertensi paru primer, penyakit jaringan ikat difus, vaskulitis sistemik, penyakit veno-oklusif).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gejala hipertensi pulmonal

Gejala klinis pertama hipertensi paru muncul ketika tekanan darah di arteri paru meningkat 2 kali lipat atau lebih dibandingkan normal.

Manifestasi subjektif utama hipertensi paru pada dasarnya sama pada semua bentuk etiologi sindrom ini. Pasien khawatir tentang:

• sesak napas (keluhan paling awal dan umum yang dialami pasien) pada awalnya saat beraktivitas fisik, dan kemudian saat istirahat;
• kelemahan, peningkatan kelelahan;
• pingsan (disebabkan oleh hipoksia otak, paling umum pada hipertensi paru primer);
• nyeri di daerah jantung yang bersifat konstan (pada 10-50% pasien, terlepas dari etiologi hipertensi paru); disebabkan oleh insufisiensi koroner relatif karena hipertrofi miokardium ventrikel kanan yang parah;
• hemoptisis merupakan gejala umum hipertensi paru, terutama dengan peningkatan tekanan yang signifikan di arteri paru;
• suara serak (terjadi pada 6-8% pasien dan disebabkan oleh kompresi saraf rekuren kiri oleh arteri pulmonalis yang melebar secara signifikan);
• nyeri di daerah hati dan pembengkakan di kaki dan tulang kering (gejala-gejala ini muncul seiring berkembangnya gagal jantung paru pada pasien dengan hipertensi paru).

Dispnea progresif saat beraktivitas dan mudah lelah terjadi pada hampir semua kasus. Dispnea dapat disertai dengan ketidaknyamanan dada yang tidak biasa dan pusing atau kepala terasa ringan saat beraktivitas. Gejala hipertensi paru ini terutama disebabkan oleh curah jantung yang tidak memadai. Fenomena Raynaud terjadi pada sekitar 10% pasien dengan hipertensi paru primer, yang 99% di antaranya adalah wanita. Hemoptisis jarang terjadi tetapi dapat berakibat fatal; disfonia akibat kompresi saraf laring rekuren oleh arteri paru yang membesar (sindrom Ortner) juga jarang terjadi.

Pada kasus lanjut, gejala hipertensi paru dapat meliputi heave ventrikel kanan, bunyi jantung kedua yang difus (S2) dengan komponen paru S (P) yang menonjol, klik ejeksi paru, bunyi jantung ketiga ventrikel kanan (S3), dan distensi vena jugularis. Kongesti hati dan edema perifer umum terjadi pada stadium lanjut.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hipertensi portopulmonal

Hipertensi portopulmonal adalah hipertensi arteri pulmonal berat dengan hipertensi portal pada pasien tanpa penyebab sekunder.

Hipertensi pulmonal terjadi pada pasien dengan berbagai kondisi yang mengakibatkan hipertensi portal dengan atau tanpa sirosis. Hipertensi portopulmonal lebih jarang terjadi dibandingkan sindrom hepatopulmonal pada pasien dengan penyakit hati kronis (3,5-12%).

Gejala pertama adalah sesak napas dan kelelahan, serta nyeri dada dan hemoptisis juga dapat terjadi. Pasien memiliki temuan fisik dan perubahan EKG yang merupakan karakteristik hipertensi paru; tanda-tanda kor pulmonal (pulsasi vena jugularis, edema) dapat berkembang. Regurgitasi trikuspid sering terjadi. Diagnosis diduga berdasarkan ekokardiografi dan dikonfirmasi dengan kateterisasi jantung kanan.

Pengobatan - terapi hipertensi paru primer, tidak termasuk obat hepatotoksik. Pada beberapa pasien, terapi vasodilator efektif. Hasilnya ditentukan oleh patologi hati yang mendasarinya. Hipertensi portopulmonal merupakan kontraindikasi relatif terhadap transplantasi hati karena peningkatan risiko komplikasi dan kematian. Setelah transplantasi, beberapa pasien dengan hipertensi paru sedang mengalami pembalikan patologi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostik hipertensi pulmonal

Pemeriksaan objektif menunjukkan sianosis, dan dengan hipertensi paru yang berkepanjangan, falang distal jari-jari berbentuk seperti "tongkat pemukul drum", dan kuku tampak seperti "kaca arloji".

Auskultasi jantung menunjukkan tanda-tanda khas hipertensi pulmonal - aksentuasi (sering kali terbelah) nada kedua di atas a.pulmonalis; murmur sistolik di atas wilayah prosesus xiphoid, meningkat saat inspirasi (gejala Rivero-Corvallo) - tanda insufisiensi relatif katup trikuspid, terbentuk sehubungan dengan hipertrofi miokardium ventrikel kanan yang parah; pada tahap hipertensi pulmonal selanjutnya, murmur diastolik dapat dideteksi di ruang interkostal kedua di sebelah kiri (di atas a.pulmonalis), yang disebabkan oleh insufisiensi relatif katup arteri pulmonalis dengan ekspansi yang signifikan (murmur Graham-Still).

Perkusi jantung biasanya tidak menunjukkan gejala patognomonik hipertensi paru. Jarang sekali, mungkin untuk mendeteksi perluasan batas redupnya vaskular di ruang interkostal ke-2 di sebelah kiri (akibat perluasan arteri paru) dan pergeseran batas kanan jantung ke luar dari garis parasternal kanan akibat hipertrofi miokardium ventrikel kanan.

Patognomonik untuk hipertensi pulmonal adalah: hipertrofi ventrikel kanan dan atrium kanan, serta tanda-tanda yang menunjukkan peningkatan tekanan di arteri pulmonalis.

Untuk mendeteksi gejala-gejala tersebut, digunakan: rontgen dada, EKG, ekokardiografi, kateterisasi jantung kanan dengan pengukuran tekanan di atrium kanan, ventrikel kanan, dan batang arteri pulmonalis. Saat melakukan kateterisasi jantung kanan, sebaiknya juga dilakukan pengukuran tekanan kapiler paru atau tekanan baji arteri pulmonalis, yang mencerminkan tingkat tekanan di atrium kiri. Tekanan baji arteri pulmonalis meningkat pada pasien dengan penyakit jantung dan gagal ventrikel kiri.

Untuk mengidentifikasi penyebab hipertensi paru, sering kali perlu menggunakan metode pemeriksaan lain, seperti sinar-X dan tomografi terkomputasi paru-paru, skintigrafi radionuklida ventilasi-perfusi paru-paru, angiopulmonografi. Penggunaan metode ini memungkinkan kita untuk menentukan patologi parenkim dan sistem vaskular paru-paru. Dalam beberapa kasus, perlu dilakukan biopsi paru-paru (untuk mendiagnosis penyakit paru interstisial difus, penyakit veno-oklusif paru, granulomatosis kapiler paru, dll.).

Pada gambaran klinis penyakit jantung paru, dapat terjadi krisis hipertensi pada sistem arteri paru. Manifestasi klinis utama dari krisis tersebut adalah:

• mati lemas secara tiba-tiba (paling sering terjadi di sore atau malam hari);
• batuk parah, kadang-kadang disertai dahak bercampur darah;
• ortopnea;
• sianosis umum yang parah;
• gairah mungkin terjadi;
• denyut nadi sering dan lemah;
• denyutan yang jelas pada a.pulmonalis di ruang interkostal ke-2;
• penonjolan konus a.pulmonalis (pada perkusi ditunjukkan dengan perluasan redupnya pembuluh darah di ruang interkostal ke-2 di sebelah kiri);
• pulsasi ventrikel kanan di epigastrium;
• aksen nada kedua pada a.pulmonalis;
• pembengkakan dan denyutan vena jugularis;
• munculnya reaksi vegetatif berupa urina spastica (keluarnya sejumlah besar urin ringan dengan kepadatan rendah), buang air besar yang tidak disengaja setelah berakhirnya krisis;
• munculnya refleks Plesh (refleks hepatojugular).

Diagnosis hipertensi paru primer diduga pada pasien dengan dispnea signifikan saat beraktivitas tanpa adanya riwayat penyakit lain yang dapat menyebabkan hipertensi paru.

Pasien awalnya menjalani rontgen dada, spirometri, dan EKG untuk mengidentifikasi penyebab dispnea yang lebih umum, diikuti oleh ekokardiografi Doppler untuk mengukur tekanan ventrikel kanan dan arteri pulmonalis dan untuk mengidentifikasi kemungkinan kelainan anatomi yang menyebabkan hipertensi pulmonal sekunder.

Temuan radiografi yang paling umum pada hipertensi paru primer adalah hilus yang melebar dengan penyempitan perifer yang jelas ('terpotong'). Spirometri dan volume paru-paru mungkin normal atau menunjukkan pembatasan ringan, tetapi kapasitas difusi untuk karbon monoksida (DL) biasanya menurun. Perubahan EKG yang umum meliputi deviasi sumbu ke kanan, R > S pada V; gelombang T SQ, dan gelombang P yang memuncak.

Pemeriksaan tambahan dilakukan untuk mendiagnosis penyebab sekunder yang tidak tampak secara klinis. Pemeriksaan ini meliputi pemindaian ventilasi-perfusi untuk mendeteksi penyakit tromboemboli; uji fungsi paru untuk mengidentifikasi penyakit paru obstruktif atau restriktif; dan uji serologis untuk mengonfirmasi atau menyingkirkan penyakit rematik. Hipertensi arteri paru tromboemboli kronis ditunjukkan dengan CT atau pemindaian paru dan didiagnosis dengan arteriografi. Pemeriksaan lain, seperti pengujian HIV, uji fungsi hati, dan polisomnografi, dilakukan dalam situasi klinis yang tepat.

Jika evaluasi awal tidak menunjukkan kondisi apa pun yang terkait dengan hipertensi paru sekunder, kateterisasi arteri paru harus dilakukan untuk mengukur tekanan jantung kanan dan arteri paru, tekanan kapiler paru, dan curah jantung. Defek septum atrium kanan harus disingkirkan dengan mengukur saturasi O2 _. Hipertensi paru primer didefinisikan sebagai tekanan arteri paru rata-rata lebih besar dari 25 mmHg tanpa adanya kemungkinan penyebab. Namun, sebagian besar pasien dengan hipertensi paru primer memiliki tekanan yang jauh lebih tinggi (misalnya, 60 mmHg). Vasodilator (misalnya, oksida nitrat inhalasi, epoprostenol intravena, adenosin) sering digunakan selama prosedur; penurunan tekanan ventrikel kanan sebagai respons terhadap obat-obatan ini membantu memandu pemilihan obat. Biopsi pernah digunakan secara luas tetapi tidak lagi direkomendasikan karena morbiditas dan mortalitasnya yang tinggi.

Jika pasien didiagnosis dengan hipertensi paru primer, riwayat keluarga diperiksa untuk mengidentifikasi kemungkinan penularan genetik, yang ditunjukkan oleh kasus kematian dini orang yang relatif sehat dalam keluarga. Pada hipertensi paru primer familial, konseling genetik diperlukan untuk memberi tahu anggota keluarga tentang risiko penyakit (sekitar 20%) dan untuk merekomendasikan mereka menjalani skrining (ekokardiografi). Di masa mendatang, pengujian mutasi pada gen BMPR2 pada hipertensi paru primer familial mungkin bermanfaat.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Pengobatan hipertensi pulmonal

Pengobatan hipertensi paru sekunder ditujukan untuk mengobati patologi yang mendasarinya. Pasien dengan hipertensi arteri paru berat akibat tromboemboli kronis harus menjalani tromboendarterektomi paru. Ini adalah operasi yang lebih rumit daripada embolektomi bedah darurat. Dalam sirkulasi ekstrapulmonal, trombus vaskularisasi yang terorganisir diangkat di sepanjang batang paru. Prosedur ini menyembuhkan hipertensi arteri paru dalam persentase kasus yang signifikan dan memulihkan fungsi ekstrapulmonal; di pusat-pusat khusus, angka kematian akibat operasi kurang dari 10%.

Pengobatan hipertensi paru primer berkembang pesat. Pengobatan ini dimulai dengan penghambat saluran kalsium oral, yang dapat mengurangi tekanan arteri paru atau resistensi pembuluh darah paru pada sekitar 10% hingga 15% pasien. Tidak ada perbedaan dalam kemanjuran antara berbagai jenis penghambat saluran kalsium, meskipun sebagian besar ahli menghindari verapamil karena efek inotropik negatifnya. Respons terhadap terapi ini merupakan tanda prognostik yang baik, dan pasien harus melanjutkan pengobatan ini. Jika tidak ada respons, obat lain dimulai.

Epoprostenol intravena (analog prostasiklin) meningkatkan fungsi dan memperpanjang kelangsungan hidup bahkan pada pasien yang resistan terhadap vasodilator pada saat kateterisasi. Kerugian pengobatan meliputi perlunya pemasangan kateter sentral dan efek samping yang signifikan, termasuk kemerahan, diare, dan bakteremia akibat pemasangan kateter sentral jangka panjang. Agen alternatif—analog prostasiklin inhalasi (iloprost), oral (beraprost), dan subkutan (treprostinil)—sedang dipelajari.

Antagonis reseptor endotelin oral bosentan juga efektif pada beberapa pasien, biasanya mereka yang memiliki penyakit yang lebih ringan dan tidak responsif terhadap vasodilator. Sildenafil oral dan L-arginin juga sedang diselidiki.

Ramalan cuaca

Transplantasi paru-paru menawarkan satu-satunya harapan untuk penyembuhan, tetapi mengandung risiko komplikasi yang tinggi karena masalah penolakan dan infeksi. Tingkat kelangsungan hidup lima tahun adalah 60% karena bronkiolitis obliterans. Transplantasi paru-paru diperuntukkan bagi pasien dengan gagal jantung stadium IV menurut New York Heart Association (didefinisikan sebagai sesak napas dengan aktivitas minimal, yang mengharuskan pasien berbaring di tempat tidur atau kursi) yang tidak merespons analog prostasiklin.

Banyak pasien memerlukan obat tambahan untuk mengobati gagal jantung, termasuk diuretik, dan mereka juga harus menerima warfarin untuk mencegah tromboemboli.

Kelangsungan hidup rata-rata pasien tanpa pengobatan adalah 2,5 tahun. Penyebabnya biasanya kematian mendadak akibat gagal ventrikel kanan. Kelangsungan hidup lima tahun dengan epoprostenol adalah 54%, sedangkan pada sebagian kecil pasien yang merespons penghambat saluran kalsium, angkanya melebihi 90%.

Hipertensi pulmonal memiliki prognosis yang buruk apabila disertai gejala-gejala seperti curah jantung rendah, tekanan arteri pulmonalis dan atrium kanan lebih tinggi, kurangnya respons terhadap vasodilator, gagal jantung, hipoksemia, dan kemerosotan status fungsional secara keseluruhan.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]