Kolitis pseudomembran

Kolitis pseudomembran merupakan jenis diare spesifik yang disebabkan oleh Clostridium difficile, biasanya terkait dengan penggunaan antibiotik; penyakit peradangan akut pada usus besar terkait dengan antibiotik, mulai dari diare ringan jangka pendek hingga kolitis parah yang ditandai dengan plak eksudatif pada mukosa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidemiologi

Penyakit ini menyumbang 15-25% dari semua kasus diare yang terkait dengan resep antibiotik. Insiden diare yang terkait dengan C. difficile adalah 61 per 100 ribu orang per tahun, di rumah sakit 12,2-13,0 per 10 ribu pasien rawat inap jatuh sakit, angka kematiannya 0,6-1,5%.

Karena C. difficile terdapat dalam tinja, permukaan, perangkat, atau bahan apa pun (tempat tidur, permukaan nakas, bak mandi, wastafel, termometer rektal) dapat terkontaminasi dengan tinja pasien dan menjadi tempat berkembang biaknya spora Clostridium difficile. Spora Clostridium difficile menyebar dari pasien ke pasien melalui tangan petugas kesehatan yang sebelumnya telah bersentuhan dengan permukaan yang terkontaminasi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Apa penyebab kolitis pseudomembran?

Paling sering, kolitis pseudomembran berkembang di bawah pengaruh penggunaan antibiotik jangka panjang ampisilin, linkomisin, klindamisin, sefalosporin, lebih jarang - penisilin, eritromisin, kloramfenikol, tetrasiklin. Biasanya kolitis pseudomembran berkembang dengan penggunaan obat secara oral, tetapi dapat juga merupakan hasil pengobatan parenteral dengan obat-obatan di atas.

Patogenesis kolitis pseudomembran berkembang di bawah pengaruh penggunaan antibiotik jangka panjang ampisilin, linkomisin, klindamisin, sefalosporin, lebih jarang - penisilin, eritromisin, kloramfenikol, tetrasiklin. adalah bahwa di bawah pengaruh terapi antibiotik ada ketidakseimbangan flora usus normal, dan bakteri berbentuk batang anaerobik non-positif Clostridium difficile berkembang biak secara intensif, yang menghasilkan racun yang menyebabkan kerusakan pada selaput lendir usus besar.

Pada bentuk penyakit yang ringan, terjadi peradangan dan pembengkakan ringan pada selaput lendir usus besar; pada bentuk yang lebih parah, peradangan cukup terasa, dan mungkin terjadi ulserasi pada selaput lendir (kadang-kadang dalam kasus seperti itu, penyakit ini sulit dibedakan dari kolitis ulseratif nonspesifik).

Jika terjadi kerusakan parah pada usus besar, akan muncul plak eksudatif cembung dan berwarna kekuningan (pseudomembran) pada selaput lendir, yang terdiri dari fibrin, leukosit, dan sel epitel nekrotik.

Kolitis Pseudomembran - Penyebab

Gejala kolitis pseudomembran

Gejala kolitis pseudomembran muncul selama pengobatan antibiotik, terkadang 1-10 hari setelah akhir pengobatan.

Gejala utama penyakit ini adalah:

• diare berair, dan pada kasus yang parah diare berdarah;
• nyeri perut yang bersifat kram, terlokalisasi terutama pada proyeksi usus besar (biasanya di daerah kolon sigmoid);
• peningkatan suhu tubuh hingga 38°C;
• gejala dehidrasi dan gangguan elektrolit yang signifikan (hipokalemia, hiponatremia, lebih jarang hipokalsemia), yang memanifestasikan dirinya sebagai kelemahan otot yang parah, parestesia, dan kram pada otot betis.

Dalam kasus yang sangat parah, dapat terjadi pelebaran usus besar yang bersifat toksik dan bahkan perforasi.

Kolitis Pseudomembran - Gejala

Klasifikasi

• Pembawaan C. difficile. Isolasi patogen dari feses tanpa adanya manifestasi klinis.
• Penyakit yang berhubungan dengan Clostridium difficile. Manifestasi klinis infeksi pada pasien yang tinjanya mengandung patogen atau toksinnya.
• Bentuk penyakit: ringan, sedang, berat dan mengancam jiwa.
• Komplikasi: kolitis pseudomembran, megakolon toksik, perforasi kolon, sepsis (sangat jarang).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnosis kolitis pseudomembran

• Hitung darah lengkap: leukositosis parah, pergeseran ke kiri dalam jumlah leukosit, granularitas toksik neutrofil, peningkatan LED.
• Analisis urin umum: tidak ada penyimpangan signifikan dari norma, pada kasus yang parah, proteinuria sedang mungkin terjadi.
• Analisis koprologi: darah dalam tinja, sejumlah besar leukosit, lendir, reaksi positif terhadap protein terlarut (reaksi Triboulet).
• Analisis bakteriologis feses. Gambaran khas disbakteriosis terungkap. Untuk memastikan diagnosis, kultur feses dilakukan untuk mendeteksi Clostr. difficile atau analisis dilakukan untuk mendeteksi keberadaan toksin yang sesuai. Tes untuk toksin lebih disukai (karena secara teknis sangat sulit untuk mendapatkan kultur Clostr. difficile) dan dianggap positif jika toksin sitopatik diidentifikasi (selama studi kultur jaringan) yang dinetralkan oleh antitoksin tertentu.

Pada individu yang sehat, tingkat pembawa Clostridium difficile adalah 2-3%, dan toksinnya tidak terdeteksi.

• Pemeriksaan endoskopi. Paling sering, proses patologis terlokalisasi di bagian distal usus besar, jadi biasanya rektoskopi sudah cukup; dalam kasus lesi yang lebih proksimal dan luas, kolonoskopi dilakukan. Tanda endoskopi yang khas dari penyakit ini adalah deteksi plak kuning pucat (pseudomembran) pada selaput lendir usus besar yang meradang (biasanya rektum dan kolon sigmoid).

Irigoskopi tidak boleh dilakukan karena risiko perforasi, terutama pada kasus penyakit yang parah.

• Tes darah biokimia: pada kasus penyakit yang parah, mungkin terjadi penurunan kandungan protein total, albumin, natrium, kalium, klorida, dan kalsium.

Diagnosis kolitis pseudomembran dibuat berdasarkan data anamnesis (hubungan antara perkembangan penyakit dan pengobatan antibiotik), adanya kolitis klinis, diare disertai darah, deteksi racun Clostridium difficile dalam tinja, dan gambaran endoskopi yang khas.

Kolitis Pseudomembran - Diagnosis

[ 21 ], [ 22 ]

Pengobatan kolitis pseudomembran

Langkah pertama adalah menghentikan antibiotik yang memicu kolitis pseudomembran. Hal ini saja dapat mencegah penyakit berkembang menjadi bentuk yang ringan.

Terapi etiotropik terdiri dari pemberian agen antibakteri yang sensitif terhadap C. difficile. Agen antibakteri tersebut adalah vankomisin dan metronidazol. Vankomisin tidak diserap dengan baik di usus; bila diminum, konsentrasinya meningkat dengan cepat. Obat ini diresepkan dengan dosis 125 mg 4 kali sehari selama 5-7 hari. Obat pilihannya adalah metronidazol (0,25 3 kali sehari) selama 7-10 hari. Pada kasus yang parah, bila pemberian secara oral sulit, metronidazol dapat diberikan secara intravena. Efek menguntungkan dari basitrasin juga dilaporkan.

Terapi patogenetik sangat penting, terutama pada pasien dengan bentuk penyakit yang parah. Arah utamanya adalah memperbaiki gangguan elektrolit air dan metabolisme protein, mengembalikan komposisi normal mikroflora usus, dan mengikat toksin C.difficile.

Dalam kasus gangguan air-elektrolit yang parah, terapi harus sangat intensif. Dalam kasus dehidrasi parah, yang sering diamati pada pasien dengan kolitis pseudomembran, laju infus awal pada jam pertama pengobatan harus 8 ml/menit/m2; kemudian beralih ke laju infus 2 ml/menit/m2. Faktanya, ini berarti pengenalan hingga 10-15 liter cairan selama 36-48 jam. Rehidrasi dilakukan di bawah kendali diuresis, nilai tekanan vena sentral. Larutan seperti laktasol, Hartmann, larutan Ringer diberikan. Setelah normalisasi diuresis, natrium klorida diberikan di bawah kendali ionogram untuk menghilangkan hipokalemia. Dalam kasus gangguan metabolisme protein, plasma dan albumin ditransfusikan. Jika dehidrasi sedang, rehidrasi dapat dilakukan secara oral dengan larutan seperti rehydron.

Setelah kondisi pasien membaik, diare berkurang, dan serangkaian (atau serangkaian) terapi etiotropik telah selesai, pengobatan dengan sediaan bakteri diindikasikan untuk menormalkan biocenosis usus. Rangkaian pengobatan dengan salah satu sediaan harus 20-25 hari, dosisnya harus lebih tinggi daripada pengobatan jenis disbakteriosis yang biasa: colibacterin 6-10 dosis 2 kali sehari, bifidumbacterin dan bificol 10 dosis 2 kali sehari.

Untuk mengikat toksin klostridia di dalam usus, dianjurkan untuk meresepkan kolestiramin dan kolestipol. Polyphepan tampaknya dapat bermanfaat. Pada bentuk kolitis pseudomembran yang parah dan rumit, kolektomi total diindikasikan.

Kolitis Pseudomembran - Pengobatan

Pencegahan kolitis pseudomembran

Diare yang berhubungan dengan Clostridium difficile merupakan infeksi yang didapat di rumah sakit yang dapat menyebabkan peningkatan epidemi pada morbiditas di rumah sakit. Tindakan pencegahan utama yang membatasi penyebaran infeksi adalah mencuci tangan dengan sabun atau penggunaan antiseptik berbasis alkohol. Perawatan tangan dengan klorheksidin dapat secara signifikan mengurangi kolonisasi tangan dengan Clostridium difficile dan, oleh karena itu, mencegah penyebarannya. Namun, sering mencuci tangan dapat menyebabkan dermatitis pada petugas. Penggunaan sarung tangan sekali pakai oleh petugas kesehatan telah terbukti sangat efektif dalam mengendalikan penularan infeksi ini. Penggunaan kembali sarung tangan setelah perawatan dengan antiseptik berbasis alkohol, yang efektif terhadap bakteri pembentuk spora lainnya, secara signifikan kurang efektif terhadap C. difficile, jadi metode ini tidak boleh digunakan.

Diagnostik PCR telah menunjukkan bahwa strain Clostridium difficile penghasil toksin dapat menyebar dengan cepat dari pasien ke pasien jika metode pengendalian infeksi tidak memadai.

Tindakan pencegahan utama terhadap penyebaran penyakit nosokomial:

• Penggunaan antibiotik secara rasional.
• Kepatuhan terhadap tindakan pembatasan bagi pasien yang didiagnosis atau diduga menderita penyakit yang disebabkan oleh C. difficile.
  • memindahkan pasien ke kamar terpisah atau kamar dengan pasien lain dengan diagnosis yang sama,
  • merawat tangan petugas dengan alkohol atau sabun dan air (jika terjadi wabah infeksi, gunakan hanya sabun dan air sebelum kontak dengan pasien, karena menggosok dengan alkohol tidak efektif terhadap bakteri pembentuk spora),
  • penggunaan sarung tangan saat bekerja dengan pasien di dalam bangsal,
  • penggunaan pakaian khusus (terpisah) (jubah, topi),
  • penggunaan alat secara maksimal (untuk mengurangi kontak langsung),
  • lanjutkan semua tindakan sampai diare berhenti

Perawatan dan disinfeksi lingkungan:

• pembersihan dan disinfeksi yang memadai pada permukaan sekitar dan peralatan yang dapat digunakan kembali, terutama yang mungkin telah terkontaminasi dengan sekresi usus dan dapat digunakan oleh staf,
• penggunaan disinfektan berbasis hipoklorit yang telah disetujui untuk perawatan lingkungan pada permukaan setelah dicuci sesuai dengan petunjuk pabrik (disinfektan berbasis alkohol tidak efektif terhadap Clostridium difficile dan tidak boleh digunakan untuk perawatan permukaan),
• Untuk memproses endoskopi dan perangkat lainnya, ikuti petunjuk produsen.

Apa prognosis untuk kolitis pseudomembran?

Dengan diagnosis yang tepat waktu, penghentian antibiotik yang menyebabkan penyakit - menguntungkan. Jika terjadi komplikasi parah berupa obstruksi usus dinamis, kolitis parah, perforasi usus besar dan perlunya perawatan bedah pada pasien lanjut usia dengan penyakit kronis parah, angka kematian pada kolitis pseudomembran meningkat lebih dari 30 kali lipat.