Polineuropati - Tinjauan Informasi

Polineuropati adalah lesi difus pada saraf tepi yang tidak terbatas pada satu saraf atau anggota tubuh. Tes elektrodiagnostik diperlukan untuk mengidentifikasi saraf yang terpengaruh, distribusi, dan tingkat keparahan lesi. Pengobatan polineuropati ditujukan untuk mengurangi atau menghilangkan penyebab neuropati.

Polineuropati adalah sekelompok penyakit heterogen yang ditandai dengan kerusakan sistemik pada saraf tepi (Yunani poly - banyak, neiro - saraf, pathos - penyakit).

Polineuropati adalah fenomena lesi multipel pada saraf tepi, di mana gangguan otonom pada anggota tubuh merupakan salah satu gejala konstan penyakit ini. Saat ini, sekitar 100 penyebab bentuk patologi ini diketahui. Akan tetapi, belum ada pemahaman yang cukup jelas tentang mekanisme yang menyebabkan kondisi patologis eksogen atau endogen memengaruhi sistem saraf, yang menyebabkan gejala neuropati.

ICD-10:

• G60. Neuropati herediter dan idiopatik;
• G61. Polineuropati inflamasi;
• G62. Polineuropati lainnya;
• G63. Polineuropati pada penyakit yang diklasifikasikan di tempat lain,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi polineuropati

Polineuropati merupakan kelompok penyakit yang sangat umum. Penyakit ini terdeteksi pada sekitar 2,4%, dan pada kelompok usia yang lebih tua - hampir 8% dari populasi. Polineuropati yang paling umum termasuk polineuropati diabetik dan metabolik lainnya, toksik, dan beberapa polineuropati herediter. Dalam praktik klinis, formulasi "polineuropati yang tidak diketahui asalnya" sangat umum, yang pada kenyataannya dalam sebagian besar kasus memiliki asal usul autoimun atau herediter. 10% dari semua polineuropati yang tidak diketahui asalnya adalah paraproteinemik, sekitar 25% adalah polineuropati toksik.

Insiden polineuropati herediter adalah 10-30 per 100.000 populasi. Yang paling umum adalah HMSN tipe IA (60-80% dari neuropati herediter) dan HMSN tipe II (tipe akson) (22%). HMSN terkait kromosom X dan HMSN tipe IB terdeteksi cukup jarang. HMSN tipe IA terdeteksi sama seringnya di antara pria dan wanita; dalam 75% kasus, penyakit ini dimulai sebelum usia 10 tahun, dalam 10% - sebelum usia 20 tahun. HMSN tipe II paling sering dimulai pada dekade kedua kehidupan, tetapi onset yang lebih lambat (hingga 70 tahun) juga dapat terjadi.

Prevalensi polineuropati demielinasi inflamasi kronis adalah 1,0-7,7 per 100.000 penduduk, penyakit ini paling sering dimulai pada dekade ke-5-6 kehidupan, meskipun dapat muncul pada usia berapa pun, termasuk masa kanak-kanak. Pria dua kali lebih sering sakit daripada wanita. Insiden sindrom Guillain-Barré adalah 1-3 kasus per 100.000 penduduk per tahun, pria lebih sering sakit daripada wanita. Penyakit ini dapat terjadi pada usia berapa pun (dari 2 hingga 95 tahun), puncaknya pada usia 15-35 dan 50-75 tahun.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Penyebab polineuropati

Beberapa polineuropati (misalnya, keracunan timbal, penggunaan dapson, gigitan kutu, porfiria, atau sindrom Guillain-Barré) terutama memengaruhi serabut motorik; yang lain (misalnya, ganglionitis akar dorsal, kanker, kusta, AIDS, diabetes, atau keracunan piridoksin kronis) memengaruhi serabut sensorik. Sejumlah penyakit (misalnya, sindrom Guillain-Barré, penyakit Lyme, diabetes, difteri) juga dapat melibatkan saraf kranial. Beberapa obat dan toksin dapat memengaruhi serabut sensorik dan/atau motorik.

Penyebab Neuropati yang Beracun

Jenis	Alasan
Motor akson	Gangliosida; paparan jangka panjang terhadap timbal, merkuri, misoprostol, tetanus, kelumpuhan kutu
Sensorimotor akson	Akrilamida, etanol, alil klorida, arsenik, kadmium, karbon disulfida, senyawa klorofenoksil, ciguatoksin, dapson, kolkisin, sianida, DMAPN, disulfiram, etilen oksida, litium, metil bromin, nitrofurantoin, senyawa organofosfor, podofilin, bifenil terklorinasi, saksofoksin, minyak beracun Spanyol, taxol, tetrodotoksin, talium, trikloroetilen, tri-O-tolil fosfat, racun tikus vacor (PNU), alkaloid vinca
Sensorik akson	Almitrine, bortezomib, kloramfenikol, dioksin, doksorubisin, etambutol, etionamida, etoposida, gemcitabin, glutetimid, hidralazin, ifosfamid, interferon alfa, isoniazid, timbal, metronidazol, misonidazol, oksida nitrat, nukleosida (didanosin, stavudin, zalcitabin), fenitoin, turunan platinum, propafenon, piridoksin, statin, talidomid
Demielinasi	Buckthorn, klorokuin, difteri, heksaklorofen, muzolimin, perhexilin, prokanamida, takrolimus, telurium, zimeldin
Campur aduk	Amiodaron, etilen glikol, emas, heksakarbonat, n-heksana, natrium sianat, suramin

DMAPN - dimetilaminopropionitril; TOCP - triortokresil fosfat; PNU=N-3 - piridil-metil-N-nitrofenil urea.

Polineuropati - Penyebab dan patogenesis

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gejala polineuropati

Keluhan ditentukan oleh patofisiologi, oleh karena itu polineuropati diklasifikasikan menurut substrat kerusakan: demielinasi (kerusakan mielin), vaskular (kerusakan vasa nervorum) dan akson (kerusakan akson).

Disfungsi mielin. Polineuropati berbasis demielinasi paling sering berkembang sebagai akibat dari respons imun parainfeksi yang dipicu oleh bakteri berkapsul (misalnya, Campylobacter spp. ), virus (misalnya, enterovirus atau virus influenza, HIV), atau vaksinasi (misalnya, terhadap influenza). Diasumsikan bahwa antigen dari agen-agen ini bereaksi silang dengan antigen sistem saraf tepi, yang menyebabkan respons imun yang menghancurkan mielin hingga tingkat yang bervariasi. Dalam kasus akut (misalnya, sindrom Guillain-Barré), kelemahan progresif cepat hingga henti napas dapat terjadi.

Disfungsi mielin mengganggu fungsi serabut sensorik tebal (parestesia), tingkat kelemahan otot melebihi tingkat keparahan atrofi, refleks sangat berkurang, dan otot-otot batang tubuh serta saraf kranial mungkin terlibat. Saraf terpengaruh sepanjang panjangnya, yang dimanifestasikan oleh gejala-gejala di bagian proksimal dan distal tungkai. Lesi asimetris mungkin terjadi, dan bagian atas tubuh mungkin terlibat lebih awal daripada bagian distal tungkai. Massa otot dan tonus otot biasanya cukup terjaga.

Lesi vasa nervorum. Pasokan darah ke saraf dapat terganggu oleh iskemia arteriosklerosis kronis, vaskulitis, dan kondisi hiperkoagulasi.

Pertama, terjadi disfungsi saraf sensorik dan motorik halus, yang ditandai dengan rasa nyeri dan sensasi terbakar. Awalnya, gangguan ini asimetris dan jarang memengaruhi otot-otot sepertiga proksimal tungkai atau batang tubuh. Saraf kranial jarang terlibat, kecuali pada kasus diabetes, ketika pasangan saraf kranial ketiga terpengaruh. Kemudian, gangguan ini dapat menjadi simetris. Terkadang terjadi disfungsi otonom dan perubahan kulit (misalnya, kulit atrofi dan mengilap). Kelemahan otot berhubungan dengan atrofi, dan hilangnya refleks secara total jarang terjadi.

Aksonopati. Aksonopati biasanya bersifat distal, baik simetris maupun asimetris.

Penyebab umum termasuk diabetes melitus, gagal ginjal kronis, dan efek samping kemoterapi (misalnya, alkaloid vinca). Aksonopati dapat disebabkan oleh kekurangan nutrisi (paling sering vitamin B), serta kelebihan vitamin B6 atau asupan alkohol _. Penyebab metabolik yang kurang umum termasuk hipotiroidisme, porfiria, sarkoidosis, dan amiloidosis, serta infeksi tertentu (misalnya, penyakit Lyme), obat-obatan (nitrit oksida), dan paparan bahan kimia tertentu (misalnya, n-heksana) dan logam berat (timbal, arsenik, merkuri). Pada sindrom paraneoplastik akibat kanker paru sel kecil, hilangnya ganglia akar dorsal dan akson sensoriknya menyebabkan neuropati sensorik subakut.

Disfungsi akson primer dapat dimulai dengan gejala keterlibatan serat tebal atau serat tipis, atau kombinasi keduanya. Biasanya, neuropati memiliki distribusi simetris distal seperti sarung tangan; neuropati ini memengaruhi ekstremitas bawah terlebih dahulu, kemudian ekstremitas atas, dan menyebar secara simetris ke daerah proksimal.

Aksonopati asimetris dapat disebabkan oleh gangguan parainfeksi atau vaskular.

Polineuropati - Gejala

Klasifikasi Polineuropati

Saat ini, tidak ada klasifikasi polineuropati yang diterima secara umum. Berdasarkan ciri patogenetiknya, polineuropati dibagi menjadi akson, yang kerusakan utamanya terjadi pada silinder aksial, dan demielinasi, yang didasarkan pada patologi mielin.

Berdasarkan sifat gambaran klinisnya, polineuropati motorik, sensorik, dan vegetatif dibedakan. Dalam bentuknya yang murni, bentuk-bentuk ini jarang diamati; lebih sering, lesi gabungan dari dua atau ketiga jenis serabut saraf terdeteksi, misalnya, bentuk motorik-sensorik, sensorik-vegetatif.

Berdasarkan faktor etiologinya, polineuropati dapat dibagi menjadi herediter, autoimun, metabolik, alimentari, toksik, dan infeksi-toksik.

[ 19 ], [ 20 ]

Diagnosis polineuropati

Temuan klinis, terutama laju perkembangan, membantu dalam diagnosis dan identifikasi penyebabnya. Neuropati asimetris menunjukkan adanya selubung mielin atau keterlibatan vasa nervorum, sedangkan neuropati distal simetris menunjukkan adanya gangguan toksik atau metabolik. Neuropati kronis yang berkembang lambat dapat diwariskan, terkait dengan paparan toksik jangka panjang, atau terkait dengan gangguan metabolik. Neuropati akut menunjukkan adanya gangguan autoimun, vaskulitis, atau penyebab pascainfeksi. Ruam, ulkus kulit, dan fenomena Raynaud dengan neuropati akson asimetris menunjukkan keadaan hiperkoagulasi, vaskulitis parainfeksi, atau vaskulitis autoimun. Penurunan berat badan, demam, limfadenopati, dan lesi massa menunjukkan adanya neoplasma atau sindrom paraneoplastik.

Pemeriksaan elektrodiagnostik. Untuk menentukan jenis neuropati, perlu dilakukan EMG dan menentukan kecepatan konduksi saraf. Untuk menilai asimetri dan tingkat kerusakan akson, EMG dilakukan setidaknya pada kedua kaki. Karena EMG dan penentuan konduksi saraf sebagian besar terkait dengan serat mielin tebal di segmen distal tungkai, dalam kasus disfungsi mielin proksimal (misalnya, pada awal sindrom Guillain-Barré) dan dengan latar belakang kerusakan primer pada serat tipis, EMG mungkin normal. Dalam kasus seperti itu, sensitivitas dan fungsi sistem saraf otonom harus dinilai secara kuantitatif.

Tes laboratorium. Tes laboratorium dasar meliputi hitung darah lengkap, kadar elektrolit, tes fungsi ginjal, tes reagen cepat, gula darah puasa, hemoglobin A1c _{, vitamin B12,} folat _, dan hormon perangsang tiroid. Kebutuhan akan tes lain ditentukan oleh jenis polineuropati tertentu.

Pendekatan pada pasien dengan neuropati akibat demielinasi akut sama dengan pendekatan pada sindrom Guillain-Barré; kapasitas vital paksa diukur untuk mendeteksi kegagalan pernapasan yang baru terjadi. Pada demielinasi akut atau kronis, dilakukan tes untuk penyakit menular dan disfungsi imun, termasuk tes hepatitis dan HIV serta elektroforesis protein serum. Selain itu, antibodi terhadap glikoprotein terkait mielin diukur. Jika disfungsi motorik mendominasi, antibodi antisulfatida diukur; jika disfungsi sensorik utamanya, pungsi lumbal harus dilakukan. Demielinasi akibat respons autoimun sering menyebabkan albuminositosis: protein CSF meningkat (>45 mg/dL) dengan jumlah sel darah putih normal (<5/μL).

Pada neuropati akson asimetris, tes harus dilakukan untuk mendeteksi kondisi hiperkoagulasi dan vaskulitis parainfeksi atau autoimun (terutama jika dicurigai secara klinis). Minimal, LED, faktor reumatoid, antibodi antinuklear, dan serum kreatin fosfokinase (CPK) harus diukur. CPK dapat meningkat ketika perkembangan penyakit yang cepat menyebabkan infark otot. Jika riwayat menunjukkan kelainan yang sesuai, faktor koagulasi (misalnya, protein C dan S, antitrombin III, antibodi antikardiolipin, kadar homosistein) harus diukur, dan tes untuk sarkoidosis, hepatitis C, atau granulomatosis Wegener harus dilakukan. Jika penyebabnya tidak teridentifikasi, biopsi otot dan saraf harus dilakukan. Saraf sural yang terkena biasanya diambil sampelnya. Sepotong jaringan otot yang berdekatan dengan saraf juga dapat diambil, dari gastrocnemius atau quadriceps femoris, bisep atau trisep brachii, atau otot deltoid. Otot harus memiliki kelemahan sedang, dan lokasi biopsi tidak boleh mengandung jejak penyisipan jarum sebelumnya (termasuk untuk EMG). Biopsi saraf pada aksonopati asimetris lebih informatif daripada pada jenis polineuropati lainnya.

Jika pemeriksaan tidak mengungkap penyebab aksonopati simetris distal, logam berat ditentukan dalam urin 24 jam dan elektroforesis protein urin dilakukan. Jika diduga keracunan logam berat kronis, rambut kemaluan atau ketiak dianalisis. Anamnesis dan pemeriksaan fisik menentukan perlunya tes tambahan lainnya untuk mengidentifikasi penyebab lainnya.

Polineuropati - Diagnosis

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pengobatan polineuropati

Pengobatan polineuropati ditujukan, jika memungkinkan, untuk menghilangkan penyebab penyakit. Perlu untuk menghentikan obat dan menghilangkan efek toksik yang menyebabkan perkembangan penyakit, dan memperbaiki kekurangan gizi. Tindakan ini menghilangkan atau mengurangi keluhan, tetapi pemulihannya lambat dan mungkin tidak lengkap. Jika penyebabnya tidak dapat dihilangkan, pengobatan dikurangi untuk meminimalkan kecacatan dan rasa sakit, yang dapat dilakukan dengan alat ortopedi. Aplikasi amitriptyline, gabapentin, mexiletine, dan lidocaine dapat meredakan nyeri neuropatik (misalnya, sensasi terbakar di kaki pada diabetes).

Pada polineuropati demielinasi, pengobatan imunomodulatori biasanya digunakan: plasmaferesis atau imunoglobulin intravena untuk demielinasi akut dan glukokortikoid atau obat antimetabolit untuk demielinasi kronis.

Polineuropati - Pengobatan dan prognosis