Tuberkulosis dan penyakit hati

Gangguan fungsi dan struktur hati pada penderita tuberkulosis dapat merupakan akibat pengaruh intoksikasi tuberkulosis, hipoksemia, konsumsi obat anti tuberkulosis, penyakit penyerta, serta lesi tuberkulosis pada sistem hepatobilier.

Efek keracunan tuberkulosis memengaruhi fungsi enzimatik, sintesis protein, koagulasi, ekskresi hati, menyebabkan penurunan aliran darah volumetrik dalam organ dan perlambatan laju eliminasi obat. Bentuk umum tuberkulosis dapat disertai dengan hepatomegali dan splenomegali. Secara umum, amiloidosis, yang berkembang dengan latar belakang tuberkulosis, kerusakan hati tercatat pada 70-85% kasus.

Pada tingkat seluler, hipoksia menyebabkan peralihan rantai pernapasan ke jalur oksidasi asam suksinat yang lebih pendek dan lebih menguntungkan secara energetik, penghambatan sistem monooksidase, yang menyebabkan kerusakan pada struktur retikulum endoplasma dan gangguan transportasi seluler.

Urutan hilangnya fungsi hati pada hipoksia telah ditetapkan: sintesis protein; pembentukan pigmen; pembentukan protrombin; sintesis karbohidrat; ekskresi; pembentukan urea; pembentukan fibrinogen; esterifikasi kolesterol; fungsi enzimatik. Fungsi ekskresi terganggu terlebih dahulu; fungsi penyerapan terganggu hanya pada gagal napas tahap III. Ada pula hubungan terbalik: penambahan patologi hati pada penyakit paru memperburuk gangguan ventilasi dan pertukaran gas, yang disebabkan oleh kerusakan sel-sel sistem retikuloendotelial dan kardiovaskular, serta gangguan fungsi hepatosit.

Kombinasi tuberkulosis dengan kerusakan hati

Kerusakan hati merupakan salah satu penyebab utama intoleransi obat pada tuberkulosis karena peran utama organ ini dalam sistem detoksifikasi. Insiden hepatitis akibat obat toksik adalah 4-16% dari komplikasi terapi obat, meningkat seiring dengan lamanya penggunaan obat. Hepatitis akibat obat ditandai dengan dispepsia, sindrom nyeri perut, hepatomegali, kadang-kadang ikterus pada selaput lendir dan sklera, gatal-gatal pada kulit; prodromal jarang terjadi. Sindrom inflamasi dan sitolitik mendominasi dengan kolestatik sedang. Tes laboratorium menunjukkan peningkatan kadar transaminase, alkali fosfatase, kolinesterase, dan lebih jarang bilirubin. Saat menggunakan obat anti-tuberkulosis, hepatitis fulminan dapat berkembang, mekanisme perkembangannya adalah imunoalergi dan toksik. Disfungsi hati yang berkembang bertahan selama 2-4 bulan setelah hilangnya manifestasi klinis. Hubungan antara toleransi pengobatan dan usia pasien telah dicatat. Pada pasien lanjut usia, perlu untuk mengubah rejimen pengobatan karena efek samping, dan pada usia lanjut - untuk mengurangi dosis obat. Data tentang hepatotoksisitas obat anti-tuberkulosis cukup kontradiktif, karena sifat ini dikaitkan tidak hanya dengan struktur kimia obat, tetapi juga dengan fitur kemampuan metabolisme hati setiap pasien, besarnya aliran darah hati, tingkat perkembangan anastomosis portokaval, tingkat pengikatan obat dengan protein plasma, dll.

Meningkatnya insiden patologi gabungan (tuberkulosis dan penyakit paru kronis non-spesifik, penyakit gastrointestinal, sistem hepatobilier, diabetes melitus) menyebabkan meningkatnya insiden kerusakan hati. Selama beberapa dekade terakhir, insiden gabungan tuberkulosis paru dan penyakit hati telah meningkat 23 kali lipat dan mencakup 16-22% dari pasien tuberkulosis yang baru didiagnosis dan 38-42% di antara pasien kronis. Pada pasien phthisiopulmonary, penyakit hati independen didiagnosis pada 1% kasus, hepatitis sekunder mencakup 10-15% dari semua komplikasi terapi obat. Struktur hepatitis sekunder: 36-54% - hepatitis reaktif non-spesifik. 16-28% - diinduksi obat. 3-8% - tuberkulosis spesifik. 2% - alkoholik. Kombinasi tuberkulosis paru dengan penyakit hati etiologi non-virus berlangsung tidak baik, dengan kecenderungan untuk berkembang.

Dengan kombinasi hepatitis B virus dan tuberkulosis, periode ikterik lebih parah, peningkatan ukuran hati dan penyimpangan dalam parameter biokimia, hemogram lebih sering dicatat, ada perlambatan dalam netralisasi dan inaktivasi hidrazida asam isonikotinat (IAH), hepatotoksisitas rifampisin dan pirazinamid meningkat, perjalanan hepatitis yang berlarut-larut berkembang 3 kali lebih sering. Di antara pasien dengan tuberkulosis paru - pembawa penanda hepatitis B, reaksi hepatotoksik terhadap tuberkulostatik diamati pada 85% kasus, penyakit ini ditandai dengan onset yang lebih akut, gambaran klinis yang jelas dan efisiensi pengobatan yang rendah. Fungsi ekskresi hati pada pasien tersebut terganggu bahkan sebelum dimulainya pengobatan dan tidak normal selama terapi anti-tuberkulosis. Kerusakan hepatitis C paling khas untuk pasien dengan tuberkulosis paru kronis. Reaksi positif terhadap antibodi terhadap hepatitis C dianggap sebagai faktor risiko untuk pengembangan reaksi hepatotoksik saat meresepkan obat anti-tuberkulosis.

Orang dengan sirosis hati memiliki risiko lebih tinggi terkena tuberkulosis, dan pasien dengan tuberkulosis akut dan sirosis hati memiliki prognosis yang buruk.

Bila tuberkulosis paru dan alkoholisme digabungkan, toleransi yang buruk terhadap obat anti-tuberkulosis (hingga 60%) dan kerusakan hati (hingga 80%) mungkin terjadi. Alkohol mengganggu metabolisme lipid, menyebabkan infiltrasi lemak ke hati, mengurangi intensitas metabolisme zat aktif biologis, menghambat sintesis protein dalam hepatosit dan kemampuannya untuk beregenerasi. Efek nekrobiotik langsung dari etanol pada hati mungkin terjadi. Pasien seperti itu ditandai dengan reaksi toksik, alergi toksik, dan bukan alergi. Dengan tingginya prevalensi toksikomania dan kecanduan obat, seseorang dapat memprediksi peningkatan masalah reaksi hepatotoksik.

Insidensi tuberkulosis pada pasien diabetes melitus 5 kali lebih tinggi dibandingkan insidensi pada populasi umum. Pada pasien dengan hiperglikemia, hiperlipidemia, dan ketoasidosis yang dikombinasikan dengan intoksikasi tuberkulosis, pada 100% kasus, biopsi tusukan mengungkap patologi berupa distrofi protein dan lemak, perubahan inflamasi dan sirosis. Hal ini mencegah kemoterapi tuberkulosis paru yang efektif, menjadi salah satu alasan seringnya intoleransi terhadap pengobatan. Kombinasi tuberkulosis paru dan diabetes melitus didiagnosis 3 kali lebih sering pada pasien dengan perubahan destruktif yang meluas di paru-paru dibandingkan dengan bentuk tuberkulosis lokal tanpa penyebaran dan destruksi.

Tuberkulosis hati mungkin merupakan satu-satunya manifestasi penyakit atau bagian dari proses yang menyebar. Secara morfologis, terdapat tiga bentuk utama kerusakan hati: tuberkulosis hati yang menyebar secara milier, tuberkulosis hati nodular besar, dan tuberkulosis hati seperti tumor. Rute utama kerusakan hati adalah hematogen. Pada tuberkulosis milier, hati hampir selalu terlibat dalam peradangan granulomatosa akut; tuberkulosis hati memerlukan terapi antituberkulosis sistemik standar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pengobatan Penyakit Hati pada TBC

Pencegahan kerusakan fungsi hati pada tuberkulosis dan koreksi gangguan tepat waktu sangat penting, karena hal tersebut menentukan kemungkinan kemoterapi, manipulasi, dan operasi yang memadai menggunakan anestesi.

Proses peroksidasi lipid lebih intens dalam bentuk infiltratif tuberkulosis paru daripada dalam bentuk destruktif kronis yang menyebar luas. Hal ini mendikte penyertaan obat-obatan dengan aktivitas antioksidan dan antihipoksia, melindungi parenkim hati, dalam kompleks tindakan terapeutik yang biasanya digunakan. Mereka memiliki sifat anti-inflamasi, antifibrotik, antitoksik, pembatasan pembentukan kolagen dan aktivasi resorpsinya. Hepatoprotektor direkomendasikan untuk mengurangi peroksidasi lipid dan menstabilkan membran hepatosit. Metabolit siklus Krebs digunakan sebagai korektor fosforilasi oksidatif. Dalam kasus reaksi toksik yang jelas, pembatalan terapi khusus dan infus infus intravena inhibitor protease diindikasikan. Glukokortikoid mengurangi efek toksik obat antibakteri dan, ketika dimasukkan dalam terapi kompleks, secara andal mengurangi kejadian disfungsi hati. Metode detoksifikasi penyerapan dan oksigenasi hiperbarik telah menemukan aplikasi luas dalam kasus disfungsi hati.

Yang sangat penting secara praktis adalah koreksi kerusakan hati pada tuberkulosis tanpa obat. Dalam hal ini, perlu untuk menentukan jenis asetilasi - semakin cepat lajunya, semakin besar efek merusak dari metabolit GINK. Pemilihan rute pemberian parenteral, metode pemberian obat intermiten. Pemutusan pemberian obat kelompok GINK selama 1-2 hari secara signifikan mengurangi hepatotoksisitasnya. Perubahan distrofik pada hati lebih jarang diamati jika seluruh dosis harian isoniazid diberikan sekali sehari, terutama secara parenteral. Interaksi obat dapat diperbaiki dengan mengubah rejimen pengobatan. Ketika rifampisin, pirazinamid dan streptomisin diresepkan 2 kali seminggu, hepatotoksisitas kombinasi ini berkurang. Pada polikemoterapi yang menggunakan 4 sampai 7 obat antituberkulosis, berbagai macam regimen dapat diterima, namun dengan syarat tidak lebih dari 3-4 obat yang diminum per hari, dan penggunaan simultan rifampisin dan isoniazid, protionamida, etionamida, dan pirazinamid tidak diperbolehkan.

Perlu diperhatikan bahwa gastro- dan hepatoprotektor sendiri dapat memengaruhi metabolisme obat. Secara khusus, allochol mempercepat metabolisme isoniazid, meningkatkan hepatotoksisitasnya dan mengurangi efek terapeutik, antasida yang mengandung aluminium mampu menyerap isoniazid dan fluoroquinolone, mengurangi penyerapan dan konsentrasinya dalam darah.

Dengan demikian, keadaan fungsi hati pada tuberkulosis bergantung pada banyak faktor endogen dan eksogen yang harus diperhitungkan oleh seorang dokter spesialis penyakit dalam dalam pekerjaannya.