Lupus eritematosus dan nefritis lupus

Lupus eritematosus sistemik merupakan penyakit yang paling umum dari kelompok penyakit jaringan ikat difus, berkembang atas dasar ketidaksempurnaan genetik sistem imun dan ditandai oleh produksi berbagai autoantibodi terhadap komponen inti sel dan sitoplasma, pelanggaran hubungan seluler imunitas, yang menyebabkan perkembangan peradangan kompleks imun.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Prevalensi lupus eritematosus sistemik di negara-negara Eropa adalah 40 per 100.000 penduduk, dan insidensinya adalah 5-7 kasus per 100.000 penduduk, dan angka-angka ini bergantung pada ras, usia, dan jenis kelamin. Lebih dari 70% pasien jatuh sakit pada usia 14-40 tahun, insidensi puncaknya pada usia 14-25 tahun. Lupus eritematosus sistemik berkembang pada wanita usia subur 7-9 kali lebih sering daripada pada pria.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Penyebab lupus eritematosus dan nefritis lupus.

Penyebab lupus eritematosus sistemik tidak diketahui dan saat ini dianggap sebagai penyakit multigenik, karena sejumlah faktor (genetik, seksual, lingkungan) telah diidentifikasi yang berperan dalam perkembangan gangguan imun yang mendasari penyakit tersebut.

• Pentingnya faktor genetik dikonfirmasi oleh karakteristik ras penyakit, frekuensi tinggi perkembangan patologi pada individu dengan haplotipe tertentu dari sistem HLA, prevalensinya yang tinggi di antara kerabat pasien, serta pada individu dengan kekurangan komponen awal sistem komplemen (terutama komponen C2).
• Peran hormon seks dalam etiologi dibuktikan dengan dominasi signifikan wanita di antara pasien lupus eritematosus sistemik, yang dikaitkan dengan kemampuan estrogen untuk menekan toleransi imun dan pembersihan kompleks imun yang bersirkulasi oleh fagosit mononuklear. Pentingnya hiperestrogenemia ditekankan oleh tingginya frekuensi timbulnya dan eksaserbasi lupus eritematosus sistemik selama kehamilan dan setelah melahirkan, serta peningkatan insidensi wanita pascamenopause yang menjalani terapi penggantian hormon dengan obat-obatan yang mengandung estrogen.
• Di antara faktor lingkungan, yang paling penting adalah radiasi ultraviolet (timbulnya atau memburuknya penyakit setelah terpapar sinar matahari). Alasannya tidak jelas, tetapi diasumsikan bahwa kerusakan kulit yang disebabkan oleh paparan radiasi ini meningkatkan ekspresi autoantigen dan, oleh karena itu, respons imun.
• Faktor eksogen lain yang sering menyebabkan perkembangan penyakit ini meliputi obat-obatan (hidralazin, isoniazid, metildopa) dan infeksi (termasuk virus).

Nefritis lupus merupakan nefritis kompleks imun yang khas, yang mekanisme perkembangannya mencerminkan patogenesis lupus eritematosus sistemik secara keseluruhan. Pada lupus eritematosus sistemik, terjadi aktivasi poliklonal sel B, yang dapat disebabkan oleh cacat genetik primer dan disfungsi limfosit T serta penurunan rasio sel CD4 ⁺ dan CD8 ⁺. Aktivasi limfosit B yang nyata disertai dengan produksi berbagai autoantibodi (terutama terhadap protein nuklir dan sitoplasma) dengan pembentukan kompleks imun berikutnya.

Yang paling penting dalam patogenesis nefritis lupus adalah antibodi terhadap DNA untai ganda (asli), yang berkorelasi dengan aktivitas nefritis dan ditemukan dalam kompleks imun yang bersirkulasi dan tetap dalam glomerulus ginjal.

Produksi antibodi terhadap DNA yang tidak terdapat dalam bentuk bebas di luar sel (dalam kombinasi dengan histon membentuk nukleosom dalam struktur kompleks kromatin nuklir) dan, dengan demikian, tidak dapat diakses oleh sistem imun, menjadi mungkin karena hilangnya toleransi imun terhadap antigen sendiri. Fenomena ini, pada gilirannya, dikaitkan dengan gangguan proses apoptosis - pembuangan fisiologis sel-sel tua dan rusak. Apoptosis yang terganggu menyebabkan munculnya nukleosom bebas, yang, sebagai akibat dari fagositosis yang rusak, bersama dengan komponen lain dari inti sel mati, memasuki lingkungan ekstraseluler dan merangsang sistem imun untuk menghasilkan autoantibodi (terutama antibodi terhadap nukleosom, beberapa di antaranya adalah antibodi terhadap DNA).

Selain antibodi terhadap DNA, sejumlah autoantibodi terhadap berbagai struktur seluler dibedakan, yang perannya dalam patogenesis lupus eritematosus sistemik tidak sama. Beberapa di antaranya memiliki spesifisitas dan patogenisitas yang tinggi. Secara khusus, antibodi anti-Sm bersifat patognomonik untuk lupus eritematosus sistemik secara umum dan diyakini berfungsi sebagai penanda praklinis awal penyakit tersebut, dan antibodi anti-Ro dan anti-Clq dikaitkan dengan kerusakan ginjal yang parah. Keberadaan antibodi antifosfolipid dikaitkan dengan perkembangan sindrom antifosfolipid pada lupus eritematosus sistemik (lihat "Kerusakan ginjal pada sindrom antifosfolipid").

Endapan kompleks imun di glomerulus ginjal terbentuk sebagai akibat pembentukan atau pengendapan lokal kompleks imun yang bersirkulasi. Pembentukan endapan dipengaruhi oleh ukuran, muatan, aviditas kompleks imun, kemampuan mesangium untuk menghilangkannya, dan faktor hemodinamik intrarenal lokal. Jumlah dan lokasi endapan imun serta tingkat keparahan respons inflamasi di glomerulus merupakan hal yang penting. Dengan menyebabkan aktivasi sistem komplemen, kompleks imun mendorong migrasi monosit dan limfosit ke glomerulus, yang mengeluarkan sitokin dan mediator inflamasi lain yang mengaktifkan kaskade koagulasi, proliferasi sel, dan akumulasi matriks ekstraseluler.

Selain kompleks imun, faktor patogenetik lain berperan dalam perkembangan nefritis lupus: kerusakan endotel oleh antibodi antifosfolipid dengan gangguan produksi prostasiklin dan aktivasi trombosit berikutnya, yang menyebabkan mikrotrombosis kapiler glomerulus, hipertensi arteri (yang tingkat keparahannya disebabkan oleh aktivitas nefritis lupus) dan hiperlipidemia dengan adanya sindrom nefrotik. Faktor-faktor ini berkontribusi terhadap kerusakan lebih lanjut pada glomerulus.

[ 8 ], [ 9 ]

Gejala lupus eritematosus dan nefritis lupus.

Gejala nefritis lupus bersifat polimorfik dan terdiri dari kombinasi berbagai tanda, beberapa di antaranya khusus untuk lupus eritematosus sistemik.

• Peningkatan suhu tubuh (dari subfebrile menjadi demam tinggi).
• Lesi kulit: yang paling umum adalah eritema pada wajah berbentuk seperti "kupu-kupu", ruam diskoid, namun, ruam eritematosa di lokasi lain juga mungkin terjadi, begitu pula jenis lesi kulit yang lebih jarang (urtikaria, hemoragik, ruam papulonekrotik, livedo retikuler atau dendritik dengan ulserasi).
• Kerusakan sendi paling sering ditunjukkan oleh poliartralgia dan artritis pada sendi-sendi kecil tangan, jarang disertai deformasi sendi.
• Poliserositis (radang selaput dada, perikarditis ).
• Vaskulitis perifer: penyakit kapiler pada ujung jari, lebih jarang pada telapak tangan dan telapak kaki, cheilitis (vaskulitis di sekitar batas merah bibir), enantema mukosa mulut.
• Kerusakan paru-paru: alveolitis fibrosa, atelektasis diskoid, posisi diafragma yang tinggi, menyebabkan berkembangnya kegagalan pernapasan restriktif.

Komplikasi dan konsekuensinya

Proses patologis melibatkan kulit, sendi, membran serosa, paru-paru, jantung, tetapi bahaya terbesar bagi kehidupan pasien adalah kerusakan pada sistem saraf pusat dan ginjal. Secara klinis, kerusakan ginjal (nefritis lupus) terdeteksi pada 50-70% pasien.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostik lupus eritematosus dan nefritis lupus.

Dengan gambaran klinis lupus eritematosus sistemik yang komprehensif, diagnosis nefritis lupus praktis tidak sulit.

Diagnosis ditegakkan bila terdapat 4 atau lebih dari 11 kriteria diagnostik dari American Society of Rheumatology (1997).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pengobatan lupus eritematosus dan nefritis lupus.

Pengobatan lupus eritematosus dan nefritis lupus bergantung pada aktivitas penyakit, varian klinis dan morfologis nefritis. Biopsi ginjal diperlukan untuk menentukan karakteristik perubahan morfologis guna memilih terapi yang adekuat, serta untuk menilai prognosis penyakit. Terapi harus sesuai dengan aktivitas penyakit: semakin tinggi aktivitas dan semakin parah tanda klinis dan morfologis penyakit, semakin dini terapi aktif harus diresepkan. Kemajuan signifikan dalam pengobatan nefritis lupus telah dicapai selama 20 tahun terakhir karena pengembangan rejimen terapi yang kompleks, yang terutama mencakup dua kelompok obat.

Ramalan cuaca

Dalam beberapa dekade terakhir, terapi imunosupresif memiliki dampak terbesar pada perjalanan dan prognosis lupus eritematosus sistemik dan nefritis lupus khususnya. Penggunaan glukokortikoid terlebih dahulu, dan kemudian obat sitostatik, menyebabkan peningkatan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun pasien dengan lupus eritematosus sistemik secara umum dari 49 menjadi 92% (1960-1995), pasien dengan nefritis lupus - dari 44 menjadi 82%, termasuk pada yang paling parah, kelas IV - dari 17 menjadi 82%.

Faktor utama prognosis ginjal yang tidak baik pada pasien dengan nefritis Yulchanochny adalah peningkatan kadar kreatinin darah pada awal penyakit dan hipertensi arteri. Faktor prognosis tambahan meliputi durasi nefritis yang lama, terapi imunosupresif yang tertunda, proteinuria tinggi atau sindrom nefrotik, trombositopenia, hipokomplementemia, hematokrit rendah, timbulnya lupus eritematosus sistemik pada masa kanak-kanak atau pada usia di atas 55 tahun, serta ras Negroid, merokok, jenis kelamin laki-laki, dan status sosial yang rendah. Respons terhadap terapi imunosupresif, yang ditentukan setelah satu tahun oleh kadar proteinuria dan konsentrasi kreatinin dalam darah, berfungsi sebagai indikator yang mudah digunakan dalam menilai prognosis ginjal jangka panjang.

Penyebab kematian pada pasien dengan lupus nephritis meliputi gagal ginjal, serta infeksi, termasuk sepsis, penyakit pembuluh darah (penyakit jantung koroner, komplikasi serebrovaskular), komplikasi tromboemboli, sebagian terkait dengan sindrom antifosfolipid.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]