Pneumonia pada anak kecil

Pneumonia pada anak adalah penyakit infeksi akut yang sebagian besar bersifat bakteri, ditandai oleh lesi fokus pada bagian pernafasan paru-paru, gangguan pernafasan dan eksudasi intraalveolar, serta perubahan infiltratif pada radiograf paru-paru. Adanya tanda-tanda sinar-X infiltrasi paru parenkim adalah "standar emas" untuk mendiagnosis pneumonia, yang memungkinkan untuk membedakannya dari bronkitis dan bronkiolitis.

Kode ICD-10

• J12 Viral pneumonia, tidak diklasifikasikan di tempat lain.
• J13 Pneumonia disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae.
• J14 Pneumonia disebabkan oleh Haemophilus influenzae (tongkat Afanasyev-Pfeiffer).
• J15 Bakteri pneumonia, tidak diklasifikasikan di tempat lain.
• J16 Pneumonia disebabkan oleh agen infeksius lainnya, tidak diklasifikasikan di tempat lain.
• J17 Pneumonia pada penyakit yang diklasifikasikan di tempat lain.
• J18 Pneumonia tanpa menentukan patogen.

Epidemiologi pneumonia pada anak-anak

Pneumonia didiagnosis pada sekitar 15-20 kasus per 1.000 anak-anak pada tahun pertama kehidupan, sekitar 36-40 kasus per 1.000 anak-anak pada usia pra-sekolah, dan di sekolah dan remaja, diagnosis pneumonia diperkirakan sekitar 7-10 kasus per 1.000 anak-anak dan remaja. .

Frekuensi pneumonia nosokomial tergantung pada kontingen dan usia pasien (hingga 27% dari semua infeksi nosokomial), itu adalah maksimal pada bayi, terutama bayi prematur dan serta pada anak-anak yang menjalani operasi, trauma, luka bakar, dll

Angka kematian akibat pneumonia (bersama dengan flu) rata-rata 13,1 per 100.000 penduduk. Dan kematian tertinggi diamati pada 4 tahun pertama kehidupan (mencapai 30,4 per 100.000 populasi), yang terkecil (0,8 per 100.000 penduduk) diamati pada usia 10-14 tahun.

Kematian akibat pneumonia rumah sakit, menurut Sistem Nasional untuk Pemantauan Infeksi Nosokomial di Amerika Serikat, adalah 33-37% pada pergantian masa lalu dan abad ini. Di Federasi Rusia, angka kematian anak-anak dari pneumonia rumah sakit pada periode ini belum diteliti.

[1], [2], [3], [4],

Penyebab pneumonia pada anak-anak

Patogen yang paling sering ditemukan pada pneumonia yang didapat masyarakat adalah Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti и др. Odnako diperlukan uchitыvaty, chto эtiologiya pneumonitis pada anak sub-rostkov vesyma svyazana sempit dengan vozrastom.

Dalam 6 bulan pertama kehidupan seorang anak, peran etiologis batang pneumokokus dan hemofilia diabaikan, karena antibodi terhadap patogen ini ditransmisikan di antaranya. Peran utama pada usia ini dimainkan oleh E. Coli, K. Pneumoniae dan S. Aureus. Arti etiologi masing-masing tidak melebihi 10-15%, namun menentukan bentuk penyakit yang paling parah, yang dipersulit oleh perkembangan syok beracun dan penghancuran paru-paru. Kelompok pneumonia lain di usia ini adalah pneumonia yang disebabkan oleh patogen atipikal, kebanyakan C. Trachomatis, dimana anak-anak terinfeksi dari ibu secara intranasional, jarang pada hari-hari pertama kehidupan. Hal ini juga memungkinkan untuk menginfeksi R. Carinii, yang sangat penting untuk bayi prematur.

Dari 6 bulan sampai 6-7 tahun pneumonia, terutama menyebabkan S. Pneumoniae (60%). Sering ditaburkan dan dienkapsulasi batang hemofilik. H. Influenzae tipe b kurang sering (7-10%), hal ini menyebabkan, sebagai suatu peraturan, pneumonia berat, dipersulit oleh penghancuran paru-paru dan pleurisy.

Pneumonia yang disebabkan oleh S. Aureus dan S. Pyogenis terdeteksi pada 2-3% kasus, biasanya sebagai komplikasi infeksi virus yang parah, seperti influenza, cacar air, campak dan herpes. Pneumonia yang disebabkan oleh patogen atipikal pada anak-anak di usia ini terutama disebabkan oleh M. Pneumoniae dan C. Pneumoniae. Perlu dicatat bahwa peran M. Pneumoniae telah meningkat dengan jelas dalam beberapa tahun terakhir. Infeksi mikoplasma sebagian besar didiagnosis pada tahun kedua atau ketiga kehidupan, dan C. Infeksi pneumonia pada anak-anak di atas 5 tahun.

Virus pada anak-anak dari kelompok usia ini dapat menjadi penyebab penyakit yang independen, dan merupakan peserta dalam asosiasi bakteri-virus. Yang paling penting adalah virus pernapasan syncytial (PC), yang terjadi pada kira-kira separuh kasus penyakit virus dan virus-bakteri. Dalam seperempat kasus, virus parainfluenza tipe 1 dan 3 menjadi faktor etiologis. Virus influenza A dan B dan adenovirus memainkan peran kecil. Rarivirus, enterovirus, coronavirus jarang terdeteksi. Yang juga digambarkan adalah pneumonia akibat virus campak, rubella dan cacar air. Seperti telah disebutkan, selain signifikansi etiologis yang independen, infeksi virus pernafasan pada anak-anak usia dini dan usia prasekolah secara praktis merupakan latar belakang wajib bagi perkembangan peradangan bakteri.

Penyebab pneumonia pada anak berusia di atas 7 tahun dan remaja secara praktis tidak berbeda dengan orang dewasa. Pneumonia yang paling umum disebabkan oleh S. Pneumoniae (35-40%) dan M. Pneumoniae (23-44%), kurang sering S. Pneumoniae (10-17%). H. Influenzae tipe L, dan agen penyebab seperti Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli, dll) dan S. Aureus, praktis tidak terjadi.

Terutama perlu disebutkan pneumonia pada pasien dengan imunodefisiensi. Pada anak-anak dengan imunode seluler primer, Pneumocysticus carinii dan jamur dari genus Candida, serta M. Avium-intracellare dan cytomegalovirus, lebih cenderung menyebabkan pneumonia pada pasien terinfeksi HIV dan pasien AIDS. Dengan imunodefisiensi humoral, S. Pneumoniae, serta staphylococci dan enterobacteria, paling sering ditaburkan, dan dengan enterobacteria dan jamur neutropenia gram gram.

Penyebab pneumonia yang didapat masyarakat pada pasien immunocompromised

Kelompok pasien	Patogen
Pasien dengan imunodefisiensi seluler primer	Pneumocysts Jamur dari genus Candida
Pasien dengan imunodefisiensi humoral primer	Pneumococci Staphylococci Enterobacteria
Pasien dengan immunodeficiency yang didapat (pasien terinfeksi HIV dan AIDS)	Pneumocysts Sitomegalovirus Mycobacterium tuberculosis Jamur dari genus Candida
Penderita neutropenia	Enterobakteri Gram-negatif Jamur dari genus Candida, Aspergillus, Fusarium

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Patogenesis pneumonia pada anak-anak

Dari ciri patogenesis pneumonia pada anak kecil, tingkat perlindungan antiinfektif paling rendah adalah yang terpenting. Selain itu, kita dapat mencatat ketidakcukupan relatif pembersihan mukosiliar, terutama dengan infeksi virus pernafasan, yang, pada suatu peraturan, memulai pneumonia pada anak-anak. Kecenderungan pembengkakan selaput lendir saluran pernapasan dan pembentukan dahak kental juga berkontribusi terhadap pelanggaran pembersihan mukosiliar.

Ada empat penyebab utama pneumonia:

• aspirasi sekresi orofaring;
• menghirup aerosol yang mengandung mikroorganisme;
• penyebaran mikroorganisme hematogen dari fokus infeksi ekstrapulmoner;
• penyebaran langsung infeksi dari organ yang terkena dampak di sekitarnya.

Pada anak yang paling penting adalah microaspiration dari sekresi oropharynx. Aspirasi sejumlah besar isi saluran pernafasan bagian atas dan / atau perut adalah ciri khas bayi baru lahir dan anak-anak pada bulan-bulan pertama kehidupan. Kurangnya aspirasi saat menyusui dan / atau dengan muntah dan regurgitasi. Pada anak-anak usia dini dan usia prasekolah, sumbatan saluran napas paling signifikan, terutama pada kasus sindrom obstruktif bronkial.

Faktor predisposisi aspirasi / microaspiration

• Ensefalopati berbagai genesis (posthypoxic, dengan malformasi otak dan penyakit bawaan, sindrom kejang).
• Disfagia (sindrom regurgitasi muntah, fistula trakea esofagus, linu achalasia, refluks gastroesofagus).
• Bronchoobstructive syndrome dengan pernapasan, termasuk virus, infeksi.
• Gangguan mekanis penghalang pelindung (tabung nasogastrik, intubasi trakea, trakeostomi, esofagogastroduodenoskopi).
• Muntah berulang selama paresis usus, penyakit menular dan somatik yang parah.

Apa yang menyebabkan pneumonia?

Gejala pneumonia pada anak-anak

Gejala klasik pneumonia pada anak tidak spesifik - sesak nafas, batuk (dengan dan tanpa dahak), demam, kelemahan, gejala keracunan. Ini harus diasumsikan perkembangan pneumonia, jika anak tersebut muncul batuk dan / atau dyspnea, terutama dalam kombinasi dengan kenaikan suhu tubuh. Sesuai perkusi dan auskultasi perubahan di paru-paru, yaitu, pemendekan suara perkusi, redaman, atau, sebaliknya, penampilan respirasi bronkial, crepitus atau halus mengi ditentukan hanya dalam 50-77% kasus. Perlu diingat bahwa pada anak usia dini, terutama pada bayi muda, gejala-gejala ini khas hampir semua infeksi pernapasan akut, dan Perubahan fisik di paru-paru pada pneumonia pada kebanyakan kasus (kecuali pneumonia lobar) hampir tidak bisa dibedakan dari perubahan bronkitis.

Gejala pneumonia rumah sakit (nosokomial) pada anak-anak

Menurut WHO, gejala pneumonia pada anak ditandai oleh gejala berikut:

• keadaan demam dengan suhu tubuh di atas 38 ° C selama 3 hari atau lebih;
• dyspnea (dengan jumlah gerakan pernafasan lebih dari 60 per menit untuk anak di bawah 3 bulan, lebih dari 50 per menit - sampai 1 tahun, lebih dari 40 per menit - sampai 5 tahun);
• pencabutan tempat dada yang sesuai.

Klasifikasi

Pneumonia pada anak biasanya dibagi sesuai dengan kondisi kemunculannya di luar rumah sakit (rumah) dan rumah sakit (rumah sakit, nosokomial). Pengecualiannya adalah pneumonia pada bayi baru lahir, yang terbagi menjadi bawaan dan didapat (pascakelahiran). Pneumonia pasca persalinan pada gilirannya juga bisa didapat masyarakat dan rumah sakit.

Di bawah pneumonia yang didapat masyarakat (community-acquired pneumonia / EP) dipahami sebagai penyakit yang telah berkembang dalam kondisi normal kehidupan anak. Di bawah rumah sakit pneumonia (GP) - sebuah penyakit yang berkembang setelah tinggal tiga hari anak di rumah sakit atau dalam 3 hari pertama setelah keluarnya dia.

Adalah lazim untuk mempertimbangkan pneumonia rumah sakit ventilator (VAGP) dan pneumonia rumah sakit ventilator-tidak terkait (HAAMP). WAGP awal, yang berkembang dalam 3 hari pertama ventilasi mekanis paru-paru (IVL), dan yang terlambat, berkembang dari 4 hari IVL, dibedakan.

Pneumonia dapat mempengaruhi seluruh fraksi paru-paru (pneumonia lobaris), satu atau lebih segmen (atau segmental polysegmental pneumonia), alveolus atau kelompok alveoli (lobular pneumonia), berdekatan dengan bronkus (bronchopneumonia), atau mempengaruhi interstitium (interstitial pneumonia). Perbedaan ini terungkap terutama dalam pemeriksaan fisik dan radiologis.

Tingkat keparahan kursus, tingkat kekalahan parenkim paru, adanya keracunan dan komplikasi dibedakan oleh pneumonia ringan dan berat, tidak rumit dan rumit.

Komplikasi pneumonia meliputi syok beracun yang menular dengan perkembangan kegagalan multi organ, penghancuran parenkim paru (bullae, abses), keterlibatan pleura dalam proses menular dengan perkembangan pleurisy, empiema atau pneumotoraks, mediastinitis, dll.

Jenis pneumonia

[11], [12], [13],

Komplikasi pneumonia pada anak-anak

[14], [15], [16], [17],

Penghancuran intra-paru

Perusakan intrapulmoner adalah supurasi dengan pembentukan bullae atau abses di lokasi infiltrasi seluler di paru-paru yang disebabkan oleh beberapa serotipe pneumokokus, stafilokokus, H. Influenzae type b, streptococcus hemolitik, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa. Supir paru disertai demam dan leukositosis neutrofil sampai saat pengosongan, yang terjadi baik pada tabung bronkial, disertai dengan batuk yang meningkat, atau ke dalam rongga pleura, menyebabkan pyopneuromotorax.

Pleurisy Synpnevmonic

Pleurisy synpneumonic dapat menyebabkan bakteri dan virus, dimulai dengan pneumococcus dan diakhiri dengan mycoplasma dan adenovirus. Eksudat purulen ditandai dengan pH rendah (7,0-7,3), sitosis di atas 5000 leukosit dalam 1 μl. Selain itu, eksudat bisa fibrinous-purulen atau hemorrhagic. Dengan terapi antibakteri yang memadai, eksudat kehilangan karakter purulen dan pleuritis secara bertahap terselesaikan. Namun, pemulihan penuh terjadi setelah 3-4 minggu.

Pleurisy metapneumonik

Pleurisy metapneumonik biasanya berkembang pada tahap resolusi pneumokokus, lebih jarang - pneumonia hemofilik. Peran utama dalam perkembangannya adalah proses imunologi, khususnya pembentukan kompleks imun di rongga pleura di latar belakang disintegrasi sel mikroba.

Seperti telah disebutkan, pleurisy metapneumomatik berkembang dalam resolusi pneumonia dalam 1-2 hari suhu normal atau subnormal. Suhu tubuh kembali naik menjadi 39,5-40,0 ° C, sebuah pelanggaran terhadap keadaan umum diungkapkan. Periode demam berlangsung rata-rata 7 hari, dan terapi antibiotik tidak berpengaruh pada hal itu. X-ray mengungkapkan pleurisy dengan serpihan fibrin, pada beberapa anak, ekokardiografi mengungkapkan perikaditis. Dalam analisis darah perifer, jumlah leukosit normal atau menurun, dan ESR meningkat menjadi 50-60 mm / jam. Fluks penyerapan fibrin terjadi secara perlahan, dalam waktu 6-8 minggu, karena aktivitas fibrinolitik darah rendah.

Pyopnevmoorax

Pyopneurmotorax berkembang sebagai hasil terobosan abses atau bulla ke dalam rongga pleura. Ada peningkatan jumlah udara di rongga pleura dan, sebagai konsekuensinya, perpindahan mediastinum.

Piopnevmotorax biasanya berkembang secara tak terduga: sindrom nyeri akut, gangguan pernafasan sampai gangguan pernafasan. Dengan pyopneumothorax katup tegang, dekompresi mendesak ditunjukkan.

Gejala pneumonia

Diagnosis pneumonia pada anak-anak

Dalam pemeriksaan fisik, perhatian khusus diberikan untuk mengidentifikasi gejala berikut:

• memperpendek (menumpulkan) bunyi perkusi di daerah yang terkena paru;
• pernapasan bronkial lokal, riak gelembung kecil yang nyaring, atau krepitasi inspirasi dalam auskultasi;
• peningkatan bronhophony dan tremor suara pada anak yang lebih tua.

Dalam kebanyakan kasus, tingkat keparahan gejala ini bergantung pada banyak faktor, termasuk tingkat keparahan penyakit, prevalensi proses, usia anak, adanya penyakit bersamaan. Harus diingat bahwa gejala fisik dan batuk mungkin tidak ada pada sekitar 15-20% pasien.

Analisis darah perifer harus dilakukan pada semua pasien dengan dugaan pneumonia. Jumlah leukosit sekitar 10-12 × ^{10 9} / l mengindikasikan kemungkinan infeksi bakteri yang tinggi. Leukopenia kurang Zh10 ⁹ / L atau lebih leukositosis 25x 10 ⁹ / l - prognosis buruk.

Radiografi organ dada merupakan metode utama untuk mendiagnosis pneumonia. Tanda diagnostik utama adalah infiltrate inflamasi. Selain itu, kriteria berikut dievaluasi, yang menunjukkan tingkat keparahan penyakit dan membantu dalam memilih terapi antibiotik:

• infiltrasi paru-paru dan prevalensinya;
• ada atau tidak adanya efusi pleura;
• ada atau tidak adanya penghancuran parenkim paru.

Radiografi berulang memungkinkan untuk mengevaluasi dinamika proses dengan latar belakang perawatan dan kelengkapan pemulihan.

Dengan demikian, kriteria klinis radiologis untuk diagnosis pneumonia yang didapat masyarakat mempertimbangkan adanya perubahan karakter infiltrasi paru, yang ditunjukkan oleh radiografi organ dada, dikombinasikan dengan setidaknya dua dari tanda klinis berikut:

• onset demam akut (T> 38.0 ° C);
• batuk;
• tanda auskultasi pneumonia;
• leukositosis> 10x10 ⁹ / l dan / atau stab shift> 10%. Penting untuk diingat bahwa diagnosis klinis radiologis tidak dapat disamakan dengan diagnosis etiologis!

Analisis darah biokimia adalah metode standar untuk memeriksa anak-anak penderita pneumonia berat yang perlu dirawat di rumah sakit. Tentukan aktivitas enzim hati, tingkat kreatinin dan urea, elektrolit dalam darah. Selain itu, keadaan asam-basa darah ditentukan. Pulse oxymetry dilakukan pada anak kecil.

Penaburan darah dilakukan hanya dengan pneumonia berat dan, jika mungkin, sebelum penggunaan antibiotik untuk tujuan menetapkan diagnosis etiologis.

Pemeriksaan mikrobiologis dahak pada pediatri tidak banyak digunakan karena kesulitan teknis pengumpulan dahak pada anak di bawah usia 7-10 tahun. Hal ini dilakukan terutama dengan bronkoskopi. Sebagai bahan untuk penelitian ini, batuk berdahak, aspirat dari nasofaring, trakeostomi dan tabung endotrakea, menabur isi pleura pasak.

Metode penelitian serologis juga digunakan untuk menentukan etiologi penyakit. Meningkatkan titer antibodi spesifik pada serum berpasangan yang diambil pada periode akut dan selama periode pemulihan dapat mengindikasikan infeksi mikoplasma, klamidia atau legionella. Metode ini, bagaimanapun, tidak mempengaruhi taktik pengobatan dan hanya memiliki signifikansi epidemiologis.

Computer tomography memiliki sensitivitas 2 kali lipat lebih tinggi dalam mendeteksi fokus infiltrasi pada lobus bawah dan atas paru-paru. Gunakan saat melakukan diagnosis banding.

Fibrobokus dan teknik invasif lainnya digunakan untuk mendapatkan bahan pemeriksaan mikrobiologis pada pasien dengan gangguan imunitas berat dan dalam diagnosis banding.

[18], [19], [20]

Diagnosis banding

Diagnosis banding pneumonia pada anak berhubungan erat dengan usia anak, karena ditentukan oleh ciri patologi paru pada periode usia yang berbeda.

Pada masa kanak-kanak, kebutuhan untuk diagnosis banding terjadi pada penyakit yang sulit diobati. Dalam kasus ini, harus diingat bahwa, pertama, pneumonia dapat menyulitkan patologi lain, dan kedua, manifestasi klinis kegagalan pernafasan mungkin disebabkan oleh kondisi lain:

• aspirasi;
• tubuh asing di bronkus;
• sebelumnya tidak didiagnosis dengan fistula trakeoesofagus, refluks gastroesofagus;
• malformasi paru (emfisema bersama, koloboma), jantung dan pembuluh darah besar;
• cystic fibrosis dan defisiensi aganthitrypsin.

Pada anak usia 2-3 tahun dan di usia yang lebih tua harus dihapus:

• Sindrom Kartagener;
• hemosiderosis paru-paru;
• alveolitis nonspesifik;
• IgA imunodefisiensi selektif.

Pencarian diagnostik di usia ini pasien didasarkan pada pemeriksaan endoskopi trakea dan bronkus, memegang scintigraphy dan angiografi paru untuk sampel cystic fibrosis, menentukan agantitripsina konsentrasi dan lain-lain. Akhirnya, pada semua kelompok umur diperlukan untuk mengecualikan TB paru.

Pada pasien dengan cacat kekebalan yang parah dalam munculnya dyspnea dan perubahan fokal-infiltratif di paru-paru, perlu untuk mengecualikan:

• perkembangan penyakit yang mendasarinya;
• keterlibatan paru-paru dalam proses patologis utama (misalnya, pada penyakit sistemik jaringan ikat);
• konsekuensi dari terapi yang sedang berlangsung (kerusakan obat pada paru-paru, pneumonitis radiasi).

Diagnosis pneumonia

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Pengobatan pneumonia pada anak-anak

Pengobatan pneumonia pada anak dimulai dengan definisi tempat dimana akan dilakukan (dengan pneumonia yang didapat oleh masyarakat) dan pemberian antibiotik segera kepada pasien dengan dugaan pneumonia.

Indikasi rawat inap pneumonia pada anak-anak adalah tingkat keparahan penyakit, serta adanya faktor risiko penyakit merugikan (modifikasi faktor risiko). Ini termasuk:

• usia anak kurang dari 2 bulan, terlepas dari tingkat keparahan dan tingkat prosesnya;
• Usia anak sampai 3 tahun dengan karakter lobar pada lesi paru-paru;
• kekalahan dari dua atau lebih lobus paru-paru (tanpa memandang usia);
• anak-anak dengan ensefalopati berat dari genesis apapun;
• anak-anak dari tahun pertama kehidupan dengan infeksi intrauterin;
• anak-anak dengan hipotropi tingkat II-III dari setiap genesis;
• anak-anak dengan malformasi kongenital, terutama dengan cacat jantung bawaan dan pembuluh darah besar;
• anak-anak yang menderita penyakit paru-paru kronis (termasuk displasia bronkopulmonal dan asma bronkial), sistem kardiovaskular, ginjal, serta penyakit onkologi;
• pasien dengan imunodefisiensi (memakai glukokortikoid jangka panjang, sitostatika);
• ketidakmampuan untuk merawat dan memenuhi semua resep medis di rumah (keluarga yang kurang beruntung secara sosial, kondisi sosial yang buruk, kepercayaan agama orang tua, dll.);

Indikasi untuk rawat inap di unit perawatan intensif (ICU) atau Intensive Care Unit (ICU), terlepas dari modifikasi faktor risiko, adalah dugaan pneumonia dengan adanya gejala berikut:

• Frekuensi pergerakan pernafasan lebih dari 80 per menit untuk anak-anak pada tahun pertama kehidupan dan lebih dari 60 per menit untuk anak-anak yang lebih tua dari satu tahun;
• pencabutan fosa dalam pernapasan;
• Mengerang bernafas, melanggar ritme pernapasan (apnea, guspsy);
• tanda-tanda insufisiensi kardiovaskular akut;
• hipotermia yang tidak dapat disembuhkan atau progresif;
• gangguan kesadaran, kejang.

Indikasi rawat inap di bagian bedah atau di ICU / ICU dengan kemungkinan memberikan perawatan bedah yang memadai - pengembangan komplikasi paru (pleulitis synpneumonic, pleurisy metapneumonik, empiema pleura, penghancuran paru-paru, dll.).

Pengobatan antibakteri pneumonia pada anak-anak

Metode utama pengobatan pneumonia pada anak adalah terapi antibakteri, yang diresepkan secara empiris sebelum hasil pemeriksaan bakteriologis. Seperti diketahui, hasil pemeriksaan bakteriologis diketahui setelah 2-3 hari atau lebih setelah koleksi bahan. Selain itu, pada sebagian besar kasus penyakit ringan, anak-anak tidak dirawat di rumah sakit dan melakukan penelitian bakteriologis. Itulah mengapa sangat penting untuk mengetahui tentang kemungkinan etiologi pneumonia pada kelompok usia yang berbeda.

Indikasi penggantian antibiotik / antibiotik - kurangnya efek klinis selama 36-72 jam, serta perkembangan efek samping.

Kriteria kurangnya terapi antibakteri:

• pelestarian suhu tubuh di atas 38 ° C;
• kemunduran kondisi umum;
• peningkatan perubahan paru-paru atau di rongga pleura;
• peningkatan dyspnea dan hipoksemia.

Jika prognosisnya tidak baik, pengobatan dilakukan sesuai dengan prinsip de-eskalasi, yaitu. Mulailah dengan obat antibakteri dengan spektrum tindakan seluas mungkin, dilanjutkan dengan transisi ke spektrum yang lebih sempit.

Fitur dari etiologi anak pneumonia selama 6 bulan pertama kehidupan melakukan narkoba pilihan bahkan ketika netyazholoy pneumonia inhibitor dilindungi amoksisilin (amoksisilin + klavulanat asam) atau sefalosporin II generasi (cefuroxime atau cefazolin), dengan pneumonia berat - III sefalosporin generasi (ceftriaxone, cefotaxime) sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida, atau dalam kombinasi amoksiklav + asam klavulanat dengan aminoglikosida.

Pada anak sampai 6 bulan dengan suhu normal atau subfebrile, terutama bila ada sindrom obstruktif dan indikasi klamidia vagina pada ibu, seseorang dapat memikirkan pneumonia akibat C. Trachomatis. Dalam kasus ini, disarankan untuk segera menunjuk antibiotik makrolida (azitromisin, roksitromisin atau spiramycin) di dalamnya.

Bayi prematur harus waspada terhadap kemungkinan pneumonia yang disebabkan oleh R. Carinii. Dalam kasus ini, bersama dengan antibiotik menunjuk co-trimoxazole. Saat mengkonfirmasikan etiologi pneumocystis, mereka beralih ke monoterapi dengan kotrimoksazol yang berlangsung tidak kurang dari 3 minggu.

Dalam pneumonia, terbebani oleh adanya faktor memodifikasi atau berisiko tinggi hasil yang merugikan, obat pilihan - amoksisilin inhibitor-dilindungi dalam kombinasi dengan aminoglikosida atau sefalosporin III atau IV Generation (ceftriaxone, sefotaksim, sefepim) sebagai monoterapi atau kombinasi dengan aminoglikosida, tergantung pada tingkat keparahan penyakit , carbapenems (imipenem + cilastatin dari bulan pertama kehidupan, meropenem dari bulan kedua kehidupan). Ketika diberikan staphylococci linezolid atau vankomisin sendiri atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida, tergantung pada tingkat keparahan penyakit.

Obat alternatif, terutama dalam kasus pengembangan proses destruktif di paru-paru, - linezolid, vankomisin, karbapenem.

Pilihan obat antibakteri pada anak-anak dalam 6 bulan pertama kehidupan dengan pneumonia

Bentuk pneumonia	Obat pilihan	Terapi Alternatif
Sedang, pneumonia berat	Amoksisilin + asam klavulanat atau sefalosporin pada generasi kedua	Generasi Cephalosporins II dan III dalam monoterapi
Pneumonia khas yang parah	Amoksisilin + asam klavulanat + aminoglikosida atau sefalosporin III atau generasi IV dalam monotherapies atau dikombinasikan dengan aminoglikosidam. Linezolid atau vankomisin dalam monoterapi atau bersamaan dengan aminoglikosida	Carbapenems
Pneumonia atipikal	Antibiotik makrolida	-
Pneumonia atipikal pada bayi prematur	Co-trimoxazole

Pada usia 6-7 bulan sampai 6-7 tahun, saat memilih terapi antibakteri awal, tiga kelompok pasien dibedakan:

• pasien dengan pneumonia ringan yang tidak memiliki faktor modifikasi atau yang memiliki faktor modifikasi dari rencana sosial;
• pasien dengan pneumonia berat dan pasien dengan faktor modifikasi, pembobotan prognosis penyakit;
• pasien dengan pneumonia berat dan berisiko tinggi mengalami efek samping.

Penderita kelompok pertama sangat dianjurkan untuk meresepkan obat antibakteri di dalam (amoxicillin, amoxicillin + clavulanic acid atau cefurosporin II generation cefuroxime). Tetapi dalam beberapa kasus (kurangnya kepercayaan terhadap kinerja pengangkatan, kondisi anak yang agak serius, kegagalan orang tua dari rawat inap, dll.), Metode pengobatan bertahap dapat dibenarkan: dalam 2-3 hari pertama, antibiotik diberikan secara parenteral, dan kemudian, dengan perbaikan atau stabilisasi kondisi, Obat yang sama diresepkan di dalamnya. Untuk melakukan ini, gunakan asam amoksisilin + klavulanat, tapi harus diberikan secara intravena, yang sulit di rumah. Oleh karena itu, cefuroxime lebih sering diresepkan.

Selain ß-lactams, pengobatan bisa dilakukan dengan macrolides. Namun, mengingat signifikansi etiologi batang hemofilia (sampai 7-10%) pada anak-anak dari kelompok usia ini, obat pilihan untuk memulai terapi empiris hanya azitromisin, dimana H. Influenzae sensitif. Makrolida lain adalah alternatif untuk intoleransi terhadap antibiotik ß-laktam atau jika tidak efektif, misalnya pneumonia yang disebabkan oleh patogen atipikal M. Pneumoniae dan S. Pneumoniae, yang jarang terjadi pada usia ini. Selain itu, jika obat pilihan tidak efektif, sefalosporin generasi ketiga digunakan.

Pasien kelompok kedua diperlihatkan pemberian antibiotik parenteral atau penggunaan metode bertahap. Obat pilihan, tergantung pada tingkat keparahan dan tingkat prosesnya, sifat faktor modifikasi, adalah amoxicillin + asam klavulanat, ceftrexone, sefotaksim dan sefuroksim. Obat alternatif dengan ketidakefektifan terapi awal - sefalosporin III atau generasi IV, karbapenem. Makrol dalam kelompok ini jarang digunakan, karena jumlah pneumonia yang disebabkan oleh patogen atipikal tidak terlalu serius.

Pasien dengan resiko tinggi untuk hasil yang buruk atau komplikasi yang merusak supuratif parah meresepkan antibiotik untuk prinsip de-eskalasi melibatkan penggunaan awal pengobatan linezolid sendiri atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida serta kombinasi dari glycopeptide atau generasi IV cephalosporin dengan aminoglikosida. Alternatif - penunjukan carbapenems.

Pilihan obat antibakteri untuk pengobatan pneumonia pada anak usia 6-7 bulan sampai 6-7 tahun

Bentuk pneumonia	Obat pilihan	Terapi Alternatif
Pneumonia berat	Amoksisilin. Amoksisilin + asam klavulanat. Cefuroxime Azitromisin	Sefalosporin generasi kedua Makrolida
Pneumonia berat dan pneumonia dengan faktor modifikasi	Amoksisilin + asam klavulanat. Cefuroxime atau ceftriaxone. Cefotaxime	Cephalosporins III atau IV sendiri atau kombinasi dengan aminoglikosida. Carbapenems
Pneumonia berat dengan risiko tinggi akibat buruk	Linezolid sendiri atau dikombinasikan dengan aminoglikosida. Vancomycin sendiri atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida. Cefepime sendiri atau dikombinasikan dengan aminoglikosida	Carbapenems

Pada pilihan persiapan antibakteri pada pneumonia pada anak-anak lebih tua 6-7 tahun dan remaja mengalokasikan dua kelompok pasien:

• dengan pneumonia ringan; 
• dengan pneumonia berat yang memerlukan rawat inap, atau dengan pneumonia pada anak atau remaja yang memiliki faktor modifikasi.

Antibiotik pilihan untuk kelompok pertama adalah amoksisilin dan amoksisilin + asam klavulanat atau makrolida. Obat alternatif - cefuroxime atau doksisiklin, serta macrolides, jika sebelumnya diberi amoxicillin atau amoxicillin + clavulanic acid.

Antibiotik pilihan untuk kelompok kedua adalah amoksisilin + asam klavulanat atau sefalosporin pada generasi kedua. Obat alternatif - sefalosporin III atau generasi IV. Macrolides harus lebih disukai untuk intoleransi antibiotik ß-laktam dan untuk pneumonia, yang mungkin disebabkan oleh M. Pneumoniae dan C. Pneumoniae.

Pilihan obat antibakteri untuk pengobatan pneumonia pada anak-anak dan remaja (7-18 tahun)

Bentuk pneumonia	Obat pilihan	Terapi Alternatif
Pneumonia berat	Amoksisilin, asam amoksisilin-4-klavulanat. Makrolid	Makrolida. Cefuroxime Doxacycline
Pneumonia berat, pneumonia pada anak-anak dan remaja, dengan faktor modifikasi	Asam amoksisilin 4-klavulanat. Sefalosporin generasi kedua	Cephalosporin generasi III atau IV

Pada pasien pneumonia dengan terapi empiris gangguan kekebalan dimulai dengan sefalosporin III atau IV generasi linezolid atau vankomisin dalam kombinasi dengan aminoglikosida. Kemudian, sebagai exciter perbaikan dimulai atau dilanjutkan pengobatan, misalnya, jika pneumonia disebabkan oleh Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli, dll), S. Aureus atau Streptococcus pneumoniae, atau diberikan kotrimoksazol (20 mg / kg trimethoprim ) dengan mengidentifikasi pneumocystosis, atau diberikan dengan kandidiasis, flukonazol dan amfoterisin B di mikosis lain. Jika pneumonia disebabkan oleh agen virus, resep obat antivirus.

Durasi antibiotik tergantung pada keefektifannya, tingkat keparahan proses, komplikasi radang paru-paru dan latar belakang premorbid. Durasi yang biasa adalah 2-3 hari setelah mendapatkan efek yang stabil, mis. Sekitar 6-10 hari Pneumonia yang rumit dan parah biasanya memerlukan terapi antibiotik paling sedikit 2-3 minggu. Pada pasien dengan gangguan imunitas, obat antibakteri setidaknya 3 minggu, tapi mungkin lebih lama.

Pemilihan obat antibakteri untuk pneumonia pada pasien dengan gangguan imunitas

Sifat imunodefisiensi	Etiologi pneumonia	Obat untuk terapi
Immunodefisiensi seluler primer	Pneumocysta carinii. Jamur dari genus Candida	Co-trimoxazole 20 mg / kg trimetoprim. Flukonazol 10-12 mg / kg atau amfoterisin B dalam meningkatkan dosis, mulai 150 U / kg dan sampai 500 atau 1000 U / kg
Immunodefisiensi humoral primer	Enterobacteria (K. Pneumoniae E. Coli, dll). Staphylococcus (S. Aureus, S. Epidermidis, dll.). Pneumococci	Cephalosporins 111 atau generasi IV dalam monoterapi atau dikombinasikan dengan aminoglikosida. Linezolid atau vankomisin dalam monoterapi atau dikombinasikan dengan aminoglikosida. Amoksisilin + asam klavulanat dalam monoterapi atau dikombinasikan dengan aminoglikosida
Mengenal imunodefisiensi (pasien terinfeksi HIV dan AIDS)	Pneumocystis. Sitomegalovirus Virus herpes Jamur dari genus Candida	Co-trimoxazole 20 mg / kg trimetoprim. Gansiklovir. Asiklovir Flukonazol 10-12 mg / kg atau amfoterisin B dalam meningkatkan dosis, mulai 150 U / kg dan sampai 500 atau 1000 U / kg
Neutropenia	Enterobakteri Gramnegatif . Jamur dari genus Candida, Aspergillus, Fusarium	Cephalosporins III atau generasi IV dalam monoterapi atau dikombinasikan dengan aminoglikosida. Amfoterisin B dalam meningkatkan dosis, mulai dari 150 U / kg dan sampai 500 atau 1000 U / kg

Dosis, rute dan multiplisitas pemberian obat antibakteri untuk pneumonia yang didapat masyarakat pada anak-anak dan remaja

Obatnya	Dosis	Rute administrasi	Multiplisitas pendahuluan
Penisilin dan turunannya
[Amoxicillin	25-50 mg / kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun 0,25-0,5 g setiap 8 jam	Di dalam	3 kali sehari
Amoksisilin + asam klavulanat	20-40 mg / kg berat badan (untuk amoksisilin). Untuk anak-anak yang berusia lebih dari 12 tahun dengan pneumonia ringan, 0,625 g setiap 8 jam atau 1 g setiap 12 jam	Di dalam	2-3 kali sehari
Amoksisilin + asam klavulanat	30 mg / kg berat badan (untuk amoksisilin). Untuk anak di atas 12 tahun, 1,2 g setiap 8 atau 6 jam	In / in	2-3 kali sehari
Generasi Cephalosporin I dan II
Cefazolin	60 mg / kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 1-2 g setiap 8 jam	V / m, in / in	3 kali sehari
Cefuroxime	50-100 mg / kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 0,75-1,5 g setiap 8 jam	V / m, in / in	3 kali sehari
Cefuroxime	20-30 mg / kg berat badan. Untuk anak-anak di atas 12 tahun, 0,25-0,5 g setiap 12 jam	Di dalam	2 kali sehari
Sefalosporin generasi ketiga
Cefotaxim	50-100 mg / kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 2 g setiap 8 jam	V / m, in / in	3 kali sehari
Ceftriaxon	50-75 mg / kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 1-2 gram 1 kali per hari	V / m, in / in	1 kali per hari
Sefalosporin generasi keempat
Cefepim	100-150 mg / kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 1-2 g setiap 12 jam	In / in	3 kali sehari

Carbapenems
Imipenem	30-60 mg / kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 0,5 g setiap 6 jam	V / m, in / in	4 kali sehari
Meropenem	30-60 mg / kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 1 g setiap 8 jam	V / m, in / in	3 kali sehari
Glikopeptida
Vancomycin	40 mg / kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 1 g setiap 12 jam	V / m, in / in	3-4 kali sehari
Oxazolidinones
Linezolid	10 mg / kg berat badan	V / m, in / in	3 kali sehari
Aminoglikosida
Gentamicin	5 mg / kg berat badan	V / m, in / in	2 kali sehari
Amikacin	15-30 mg / kg berat badan	V / m, in / in	2 kali sehari
Netilmitsin	5 mg / kg berat badan	V / m, in / in	2 kali sehari
Makrolidı
Eritromisin	40-50 mg / kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 0,25-0,5 g setiap 6 jam	Di dalam	4 kali sehari
Spiramycin	15.000 IU / kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun 500.000 IU setiap 12 jam	Di dalam	2 kali sehari
Roksitromisin	5-8 mg / kg berat badan. Untuk anak-anak di atas 12 tahun, 0,25-0,5 g setiap 12 jam	Di dalam	2 kali sehari
Azitromisin	10 mg / kg berat badan di hari pertama, kemudian 5 mg / kg berat badan per hari selama 3-5 hari. Untuk anak di atas 12 tahun, 0,5 gram 1 kali per hari setiap hari	Di dalam	1 kali per hari

Tetracyclines
Doksisiklin	5 mg / kg berat badan. Untuk anak yang lebih tua dari 12 tahun, 0,5-1 g setiap 8-12 jam	Di dalam	2 kali sehari
Doksisiklin	2,5 mg / kg berat badan. Untuk anak-anak di atas 12 tahun, 0,25-0,5 g setiap 12 jam	In / in	2 kali sehari
Obat antibakteri dari berbagai kelompok
Co-trimoxazole	20 mg / kg berat badan (menurut trimetoprim)	Di dalam	4 kali sehari
Amfoterisin B	Mulailah dengan 100 000-150 000 unit, secara bertahap bertambah 50.000 unit untuk 1 perkenalan 1 setiap 3 hari sampai 500 000-1 000 000 unit	In / in	1 kali dalam 3-4 hari
Flukonazol	6-12 mg / kg berat badan	In / in, di dalam	1 kali per hari

[28], [29], [30],

Pengobatan antiviral pneumonia pada anak-anak

Obat antiviral ditentukan dalam kasus berikut:

• laboratorium yang terbukti kuat atau secara klinis etiologi pneumonia;
• pneumonia bakteri parah.

Dengan etiologi influenza yang mapan atau sangat mungkin, anak-anak yang berusia lebih dari satu tahun diberi resep rimantadine. Selain itu, dari hari-hari pertama kehidupan, rekombinan alfa interferon-viferon dapat digunakan. Indikasi penggunaannya - badak, korona, infeksi PC dan adenovirus, influenza dan parainfluenza. Viferon diresepkan untuk anak-anak di bawah 3 tahun 150 IU ME 2 kali sehari dalam suposit selama 5 hari, anak-anak di atas 3 tahun 500 IU ME 2 kali sehari dalam supositoria selama 5 hari. Kursus semacam itu harus 2-3 dengan selang waktu 5 hari.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Terapi imunokorektif

Rekomendasi untuk penunjukan obat imunokritir dalam pengobatan pneumonia pada anak masih dalam penelitian.

Indikasi untuk pengangkatan terapi imunokorektif:

• usia sampai dua bulan;
• adanya faktor modifikasi, kecuali kondisi sosial dan sosial;
• risiko tinggi akibat pneumonia yang tidak menguntungkan;
• Pneumonia yang rumit, terutama destruktif.

Dalam kasus ini, bersama dengan antibiotik, imunoterapi pengganti dengan plasma dan imunoglobulin yang baru dibekukan untuk pemberian intravena adalah wajib. Imunoglobulin diresepkan sedini mungkin - dalam 1-2 hari. Mereka diberikan pada dosis terapeutik biasa (500-800 mg / kg), minimal 2-3 suntikan per mata pelajaran, setiap hari atau setiap hari. Hal ini diinginkan untuk mencapai peningkatan tingkat darah pasien lebih dari 800 mg / DL.

Pada pneumonia yang merusak, pengenalan imunoglobulin yang mengandung МM ditunjukkan, mis. Pentaglobin4.

Pengobatan simtomatik terhadap pneumonia pada anak-anak

Terapi anti-tussive adalah salah satu petunjuk utama terapi simtomatik. Obat pilihan - mucolytics, yang dengan baik mencairkan rahasia bronkial karena adanya perubahan struktur lendir (ambroksol, asetilkistein, bromheksin, karbokystein). Mereka digunakan di dalam dan dalam penghirupan selama 7-10 hari.

Terapi antipiretik

Saat ini, daftar obat antipiretik yang digunakan pada anak-anak dibatasi oleh parasetamol dan ibuprofen. Indikasi penggunaannya adalah demam demam (lebih dari 38,5 ° C). Pada suhu tubuh di atas 40 ° C, gunakan campuran litik (larutan aminazine 0,5-1,0 ml 2,5% + 0,5-1,0 ml larutan pipolpene secara intramuskular atau intravena). Pada kasus yang parah, 0,2 ml per 10 kg larutan analgin 10% ditambahkan ke dalam campuran.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Evaluasi keefektifan pengobatan pneumonia pada anak

Ketidakefektifan terapi dan risiko tinggi dari prognosis penyakit yang tidak menguntungkan harus dicatat jika dalam 24-48 jam berikutnya mereka dicatat:

• peningkatan insufisiensi pernafasan, penurunan rasio PaO2 / P1O2;
• penurunan tekanan sistolik, yang mengindikasikan perkembangan syok menular;
• peningkatan ukuran infiltrasi pneumonik lebih dari 50% dibandingkan dengan yang awal;
• Manifestasi lainnya dari kegagalan organ multipel.

Dalam kasus ini, setelah 24-48 jam, transisi ke obat alternatif dan penguatan dukungan fungsional organ dan sistem diindikasikan.

Stabilisasi keadaan selama 24-48 jam pertama sejak awal pengobatan dan beberapa regresi perubahan radiologi dan gangguan homeostatik pada 3-5 hari terapi memberi kesaksian akan keberhasilan taktik yang dipilih.

Transisi untuk menggunakan obat antibakteri di dalam pertunjukan:

• dengan normalisasi suhu tubuh yang terus-menerus;
• dengan penurunan dyspnea dan batuk;
• dengan penurunan leukositosis dan neutrofilia dalam darah.
• Hal ini biasanya mungkin dengan pneumonia berat pada hari 5-10 pengobatan.

Pemeriksaan sinar X pada dinamika pada periode akut penyakit ini dilakukan hanya dengan adanya perkembangan gejala kerusakan paru-paru atau saat tanda-tanda kerusakan dan / atau keterlibatan pleura dalam proses inflamasi muncul.

Dengan dinamika klinis manifestasi klinis yang jelas, yang dikonfirmasi oleh radiografi dinamis, tidak diperlukan radiografi kontrol saat dikeluarkan. Ini lebih bijaksana untuk menghabiskannya - dengan sabar tidak lebih awal dari 4-5 minggu sejak timbulnya penyakit ini. Mandatory X-ray control sebelum keluar dari rumah sakit dibenarkan hanya pada kasus radang paru-paru yang rumit.

Dengan tidak adanya dinamika positif proses dalam 3-5 (maksimum 7) hari terapi, aliran yang berkepanjangan, kesengsaraan terapi, perlu untuk memperluas cakupan pemeriksaan baik dalam hal mengidentifikasi patogen yang tidak biasa (C. Psittaci, P. Aerugenoza, Leptospira, C. Burneti), dan dalam hal mengidentifikasi penyakit paru lainnya.

Baca juga: Pengobatan pneumonia Pengobatan pneumonia rumah sakit

[44], [45], [46], [47],

Pencegahan pneumonia pada anak-anak

Dasar pencegahan pneumonia yang didapat masyarakat adalah perawatan yang memadai untuk infeksi saluran pernapasan bagian atas, terutama pada anak-anak yang sakit dan pada anak-anak dengan sindrom obstruktif bronkial. Perhatian khusus dalam pengobatan ARI juga harus diberikan pada anak-anak dengan ensefalopati, malformasi kongenital, anak-anak dengan hipotrofi kelas II-III. Selain itu, anak-anak yang menderita penyakit paru-paru kronis (displasia bronkopulmonal, asma bronkial), penyakit pada sistem kardiovaskular, ginjal (nefritis), penyakit onkologi dan pasien dengan imunodefisiensi.

Referensi

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM Terapi antibakteri pneumonia pada anak-anak: Manual untuk Dokter. - M., 2001.

Farmakoterapi rasional untuk penyakit masa kanak-kanak: Panduan untuk mempraktikkan dokter: Buku. 1 / Under total. Ed. A.A. Baranova, N.N. Volodina, G.A. Samsygin. - Moskow: Litterra, 2007. - P. 451 - 168.

Infeksi saluran pernafasan pada anak kecil, Ed. G.A. Samsygin. - M: Miklos, 2006. - P. 187-250.

Dasar teknis untuk rekomendasi WHO untuk pengelolaan anak-anak dengan pneumonia: Dokumen WHO / ARI / 91/20. - Jenewa: WHO, 1991.

Buckingham SC Insiden dan etiologi efusi pneumonia yang rumit pada anak-anak 1996-2001 // Pediatr. Menulari. Dis. J. - 2003. - Vol. 22, N 6. - P. 499-504.

Juven Т., Mertsola J., Waris M. Et al. Etiologi pneumonia yang didapat masyarakat di 254 anak yang dirawat di rumah sakit // Pediatr. Menulari. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - P. 293-296.

Henrickson KJ // Seminar dalam Penyakit Infeksi Pediatrik. - 1998. - Vol. 9, N 3 (Juli) - P. 217-233.

Pedoman untuk manadment masyarakat dewasa - memperoleh infeksi saluran pernapasan bagian bawah. Studi Eropa tentang Pneumonia yang Dimiliki Masyarakat (ESOCAP) // Komite. Eur. Resp. J. - 1998. - Vol. 14. - P. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS Tumbuh dengan penyakit paru-paru: paru-paru dalam masa transisi ke kehidupan dewasa // ERSM. - 2002. - P. 189-213.

Tatokhenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Pneumonia pada anak-anak // Farmakologi Anak. - 2006. - T. 3, No. 3. - P. 38-46.

[48]