Kolitis ulseratif nonspesifik

Kolitis ulseratif adalah penyakit radang ulseratif kronis pada mukosa usus besar, yang paling sering ditandai dengan diare berdarah. Gejala ekstraintestinal kolitis ulseratif nonspesifik, terutama artritis, dapat diamati. Risiko kanker usus besar dalam jangka panjang tinggi. Diagnosis dibuat dengan kolonoskopi. Pengobatan kolitis ulseratif nonspesifik meliputi 5-ASA, glukokortikoid, imunomodulator, antisitokinin, antibiotik, dan terkadang pembedahan.

[ 1 ], [ 2 ]

Apa penyebab kolitis ulseratif?

Penyebab kolitis ulseratif non-spesifik tidak diketahui. Faktor etiologi yang diduga adalah infeksi ( virus, bakteri ), gizi buruk (pola makan rendah serat). Banyak yang menganggap faktor terakhir sebagai predisposisi terhadap perkembangan penyakit.

Penyebab kolitis ulseratif

Kolitis ulseratif biasanya bermula di rektum. Penyakit ini mungkin terbatas pada rektum (proktitis ulseratif) atau berkembang ke bagian proksimal, terkadang melibatkan seluruh kolon. Jarang terjadi, seluruh kolon terpengaruh sekaligus.

Peradangan pada kolitis ulseratif melibatkan selaput lendir dan lapisan submukosa, dan batas yang jelas dipertahankan antara jaringan normal dan yang terkena. Hanya pada kasus yang parah lapisan otot yang terlibat. Pada tahap awal, selaput lendir tampak eritematosa, bergranulasi halus dan rapuh, dengan hilangnya pola pembuluh darah normal dan sering kali dengan area perdarahan yang tidak teratur. Ulserasi besar pada selaput lendir dengan eksudat purulen yang melimpah menjadi ciri perjalanan penyakit yang parah. Pulau-pulau selaput lendir yang meradang relatif normal atau hiperplastik (pseudopolip) menonjol di atas zona selaput lendir yang mengalami ulserasi. Fistula dan abses tidak terbentuk.

Kolitis fulminan terjadi ketika ulserasi transmural terjadi, yang menyebabkan ileus lokal dan peritonitis. Selama beberapa jam hingga beberapa hari, usus besar kehilangan tonus otot dan mulai melebar.

Megakolon toksik (atau dilatasi toksik) merujuk pada keadaan darurat di mana peradangan transmural parah menyebabkan dilatasi kolon dan terkadang perforasi. Kondisi ini paling sering terjadi ketika diameter transversal kolon melebihi 6 cm selama eksaserbasi. Kondisi ini biasanya terjadi secara spontan selama kolitis yang sangat parah tetapi dapat dipicu oleh opiat atau obat antidiare antikolinergik. Perforasi kolon secara signifikan meningkatkan angka kematian.

Patogenesis kolitis ulseratif nonspesifik

Gejala kolitis ulseratif

Diare berdarah dengan intensitas dan durasi yang bervariasi, bergantian dengan interval tanpa gejala. Biasanya, eksaserbasi dimulai secara akut dengan keinginan yang sering untuk buang air besar, nyeri kram sedang di perut bagian bawah, darah dan lendir ditemukan dalam tinja. Beberapa kasus berkembang setelah infeksi (misalnya, amebiasis, disentri bakteri).

Jika ulserasi terbatas pada daerah rektosigmoid, tinja mungkin normal, padat, dan kering, tetapi di antara gerakan usus, lendir yang bercampur dengan sel darah merah dan putih dapat dikeluarkan dari rektum. Gejala umum kolitis ulseratif tidak ada atau ringan. Jika ulserasi berlanjut ke proksimal, tinja menjadi lebih encer dan lebih sering, hingga 10 kali sehari atau lebih, dengan nyeri spasmodik yang parah dan tenesmus yang mengganggu, termasuk di malam hari. Tinja mungkin berair dan mengandung lendir, dan sering kali hampir seluruhnya terdiri dari darah dan nanah. Dalam kasus yang parah, pasien mungkin kehilangan banyak darah dalam beberapa jam, yang memerlukan transfusi segera.

Kolitis fulminan muncul dengan diare parah yang tiba-tiba, demam hingga 40 C, nyeri perut, tanda-tanda peritonitis (misalnya, penjagaan, tanda-tanda peritoneum) dan toksemia berat.

Gejala sistemik kolitis ulseratif lebih khas pada penyakit berat dan meliputi malaise, demam, anemia, anoreksia, dan penurunan berat badan. Manifestasi ekstraintestinal (terutama manifestasi sendi dan kulit) selalu muncul pada saat gejala sistemik muncul.

Gejala kolitis ulseratif

Diagnosis kolitis ulseratif non-spesifik

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Manifestasi awal kolitis ulseratif

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan perkembangan gejala dan tanda khas, terutama jika penyakit disertai manifestasi ekstraintestinal atau riwayat serangan serupa. Kolitis ulseratif harus dibedakan dari penyakit Crohn dan penyebab kolitis akut lainnya (misalnya, infeksi; pada pasien lanjut usia, iskemia).

Semua pasien harus diperiksa tinjanya untuk patogen enterik, dan Entamoeba histolytica harus disingkirkan dengan pemeriksaan tinja segera setelah berkemih. Jika amebiasis dicurigai pada pelancong dari daerah epidemiologi, titer serologis dan biopsi harus dilakukan. Pada pasien dengan riwayat penggunaan antibiotik atau rawat inap baru-baru ini, tinja harus diuji untuk toksin Clostridium difficile. Pasien yang berisiko harus diuji untuk HIV, gonore, virus herpes, klamidia, dan amebiasis. Pada pasien yang mengonsumsi agen imunosupresif, infeksi oportunistik (misalnya, cytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) atau sarkoma Kaposi harus disingkirkan. Kolitis dapat terjadi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral; kolitis seperti itu biasanya sembuh secara spontan setelah penghentian terapi hormonal.

Sigmoidoskopi harus dilakukan; tes ini memungkinkan konfirmasi visual kolitis dan kultur langsung untuk evaluasi mikroskopis dan bakteri, serta biopsi pada area yang terkena. Namun, baik inspeksi visual maupun biopsi mungkin tidak bersifat diagnostik karena lesi serupa terjadi pada berbagai jenis kolitis. Lesi perianal yang parah, gangguan fungsi rektum, tidak adanya perdarahan, dan keterlibatan kolon asimetris atau segmental menunjukkan penyakit Crohn daripada kolitis ulseratif. Kolonoskopi tidak boleh dilakukan segera; kolonoskopi harus dilakukan jika diindikasikan jika peradangan meluas ke proksimal di luar jangkauan sigmoidoskop.

Tes laboratorium harus dilakukan untuk mendeteksi anemia, hipoalbuminemia, dan kelainan elektrolit. Tes fungsi hati dapat menunjukkan peningkatan kadar alkali fosfatase dan γ-glutamil transpeptidase, yang menunjukkan kemungkinan kolangitis sklerosis primer. Antibodi sitoplasma antineutrofil perinuklear relatif spesifik (60-70%) untuk kolitis ulseratif. Antibodi anti-Saccharomyces cerevisiae relatif spesifik untuk penyakit Crohn. Namun, tes ini tidak membedakan secara jelas antara kedua penyakit tersebut dan tidak direkomendasikan untuk diagnostik rutin.

Pemeriksaan radiografi tidak bersifat diagnostik tetapi terkadang dapat menunjukkan kelainan. Pemeriksaan radiografi polos abdomen dapat menunjukkan edema mukosa, hilangnya haustrasi, dan tidak terbentuknya tinja di usus yang terkena. Enema barium menunjukkan perubahan serupa tetapi lebih jelas dan juga dapat menunjukkan ulserasi, tetapi tidak boleh dilakukan pada fase akut penyakit. Kolon yang memendek dan kaku dengan mukosa atrofi atau pseudopoliposis sering terlihat setelah beberapa tahun penyakit. Sidik jari radiografi dan keterlibatan segmental lebih menunjukkan iskemia usus atau kemungkinan kolitis Crohn daripada kolitis ulseratif.

Gejala kolitis ulseratif yang berulang

Pasien dengan penyakit yang sudah ada dan gejala khas yang kambuh harus diperiksa, tetapi pemeriksaan menyeluruh tidak selalu diperlukan. Bergantung pada durasi dan tingkat keparahan gejala, sigmoidoskopi atau kolonoskopi dan hitung darah lengkap dapat dilakukan. Kultur tinja untuk mikroflora, telur dan parasit serta pengujian toksin C. difficile harus dilakukan dalam kasus fitur atipikal kambuh atau memburuknya gejala setelah remisi yang lama, selama penyakit menular, setelah penggunaan antibiotik, atau jika ada kecurigaan klinis penyakit.

Gejala fulminan kolitis ulseratif

Pasien memerlukan evaluasi lebih lanjut pada eksaserbasi akut yang parah. Radiografi abdomen dalam posisi terlentang dan tegak harus dilakukan; ini dapat menunjukkan megakolon atau gas intraluminal yang mengisi seluruh panjang kolon paralitik sebagai akibat dari hilangnya tonus otot. Kolonoskopi dan enema barium harus dihindari karena risiko perforasi. Hitung darah lengkap, LED, elektrolit, waktu protrombin, APTT, golongan darah, dan cross-match harus dilakukan.

Pasien harus dipantau untuk peritonitis atau perforasi. Munculnya tanda "resolusi tumpul hati" pada perkusi mungkin merupakan tanda klinis pertama perforasi bebas, terutama pada pasien yang gejala kolitis ulseratif abdomennya dapat dikaburkan oleh penggunaan glukokortikoid dosis tinggi. Radiografi abdomen harus dilakukan setiap 1 atau 2 hari untuk memantau dilatasi kolon, gas intraluminal, dan udara bebas di rongga peritoneum.

Diagnosis kolitis ulseratif non-spesifik

Pengobatan kolitis ulseratif non-spesifik

Pengobatan umum kolitis ulseratif

Menghindari buah dan sayuran mentah membatasi trauma pada mukosa kolon yang meradang dan dapat mengurangi gejala. Menghindari susu mungkin efektif tetapi tidak boleh dilanjutkan jika tidak efektif. Loperamide 2,0 mg secara oral 2-4 kali sehari diindikasikan untuk diare yang relatif ringan; dosis oral yang lebih tinggi (4 mg di pagi hari dan 2 mg setelah setiap buang air besar) mungkin diperlukan untuk diare yang lebih parah. Obat antidiare harus digunakan dengan sangat hati-hati pada kasus yang parah karena dapat memicu dilatasi toksik.

Lesi pada sisi kiri usus besar

Untuk pasien dengan proktitis atau kolitis yang meluas ke proksimal tidak lebih tinggi dari fleksura limpa, enema asam 5-aminosalisilat (5-ASA, mesalamine) digunakan sekali atau dua kali sehari, tergantung pada tingkat keparahan prosesnya. Supositoria efektif untuk lesi yang lebih distal dan biasanya lebih disukai oleh pasien. Enema glukokortikoid dan budesonida kurang efektif tetapi juga harus digunakan jika pengobatan dengan 5-ASA tidak efektif dan dapat ditoleransi. Ketika remisi tercapai, dosisnya perlahan-lahan diturunkan ke tingkat pemeliharaan.

Secara teoritis, pemberian 5-ASA oral yang berkelanjutan mungkin efektif dalam mengurangi kemungkinan penyebaran penyakit ke usus besar proksimal.

Kerusakan sedang atau meluas

Pasien dengan peradangan yang meluas ke proksimal fleksura limpa atau seluruh sisi kiri yang tidak responsif terhadap agen topikal harus diberikan 5-ASA oral selain enema 5-ASA. Glukokortikoid dosis tinggi ditambahkan untuk manifestasi yang lebih parah; setelah 1 hingga 2 minggu, dosis harian dikurangi sekitar 5 hingga 10 mg setiap minggu.

Perjalanan penyakit yang parah

Pasien dengan tinja berdarah lebih dari 10 kali sehari, takikardia, demam tinggi, dan nyeri perut parah harus dirawat di rumah sakit untuk terapi glukokortikoid intravena dosis tinggi. Pengobatan kolitis ulseratif dengan 5-ASA dapat dilanjutkan. Cairan intravena harus diberikan untuk dehidrasi dan anemia. Pasien harus dipantau untuk perkembangan megakolon toksik. Hiperalimentasi parenteral terkadang digunakan sebagai dukungan nutrisi, tetapi tidak memiliki nilai sebagai terapi primer; pasien yang tidak intoleran terhadap makanan harus diberi makan secara oral.

Pasien yang tidak menunjukkan efek pengobatan dalam 3-7 hari diberikan siklosporin intravena atau perawatan bedah. Jika pengobatan efektif, pasien dipindahkan ke prednisolon oral 60 mg sekali sehari selama sekitar satu minggu, dan tergantung pada efek klinis, dosis dapat dikurangi secara bertahap saat dipindahkan ke perawatan rawat jalan.

Kolitis fulminan

Jika kolitis fulminan berkembang atau diduga terjadi megakolon toksik:

1. semua obat antidiare dikecualikan;
2. asupan makanan dilarang dan intubasi usus dilakukan dengan tabung panjang dengan aspirasi berkala;
3. Transfusi cairan dan elektrolit intravena aktif diresepkan, termasuk larutan NaCI 0,9% dan kalium klorida; jika perlu, transfusi darah;
4. dosis tinggi glukokortikoid diberikan secara intravena dan
5. antibiotik (misalnya, metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam dan siprofloksasin 500 mg IV setiap 12 jam).

Pasien harus dibalikkan di tempat tidur dan diposisikan tengkurap setiap 2-3 jam untuk mendistribusikan kembali gas ke seluruh usus besar dan mencegah perkembangan distensi. Pemasangan tabung rektal lunak juga dapat efektif, tetapi ini harus dilakukan dengan sangat hati-hati untuk menghindari perforasi usus besar.

Jika perawatan intensif tidak menghasilkan perbaikan signifikan dalam 24 hingga 48 jam, perawatan bedah diperlukan; jika tidak, pasien dapat meninggal karena sepsis akibat perforasi.

Terapi pemeliharaan untuk kolitis ulseratif

Setelah pengobatan eksaserbasi yang efektif, dosis glukokortikoid dikurangi dan, tergantung pada efek klinis, dihentikan; glukokortikoid tidak efektif sebagai terapi pemeliharaan. Pasien harus mengonsumsi 5-ASA secara oral atau rektal, tergantung pada lokasi proses, karena penghentian terapi pemeliharaan sering kali menyebabkan kekambuhan penyakit. Interval antara pemberian obat secara rektal dapat ditingkatkan secara bertahap menjadi sekali setiap 2-3 hari.

Pasien yang tidak dapat dihentikan penggunaan glukokortikoid harus dialihkan ke azatioprin atau 6-merkaptopurin.

Pengobatan bedah kolitis ulseratif nonspesifik

Hampir 1/3 pasien dengan kolitis ulseratif yang meluas akhirnya memerlukan perawatan bedah. Kolektomi total adalah obatnya: harapan hidup dan kualitas hidup dikembalikan ke norma statistik, penyakit tidak kambuh (tidak seperti penyakit Crohn) dan risiko kanker usus besar dihilangkan.

Kolektomi darurat diindikasikan untuk perdarahan masif, kolitis toksik fulminan, atau perforasi. Kolektomi subtotal dengan ileostomi dan penjahitan ujung rektosigmoid usus atau perbaikan fistula adalah prosedur pilihan yang umum, karena sebagian besar pasien yang sakit kritis tidak dapat mentoleransi intervensi yang lebih ekstensif. Fistula rektosigmoid dapat ditutup kemudian jika diindikasikan atau digunakan untuk membuat anastomosis ileorektal dengan lengkung terisolasi. Area rektal yang normal tidak boleh dibiarkan tanpa pengawasan tanpa batas waktu karena risiko aktivasi penyakit dan transformasi ganas.

Operasi elektif diindikasikan untuk displasia musinosa tingkat tinggi yang dikonfirmasi oleh dua orang ahli patologi, kanker yang nyata, penyempitan seluruh usus yang terbukti secara klinis, retardasi pertumbuhan pada anak-anak, atau, yang paling umum, penyakit kronis berat yang menyebabkan kecacatan atau ketergantungan glukokortikoid. Kadang-kadang, manifestasi ekstraintestinal berat yang terkait dengan kolitis (misalnya, pioderma gangrenosum) juga merupakan indikasi untuk perawatan bedah. Prosedur elektif pilihan pada pasien dengan fungsi sfingter normal adalah proktokolektomi restoratif dengan anastomosis ileorektal. Prosedur ini menciptakan reservoir usus panggul atau kantong dari ileum distal, yang terhubung ke anus. Sfingter yang utuh mempertahankan fungsi obturator, biasanya dengan 8 hingga 10 kali buang air besar per hari. Peradangan kantong merupakan konsekuensi dari reaksi peradangan yang diamati setelah prosedur ini pada sekitar 50% pasien. Hal ini diduga karena pertumbuhan bakteri yang berlebihan dan diobati dengan antibiotik (misalnya, kuinolon). Probiotik memiliki sifat protektif. Sebagian besar kasus radang kantung merespons pengobatan dengan baik, tetapi 5-10% gagal merespons karena intoleransi terhadap terapi obat. Pilihan bedah alternatif meliputi ileostomi dengan reservoir usus (Koeck) atau, yang lebih umum, ileostomi tradisional (Brooke).

Masalah fisik dan psikologis yang terkait dengan semua jenis reseksi usus besar harus ditangani dan perhatian harus diberikan untuk memastikan bahwa pasien mengikuti semua anjuran dan menerima dukungan psikologis yang diperlukan sebelum dan sesudah operasi.

Pengobatan kolitis ulseratif non-spesifik

Apa prognosis untuk kolitis ulseratif?

Kolitis ulseratif biasanya kronis dengan eksaserbasi dan remisi berulang. Pada sekitar 10% pasien, serangan pertama penyakit berkembang secara akut dengan perdarahan masif, perforasi, atau sepsis dan toksemia. Regenerasi lengkap setelah satu episode diamati pada 10%.

Pasien dengan proktitis ulseratif terlokalisasi memiliki prognosis yang lebih baik. Manifestasi sistemik yang parah, komplikasi toksik, dan degenerasi neoplastik tidak mungkin terjadi, dan dalam jangka panjang, penyebaran penyakit hanya terjadi pada sekitar 20-30% pasien. Intervensi bedah jarang diperlukan, dan harapan hidup berada dalam norma statistik. Namun, perjalanan penyakit mungkin persisten dan kurang responsif terhadap pengobatan. Selain itu, karena bentuk kolitis ulseratif yang disebarluaskan dapat dimulai di rektum dan berkembang ke proksimal, proktitis tidak dapat dianggap sebagai proses terlokalisasi selama lebih dari 6 bulan. Proses terlokalisasi yang berkembang kemudian sering kali lebih parah dan lebih tidak toleran terhadap pengobatan.

Kanker usus besar

Risiko terkena kanker usus besar sebanding dengan durasi penyakit dan tingkat keterlibatan usus besar, tetapi tidak selalu dengan aktivitas penyakit. Kanker biasanya mulai muncul 7 tahun setelah timbulnya penyakit pada pasien dengan kolitis yang meluas. Probabilitas keseluruhan kanker adalah sekitar 3% pada 15 tahun sejak timbulnya penyakit, 5% pada 20 tahun, dan 9% pada 25 tahun, dengan peningkatan risiko kanker tahunan sekitar 0,5-1% setelah 10 tahun penyakit. Mungkin tidak ada risiko kanker di antara pasien yang menderita kolitis sejak masa kanak-kanak, meskipun penyakitnya berlangsung lebih lama.

Surveilans kolonoskopi rutin, sebaiknya selama remisi, diindikasikan pada pasien dengan durasi penyakit lebih dari 8–10 tahun (kecuali untuk proktitis terisolasi). Biopsi endoskopi harus dilakukan setiap 10 cm di sepanjang kolon. Setiap derajat displasia yang sudah terbentuk dalam area yang terkena kolitis rentan terhadap perkembangan menjadi neoplasia yang lebih lanjut dan bahkan kanker dan merupakan indikasi ketat untuk kolektomi total; jika displasia benar-benar terbatas pada satu area, polip harus diangkat seluruhnya. Penting untuk membedakan displasia neoplastik yang sudah terbentuk dari atipia regeneratif reaktif atau sekunder pada peradangan. Namun, jika displasia didefinisikan dengan jelas, menunda kolektomi demi pengawasan lebih lanjut merupakan strategi yang berisiko. Pseudopolip tidak memiliki nilai prognostik tetapi mungkin sulit dibedakan dari polip neoplastik; dengan demikian, setiap polip yang mencurigakan harus dibiopsi eksisional.

Frekuensi optimal pengawasan kolonoskopi belum ditentukan, tetapi beberapa penulis menyarankan pemeriksaan setiap 2 tahun selama 2 dekade penyakit dan kemudian setiap tahun.

Kelangsungan hidup jangka panjang setelah diagnosis kanker terkait kolitis ulseratif adalah sekitar 50%, yang sebanding dengan kanker kolorektal pada populasi umum.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]