Hidrotoraks

Akumulasi patologis cairan serosa - transudat atau eksudat - dalam rongga pleura didefinisikan sebagai hidrotoraks.

Epidemiologi

Menurut statistik klinis, pasien dengan gagal jantung mengembangkan hidrotoraks bilateral pada 81% kasus, hidrotoraks sisi kanan pada 12% dan hidrotoraks sisi kiri pada 7%.

Pada kanker paru, hidrotoraks ditemukan pada 7-15% pasien, pada artritis reumatoid - pada 3-5%. Pada sirosis hati, patologi ini ditemukan pada 5-6% pasien, dengan porsi hidrotoraks di sisi kanan rongga pleura mencapai sekitar 80% kasus. Dan pada hipoalbuminemia dan sindrom nefrotik pada 90% kasus hidrotoraks bilateral.

Dokter mengidentifikasi hidrotoraks yang berhubungan dengan pankreatitis pada sekitar 25% pasien.

Penyebab hidrotoraks

Hidrotoraks merupakan jenis efusi pleura non-inflamasi, dan penyebab paling umum dari efusi cairan serosa ke dalam ruang antara lembaran pleura di sekitarnya meliputi gagal jantung kongestif kronis, sirosis, keganasan, dan/atau metastasis.

Edema ekstremitas bawah dan hidrotoraks pada gagal jantung merupakan bagian dari sindrom edema, yang terjadi pada kardiomiopati dilatasi dan pada kasus kegagalan fungsional ventrikel kanan jantung. Peningkatan jumlah cairan jaringan (interstitial) yang bocor ke rongga pleura melalui pleura viseral (lapisan dalamnya) juga terjadi pada kegagalan ventrikel kiri yang tidak terkompensasi.

Biasanya, hidrotoraks pada sirosis hati berkembang sebagai komplikasi gangguan patofisiologis pada stadium terminal penyakit. Dalam kasus ini, volume transudat pleura dapat melebihi 0,5 liter dan lebih sering terbentuk di sisi kanan rongga pleura - hidrotoraks sisi kanan.

Pada pasien dengan gagal ginjal dan sindrom nefrotik, hidrotoraks kongestif berkembang dengan latar belakang hipoalbuminemia berat (penurunan konsentrasi protein dalam darah). Dan selama terapi penggantian ginjal pada pasien yang menjalani dialisis peritoneal untuk gagal ginjal, hidrotoraks akut dapat berkembang.

Hidrotoraks sisi kanan atau sisi kiri juga terlihat pada kasus emboli paru - emboli paru (TELA); penurunan fungsi tiroid pada pasien dengan hipotiroidisme, tiroiditis autoimun atau miksedema; sarkoidosis paru; penyakit autoimun (artritis reumatoid atau lupus).

Hidrotoraks bilateral atau bilateral (efusi di kedua rongga pleura) terlihat pada kasus trauma dada - hidrotoraks traumatik. Jika cedera tertutup, hidrotoraks juga dapat terjadi pada kasus fraktur tulang rusuk, tetapi fraktur tulang rusuk dapat menyebabkan pelanggaran integritas rongga pleura dan ruptur paru-paru, yang dalam kasus tersebut menyebabkan pneumotoraks.

Hidrotoraks bilateral juga merupakan ciri khas pleuritis eksudatif, dan dalam kombinasi dengan hidroperikardium dapat terlihat pada pasien dengan gagal jantung, peradangan miokardium, sarkoidosis paru, dan lupus eritematosus sistemik.

Hidrotoraks eksudatif berkembang pada pleuritis eksudatif dan emboli paru dan, sebagai salah satu komplikasi paru yang tidak menguntungkan, pada pankreatitis akut.

Hidrotoraks dalam onkologi dapat terjadi pada tumor apa pun yang bermetastasis ke pleura atau paru-paru, tetapi hidrotoraks paling sering terlihat pada kanker paru-paru, mesothelioma pleura, dan kanker payudara. Akumulasi eksudat dalam rongga pleura juga dapat terjadi pada pasien dengan limfoma non-Hodgkin mediastinum, karsinoma hepatoseluler, dan sindrom Meigs pada kanker ovarium.

Hidrotoraks pada kehamilan mungkin terjadi pada preeklamsia berat, sindrom Burhave - perforasi spontan esofagus akibat hiperemesis gravidarum (muntah terus-menerus pada ibu hamil), serta saat menggunakan IVF (fertilisasi in vitro) - akibat perkembangan sindrom hiperstimulasi ovarium, yang dapat terjadi setelah stimulasi perkembangan folikel ovarium (induksi ovulasi) - suntikan hCG (human chorionic gonadotropin).

Dalam kebanyakan kasus, hidrotoraks pada anak-anak berkembang akibat penyakit ginjal difus: nefritis akut dan kronis, nefrosis lipoid, anomali dan penyakit arteri ginjal, gagal ginjal dan setelah dialisis peritoneal.

Karena hidrotoraks tidak terkait dengan peradangan infeksius, efusi cairan serosa pada peradangan paru dengan etiologi virus atau bakteri, maka dokter spesialis paru yang kompeten mendefinisikannya sebagai efusi pleura parapneumonik, bukan sebagai hidrotoraks pada pneumonia. Dan efusi semacam itu berkembang pada hampir setengah dari kasus pneumonia pneumokokus. [ 1 ], [ 2 ]

Faktor risiko

Selain adanya penyakit yang berhubungan dengan etiologi, faktor risiko untuk perkembangan hidrotoraks adalah:

• Merokok dan penyalahgunaan alkohol;
• Pleuritis asbes jinak;
• sindrom Dressler;
• Penyakit ginjal polikistik;
• Sindrom kuku kaki kuning, juga dikenal sebagai limfedema primer;
• Penyakit jaringan ikat, termasuk sklerosis sistemik, granulomatosis dengan poliangiitis, penyakit Still (artritis reumatoid juvenil);
• Peningkatan permeabilitas kapiler;
• Dialisis peritoneal rawat jalan;
• Bypass koroner;
• Terapi radiasi pada area dada;
• Penggunaan obat-obatan dengan alkaloid ergot dalam jangka panjang, serta Methotrexate (agen antimetabolik), obat antiaritmia Amiodarone dan antiseptik Nitrofurantoin (Furodonin).

Patogenesis

Pada gagal jantung, mekanisme pembentukan hidrotoraks disebabkan oleh patogenesis gagal jantung, khususnya penurunan curah jantung dan aliran darah ginjal, perubahan keseimbangan air-elektrolit (retensi natrium dan hipernatremia karena peningkatan penyerapan baliknya), peningkatan volume cairan ekstraseluler, hipervolemia (peningkatan volume darah yang bersirkulasi), peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan tekanan hidrostatik pada kedua sirkulasi.

Patogenesis hidrotoraks pada pasien sirosis hati dijelaskan oleh perkembangan asites akibat peningkatan tekanan pada vena porta - hipertensi portal. Dengan kombinasi peningkatan tekanan intra-abdomen dan tekanan intratoraks negatif (yang timbul selama inhalasi), terjadi pergerakan cairan dari rongga perut ke rongga pleura melalui defek kecil diafragma (dekat tendonnya).

Di samping itu, penurunan signifikan produksi protein globular serum albumin oleh hati - hipoalbuminemia - memainkan peran krusial, di mana keseimbangan distribusi cairan ekstraseluler antara plasma darah dan aliran keluar darah terganggu dan tekanan onkotik intravaskular (koloid-osmotik) berkurang, sehingga mengakibatkan masuknya cairan intravaskular ke dalam jaringan.

Mekanisme pembentukan hidrotoraks eksudatif dalam onkologi dan penyakit autoimun dikaitkan dengan peningkatan permeabilitas kapiler atau resorpsi limfatik yang tidak memadai.

Perkembangan efusi pleura non-inflamasi pada gagal ginjal sebagai bagian dari sindrom nefrotik disebabkan oleh penurunan tekanan onkotik akibat peningkatan ekskresi albumin dengan urin dan penurunan kadarnya dalam plasma darah.

Bila terdapat perlengketan (adhesi) di rongga pleura, serta terkumpulnya cairan serosa di lipatan pleura viseral, maka terbentuklah hidrotoraks yang terbatas atau terkuras. Bergantung pada lokasinya, hidrotoraks dibagi menjadi hidrotoraks mediastinum, paramediastinum, interradial (lobar), kosto-diafragma (peri-kosta), diafragma, atau basal. [ 3 ]

Gejala hidrotoraks

Hidrotoraks termasuk dalam sindrom pleura yang tanda-tanda awalnya adalah rasa berat dan tertekan di dada, walaupun bisa saja tidak timbul gejala yang nyata bila terdapat sedikit efusi di rongga pleura.

Akumulasi cairan yang signifikan menyebabkan gejala pernapasan yang khas. Dengan demikian, intensitas dispnea inspirasi yang bervariasi pada hidrotoraks merupakan konsekuensi dari kompresi paru-paru oleh cairan intrapleural yang berlebihan.

Terdapat peningkatan rasa lelah, mengi basah saat bernapas, sianosis kulit, pembengkakan vena leher, dan batuk tidak produktif pada hidrotoraks. Napas dalam dapat menyebabkan nyeri pada mediastinum.

Manifestasi klinis hidrotoraks pada sirosis bervariasi dari perjalanan penyakit tanpa gejala hingga gagal napas berat. Mungkin juga terdapat suhu subfebris pada hidrotoraks terkait sirosis, meskipun pada kasus lain terdapat sedikit penurunan suhu tubuh.

Komplikasi dan konsekuensinya

Apa bahaya hidrotoraks? Konsekuensi dari volume efusi yang signifikan di rongga pleura dapat berupa perpindahan jantung, serta kompresi jaringan paru-paru, yang memicu pemadatannya - atelektasis paru-paru (atau segmen individualnya) dengan kegagalan pernapasan restriktif dan perkembangan gagal napas.

Hal ini mengurangi volume menit pernapasan, terjadi hipoksia (kekurangan oksigen dalam darah arteri) dan hiperkapnia (peningkatan kadar karbon dioksida dalam darah), yang menyebabkan komplikasi multi-organ sistemik.

Selain itu, dalam banyak kasus, cairan serosa dapat terakumulasi kembali dalam rongga pleura, yang berarti hidrotoraks dapat terulang.

Diagnostik hidrotoraks

Dalam diagnosis akumulasi patologis cairan serosa di rongga pleura, ahli paru menggunakan berbagai metode:

• Palpasi paru-paru;
• Auskultasi paru-paru; auskultasi untuk hidrotoraks menunjukkan pernafasan vesikular - pengurangan signifikan pada murmur pernafasan;
• Perkusi paru, yaitu bunyi yang timbul pada saat ketukan tumpul, yaitu bunyi pada perkusi pada hidrotoraks ditandai dengan nada timpani tumpul, yang merupakan ciri adanya penumpukan cairan dalam rongga pleura.

Tusukan untuk hidrotoraks dilakukan - torakosentesis diagnostik, untuk informasi lebih lanjut lihat - tusukan rongga pleura.

Dan dilakukan pemeriksaan klinis umum cairan pleura, pemeriksaan darah (umum dan biokimia), analisa urine umum.

Diagnostik instrumental untuk memvisualisasikan rongga pleura meliputi rontgen paru-paru, pemeriksaan endoskopi rongga pleura - torakoskopi, ultrasonografi dengan kontras - USG pleura, dan CT - tomografi terkomputasi dada dan angiografi paru CT.

Sinar X pada hidrotoraks akan menunjukkan penggelapan pada lapang paru atau sebagiannya.

Hidrotoraks pada USG tampak seperti daerah anekhonik homogen, yang batasnya adalah dua bayangan horizontal anekhonik dari tulang rusuk posterior dan garis paru - pleura parietal dan visceral.

Computed tomography memungkinkan visualisasi paru-paru, pleura, dan rongga pleura; hidrotoraks pada CT divisualisasikan sebagai adanya cairan homogen seperti air di rongga pleura. CT juga memberikan informasi untuk mengukur efusi pleura.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding diperlukan untuk memverifikasi hidrotoraks, terutama diagnosis banding eksudat dan transudat.

Perlu dibedakan hidrotoraks dan penebalan pleura viseral, yang menimbulkan gejala serupa pleuritis eksudatif dan hidrotoraks, hidrotoraks dan edema pada mediastinitis (akibat infeksi, setelah endoskopi mediastinum atas atau operasi dada yang telah dijalani); udara dalam rongga pleura - pneumotoraks dan hidrotoraks; penebalan jaringan paru - atelektasis dan hidrotoraks; adanya darah dalam rongga pleura - hemotoraks dan hidrotoraks. Juga perlu dibedakan hidrotoraks dan emfisema paru.

Pengobatan hidrotoraks

Dalam penanganan hidrotoraks, penyakit yang mendasarinya juga harus ditangani, yaitu: Penyakit yang mendasarinya harus ditangani:

• Pengobatan gagal jantung
• Pengobatan pankreatitis kronis
• Pengobatan Kanker Ovarium, dll.

Pengobatan hidrotoraks hepatik dapat berupa pembatasan garam dan air dengan pemberian diuretik. Pengobatan hidrotoraks pada sirosis dapat mencakup obat-obatan untuk mengurangi hipertensi portal: beta-bloker (Propranolol, Nadolol, dll.) dan statin (misalnya Simvastatin).

Keluarkan cairan serosa dari rongga pleura dengan torakosentesis perkutan (pleurosentesis), yaitu drainase rongga pleura pada hidrotoraks di bawah kendali ultrasonografi menggunakan trokar - kanula tetap yang melaluinya tabung drainase ditempatkan di tempat yang tepat.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS), sambungan tekanan rendah vena porta ke pembuluh darah tetangga yang mengurangi tekanan aliran darah intrahepatik dan aliran keluar cairan ke rongga pleura, memiliki hasil positif pada hidrotoraks hepatik. [ 4 ]

Antibiotik pada hidrotoraks, mengingat asal muasalnya non-infeksi, tidak diresepkan.

Alternatif - pengobatan tradisional untuk hidrotoraks - gunakan fitoterapi: Rebusan dan/atau infus akar serta rimpang tanaman, seperti discurenia (Descurainia sophia), tuberous flipper (Asclepias tuberosa), Kansui milkvetch (Euphorbia kansui) atau Peking milkvetch (Euphorbia pekinensis), laconos (Phytolacca americana), forest dudnik (Angelica sylvestris), dan obat rhubarb (Rheum officinale).

Pencegahan

Pencegahan hidrotoraks difasilitasi oleh pengobatan tepat waktu terhadap penyakit terkait etiologi.

Ramalan cuaca

Torakosentesis yang berhasil dan pengobatan etiologi yang tepat terhadap patologi yang mendasarinya menciptakan prasyarat untuk prognosis yang baik terhadap hasil hidrotoraks, kecuali untuk stadium terminal sirosis hati dan penyakit autoimun.