Pneumonia pada orang dewasa

Pneumonia adalah peradangan akut pada paru-paru yang disebabkan oleh infeksi. Diagnosis awal biasanya berdasarkan rontgen dada.

Penyebab, gejala, pengobatan, pencegahan dan prognosis bergantung pada apakah infeksi tersebut bersifat bakteri, virus, jamur atau parasit; didapat di masyarakat, didapat di rumah sakit atau terjadi di panti jompo; berkembang pada pasien imunokompeten atau dengan latar belakang sistem imun yang lemah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi

Pneumonia merupakan salah satu penyakit menular yang paling umum. Di Eropa, jumlah pasien yang terdiagnosis penyakit ini adalah 2 hingga 15 per 1.000 penduduk per tahun. Di Rusia, insiden pneumonia yang didapat dari masyarakat mencapai 10-15 per 1.000 penduduk, dan pada kelompok usia yang lebih tua (di atas 60 tahun) - 25-44 kasus per 1.000 orang per tahun. Sekitar 2-3 juta orang di Amerika Serikat menderita pneumonia setiap tahunnya, sekitar 45.000 di antaranya meninggal. Ini adalah infeksi yang didapat di rumah sakit yang paling umum dengan hasil yang fatal dan penyebab kematian yang paling umum di negara-negara berkembang.

Meskipun ada kemajuan signifikan dalam diagnostik dan pengobatan, angka kematian akibat penyakit ini terus meningkat. Pneumonia yang didapat dari komunitas merupakan penyebab kematian paling umum di antara semua penyakit menular. Dalam keseluruhan struktur penyebab kematian, penyakit ini menempati urutan kelima setelah penyakit kardiovaskular, onkologis, serebrovaskular, dan PPOK, dengan angka kematian mencapai 10-33% pada kelompok usia yang lebih tua dan 25% pada anak-anak di bawah usia 5 tahun. Angka kematian yang lebih tinggi (hingga 50%) merupakan hal yang umum terjadi pada apa yang disebut pneumonia yang didapat dari rumah sakit (rumah sakit atau nosokomial) dan beberapa pneumonia "atipikal" dan aspirasi, yang dijelaskan oleh flora yang sangat virulen yang menyebabkan bentuk-bentuk penyakit yang tercantum, serta resistensi yang berkembang pesat terhadap obat antibakteri tradisional.

Kehadiran penyakit penyerta yang berat dan faktor risiko tertentu, termasuk defisiensi imun primer dan sekunder, pada sebagian besar pasien memiliki dampak yang signifikan terhadap perjalanan dan prognosis pneumonia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Penyebab pneumonia

Pada orang dewasa di atas usia 30 tahun, patogen yang paling umum menyebabkan pneumonia adalah bakteri, dengan Streptococcus pneumoniae mendominasi di semua kelompok usia, kondisi sosial ekonomi, dan wilayah geografis. Namun, pneumonia dapat disebabkan oleh patogen apa pun, mulai dari virus hingga parasit.

Saluran pernapasan dan paru-paru terus-menerus terpapar patogen dari lingkungan luar; saluran pernapasan atas dan orofaring terutama dihuni oleh apa yang disebut flora normal, yang aman karena pertahanan kekebalan tubuh. Jika patogen mengatasi berbagai penghalang pelindung, infeksi berkembang.

Baca juga: Pneumonia

Pertahanan saluran napas atas meliputi IgA saliva, enzim proteolitik, dan lisozim, serta inhibitor pertumbuhan yang diproduksi oleh flora normal dan fibronektin, yang melapisi mukosa dan menghambat adhesi. Pertahanan saluran napas bawah nonspesifik meliputi batuk, pembersihan epitel bersilia, dan angulasi saluran napas, yang mencegah infeksi saluran napas. Pertahanan saluran napas bawah spesifik dimediasi oleh mekanisme imun spesifik patogen, termasuk opsonisasi IgA dan IgG, efek antiinflamasi surfaktan, fagositosis oleh makrofag alveolar, dan respons imun sel T. Mekanisme ini melindungi sebagian besar individu dari infeksi. Namun, dalam banyak kondisi (misalnya, penyakit sistemik, malnutrisi, rawat inap atau tinggal di panti jompo, terapi antibiotik), flora normal diubah, virulensinya meningkat (misalnya, saat terpapar antibiotik), atau mekanisme pertahanan terganggu (misalnya, saat merokok, intubasi nasogastrik atau endotrakeal). Organisme patogen yang dalam kasus ini mencapai ruang alveolar melalui inhalasi, kontak atau penyebaran hematogen, atau aspirasi dapat berkembang biak dan menyebabkan peradangan pada jaringan paru-paru.

Patogen spesifik yang menyebabkan peradangan pada jaringan paru-paru tidak terisolasi pada lebih dari separuh pasien, bahkan dengan pemeriksaan diagnostik yang komprehensif. Namun, karena tren tertentu dalam sifat patogen dan hasil penyakit terdeteksi dalam kondisi dan faktor risiko yang sama, pneumonia diklasifikasikan sebagai pneumonia yang didapat dari komunitas (diperoleh di luar institusi medis), yang didapat dari rumah sakit (termasuk pascaoperasi dan terkait dengan ventilasi buatan), yang didapat di panti jompo, dan pada individu dengan kekebalan yang lemah; hal ini memungkinkan penunjukan pengobatan empiris.

Istilah "pneumonia interstisial" mengacu pada berbagai kondisi dengan etiologi yang tidak diketahui yang ditandai dengan peradangan dan fibrosis interstitium paru.

Pneumonia yang didapat dari masyarakat terjadi pada orang dengan kontak terbatas atau tidak sama sekali dengan fasilitas perawatan kesehatan. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, dan organisme atipikal (yaitu, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp) umumnya teridentifikasi. Gejalanya meliputi demam, batuk, dispnea, takipnea, dan takikardia. Diagnosis didasarkan pada presentasi klinis dan radiografi dada. Pengobatannya adalah dengan antibiotik yang dipilih secara empiris. Prognosis baik pada pasien yang relatif muda dan/atau sehat, tetapi banyak pneumonia, terutama yang disebabkan oleh S. pneumoniae dan virus influenza, berakibat fatal pada orang tua dan yang lemah.

Banyak mikroorganisme yang menyebabkan pneumonia yang didapat dari masyarakat, termasuk bakteri, virus, dan jamur. Patogen yang berbeda mendominasi pola etiologi tergantung pada usia pasien dan faktor lainnya, tetapi kepentingan relatif masing-masing sebagai penyebab pneumonia yang didapat dari masyarakat masih dipertanyakan karena sebagian besar pasien tidak menjalani evaluasi lengkap, dan bahkan dengan evaluasi, agen spesifik terdeteksi dalam kurang dari 50% kasus.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, dan M. pneumoniae merupakan patogen bakteri yang paling umum. Chlamydia dan mycoplasma secara klinis tidak dapat dibedakan dari penyebab lainnya. Patogen virus yang umum meliputi respiratory syncytial virus (RSV), adenovirus, virus influenza, metapneumovirus, dan virus parainfluenza pada anak-anak dan influenza pada orang tua. Superinfeksi bakteri dapat mempersulit pembedaan infeksi virus dari infeksi bakteri.

C. pneumoniae menyumbang 5-10% dari pneumonia yang didapat di masyarakat dan merupakan penyebab infeksi paru-paru paling umum kedua pada individu sehat berusia 5-35 tahun. C. pneumoniae umumnya bertanggung jawab atas wabah infeksi saluran pernapasan dalam keluarga, lembaga pendidikan, dan kamp pelatihan militer. Penyakit ini menyebabkan bentuk yang relatif jinak yang jarang memerlukan rawat inap. Chlamydia psittaci pneumonia (ornithosis) terjadi pada pasien yang memelihara burung.

Pertumbuhan berlebih dari organisme lain menyebabkan infeksi pada paru-paru pasien imunokompeten, meskipun istilah pneumonia yang didapat dari komunitas biasanya diterapkan pada etiologi bakteri dan virus yang lebih umum.

Demam Q, tularemia, antraks, dan wabah adalah infeksi bakteri langka yang dapat menyebabkan pneumonia berat; tiga penyakit menular terakhir harus menimbulkan kecurigaan bioterorisme.

Adenovirus, virus Epstein-Barr, dan virus Coxsackie adalah virus umum yang jarang menyebabkan pneumonia. Virus varicella-zoster dan gantavirus menyebabkan infeksi paru-paru pada cacar air dewasa dan sindrom paru gantavirus; virus korona baru menyebabkan sindrom pernapasan akut berat.

Patogen jamur yang paling umum adalah Histoplasma (histoplasmosis) dan Coccidioides immitis (coccidioidomycosis). Yang kurang umum adalah Blastomyces dermatitidis (blastomycosis) dan Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomycosis).

Parasit yang menyebabkan penyakit paru-paru pada pasien di negara maju meliputi Plasmodium sp. (malaria), Toxocara canis atau catis (migrasi larva ke organ dalam), Dirofilaria immitis (dirofilariasis), dan Paragonimus westermani (paragonimiasis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gejala pneumonia

Gejala pneumonia meliputi malaise, batuk, sesak napas, dan nyeri dada.

Batuk biasanya bersifat produktif pada anak-anak yang lebih besar dan orang dewasa, dan kering pada bayi, anak kecil, dan orang tua. Dispnea biasanya ringan dan terjadi saat beraktivitas dan jarang terjadi saat istirahat. Nyeri dada bersifat pleura dan terlokalisasi di dekat area yang terkena. Peradangan jaringan paru-paru dapat bermanifestasi sebagai nyeri perut bagian atas saat infeksi lobus bawah mengiritasi diafragma. Gejala bervariasi pada berbagai usia; infeksi pada bayi dapat bermanifestasi sebagai rasa mudah tersinggung dan gelisah; pada orang tua, sebagai disorientasi dan kebingungan.

Manifestasinya meliputi demam, takipnea, takikardia, bunyi berderak, suara napas bronkial, egofoni, dan perkusi redup. Tanda-tanda efusi pleura juga dapat muncul. Hidung melebar, penggunaan otot aksesori, dan sianosis umum terjadi pada bayi.

Tanda-tanda pneumonia sebelumnya dianggap bervariasi tergantung pada jenis patogen, tetapi ada banyak manifestasi umum. Selain itu, tidak ada gejala atau tanda yang cukup sensitif atau spesifik untuk menentukan etiologinya. Gejalanya bahkan dapat menyerupai penyakit paru-paru non-infeksi seperti emboli paru, neoplasma, dan proses inflamasi lainnya di paru-paru.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostik pneumonia

Diagnosis diduga berdasarkan gejala dan dikonfirmasi oleh rontgen dada. Kondisi paling parah yang salah didiagnosis sebagai pneumonia adalah emboli paru, yang lebih mungkin terjadi pada pasien dengan produksi dahak minimal, tidak ada infeksi virus pernapasan akut atau gejala sistemik bersamaan, dan tidak ada faktor risiko tromboemboli.

Radiografi dada hampir selalu menunjukkan beberapa derajat infiltrat; jarang sekali tidak ada infiltrat selama 24 hingga 48 jam pertama penyakit. Secara umum, tidak ada temuan khusus yang membedakan satu jenis infeksi dari yang lain, meskipun infiltrat multilobar menunjukkan infeksi S. pneumoniae atau Legionella pneumophila, dan pneumonia interstisial menunjukkan etiologi virus atau mikoplasma.

Pasien yang dirawat di rumah sakit harus menjalani pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit, nitrogen urea darah, dan kreatinin untuk menentukan status hidrasi dan risiko. Dua kultur darah dilakukan untuk mendeteksi bakteremia pneumokokus dan sepsis, karena sekitar 12% dari semua pasien yang dirawat di rumah sakit dengan pneumonia mengalami bakteremia; S. pneumoniae merupakan penyebab dua pertiga dari kasus ini.

Penelitian masih berlangsung untuk menentukan apakah hasil kultur darah cukup penting untuk memandu pengobatan dan membenarkan biaya pengujian. Oksimetri nadi atau pengujian gas darah arteri juga harus dilakukan.

Biasanya tidak ada indikasi untuk pengujian, termasuk pemeriksaan dahak, untuk mengidentifikasi patogen; pengecualian dapat dibuat untuk pasien sakit kritis yang diduga memiliki organisme yang resistan terhadap obat atau tidak biasa (misalnya, tuberkulosis), dan pasien yang kondisinya memburuk atau yang tidak menanggapi pengobatan dalam waktu 72 jam. Kegunaan pewarnaan Gram dan kultur dahak masih dipertanyakan karena spesimen sering terkontaminasi dan hasil diagnostik keseluruhannya rendah. Pada pasien yang tidak menghasilkan dahak, spesimen dapat diperoleh secara noninvasif dengan ekspektorasi sederhana atau setelah menghirup garam hipertonik, atau pasien dapat menjalani bronkoskopi atau penghisapan endotrakeal, yang dapat dengan mudah dilakukan melalui tabung endotrakeal pada pasien dengan ventilasi mekanis. Pada pasien dengan kondisi yang memburuk dan tidak menanggapi terapi antibiotik spektrum luas, penyelidikan harus mencakup pewarnaan dan kultur mikobakteri dan jamur.

Pengujian tambahan diindikasikan dalam keadaan tertentu. Orang yang berisiko terkena pneumonia Legionella (misalnya, pasien yang merokok, memiliki penyakit paru kronis, berusia di atas 40 tahun, sedang menjalani kemoterapi, atau mengonsumsi imunosupresan untuk transplantasi organ) harus menjalani tes urine untuk antigen Legionella, yang tetap positif lama setelah pengobatan dimulai tetapi hanya mendeteksi L pneumophila serogroup 1 (70% kasus).

Peningkatan empat kali lipat titer antibodi menjadi > 1:128 (atau dalam serum konvalesen tunggal > 1:256) juga dianggap diagnostik. Tes ini spesifik (95–100%) tetapi tidak terlalu sensitif (40–60%); dengan demikian, tes positif menunjukkan infeksi, tetapi tes negatif tidak menyingkirkannya.

Bayi dan anak kecil yang mungkin terinfeksi RSV harus menjalani tes antigen cepat melalui usapan hidung atau tenggorokan. Tidak ada tes lain untuk pneumonia virus; kultur virus dan tes serologis jarang tersedia di klinik.

Tes PCR (untuk mikoplasma dan klamidia) belum tersedia secara luas, tetapi memiliki prospek yang baik karena sensitivitas dan spesifisitasnya yang tinggi, serta kecepatan pelaksanaannya.

Ada tes untuk virus corona terkait SARS, tetapi perannya dalam praktik klinis tidak diketahui dan penggunaannya terbatas di luar wabah yang diketahui. Dalam situasi yang jarang terjadi, antraks harus dipertimbangkan.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Pengobatan pneumonia

Penilaian risiko dilakukan untuk mengidentifikasi pasien yang dapat dirawat jalan dengan aman dan mereka yang memerlukan rawat inap karena risiko komplikasi yang tinggi. Penilaian risiko harus mendukung, bukan menggantikan, data klinis karena banyak faktor yang tidak terukur memengaruhi pilihan lokasi perawatan, termasuk kepatuhan, kemampuan untuk merawat diri sendiri, dan keinginan untuk menghindari rawat inap. Masuk ICU diperlukan untuk pasien yang memerlukan ventilasi mekanis dan untuk pasien dengan hipotensi (TD sistolik < 90 mmHg). Kriteria lain untuk masuk ICU termasuk laju pernapasan lebih besar dari 30/menit, PaO2/O2 yang diinspirasi (PO2) kurang dari 250, pneumonia multilobar, TD diastolik kurang dari 60 mmHg, kebingungan, dan urea darah lebih besar dari 19,6 mg/dL. Perawatan yang tepat termasuk memulai terapi antibiotik sesegera mungkin, sebaiknya dalam waktu 8 jam setelah onset. Perawatan suportif untuk pneumonia termasuk cairan, antipiretik, analgesik, dan O2 untuk pasien dengan hipoksemia.

Karena mikroorganisme sulit diidentifikasi, antibiotik dipilih berdasarkan kemungkinan patogen dan tingkat keparahan penyakit. Pedoman konsensus telah dikembangkan oleh banyak organisasi profesional. Pedoman harus disesuaikan dengan pola kerentanan patogen lokal, obat-obatan yang tersedia, dan karakteristik masing-masing pasien. Yang penting, tidak ada pedoman yang merekomendasikan pengobatan untuk pneumonia virus.

Ribavirin dan imunoglobulin spesifik telah digunakan sendiri atau dalam kombinasi untuk bronkiolitis terkait RSV pada anak-anak, tetapi data khasiatnya saling bertentangan. Ribavirin tidak digunakan pada orang dewasa dengan infeksi RSV. Amantadine atau rimantadine 200 mg secara oral sekali sehari, diberikan dalam waktu 48 jam sejak timbulnya penyakit, mengurangi durasi dan keparahan gejala pada pasien dengan dugaan influenza selama epidemi, tetapi khasiat dalam mencegah hasil buruk dari pneumonia influenza tidak diketahui. Zanamivir (10 mg dihirup dua kali sehari) dan oseltamivir (75 mg secara oral dua kali sehari, atau 150 mg dua kali sehari dalam kasus yang parah) sama-sama efektif dalam mengurangi durasi gejala yang disebabkan oleh influenza A atau B jika dimulai dalam waktu 48 jam sejak timbulnya gejala, meskipun zanamivir mungkin dikontraindikasikan pada pasien dengan asma. Asiklovir 5-10 mg/kg IV setiap 8 jam untuk orang dewasa atau 250-500 mg/m2 luas permukaan tubuh IV setiap 8 jam untuk anak-anak bersifat protektif terhadap infeksi paru-paru virus varicella-zoster. Jika pengobatan antivirus tidak dimulai dalam waktu 48 jam sejak timbulnya penyakit, obat antivirus harus diberikan kepada pasien dengan influenza setelah 48 jam. Beberapa pasien dengan pneumonia virus, terutama influenza, mengembangkan infeksi bakteri tambahan dan memerlukan antibiotik terhadap S. pneumoniae, H. influenzae, dan Staphylococcus aureus. Dengan terapi empiris, 90% pasien dengan pneumonia bakteri membaik, dengan perbaikan pada batuk dan dispnea, demam, nyeri dada, dan jumlah sel darah putih. Kegagalan untuk membaik harus menimbulkan kecurigaan terhadap organisme atipikal, resistensi terhadap antibiotik spektrum luas yang tidak tepat, koinfeksi atau superinfeksi dengan patogen kedua, penyakit endobronkial obstruktif, imunosupresi, fokus infeksi yang jauh dengan infeksi ulang (dalam kasus infeksi pneumokokus), atau kepatuhan yang buruk terhadap pengobatan (dalam kasus pasien rawat jalan). Jika tidak ada penyebab yang dipastikan, kegagalan pengobatan kemungkinan besar disebabkan oleh pertahanan imun yang tidak memadai.

Pengobatan untuk pneumonia virus tidak dilakukan, karena sebagian besar pneumonia virus dapat sembuh tanpa pengobatan.

Pasien berusia di atas 35 tahun harus menjalani pemeriksaan X-ray ulang 6 minggu setelah perawatan; adanya infiltrat yang menetap menimbulkan kecurigaan kemungkinan pembentukan endobronkial ganas atau tuberkulosis.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Pencegahan

Beberapa bentuk pneumonia yang didapat dari masyarakat dapat dicegah dengan vaksin konjugat pneumokokus (untuk pasien < 2 tahun), vaksin H. influenzae B (HIB) (untuk pasien < 2 tahun), dan vaksin influenza (untuk pasien > 65 tahun). Vaksin pneumokokus, HIB, dan influenza juga direkomendasikan untuk pasien berisiko tinggi. Pasien berisiko tinggi yang tidak divaksinasi terhadap influenza dapat diberikan amantadine, rimantadine, atau oseltamivir selama epidemi influenza.

[ 28 ], [ 29 ]

Ramalan cuaca

Kondisi pasien rawat jalan biasanya membaik dalam waktu 24 hingga 72 jam. Pasien rawat inap dapat membaik atau memburuk tergantung pada kondisi medis yang mendasarinya. Aspirasi merupakan faktor risiko utama kematian, seperti halnya usia lanjut, jumlah dan sifat kondisi medis yang mendasarinya, dan patogen tertentu. Kematian dapat disebabkan oleh pneumonia itu sendiri, perkembangan menjadi sindrom septik yang merusak organ lain, atau eksaserbasi kondisi medis yang mendasarinya.

Infeksi pneumokokus masih mencakup sekitar 66% dari semua kasus fatal pneumonia yang didapat dari masyarakat dengan patogen yang diketahui. Angka kematian keseluruhan pada pasien yang dirawat di rumah sakit adalah sekitar 12%. Faktor prognosis yang tidak menguntungkan meliputi usia <1 tahun atau >60 tahun; keterlibatan lebih dari satu lobus; jumlah sel darah putih dalam darah tepi <5000/μL; komorbiditas (gagal jantung, alkoholisme kronis, gagal hati dan ginjal), imunosupresi (agamaglobulinemia, asplenisme anatomis atau fungsional), infeksi dengan serotipe 3 dan 8, dan penyebaran hematogen dengan kultur darah positif atau dengan komplikasi ekstra paru (artritis, meningitis, atau endokarditis). Bayi dan anak-anak berisiko tinggi mengalami otitis media pneumokokus, bakteremia, dan meningitis.

Angka kematian akibat infeksi Legionella adalah 10-20% di antara pasien dengan pneumonia yang didapat dari masyarakat dan lebih tinggi di antara pasien dengan imunosupresi atau yang dirawat di rumah sakit. Pasien yang merespons pengobatan pulih sangat lambat, dan perubahan radiografi biasanya bertahan selama lebih dari 1 bulan. Sebagian besar pasien memerlukan rawat inap, banyak yang memerlukan bantuan pernapasan, dan 10-20% meninggal meskipun telah menjalani terapi antibiotik yang memadai.

Pneumonia mikoplasma memiliki prognosis yang baik; hampir semua pasien sembuh. Chlamydia pneumoniae merespons pengobatan lebih lambat daripada mikoplasma dan cenderung kambuh setelah penghentian pengobatan dini. Orang muda biasanya sembuh, tetapi angka kematian di kalangan orang tua mencapai 5-10%.

[ 30 ], [ 31 ]