Pendekatan umum untuk pemeriksaan pasien

Situasinya sudah diketahui umum: seorang dokter jarang dapat menyembuhkan, lebih sering meringankan penderitaan dan memperpanjang hidup, tetapi harus selalu menghibur pasien, terutama jika penyakitnya tidak dapat disembuhkan.

Memahami sifat proses patologis (misalnya, infeksi-inflamasi, autoimun, tumor, dll.), penyebab penyakit (jika mungkin), perubahan morfologis pada organ, tingkat penurunan fungsinya - semua ini termasuk dalam konsep "pengenalan penyakit" dan terkait erat dengan pemeriksaan menyeluruh terhadap pasien.

Pendekatan yang ada untuk memeriksa pasien ditujukan untuk mengembangkan keterampilan dokter dalam urutan tertentu dan terutama kelengkapan dalam memeriksa pasien. Pendekatan ini didasarkan pada prinsip dari umum ke khusus, dari yang lebih dangkal ke yang lebih dalam, dari yang lebih sederhana ke yang lebih kompleks.

Pemeriksaan umum pasien

Jadi, pemeriksaan umum pasien adalah, yang meliputi penentuan tinggi badan, berat badan, kesadaran, ekspresi wajah, konstitusi, suhu tubuh, posisi pasien; yang khusus adalah pemeriksaan sistem dan organ individu. Urutannya menyediakan pemeriksaan pasien, dimulai dengan kulit dan selaput lendir, kemudian lemak subkutan, kelenjar getah bening, sistem muskuloskeletal (sendi, tulang, otot), dan baru kemudian pernapasan, peredaran darah, pencernaan, hepatobilier, saluran kemih, endokrin, sistem saraf, dan organ sensorik diperiksa. Dalam hal ini, setiap organ atau sistem dipelajari dalam urutan tertentu: misalnya, kelenjar getah bening diperiksa mulai dari oksipital, kemudian submandibular, serviks, supraklavikula, aksila, siku dan, terakhir, inguinal; sistem pernapasan - dari saluran hidung, sinus paranasal, laring hingga bronkus dan paru-paru; sistem pencernaan - dari rongga mulut (termasuk lidah, gigi), amandel hingga kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, termasuk rektum.

Ketika mempelajari setiap sistem, dokter pertama-tama menggunakan metode fisik yang lebih sederhana - tanya jawab, pemeriksaan, kemudian metode yang lebih rumit - palpasi, perkusi, auskultasi. Tentu saja, kesederhanaan dan kompleksitas metode penelitian sangat relatif. Namun, dengan mengingat daftar ini, dokter tidak akan lupa, ketika memeriksa pernapasan, untuk bertanya, misalnya, tentang mimisan, dan ketika memeriksa sistem pencernaan, untuk mencari tahu tentang kesulitan menelan atau perjalanan makanan melalui kerongkongan (cair dan padat), dll.

Signifikansi metode-metode ini dan tanda-tanda penyakit yang terungkap dengan bantuannya dapat bervariasi. Paling sering, pada pasien yang menderita penyakit kronis, penyakit dapat dikenali bahkan selama pemeriksaan dan mempelajari kutipan dari riwayat medis sebelumnya. Namun, sering kali pemeriksaan pasien dengan bantuan metode fisik, laboratorium, dan (atau) instrumental yang digunakan saat ini dapat memperoleh signifikansi yang menentukan.

Dalam praktik dokter, asumsi tentang gejala klinis tertentu, sindrom atau bahkan penyakit secara umum kadang-kadang muncul sejak awal perkenalan dengan pasien saat mempelajari anamnesis sejak keluhan diklarifikasi, dan dalam beberapa kasus saat pertama kali melihat pasien: misalnya, dalam kasus edema paru atau deformasi tulang belakang yang parah akibat ankylosing spondylitis dengan pose "pemohon" yang menjadi ciri khas pasien tersebut ( penyakit Bechterew ). Namun, seringkali hanya selama pemeriksaan ulang khusus sehubungan dengan asumsi yang muncul tentang suatu penyakit, gejala-gejala tertentu dapat dideteksi dan mendekati diagnosis yang benar. Dalam hal ini, gejala yang dapat dideteksi karena peningkatannya secara bertahap hanya pada tahap tertentu pengamatan dinamis pasien sangat penting, misalnya, timbulnya penyakit kuning yang tertunda (pada hepatitis akut), pembesaran limpa dan murmur diastolik pada aorta (pada endokarditis infektif ). Jelaslah bahwa gejala seperti jari-jari pengkor (jari-jari Hipokrates) dapat berkembang ketika mengamati seorang pasien dalam jangka waktu yang panjang, dan tahap di mana dokter menyadari tanda ini tidak terlalu bergantung pada kemampuan dokter untuk menilai secara visual penampakan jari-jari tersebut, tetapi pada apakah ia memperhatikan penampakan jari-jari tersebut secara keseluruhan, yaitu apakah ia mencari gejala khusus ini.

Seperti yang ditulis oleh ahli jantung kontemporer terkemuka P. White, “seseorang tidak dapat memastikan tidak adanya gejala dan tanda kecuali jika gejala dan tanda tersebut diidentifikasi dan dicari secara spesifik.”

Pemeriksaan objektif dimodifikasi sehubungan dengan data yang diperoleh dan asumsi yang muncul. Jadi, jika hipertensi arteri persisten terdeteksi pada orang muda, perlu untuk mengukur tekanan arteri tidak hanya pada kedua lengan, tetapi juga pada kaki (yang biasanya tidak diperlukan dengan tekanan arteri normal). Jika, dengan adanya hemoptisis dan infiltrat di paru-paru, ada asumsi emboli paru, maka perlu untuk mengukur lingkar kedua tulang kering untuk menyingkirkan tromboflebitis dalam sebagai penyebab tromboemboli.

Tentu saja, untuk melakukan pencarian diagnostik yang rasional, dokter harus memiliki pengetahuan yang cukup luas yang diperoleh dari literatur dan pengalaman. Intinya, apa pun gejala yang sedang dibahas, beberapa asumsi mungkin tentang penyebab dan mekanisme kemunculannya. Pemeriksaan organ dan sistem secara sistematis, memperoleh fakta-fakta penting baru (kadang-kadang tidak terduga bagi dokter) memungkinkan kita untuk mengkonkretkan ide diagnostik, tetapi pada saat yang sama sangat penting untuk terus-menerus menjaga objektivitas, ketidakberpihakan penilaian, kesiapan untuk memahami dan mengevaluasi fakta dan gejala baru dibandingkan dengan yang sudah diidentifikasi.

Metode tambahan pemeriksaan pasien

Selama proses diagnostik, pemeriksaan pasien biasanya direncanakan secara sengaja menggunakan metode laboratorium dan instrumental, dengan mempertimbangkan data dari pemeriksaan yang dilakukan sebelumnya, meskipun seseorang tidak boleh (terutama dalam kasus yang meragukan) terlalu bergantung pada diagnosis yang telah ditetapkan sebelumnya.

Pada saat yang sama, menghormati pendapat rekan sejawat yang pernah mengawasi pasien atau yang saat ini sedang berpartisipasi dalam pemeriksaannya merupakan aturan etika yang penting. Dalam semua kasus yang sulit atau tidak jelas, seseorang tidak boleh mengabaikan kesempatan untuk menerima konsultasi tambahan, saran, termasuk dalam bentuk diskusi bersama di sebuah dewan.

Saat ini, perubahan patologis yang serius semakin banyak terdeteksi pada orang yang merasa sehat atau yang mencari perawatan medis untuk masalah medis lainnya. Hal ini dapat dideteksi menggunakan metode tambahan.

Dengan demikian, selama pemeriksaan sinar-X rutin, infiltrat perifer (tumor?) di paru-paru dapat dideteksi, selama studi laboratorium - proteinuria, mikrohematuria (glomerulonefritis laten?), Dalam tes darah umum - hiperleukositosis dengan limfositosis (leukemia limfatik?). Perubahan-perubahan ini dapat terjadi pada orang-orang yang menganggap diri mereka sehat, seringkali dalam kasus-kasus seperti itu diperlukan perawatan darurat (termasuk pembedahan), yang terkadang memungkinkan penyelamatan nyawa pasien. Oleh karena itu, di rumah sakit atau selama pemeriksaan medis (yaitu, pemeriksaan pencegahan pasien), selain menggunakan metode fisik, serangkaian yang disebut rutin, studi tambahan (tes darah dan urin umum, rontgen dada, elektrokardiografi ) perlu digunakan. Sekarang rangkaian untuk kategori orang tertentu ini dilengkapi dengan sejumlah studi lain, termasuk, misalnya, pemeriksaan sinar-X rutin pada lambung atau gastroskopi, dll., yang sangat penting untuk deteksi dini penyakit tertentu.

Selama pemeriksaan tambahan terhadap pasien, perlu diperhatikan spesifisitas, keakuratan, dan keinformatifan metode yang digunakan. Kesalahan atau kesulitan objektif dalam memperoleh bahan, seperti dahak untuk pemeriksaan bakteriologis, mungkin terjadi. Terkadang signifikansi data yang diperoleh hanya dapat diklarifikasi selama observasi (dan yang cukup lama), termasuk dengan latar belakang pengobatan percobaan (diagnosis ex juvantibus).

Gejala yang benar-benar patognomonik untuk penyakit tertentu sangat jarang. Beberapa kombinasi gejala mungkin lebih spesifik untuk patologi tertentu. Dengan demikian, murmur sistolik di apeks jantung, yang selama ini dianggap khusus untuk insufisiensi mitral, ternyata juga mungkin terjadi pada stenosis mitral murni, yang sebelumnya selalu dianggap sebagai manifestasi insufisiensi katup bersamaan.

Paling sering, dokter berhasil mengidentifikasi hampir semua manifestasi penting dari penyakit, yang memungkinkan seseorang untuk mendekati diagnosis, tetapi terkadang tanda terakhir ("stroke") diperlukan, yang memberikan gambaran lengkap dan jelas. Ini bisa menjadi tanda seperti jenis kelamin atau usia pasien, atau kebangsaan. Misalnya, serangan perut berkala disertai demam pada orang Armenia atau Arab memungkinkan seseorang untuk dengan yakin mengenali apa yang disebut penyakit berkala, atau demam Mediterania. Pada wanita muda, gejala hipertensi paru dapat dijelaskan hanya setelah dia melaporkan penggunaan kontrasepsi untuk waktu yang lama.

Dalam beberapa kasus, tanda-tanda khas penyakit dapat diidentifikasi menggunakan metode penelitian tambahan, termasuk yang invasif. Yang terakhir mungkin terkait dengan beberapa risiko bagi pasien dan karenanya harus dilakukan hanya dengan indikasi yang cukup kuat. Ini berlaku untuk angiografi, biopsi hati, biopsi ginjal, miokardium, yang kandungan informasinya dari studi morfologisnya kini telah menjadi lebih tinggi.

Analisis semua data yang diperoleh memungkinkan untuk merumuskan diagnosis. Dalam hal ini, bentuk nosologis utama penyakit ini disebutkan terlebih dahulu, yaitu patologi yang memiliki gambaran klinis khas dan perubahan morfologis yang terkait dengan faktor etiologi tertentu. Karena sebagian besar penyakit terjadi dengan eksaserbasi dan remisi, fase penyakit yang sesuai ditunjukkan. Diagnosis fungsional dirumuskan. Sindrom dan komplikasi yang termasuk dalam bentuk nosologis ini diidentifikasi. Jika komplikasi obat terjadi, terutama dengan adanya apa yang disebut sindrom utama ( perdarahan lambung ulseratif, hipertensi, dll.), komplikasi tersebut harus tercermin dalam diagnosis.

[ 1 ], [ 2 ]

Algoritma dan aturan pemeriksaan fisik

Hasil dari penelusuran diagnostik multi-tahap, dan yang terpenting, upaya untuk memahami mekanisme terjadinya tanda-tanda klinis yang terdeteksi dan hubungannya dengan faktor-faktor lingkungan internal dan sekitarnya pasien, untuk menyajikan seluruh sistem perubahan yang kompleks sebagai respons terhadap tindakan faktor-faktor ini pada dasarnya sesuai dengan gagasan penyakit yang diberikan oleh para dokter terkemuka. Salah satu definisi penyakit yang paling lengkap adalah milik EM Tareev: "Penyakit adalah reaksi organisme terhadap perubahan kondisi lingkungan, pelanggaran bentuk-bentuk adaptasi spesifik organisme. Interaksi lingkungan dan organisme dengan reaktivitasnya yang berubah-ubah itulah yang harus selalu diperhitungkan saat menilai penyebab, asal mula penyakit apa pun."

Mahasiswa dan dokter pemula dianjurkan untuk secara konsisten menggunakan data dari pertanyaan, penelitian objektif, dan hasil metode penelitian tambahan untuk mendukung diagnosis. Urutan ini dapat dilanggar jika data dari penelitian tambahan merupakan yang paling informatif. Perlu diingat kemungkinan adanya kombinasi gejala yang acak.

Itulah sebabnya mengapa perlu dilakukan justifikasi sindromik dan diagnostik diferensial; dalam setiap kasus, fakta-fakta harus diberikan yang mengonfirmasi dan juga bertentangan dengan hipotesis yang muncul; dalam proses memahami data klinis, perlu diputuskan gejala mana yang utama dan mana yang dipertanyakan.

Pilihan manifestasi utama dapat dinyatakan dalam desain grafis anamnesis - riwayat medis. Grafik harus menyajikan data yang telah dipahami oleh dokter (dan bukan hanya gejala dan sindrom individual) dan yang penting untuk menilai sifat dan perjalanan penyakit. Dalam hal ini, seseorang harus berusaha untuk mencerminkan dinamika manifestasi, yaitu evolusinya, termasuk di bawah pengaruh pengobatan. Penting juga untuk memperhitungkan skala waktu, yang berarti perjalanan penyakit tidak hanya dalam hitungan tahun, tetapi jika perlu, dalam hitungan bulan dan bahkan hari, dengan mempertimbangkan rawat inap terakhir. Grafik juga menunjukkan hasil terpenting dari satu pemeriksaan pasien: misalnya, data dari angiografi, USG, endoskopi, karena hasilnya paling sering sangat penting untuk memastikan diagnosis. Pada dasarnya, penggambaran gambaran klinis seperti itu sampai batas tertentu mirip dengan lukisan seorang pelukis, yang harus memiliki tema, alur, ide utama, dan menggunakan berbagai sarana artistik, termasuk berbagai warna, coraknya, kombinasinya, dll.

Saat mengamati pasien, buku harian dibuat. Buku harian biasanya mencantumkan keluhan dan data pemeriksaan organ secara singkat dalam urutan yang sama seperti dalam riwayat medis itu sendiri. Pertama-tama, perlu untuk mencerminkan dinamika keluhan dan perubahan pada organ, menggunakan kata-kata seperti "membaik", "menurun", "meningkat", "muncul", "menghilang", "meningkat", dll., jika memungkinkan hindari ungkapan "kondisi sebelumnya", "keluhan yang sama", dll. Buku harian dapat mencakup tambahan pada anamnesis, kesan dokter tentang gambaran internal penyakit, kemungkinan faktor yang memengaruhi perjalanan penyakit dan perubahannya, toleransi pengobatan, kesimpulan tentang efektivitas dan efek samping obat.

Bersamaan dengan buku harian, sebaiknya Anda menyimpan lembar suhu. Selain kurva suhu, yang biasanya mencatat suhu tubuh pagi dan sore, denyut nadi ditandai dengan warna merah, dan jika perlu, laju pernapasan, tekanan darah, jumlah diuresis harian dibandingkan dengan jumlah cairan yang diminum per hari, frekuensi tinja, dan berat badan ditulis. Selain itu, gejala penyakit yang paling khas dan dinamis serta resep utama dicantumkan. Penting untuk menunjukkan pengaruh pengobatan utama terhadap manifestasi penyakit.

Setelah pasien dirawat di rumah sakit, ringkasan pemulangan ditulis, yang harus menyajikan diagnosis, data singkat tentang anamnesis, pemeriksaan dan pengkajian pasien (terutama manifestasi patologis atau data penting untuk diagnosis banding), pengobatan, dinamika kondisi pasien, rekomendasi untuk pengobatan dan tindakan pencegahan, serta kapasitas kerja. Kepentingan khusus diberikan pada justifikasi singkat diagnosis dan indikasi kesulitan diagnosis serta kekhasan observasi klinis.

"Diagnosis menunjukkan beberapa kesulitan. Nyeri di area jantung tidak terlalu khas untuk angina dan lebih mirip kardialgia. Namun, adanya faktor risiko aterosklerosis (hipertensi arteri, hiperkolesterolemia, merokok, kelebihan berat badan), tes ergometrik sepeda positif, dan efek pengobatan nitrat yang baik menunjukkan penyakit jantung iskemik (IHD). Tidak ada tanda-tanda kegagalan sirkulasi. Pasien memerlukan observasi dinamis dengan pemantauan EKG dengan tes berulang dengan aktivitas fisik, serta tekanan arteri, dan kadar lipid darah. Penggunaan obat antihipertensi jangka panjang yang diresepkan di rumah sakit dianjurkan. Pasien dapat bekerja di bidang spesialisasinya sebagai desainer."

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]